Financement des soins Recommandations de l ASSASD

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1 Financement des soins Recommandations de l ASSASD Approuvé par le comité central le 3 septembre 2009 Dans le nouveau financement des soins, la Confédération ne règle que le minimum au niveau des ordonnances. Elle laisse aux cantons le soin d'aménager l'exécution. La branche de l'aide et des soins à domicile doit s'engager en vue d'une application la plus uniforme possible dans les différents cantons. Les présentes recommandations apportent un soutien aux membres dans ce sens. Le présent document indique en outre des exigences relatives à la défense des intérêts auprès du canton/des communes dans le cadre de la promulgation des dispositions légales d'introduction, ainsi que des éléments en vue des négociations tarifaires avec Santésuisse et pour les mandats de à conclure avec le canton/les communes. 1 Soins aigus/ soins de transition Qui fait cela? LAMal 25a, al. 2 OPAS, art. 2 et 3 OAMal 49, OAMal 51, LAMal 39 Définition de la CDS Reprendre la définition de la CDS; Délimitation réadaptation/gériatrie (Cf. annexe 1). Le canton prend une décision au sujet du mandat de concernant les soins aigus/soins de transition: - Organisations d'aide et de soins à domicile disposant d'un service de nuit (24/24 heures, 365 jours par année) - EMS - Infirmiers/ ères indépendant/ es Direction des affaires sanitaires: - Définitions - Bases Compléter le mandat de : canton/ commune, organisation de base L'aide et soins à domicile est en mesure de fournir les soins aigus/transition (sauf dans des cas isolés nécessitant des soins stationnaires). Exiger du canton des critères et objectifs concernant la qualité. Etendue de la prestation OPAS 7, al. 2 Le cumul du tarif pour les soins aigus/transition et la contribution aux soins selon OPAS n est pas possible! Association suisse des services d'aide et de soins à domicile, Sulgenauweg 38, Case postale 1074, 3000 Berne 23, Tél , admin@spitexch.ch,

2 2 Forfaits pour soins aigus et soins de transition: forfait pour temps! LAMal 25a, al. 2 Défendre le tarif au temps! Il est aussi une forme de forfait. Une base de données fait défaut aujourd'hui pour le forfait journalier ou le forfait par cas. (cf. n o 11 et n o 4a). Dispositions légales relatives au financement : Interpréter généreusement «conformément à la réglementation du financement hospitalier»; vaut pour la fixation des prixet pour les règles s d'exécution (p.ex. y compris les investissements). Association des services d'aide et de soins à domicile Santésuisse Participation des cantons aux négociations tarifaires? 3 Procédure d'indemnisation soins aigus et soins de transition LAMal 25a, al. 2 OPAS 7b (cf. n o 2) Fixer la procédure (financement des hôpitaux) pour - Tiers payantou - Tiers garant Canton/ Santésuisse Association des services d'aide et de soins à domicile Le résultat influence - mandat de - convention tarifaire - Empfehlungen f.doc ASSASD page 2 de 10

3 4a Prix coûtant/ heure de soins de longue durée LAMal 25a, al. 5 (soins de longue durée, financement résiduel) Calculer le prix coûtant des soins de longue durée avec les associations sselon les règles du Manuel «Finances» aide et soins à domicile. Refuser la fixation unilatérale selon l exemple suivant des coûts/taxes : Contribution OPAS PLUS Participation maximale du patient Exiger du canton des coûts différents reconnus normativement pour: - les organisations de baseà but non lucratif - les organisations de base à but lucratif, - les Infirmiers / ères - et pour les différentes exigences ( p.ex. genre de soins, service nocturne, etc. ) Attention: La CDS voulait maintenir l'état antérieur OPAS 7, al. 3 («Les frais généraux d infrastructure et d exploitation des fournisseurs de ne sont pas pris en compte dans le coût des.») Organisations de base introduire conformément au manuel «Finances»: - compta. financière - compta. analytique - compte des - saisie du temps de travail Doivent être prisen compte dans les coûts: - structure et infrastructure d'exploitation (liés aux soins) - formation/stages (sec II, HES et Ecoles supérieures spécialisées) - coordination avec d'autres prestataires ( ambulatoire/ stationnaire) - offre ( service diurne/ nocturne, services spéciaux pour les enfants, oncologie) - dispositions s relatives à la comptabilité analytique de l'aide et des soins à domicile Empfehlungen f.doc ASSASD page 3 de 10

4 4b Prix coûtant/ heure de soinsaigus/de transition LAMal 25a, al. 2/ OPAS 7b ( soins aigus/ transition) Calculer le prix coûtant des soins aigus/de transition avec les associations s selon les règles du Manuel «Finances» aide et soins à domicile. Refuser la fixation unilatérale du montant cantonal. Calculer le prix coûtant avec des organisations d'aide et de soins à domicile de référence en lieu et place d'hôpitaux de référence! Comme les règles du financement des hôpitaux s'appliquent (cf. n o 2) - fixer le prix coûtant avec des organisations d'aide et de soins à domicile de référence, - tenir compte de l'infrastructure et des charges d'investissements. Le prix coûtant/tarif est couvert: - par le canton: au min. 55%, - par l'assureur: au max. 45% Empfehlungen f.doc ASSASD page 4 de 10

5 5 Commentaire OFSP de l'ancien art. 59a OPAS : Participation du patient au maximum 20% de Fr./1 x par jour = Fr. Maximum par année: 365 x = LAMal 25a, al. 5 OPAS 7a, al. 1, let. a Commentaire de l'ofsp au sujet de l'ancien art. 59a OAMal (article abrogé) Ambulatoireavant stationnaire! Créer des incitations en faveur des soins à domicile. Variante 1: Renonciation à la participation du patient pour les soins à domicile! Prise en charge par les pouvoirs publics. Variante 2: Participation maximum du patient par jour = Fr selon l'interprétation OFSP (aussi en cas de 3 interventions/ jour) PLUS Participation du patient si le volume des soins < 1 heure: - au prorata du temps nécessaire: (¼ h de soins=fr. 4.-; ½ h de soins=fr. 8.- etc.) L'interprétation OFSP pour des volumes de soins < 1h doit être rejetée. Elle induit une charge disproportionnée pour la plupart des patients. Si le canton veut que les patient/es de l'aide et soins à domicile participent au financement résiduel, il doit fixer leur participation en %. Le canton fixe en outre pour quels groupes de patients il est renoncé à la participation du patient. Empfehlungen f.doc ASSASD page 5 de 10

6 6 Procédure d'indemnisation des soins de longue durée LAMal 25a, al. 5 Le canton fixe le déroulement du financement résiduel/le déroulement de la facturation pour - Tiers garantou - Tiers payant (cf. annexe 2, schéma CNC du , annexe au PV) Fixer le mode de décompte dans la convention de. L'organisation d'aide et de soins à domicile n'est disposée à assumer l'encaissement de la participation du patient qu'à la condition que le canton/la commune ait réglé la participation du patient (cf. n o 5). L'organisation d'aide et de soins à domicile doit pouvoir expliquer au patient pour quelle raison une participation d'éventuellement Fr /jour est facturée. La facture pour le patient correspond à l'art. 7a, al. 1+2 OPAS Evt. plus participation du patient Part des pouvoirs publics directement à l'organisation d'aide et de soins à domicile Canton/ assureur Organisation de base Le résultat influence - mandat de - convention tarifaire Lors de l'envoi de la facture, l'organisation d'aide et soins à domicile devrait informer le/la patient/e qu'une participation de sa part s'élevant à Fr. x/heure est désormais due. 7 Mandat de pour soins de longue durée ET soins aigus/ transition Loi sur la santé (cf. dossier «NPF» de l'association suisse des services d'aide et de soins à domicile du , annexe 1) Cf., à ce sujet, aussi le n o 14, Autorisation d'exploitation Le mandat de règle : tous les droits et devoirs du prestataire (contenus, recommandations 1-6) et, éventuellement, l'encaissementde la participation du patient (cf. n o 6) Octroyer le contrat de Voir la consultation CDS Proposition concernant l'art. 59a OAMal Compléter le mandat de Canton/ commune Organisation de base Empfehlungen f.doc ASSASD page 6 de 10

7 8 Structure de jour et de nuit OAMal 49 ou 51 LAMal 39 LAMal 25a, al. 1 OPAS 7, al. 2 ter OPAS 7a, al 4 Fixer qui est reconnu par le canton: - Infirmière/infirmier? - organisation d'aide et de soins à domicile? - EMS? Exigence envers le canton: Surveiller la structure/contrôler la qualité, octroi du mandat de. Les peuvent être fournies de jour ou de nuit (impossibilité de facturer 24h). Direction des affaires sanitaires: - définition - reconnaissance des organisations Mandat de Canton Prestataire 9 Facture: Formulaire uniforme? Selon la procédure d'indemnisation (n o 3 et 6) Association Santésuisse Canton? 10 Examen du besoin - procédure - formulaires OAMal 33 h OPAS 8, al. 3bis OPAS 8, al. 3 Egalité de traitementpour organisations de base - à but lucratif - à but non lucratif Par conséquent, fixer: - procédure d'examen des besoins requis et - instruments reconnus Canton/ commune, prestataire Le résultat influence - mandat de - convention tarifaire Uniformiser tous les formulaires pour: - soins aigus et soins de transition - soins de longue durée Empfehlungen f.doc ASSASD page 7 de 10

8 11 Statistique des soins aigus/ transition But: intégration dans la statistique de OFS de l'aide et des soins à domicile; LAMal 22 a Données chiffrées relatives aux sorties d'hôpitaux aide et soins à domicile: Début en 2011 (= une année avant l'introduction de DRG) - Nombre de personnes faisant la transition (de l'hôpital à l'aide et soins à domicile) - Problèmes principaux des patientes et patients - Nombre de jours d'aide et de soins à domicile après la sortie de l'hôpital - Nombre de visites/jour - Combien d'heures de soins - Combien d'heures d'aide ou d'assistance Nous avons besoin d une base de données uniforme en vue d'éventuelles modifications de la LAMal prolonger la durée des soins aigus/ transition! La statistique fait partie de la «Recherche concomitante à l'introduction des DRG CH» Relevés statistiques ordonnés par le canton ou Données collectées par l'association des services d'aide et de soins à domicile 12 Organe de contrôle et de conciliation OPAS, art. 8a Défendre la procédure paritaire de contrôle et de conciliation. Association Santésuisse La formulation potestative au sujet du contrôle par le médecin-conseil (plus de 60 heures) encourage les décisions unilatérales des assureurs. Empfehlungen f.doc ASSASD page 8 de 10

9 13 Si le financement des soins LAMal entre en vigueur le avec introduction dans le canton seulement à partir du , les nouveaux prix LAMal s appliquent à partir du ; par contre, les règles de 2009 concernant la couverture du déficit par le pouvoir public restent valables. OAMal 59a abrogé (tarifs-cadres) Variante 1: Cantons dans lesquels les tarifs actuels sont inférieurs aux nouvelles contributions LAMal: - le canton est le gagnant Variante 2: Cantons dans lesquels les tarifs actuels sont supérieurs aux nouvelles contributions LAMal: - le canton est le perdant communiquer le plus rapidement possible au canton les coûts supplémentaires prévisionnels (budget 2010). Dispositions transitoires nécessaires avec Santésuisse et avec le canton - Dispositions transitoires avec Santésuisse : La convention tarifaire pour l'aide et les soins à domicile qui est en vigueur est valable jusqu'au (tarifs des soins et unités de temps). - Dispositions transitoires avec canton/ commune: Les anciennes règles de financement restent valables jusqu'au Santésuisse n'est vraisemblablement disposé à conclure des dispositions transitoires qu'avec la variante 2. Association Santésuisse Canton Empfehlungen f.doc ASSASD page 9 de 10

10 14 Autorisation d'exploitation (combinée avec les mandats de ) Loi sur la santé Cf. Annexe 3 : Dossier«NPF» de l'association suisse des services d'aide et de soins à domicile du 30 juin 2004 Quiconque veut obtenir du canton de l'argent pour les soins de longue durée (financement résiduel) ou veut devenir prestataire de soins aigus/de soins de transition doit remplir les conditions s (ex.: conditions en vue de l'obtention de l'autorisation d'exploitation, assurance-qualité). L'autorisation de pratiquer des fournisseurs de d'aide et de soins à domicile doit être contrôlée dans le cadre de l'octroi de l'autorisation d'exploitation et sur la base de critères relatifs à la qualité! Introduire l'autorisation d'exploitation (là où elle fait encore défaut) ASSASD CDS: Etat du registre professionnel intercantonal (dossier «NPF», note n o 12) Introduction d'une autorisation d'exploitation pour l'aide et les soins offerts à domicile dans un but lucratifcomme prévention de la mauvaise qualité: 1. Autorisation d'exploitation pour les organisations et les infirmières et infirmiers 2. Conditions d'obtention de l'autorisation d'exploitation 3. Obligation d'annoncer des détenteurs/ trices d'autorisations 4. Surveillance Berne, le 15 septembre 2009/BM Empfehlungen f.doc ASSASD page 10 de 10