APPEL A PROJETS «BRUSSELS GREENFIELDS»

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Eliane Paul
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1 APPEL A PROJETS «BRUSSELS GREENFIELDS» FEDER - «Objectif 2013 : Investissons ensemble dans le développement urbain!» Formulaire de candidature Formulaire à joindre au dossier de candidature et à renvoyer à : Bruxelles Environnement - IBGE Sous-division Sols, Cellule Brussels Greenfields 100 Gulledelle, 1200 Bruxelles Cadre réservé à Bruxelles Environnement-IBGE Numéro du dossier de candidature : Veuillez s.v.p. remplir toutes les sections suivantes Nom du projet : Situation du projet : Rue et N : RÉSUMÉ Page 1 sur 5 Brussels Greenfields 14/12/2009 Formulaire de candidature

Cellule Brussels Greenfields 100 Gulledelle, 1200 Bruxelles Cadre réservé à Bruxelles Environnement-IBGE Numéro du dossier de candidature :

2 PARTIE 1 : INFORMATIONS GENERALES Dénomination de la personne physique ou morale : Adresse : Identification du porteur de projet Site web : Forme juridique : Raison sociale : N compte en banque (du bénéficiaire de la subventi on éventuelle): Contact pour suivi Greenfields : Nom de la personne de contact : Fonction : N de téléphone : Adresse de correspondance : o Rue et numéro : o Code Postal : Commune : Localisation du terrain : Identification du terrain Parcelle(s) cadastrale(s) : Superficie totale (m²) du terrain: Nature des droits réels du porteur de projet sur le terrain à traiter : Nom du propriétaire du terrain : Contact avec l administration communale Avez-vous déjà pris contact avec l'administration Communale concernée? A quel sujet et pour quelle étape du projet avez-vous pris contact avec l'administration Communale? Veuillez indiquer les coordonnées de la (les) personne(s) de contact: Nom : Service : Téléphone : Page 2 sur 5 Brussels Greenfields 14/12/2009 Formulaire de candidature

Postal : Commune : Localisation du terrain : Identification du terrain Parcelle(s) cadastrale(s) : Superficie totale (m²) du terrain: Nature des droits réels du porteur de projet sur le terrain à

3 PARTIE 2 : DESCRIPTION DU PROJET 1. Projet économique Description du projet économique Votre projet d'activité économique a-t-il plusieurs affectations économiques? Par exemple : commerce + bureaux. Affectation(s) du projet: A. Construction et rénovation ; B. Commerce de proximité ; C. HORECA ; D. Services non-marchands ; E. Artisanat ; F. Tourisme ; G. Petite manufacture ; H. Transformation agro-alimentaire ; I. Création artistique ; J. Traitement et valorisation des déchets ; K. NTIC; L. Sciences du vivant ; M. Autres, précisez : Décrivez votre (vos) projet(s) économique(s) (max 5 lignes) 2. Traitement du sol Description du projet de traitement du sol Nature des travaux de dépollution prévus (Veuillez sélectionner la (les) nature(s) des travaux intervenant dans le projet): A. Assainissement vers catégorie 1 de l'inventaire de l'état du sol B. Assainissement vers catégorie 2 de l'inventaire de l'état du sol C. Gestion du risque (catégorie 3 de l'inventaire de l'état du sol) 3. Construction/Rénovation/Extension Architecte Veuillez compléter les coordonnées de l architecte principal Nom : Adresse : o Code postal : Commune : Page 3 sur 5 Brussels Greenfields 14/12/2009 Formulaire de candidature

Transformation agro-alimentaire ; I. Création artistique ; J. Traitement et valorisation des déchets ; K. NTIC; L. Sciences du vivant ; M.

4 Description du projet de Construction/Rénovation/Extension Nature des travaux (Veuillez sélectionner la (les) nature(s) des travaux intervenant dans le projet): A. Construction B. Rénovation C. Extension Superficie du bâtiment fini au sol (m²) : Superficie du bâtiment fini au plancher (m²) : Votre projet a-t-il d'autres affectations que l'activité économique? Si oui, lesquelles? A. Parking Surface en m² : B. Logement Surface en m² : C. Espace vert Surface en m² : D. Autre, précisez : Surface en m² : 4. Planning Planning A quelle date prévoyez-vous la fin du traitement du sol? A quelle date prévoyez-vous le début de la construction/rénovation du bâtiment? A quelle date prévoyez-vous la mise en service effective de l'activité économique? 5. Description financière du projet Budget de reconnaissance de l'état du sol (en euros) : Budget de l'étude détaillée du sol (en euros) : Budget de l'étude de risque si nécessaire (en euros) : Plan financier Budget du projet d'assainissement ou de gestion de risque (en euros): Budget prévu pour les travaux d assainissement ou de gestion du risque (TVA comprise, hors aides publiques et en euros): Budget de construction (TVA comprise, hors aides publiques, hors prix du terrain et en euros): Avez-vous introduit une demande de subvention auprès d'une ou plusieurs autres instances? Page 4 sur 5 Brussels Greenfields 14/12/2009 Formulaire de candidature

Parking Surface en m² : B. Logement Surface en m² : C. Espace vert Surface en m² : D. Autre, précisez : Surface en m² : 4. Planning Planning A quelle date prévoyez-vous la fin du traitement du sol?

5 Si oui, veuillez les identifier : Nom de l organisme : Adresse : o Code postal : o Commune : Nom de l organisme : Adresse o Code postal : o Commune : Pour quelles catégories de frais? Pour quel montant? 6. Informations additionnelles et signature Champ libre : La zone ci-dessous vous permet de transmettre toute autre information additionnelle que vous désireriez communiquer : ATTENTION : Toute modification des informations de ce formulaire doit être communiquée à Bruxelles Environnement dans les plus brefs délais. Signature du porteur de projet : Signature Date et lieu : Page 5 sur 5 Brussels Greenfields 14/12/2009 Formulaire de candidature

Informations additionnelles et signature Champ libre : La zone ci-dessous vous permet de transmettre toute autre information additionnelle que vous désireriez

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