FORMULAIRE D APPLICATION POUR LES BOURSES DE L ASPE. Identité, adresse

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1 FORMULAIRE D APPLICATION POUR LES BOURSES DE L ASPE Identité, adresse Nom, prénom Adresse privée (rue, code postal, ville, canton) Adresse lieu de travail (hôpital, cabinet, service, rue, code postal, ville, canton) N téléphone : Professionnel : privé : N Fax : Adresse Numéro de membre ASPE : Membre depuis : Signatures La Direction des Soins : Je recommande la candidature susmentionné pour la bourse de l ASPE : Médecin chef de service / Titulaire de cabinet : Je recommande la candidature susmentionné pour la bourse de l ASPE : Chef de département soins / Chef de service soins : Je recommande la candidature susmentionné pour la bourse de l ASPE : Boursier : Je m engage à remplir les critères dans le cadre de la bourse. - 1

2 FORMULAIRE D APPLICATION POUR LES BOURSES DE L ASPE Informations professionnelles Carrière professionnelle (brève description) formation professionnelle, formation continue et complémentaire Position actuelle à l hôpital / dans le service / cabinet Expérience professionnelle en endoscopie (années) : Champs d intérêts professionnels spéciaux : Participation groupes de travail et commissions : Stage souhaité : Période souhaitée : Du : au Stages souhaités (merci de ne pas indiquer plus de 3 stations) :

3 FORMULAIRE D APPLICATION POUR LES BOURSES DE L ASPE Objectif de la bourse : Objectifs principaux de la bourse / du stage d observation : Que souhaiteriez-vous apprendre en détail? (Merci de nommer au moins trois objectifs détaillés de votre stage) : Vous est-il possible d apprendre les techniques et activités susmentionnées dans votre service? Oui Non De quelle manière votre stage peut-il bénéficier à votre département et à vos patients? Comment comptez-vous utiliser le savoir acquis pendant le stage et le transmettre à votre département? - 3

4 Grille d évaluation pour le service d accueil : Dans le but d améliorer les stages et bourses futures, nous vous prions de bien vouloir répondre aux questions suivantes (le questionnaire sera traité en toute confidentialité) : Service d accueil Nom - Stagiaire Durée du stage : Du : au : 1. Est-vous satisfait du stage? 2. Points positifs? 3. Points négatifs? 4. Le stagiaire s est-il bien intégré dans votre équipe? 5. Le stagiaire a-t-il pu participer au travail de manière active? 6. Seriez-vous prêts à accueillir d autres stagiaires dans votre département? 7. Quels points seraient à améliorer? 8. Avez-vous d autres remarques? N hésitez pas d utiliser le verso pour des commentaires plus élaborés. Questionnaire à envoyer à : Michael Ortmann Formation continue ASPE Spezialabteilung Endoskopie Hôpital Universitaire de Bâle Petersgraben 4/1 CH-4031 Bâle N Fax : Adresse - 4

5 Grille d évaluation pour le stagiaire : Dans le but d améliorer les stages et bourses futures nous vous prions de bien vouloir répondre aux questions suivantes (le questionnaire sera traité en toute confidentialité) : Nom Service d accueil Durée du stage : Du : au : 1. Est-vous satisfait du stage? 2. Points positifs? 3. Points négatifs? 4. Quelle utilité pratique présente le savoir acquis pour votre vie professionnelle? 5. Pensez-vous avoir atteint vos objectifs? 6. Indiquer trois choses que vous avez appris ou vécu pendant votre stage. Merci de cocher le chiffre correspondant : Recommanderiez-vous le service d accueil à d autres stagiaires? 8. Le logement était-il acceptable? 9. Quels seraient les points à améliorer? 10. Avez-vous d autres remarques? N hésitez pas d utiliser le verso pour des commentaires plus élaborés. Questionnaire à envoyer à : - 5

6 Michael Ortmann Formation continue ASPE Spezialabteilung Endoskopie Hôpital Universitaire de Bâle Petersgraben 4/1 CH-4031 Bâle N Fax : Adresse - 6

NOM :... PRENOM :... Date de naissance : JJ/MM/AAAA :.../.../... Nationalité :..

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