Tarif et modifications tarifaires dans la loi sur l assurance-maladie (LAMal)

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1 Tarif et modifications tarifaires dans la loi sur l assurance-maladie (LAMal) Extrait d un exposé du Dr Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht

2 Structure Comment les négociations tarifaires ont-elles été pensées dans la LAMal? Remarques sur la méthode Questions précises Conclusion

3 Comment les négociations tarifaires ont-elles été pensées dans la LAMal? beratungen

4 Prestations selon la LAMal Prestations selon les art. 24, LAMal lors de maladie Examen, traitement, soins dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription Analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin Séjours à l hôpital, réadaptation médicale Contribution aux soins Accidents Maternité etc. (p. ex. LPGA)

5 Qui peut facturer selon la LAMal? Fournisseurs de prestations selon la LAMal Admission selon l art. 35 et art LAMal les hôpitaux les médecins les pharmaciens les sages-femmes les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient les laboratoires les établissements médico-sociaux etc.

6 Etendue des prestations et prise en charge des coûts Seules les prestations décrites dans la loi (art ) et les ordonnances peuvent être prises en charge par l assurance obligatoire des soins (LAMal art. 34). Les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Protection tarifaire (art. 44 LAMal) Les prix et tarifs convenus sont contraignants. Aucune autre rémunération n est autorisée (p. ex. suppléments) Sous réserve des dispositions concernant les moyens et les appareils (art. 52 LAMal, prix maximum de la LiMA)

7 Comment les tarifs ont-ils vu le jour? D un commun accord Par voie étatique Accord après négociations entre Aucun accord après négociations entre fournisseurs de prestations et assureurs Signatures des conventions Approbation par le Conseil d Etat (après avis du Surveillant des prix) Mise en œuvre fournisseurs et assureurs Pas de convention Le gouvernement cantonal fixe un tarif défini par les pouvoirs publics (après avis des parties en présence et du Surveillant des prix) Recours au Tribunal administratif fédéral (anciennement au Conseil fédéral) Décision du Tribunal administratif fédéral (après avis des parties en présence et du Surveillant des prix) Mise en œuvre beratungen

8 Remarques sur la méthode beratungen

9 Cave En règle générale, le principe de l affectation (et non la loi du hasard) ne prévaut pas uniquement dans le domaine hospitalier mais aussi dans le secteur ambulatoire et le secteur semi-hospitalier. Mais ce n est pas encore arrivé jusqu au Tribunal administratif fédéral!

10 Questions précises (I) Rapport entre efficace approprié économique? L objectif de l efficience est toujours un objectif secondaire, instrumental, qui ne peut être analysé de manière pertinente qu après la définition de l objectif primaire, à savoir le critère d efficacité (Schlander Michael, in: Journal of Evidence and Quality in Health Care, n 2/ 2009)

11 Questions précises (II) Quelles réalités (différentes) se côtoient en Suisse en matière de soins et de prise en charge? Exemple de la démographie Exemple de l épidémiologie Exemple de la densité médicale Exemple du système de remise de médicaments

12 Questions précises (III) Un seul modèle peut-il satisfaire au principe de rendement, et en particulier répondre aux exigences posées par l équité face au besoin? Exemple du Forum Managed Care (2014)

13 Questions précises (IV) Quelles conditions-cadres devraient être respectées notamment en ce qui concerne l actualisation de la structure tarifaire, si les révisions doivent rester mathématiquement neutres au niveau du point tarifaire?

14 Questions précises (V) Quels facteurs particuliers devraient être respectés notamment dans le contexte de possibles budgets globaux et procédures d économicité?

15 Questions précises (VI) Est-il possible, et si oui, dans quelle mesure, de formuler des indicateurs/formules pour les principaux facteurs particuliers et leur impact sur le secteur ambulatoire et les médecins installés?

16 Questions précises (VII) Peut-on argumenter que les moyens financiers à disposition du secteur ambulatoire (en particulier conformément à l art. 32 al. 1 LAMal) doivent impérativement prendre en compte la substitution des prestations hospitalières par des prestations ambulatoires dans le cadre de la planification hospitalière?

17 Questions précises (VIII) Peut-on argumenter que renoncer à la planification du besoin dans le secteur ambulatoire au niveau cantonal et permettre l admission de nouveaux médecins signifie un aveu indirect de sous-couverture?

18 Conclusion Critères possibles pour l actualisation de la structure tarifaire équité face au besoin (=objectivité) éviter les distorsions de la concurrence caractère économique etc.

19 Merci beaucoup de votre attention

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