Formulaire de demande du programme de bourses d études AbbVie 2015

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1 Formulaire de demande du programme de bourses d études AbbVie 2015 Description du programme Crohn et Colite Canada offrira dix (10) bourses uniques d une valeur maximale de $CAN à des étudiants vivant avec la maladie de Crohn ou la colite grâce au programme de bourses d études AbbVie - MII. Ces bourses d études, rendues possibles grâce à une subvention pour l éducation d AbbVie, s adressent aux étudiants de tous les âges vivant la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse et qui sont inscrits à un établissement d enseignement canadien de niveau postsecondaire pour le semestre d automne Conditions d admissibilité Nous invitons les étudiants de tout âge à poser leur candidature. Chaque candidat doit: être résident autorisé et permanent du Canada; avoir reçu un diagnostic de maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse d un professionnel de la santé; étudier en vue d obtenir un diplôme d associé; un diplôme de premier, de deuxième ou de troisième cycle dans une université canadienne; un diplôme collégial; ou un diplôme dans une école d enseignement professionnel; être inscrit dans un établissement d enseignement supérieur au Canada ou être en attente d une acceptation dans un tel établissement - au semestre d'automne 2015; et faire preuve d ambition sur le plan scolaire et maintenir un degré de bien-être optimal malgré sa maladie de Crohn ou sa colite ulcéreuse, ce qui lui permet d atteindre ses objectifs personnels et scolaires tout en servant de modèle à ses proches. Choix des boursiers et détermination de la valeur des bourses Le programme de bourses d études AbbVie - MII fonctionne selon le principe du concours; l obtention d une bourse pour l année scolaire à venir n est donc pas garantie. Les employés d AbbVie ou de Crohn et Colite Canada et leur famille immédiate ne sont pas admissibles à ce programme. Les récipiendaires précédents d une bourse d études AbbVie ou Abbott sur les MII ne peuvent présenter une nouvelle demande. Le choix des récipiendaires sera laissé à l entière discrétion d un comité de sélection indépendant formé de gastroentérologues de renom, de partenaires communautaires et de représentants de patients de partout au Canada. L étudiant devra présenter deux (2) lettres de recommandation et une composition d une (1) page (maximum de 500 mots), tel que décrit dans les critères de sélection. Les candidats retenus recevront un appel téléphonique et une lettre de confirmation durant le mois de juillet Une fois confirmée l inscription de chaque boursier au semestre d automne 2015, un chèque libellé à l ordre de l établissement sera posté directement à ce dernier. Chaque bourse, d une valeur maximale de 5000 $CAN, couvrira les droits de scolarité et/ou le matériel scolaire requis (si l étudiant n a pas un minimum de 5000 $CAN à débourser en droits de scolarité et en matériel scolaire, le montant de la bourse ne couvrira que la somme requise). Le programme de bourses d'études AbbVie - MII couvre les droits de scolarité, le matériel scolaire requis et l'hébergement en résidence. Toutes les autres personnes ayant fait une demande seront avisées par courriel.

2 Date limite de soumission des demandes Toutes les demandes doivent être envoyées intégralement en ligne au plus tard à 17 h HNE le 1 juin Les demandes incomplètes ne seront pas acceptées. Afin de soumettre votre demande en ligne, vous devez être en mesure de numériser et de téléverser tous vos documents justificatifs (la taille totale de l ensemble des fichiers ne peut dépasser 20 Mo), y compris ce qui suit: Un formulaire de preuve de diagnostic signé; Deux (2) lettres de recommandation d un mentor, d un professeur, d'un conseiller d'orientation professionnelle, d'un coach, d'un collègue ou d'un employeur; Un formulaire de consentement du candidat dûment rempli (doit être signé par un parent ou un tuteur légal si le demandeur est âgé de moins de 18 ans au moment de la soumission de la demande); et Une composition d une (1) page (maximum de 500 mots) décrivant la façon dont vous faites preuve d ambition sur le plan scolaire et dont vous maintenez un degré de bienêtre optimal malgré votre maladie de Crohn ou votre colite ulcéreuse qui vous permet d atteindre vos objectifs personnels et scolaires tout en servant de modèle à vos proches. Questions auxquelles il vous faut répondre dans votre texte : Qu est-ce qui vous pousse à vous réaliser sur le plan scolaire? Comment réussissez-vous à maintenir un degré de bien-être optimal? Quels sont vos objectifs personnels et scolaires? De quelle façon votre engagement communautaire et scolaire vous permet-il d être un modèle? En quoi la bourse d études vous serait-elle utile sur les plans financier et psychologique? VEUILLEZ NOTER que vous devez soumettre votre demande en ligne en utilisant ce formulaire Web AINSI qu en téléversant tous les documents requis en une seule étape. Vous ne serez pas en mesure d enregistrer votre demande et d y retourner plus tard; vous devez donc la finaliser en une seule séance. Tous les champs marqués d un astérisque * doivent être remplis. Assurez-vous d avoir numérisé tous vos documents justificatifs, et qu ils soient prêts à être téléversés, avant de commencer votre demande. Afin de bien passer en revue les renseignements et les documents qui doivent être préparés et téléversés, les candidats sont invités à imprimer cette demande vierge en format PDF et les documents justificatifs. Veuillez prendre note que ce PDF ne sert qu à titre informatif et qu il vise simplement à vous aider à préparer tous les documents requis pour soumettre votre demande en ligne. Si vous ne remplissez pas toutes les sections obligatoires, la soumission de votre demande échouera.

3 Prénom*: Nom de famille*: Adresse*: Ville*: Province*: Code Postal*: Tél. (domicile): Cell. : Courriel*: _ Sexe: Femme/Homme Date de naissance: Gastroentérologue* (si vous n avez pas de gastroentérologue actuellement, veuillez fournir le nom de votre médecin généraliste) : Infirmier(ère) en gastroentérologie : Hôpital ou clinique : Êtes-vous un résident autorisé et permanent du Canada*? Oui/Non _ Quel type de diplôme souhaitez-vous obtenir*? Diplôme d associé/diplôme de premier cycle/diplôme d enseignement supérieur/certificatautre

4 À l automne 2015, à quel stade de votre cours en serez-vous*? Dans quel domaine d études étudiez-vous*? Nom de l établissement d enseignement postsecondaire*: No d étudiant postsecondaire: Adresse civique de l école: Ville: Province: Code Postal: Tél.: Votre adresse sur le campus: Ville: Province: Code Postal: Tél.: Veuillez fournir un résumé (maximum de 150 mots) de toute distinction ou réalisation académique ou communautaire que vous souhaitez partager avec le comité de sélection :

5 Veuillez fournir un résumé (maximum de 150 mots) de la manière dont vous participez à la vie de votre communauté des MII, ce qui peut comprendre, sans s y limiter : travail de bénévolat; présence dans les médias sociaux; et/ou événements éducatifs : Veuillez indiquer les cinq plus récentes bourses ou récompenses pour lesquelles vous avez fait une demande ou que vous avez reçues. Titre: Titre: Titre: Titre: Titre:

6 Lettres de référence Cette partie doit être remplie par un mentor, un professeur, un dirigeant de l établissement, un collègue de travail ou un employeur. Veuillez téléverser deux (2) lettres de recommandation d une (1) page dans laquelle le signataire explique: a. son lien avec le candidat; et b. la persévérance inébranlable du candidat, sa soif de vivre et sa capacité à maintenir un bon état de santé malgré la maladie de Crohn ou la colite. Téléversez 1re lettre ici*: Téléversez 2e lettre ici*: _ Santé Cette section doit être remplie par un professionnel de la santé qui peut confirmer le diagnostic de maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse. Veuillez téléverser une copie signée et remplie du formulaire de preuve de diagnostic (des copies téléchargeables de ce formulaire sont disponibles ici). Téléversez le formulaire de preuve de diagnostic ici *: _ Composition Veuillez fournir une composition d'une (1) page (maximum de 500 mots) décrivant la façon dont vous faites preuve d'ambition sur le plan scolaire et dont vous maintenez un degré de bien-être optimal malgré votre MII, qui vous permet d atteindre vos objectifs personnels et scolaires tout en servant de modèle à vos proches. Questions auxquelles il vous faut répondre dans votre texte : Qu est-ce qui vous pousse à vous réaliser sur le plan scolaire? Comment réussissez-vous à maintenir un degré de bien-être optimal? Quels sont vos objectifs personnels et scolaires? De quelle façon votre engagement communautaire et scolaire vous permet-il d être un modèle? En quoi la bourse d études vous serait-elle utile sur les plans financier et psychologique? Veuillez copier et coller votre composition ci-dessous *:

7 Consentement du candidat Veuillez téléverser une copie signée du formulaire de consentement du candidat (des copies téléchargeables de ce formulaire sont disponibles ici). Veuillez noter que le formulaire de consentement du candidat doit être signé par un parent ou un tuteur légal si le candidat est âgé de moins de 18 ans au moment de la soumission de la demande. Veuillez téléverser votre formulaire de consentement du candidat signé ici:*: Comment avez-vous entendu parler du programme de bourses d études AbbVie - MII? Sélectionnez toutes les réponses qui s appliquent*: Bureau du médecin ou de l infirmière Crohn et Colite Canada Médias Recherche sur Interne PrixAccès.ca 3C Foundation Robbie's Rainbow Établissement scolaire, conseiller d'orientation professionnelle, bureau du registraire ou médias de l'établissement Autre (veuillez préciser) Seriez-vous intéressé à : Participer à des séminaires à l intention des jeunes et/ou événements éducatifs/colloques? Partager des témoignages et des idées au moyen de forums Web et de blogues portant sur les MII? Faire du bénévolat au cours d événements de financement locaux de Crohn et Colite Canada, par exemple les galas de bienfaisance et la randonnée Gutsy en marche annuelle? De temps à autre, AbbVie peut contacter les candidats retenus à des fins éducatives et/ou de sensibilisation. Autorisez-vous Crohn et Colite Canada à transmettre vos renseignements personnels à AbbVie*? Oui/Non Assurez-vous de soumettre votre demande avant 17 h HNE le 1 juin Les demandes présentées après cette date ne seront pas acceptées. Veuillez prendre note que ce PDF ne sert qu à titre informatif et qu il vise simplement à vous aider à préparer tous les documents requis pour soumettre votre demande en ligne.

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