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1 «Kidnapping & Rançon Q U E S T I O N N A I R E Formulaire de demande d assurance Kidnapping Rançon Extorsion et détention 1. Dénomination de l entreprise : 2. Adresse du siège social : Membre d un groupe? 3. Nature des activités professionnelles : 4. Nombre d administrateurs, de cadres dirigeants : 5. Chiffre d affaires global (groupe) : 6. Sites permanents Par site (les nommer), nombre d employés dont nombre d expatriés, d employés locaux. Si possible joindre un tableau EXCEL Page 1 sur 5

2 7. Missions temporaires - Liste des pays de mission des personnels du siège européen - Durée moyenne de séjour - Nombre de personnes concernées Si possible, joindre un tableau EXCEL des missions Y a-t-il eu des menaces ou enlèvements au cours des 5 dernières années? Dans l affirmative, veuillez préciser les circonstances et les dates 9. Demandes particulières : 10. Demande à garantir : - Personnels expatriés et personnels du siège - Personnels locaux Page 2 sur 5

3 P r o c é d u r e s d e S é c u r i t é 1. Nationalités des expatriés par pays : 2. Durée moyenne de séjour (des expatriés) tous pays et missions confondus? 3. Processus d un déplacement à l intérieur du pays de mission Avec qui? Par quel moyen de transport? Ces déplacements, Sont-ils tous identifiés? Connus à l avance? Liés aux procédures de sécurité? Choix de ou des ethnies pour Les chauffeurs? Pour les employés locaux? 4. Processus d un déplacement de l Europe vers le pays de mission Quelle procédure d accueil prévu à l arrivée pour accompagner l expatrié jusqu à son poste? Page 3 sur 5

4 Pour quel(s) pays avez-vous retenu une société de protection? 5. Lieux de vie ou d habitation Choix des maisons d habitation et lieux de vie? Procédures de sécurité retenues? Choix d une société da gardiennage? Armée? 6. Quels sont les moyens de protection (matériels et humains) des lieux de vie? Employés? Gardiens? Permanents? Gardes armés? 7. Quelles sont les procédures internes «Siège» sur les questions de sécurité? 8. Quelles sont par mission les procédures (locales) sur les questions de sécurité? 9. Référent sécurité par mission? 10. Dispositif & plan de «repli»? D évacuation? 11. Eléments déclencheurs des stades sécuritaires ci-dessus? Page 4 sur 5

5 12. Les procédures «sécuritaires» au sein des missions, verbales? Ecrites? 13. Cellule de crise? COMMENTAIRES : Le signataire «es qualité» certifie que, pour autant qu il sache et le croie, les déclarations sont exactes et complètes. En signant la présente demande d assurance, vous acceptez que l assureur utilise les informations que nous pourrions détenir à votre sujet aux fins de la prestation d assurance et de la gestion des éventuels sinistres et traite les données personnelles et confidentielles vous concernant, s il y lieu (par exemple, les informations en matière de santé ou les condamnations judiciaires). Cela peut signifier que nous serons obligés de transmettre certains détails à des tiers intervenant dans la prestation de la garantie d assurance. Ces tiers peuvent inclure des sociétés d assurance, des experts sinistres tiers, des services de répression et prévention des fraudes, des sociétés de réassurance et des organismes chargés de la réglementation du secteur des assurances. Lorsque ces informations personnelles et confidentielles se rapportent à une personne autre que vous-même, vous devez obtenir le consentement explicite de la personne à qui se rapportent les informations, à la fois en ce qui concerne la divulgation de ces informations à nous-mêmes et notre utilisation de ces informations de la manière indiquée ci-dessus. Les informations communiquées seront traitées à titre confidentiel et en conformité avec la Loi de 1998 sur la Protection des Données. Vous êtes en droit de demander une copie des informations vous concernant (il est possible que nous percevions une modique somme pour couvrir nos frais) et de faire rectifier toute erreur. Signer ce mandant et ce questionnaire n engage pas le proposant à souscrire l assurance mais il est convenu que ce formulaire servira de base au contrat si une police était émise. Le souscripteur souhaite retenir comme intervenant la société de gestion de crise AMARANTE International (PARIS). DATE ET SIGNATURE : Page 5 sur 5

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