PFN Clou proximal pour fémur

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1 PFN Clou proximal pour fémur PFN standard et PFN long Simple, fiable, multiples possibilités d application Technique opératoire Instruments et implants originaux de l Association pour l étude de l ostéosynthèse AO

2 Douille protectrice 20,0/17, Guide-mèche 17,0/2, Trocart de 2,8mm Broche conductrice de 2,8mm, longueur 350mm Mèche canulée de 17,0mm Mandrin universel à poignée en T Insert hexagonal avec poignée en T Vis de raccordement pour PFN, pour no Bouchon fileté pour tige conductrice, pour no Plaque de garde, pour no Arceau viseur pour PFN x Bras viseur pour PFN (par ex. 130º) 234/434.xxx NG Vis glissante de hanche de 6,5mm 273/473.xxx Vis pour col du fémur de 11,0mm NG Douille protectrice 8,0/6,5 ( bleue) NG Guide-mèche 6,5/2,8 ( bleu) NG Trocart de 2,8mm (bleu) 273/ Vis d'obturation pour PFN Douille protectrice 14,0/11,0 (rose) Guide-mèche 11,0/2,8 (rose) Trocart de 2,8mm (rose) 273/473.1xx Clou pour fémur proximal (par ex. 130 ) 273/473.xxx Clou canulé pour fémur proximal, long 259/459.xxx Boulon de verrouillage autotaraudant de 4,9mm Broche conductrice de 2,8mm, longueur 350mm Jauge de longueur pour broches conductrices de 2,8mm, longueur 350mm Mèche canulée de 6,5mm Tournevis hexagonal canulé, pour PFN Mèche complète à étages de 11,0mm pour vis pour col du fémur (composée de / ) Clé complète pour vis pour col du fémur PFN (composée de / ) Douille protectrice 11,0/8,0 ( verte) Guide-mèche 8,0/4,0 ( vert) Trocart de 4,0mm (vert) Mèche de 4,0mm Tournevis hexagonal, grand, longueur 300mm

3 Mandrin à verrouillage rapide pour broches de Kirschner COMPACT TM AIR DRIVE II Mandrin à verrouillage rapide, pour mèche à 3 étages DHS/DCS Mandrin à verrouillage rapide Gabarit de mesure pour clous pour fémur Poinçon pour PFN Bouclier de protection Marteau avec inserts synthétiques Taraud canulée de 6,5mm Clé complète pour vis pour col du fémur PFN, avec possibilité de compression (composée de / / )* Jauge de longueur pour boulons de verrouillage Fil de nettoyage de 2,8mm Brosse de nettoyage de 2,9mm Fil de nettoyage de 2,8mm, longueur 450mm Barre conductrice pour no Marteau-diapason, 400g Clé coudée de 4,5mm Douille-pincette pour extraction pour vis glissante de hanche *Alternative pour

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5 Table des matières Indications/contre-indications 4 PFN standard...4 PFN long...4 Implants pour le PFN standard 5 Etapes rapides pour le PFN standard 6 Préparation 10 Mise en position du patient...10 Détermination de l angle cervico-diaphysaire...10 Réduction de la fracture...10 Détermination du diamètre du clou...11 Voie d abord...11 Technique opératoire pour le PFN standard 12 Implants pour le PFN long 22 Préparation 23 Description détaillée de la technique opératoire...23 Technique opératoire pour le PFN long 24 Ablation des implants 29 Nettoyage 30 Nettoyage peropératoire et postopératoire...30 Contrôle à l amplificateur de brillance Avertissement Cette description est insuffisante pour l'application immédiate de l'instrumentation. Une instruction à la manipulation de cette instrumentation, dispensée par un chirurgien expérimenté, est vivement recommandée. 3

6 Indications/contre-indications PFN standard Indications Fractures pertrochantériennes Fractures intertrochantériennes Fractures soustrochantériennes hautes Contre-indications Fractures soustrochantériennes profondes Fractures diaphysaires du fémur Fractures isolées ou médiales combinées du col du fémur PFN long Indications Fractures soustrochantériennes profondes et étendues Fractures trochantériennes ipsilatérales Fractures combinées (dans la région trochantérienne/diaphysaire) Fractures pathologiques Contre-indications Fractures isolées ou médiales combinées du col du fémur Champ des indications 4

7 Implants pour le PFN standard Vis d obturation Diamètre proximal de 17,0mm Vis glissante autotaraudante de hanche de 6,5mm Longueurs mm (<5mm>) Pour une stabilité rotatoire sûre Avec arrêt de sécurité contre le glissement (nouveau) Angle cervico-diaphysaire de 125 /130 /135 Vis autotaraudante de 11,0mm pour col du fémur Longueurs mm (<5mm>) Avec arrêt de sécurité contre le glissement Angle médio-latéral anatomique de 6 Les diamètres distaux de 10, 11 et 12mm permettent une introduction sans alésage Boulon de verrouillage de 4,0mm Longueurs: 26 52mm (<2mm>) Verrouillage statique ou dynamique au choix (dynamisation: 5mm) L extrémité distale du clou (longueur 58mm) est flexible pour minimiser la concentration des sollicitations Le clou pour fémur proximal (PFN) est disponible en alliage de titane (Ti-6AI-7Nb) et en acier Longueur totale: 240mm 5

8 Etapes rapides pour le PFN standard A Mise en position du patient Préparation A Insertion de la broche conductrice pour l ouverture du fémur Introduction du clou pour fémur proximal 6 A Insertion des broches conductrices pour la vis pour col du fémur et la vis glissante de hanche Positionnement des broches conductrices Environ 15 20mm plus court Position souschondrale 6

9 B Planification préopératoire C Point d entrée Corticale Diamètre du clou P A B Ouverture du fémur C Introduction du clou pour fémur proximal B Contrôle à l amplificateur de brillance (a-p) C Contrôle à l amplificateur de brillance (latéral) Environ 15 20mm plus court Position souschondrale 7

10 A Mesure de longueur pour la vis glissante de hanche Introduction de la vis glissante de hanche A Mesure de longueur pour la vis pour col du fémur Introduction de la vis pour col du fémur A Forage et mesure pour le verrouillage distal Introduction du boulon de verrouillage et de la vis d obturation 8

11 B Forage pour la vis glissante de hanche C Introduction de la vis glissante de hanche B Forage pour la vis pour col du fémur C Introduction de la vis pour col du fémur B Vissage du boulon de verrouillage C Introduction de la vis d obturation 9

12 Préparation Mise en position du patient Positionner le patient en décubitus dorsal sur une table orthopédique ou une table d opération radiotransparente. Orienter le bras en C de l amplificateur de brillance de manière à obtenir des incidences radiographiques a-p et latérales du fémur proximal. Pour assurer un abord sans obstacle au canal médullaire, abducter le torse d environ du côté contra-latéral (ou adducter la jambe concernée de ) Détermination de l angle cervico-diaphysaire Avant l intervention, faire une radiographie a-p du côté non affecté. Déterminer l angle cervico-diaphysaire à l aide d un goniomètre ou de la feuille de planification préopératoire (no ) Le PFN standard est disponible avec un angle de 125, 130 et 135. Réduction de la fracture Si possible, réduire la fracture à ciel fermé sous contrôle de l amplificateur de brillance. Une réduction exacte et un positionnement stable du patient sur la table d opération sont essentielles pour faciliter la manipulation et conclure l intervention avec succès. 10

13 Corticale Diamètre du clou Détermination du diamètre du clou Déterminer le diamètre distal du clou en positionnant la feuille de planification AO/ASIF (no ) sur l isthme d un cliché radiographique a-p. Alternative: Sous contrôle de l amplificateur de brillance, placer le gabarit de mesure ( ) sur le fémur et positionner la marque carrée sur l isthme. Si la transition du canal médullaire à la corticale est toujours visible à gauche et à droite de la marque, choisir un clou d un diamètre correspondant. Voie d abord Palper le grand trochanter. Faire une incision de 5cm, environ 5 10cm du côté proximal du bord supérieur du grand trochanter; faire une incision parallèle dans la fascia du moyen fessier et séparer en deux le moyen fessier en direction des fibres. 11

14 Technique opératoire pour le PFN standard 1. Détermination du point d entrée du clou et insertion de la broche conductrice 6 En règle générale, le point d entrée du clou est situé sur le bord supérieur du grand trochanter dans l incidence a-p ou légèrement du côté latéral de ce bord, dans l extension courbe de la cavité médullaire. L angle médio-latéral de l implant est de 6º. Cela implique que la broche conductrice de 2,8mm ( ) doit être insérée du côté latéral à un angle de 6 par rapport à la diaphyse. La broche conductrice peut être introduite manuellement à l aide du mandrin universel à poignée en T ( ) ou avec le COMPACT TM AIR DRIVE II et le mandrin à verrouillage rapide pour broches de Kirschner ( ) P A Dans l incidence latérale, insérer la broche conductrice au milieu du canal médullaire jusqu à une profondeur d environ 15cm. Technique par voie cutanée: Insérer une broche conductrice à travers la douille protectrice 20,0/17,0 ( ) et le guide-mèche 17,0/2,8 ( ) Retirer ensuite le guide-mèche 17,0/2,8. Remarque: Vérifier la position correcte de la broche conductrice à l aide d une radiographie en positionnant un clou sur le fémur ventral. 2. Ouverture du fémur Guider la mèche canulée de 17,0mm ( ) à travers la douille protectrice 20,0/17,0 sur la broche conductrice et aléser manuellement à l aide du mandrin universel à poignée en T ( ) jusqu à la butée de la douille protectrice. Retirer la douille protectrice et la broche conductrice. Ne jamais réutiliser les broches conductrices, mais les éliminer. 12

15 Alternative: ouverture avec le poinçon Ouvrir le fémur ou élargir le point d entrée à l aide du poinçon canulé ( ) Utiliser le bouclier de protection ( ) pour protéger les tissus mous. Enfoncer le poinçon sur la broche conductrice dans le fémur jusqu à ce que la marque sur la tige du poinçon se trouve au niveau du bord supérieur du trochanter. 3. Montage des instruments Faire passer la vis de raccordement ( ) à travers l arceau viseur ( ) et fixer le clou à l arceau à l aide de l insert hexagonal ( ). Le diamètre du clou a été déterminé lors de la préparation chirurgicale. Vérifier si la connexion est bien serrée pour éviter des déviations lors de l introduction des vis à travers l arceau viseur. Ne pas encore attacher le bras viseur. 13

16 4. Introduction du PFN standard Utiliser de légers mouvements de rotation pour introduire le clou manuellement aussi profondément que possible dans l ouverture du fémur. Si le clou ne peut pas être introduit, choisir un clou d un diamètre inférieur. Pour insérer le clou, il est aussi possible d utiliser le marteau avec inserts synthétiques ( ) et de frapper légèrement sur la plaque de garde montée sur l arceau viseur. Attention: Eviter toute force excessive et ne frapper que sur la plaque de garde! En cas d un petit canal médullaire, aléser la partie distale au moins sur une longueur de 10mm. Veiller à ce que le clou soit toujours bien vissé dans l arceau viseur. 5. Introduction de la vis pour col du fémur et de la vis glissante de hanche Introduire ces vis à travers l ensemble du guide-mèche marqué en couleur, composé d une douille protectrice, d un guide-mèche et d un trocart. Fixer le bras viseur correspondant ( /125, /130, /135 ) fermement à l arceau viseur. Remarque: Contrôler la position du clou en posant une broche conductrice sur l arceau viseur. Vérifier la position de l extrémité du clou en introduisant une broche conductrice dans l arceau viseur. Pour vérifier l antéversion correcte de l implant, introduire une autre broche conductrice dans la tête du fémur, du côté ventral du col du fémur. 14

17 Position souschondrale 6. Insertion de la broche conductrice pour la vis pour col du fémur Faire une incision punctiforme et insérer l ensemble du guide-mèche rose ( / / ) à travers le bras viseur jusqu à l os. Marquer le fémur et retirer le trocart. Glisser une nouvelle broche conductrice de 2,8mm ( ) dans le guide-mèche et vérifier la direction et la position dans les incidences a-p et latérale de l amplificateur de brillance. Choisir une position dans la région caudale de la tête du fémur qui va permettre d introduire les deux vis proximales. Insérer la broche conductrice 5mm plus profondément dans la tête du fémur que la vis pour col du fémur planifiée. La position correcte de la broche conductrice se trouve au centre de la partie inférieure du col du fémur. Dans l incidence latérale, la broche doit être positionnée au milieu du col du fémur. Environ 15 20mm plus courte que la broche conductrice caudale Remarque: S il faut changer la position du clou, retirer la broche conductrice, la douille protectrice et le guide-mèche. Changer ensuite la position du clou en le tournant, en l introduisant plus profondément ou en le retirant partiellement. Réinsérer l ensemble du guide-mèche et la broche conductrice. 7. Insertion de la broche conductrice pour la vis glissante de hanche Insérer l ensemble du guide-mèche bleu ( NG/ NG/ NG) à travers le trou bleu du bras viseur jusqu à l os. Retirer le trocart et introduire une deuxième broche conductrice de 2,8mm à travers le guide-mèche jusque dans l os. La pointe de la broche conductrice doit se trouver au moins à 20mm en direction médiale du trait de fracture et doit être insérée 5mm au-delà de la vis glissante de hanche planifiée, mais environ 15 20mm de moins que la vis pour col du fémur planifiée. Remarque: L utilisation d une vis glissante de hanche est fortement recommandée pour assurer l antirotation. Puisque ce n est que la vis pour col du fémur qui va porter le poids, il faut choisir une vis glissante de hanche avec une longueur inférieure de 15 20mm à celle de la vis pour col du fémur (comme montré par le dessin.) 15

18 8. Mesure de longueur pour la vis glissante de hanche Il est recommandé de commencer par l introduction de la vis glissante de hanche, afin d éviter une rotation du fragment médial lors de l insertion de la vis pour col du fémur. Retirer le guide-mèche 6,5/2,8. Guider la jauge de longueur ( ) à travers la douille protectrice 8,0/6,5 jusqu à l os et déterminer la longueur de la vis glissante de hanche. Relever la longueur de cette vis directement sur la jauge pour assurer que la vis aboutit à 5mm de la pointe de la broche conductrice Forage pour la vis glissante de hanche Glisser la mèche canulée de 6,5mm ( ) sur la broche conductrice de 2,8mm et forer jusqu à la butée (profondeur de forage maximale: 45mm.) Normalement, le forage supplémentaire et le taraudage sont superflus à cause de la pointe autoforeuse de la vis glissante de hanche. 16

19 90 Clou proximal pour fémur PFN standard et PFN long 10. Procédure dans l os dur Dans l os dur ou jeune, il est recommandé d utiliser le taraud canulé ( ) pour forer et tarauder jusqu à la longueur relevée de la vis glissante de hanche Insérer la vis glissante de hanche Utiliser le tournevis hexagonal canulé ( ) pour insérer la vis glissante de hanche choisie sur la broche conductrice jusqu à la butée. Retirer la broche conductrice de la vis glissante de hanche et l éliminer. Attention: Eviter toute force excessive lors de l introduction de la vis glissante de hanche. L extrémité latérale de la vis glissante de hanche doit saillir de la corticale latérale. Utiliser l amplificateur de brillance pour vérifier que la vis glissante de hanche n est pas introduite trop profondément. 17

20 12. Mesure de longueur pour la vis pour col du fémur Retirer le guide-mèche rose 11,0/2,8 ( ) Guider la jauge de longueur ( ) sur la deuxième broche conductrice de 2,8mm à travers la douille protectrice rose 14,0/11,0 jusqu à l os et déterminer la longueur de la vis pour col du fémur. La longueur correcte de la vis peut être relevée directement sur la jauge, afin que la vis soit placée à environ 5mm de la pointe de la broche conductrice. Régler la longueur relevée sur la mèche de 11,0mm ( ) en fixant la douille de fixation ( ) dans la position correspondante. La longueur correcte peut être relevée sur le côté de la douille de fixation, orienté vers la pointe de la mèche Forage pour la vis pour col du fémur Glisser la mèche de 11,0mm sur la broche conductrice de 2,8mm et forer jusqu à la butée. La douille de fixation empêche tout forage ultérieur. Le taraudage est superflu grâce à la pointe autotaraudante de la vis pour col du fémur. Remarque: Si l introduction a légèrement déformé la broche conductrice, utiliser des mouvements de va-et-vient pour guider la mèche sur la broche. Si la broche est fortement déformée, elle doit être remise en place ou remplacée par une nouvelle broche conductrice, sinon la pointe de la mèche pourrait se casser. Le forage peut éventuellement être terminé sans broche conductrice, mais en procédant avec précaution. 18

21 14. Introduction de la vis pour col du fémur Monter la clé pour vis pour col du fémur ( composée de / ) et la fixer fermement à la vis pour col du fémur choisie. Introduire la vis pour col du fémur sur la broche conductrice de 2,8mm jusqu à la butée. Retirer la clé pour vis pour col du fémur, si nécessaire à l aide de l insert hexagonal ( ) Retirer la broche conductrice de la vis pour col du fémur et l éliminer. Pour terminer, retirer les douilles protectrices du bras viseur. Vérifier à l amplificateur de brillance si la vis pour col du fémur saillit légèrement de la corticale latérale. Option: clé pour la vis pour col du fémur avec dispositif de compression Monter la clé complète pour vis pour col du fémur ( composée de / / ) et la fixer à la vis pour col du fémur choisie. L écrou de compression ( ) doit être entièrement desserré en direction latérale. Introduire la vis pour col du fémur sur la broche conductrice de 2,8mm jusqu à la butée. Si nécessaire, la fracture peut être comprimée à l aide de l écrou de compression ( ) sur la vis pour col du fémur. Procéder avec prudence pour empêcher un arrachement de la vis. Ne pas appliquer de la compression dans l os ostéoporotique. 19

22 Clou proximal pour fémur PFN standard et PFN long 15. Forage pour le verrouillage distal Le verrouillage distal se fait normalement avec un seul boulon de verrouillage. N utiliser que le trou de verrouillage crânien pour le verrouillage statique et que le trou de verrouillage caudal pour le verrouillage dynamique. Les fractures soustrochantériennes permettent l exécution d un double verrouillage. L ablation postopératoire du boulon de verrouillage statique permet de réaliser une dynamisation secondaire. Faire une incision punctiforme et introduire l ensemble du guide-mèche vert ( / / ) à travers le trou de verrouillage choisi du bras viseur jusqu à l os. Retirer le trocart vert de 4,0mm ( ) et utiliser la mèche de 4,0mm ( ) pour forer à travers les deux corticales. La longueur du boulon de verrouillage peut être relevée directement sur les marques de la mèche. Veiller à ce que le guide-mèche 8,0/4,0 reste en contact avec l os. Mesure de longueur alternative Retirer le guide-mèche 8,0/4,0 et déterminer la longueur du boulon à l aide de la jauge de longueur pour boulons de verrouillage ( ) Ajouter 2 à 4mm à la longueur relevée pour assurer que le boulon de verrouillage prend dans la corticale opposée. 20

23 16. Introduction du boulon de verrouillage Utiliser le grand tournevis hexagonal ( ) pour insérer le boulon de verrouillage à travers la douille protectrice. Retirer la douille protectrice et le bras viseur. Détacher l arceau viseur à l aide de l insert hexagonal ( ) 17. Introduction de la vis d obturation Utiliser le tournevis hexagonal pour orienter la vis d obturation en direction de l axe du clou et pour empêcher la vis de basculer. Visser la vis d obturation à fond dans le clou. Introduire la vis jusqu à ce que son collet touche le clou. L introduction de la vis d obturation à travers la douille protectrice 20,0/ 17,0 ( ) peut empêcher la perte de la vis d obturation et faciliter l introduction. 21

24 Implants pour le PFN long Vis d obturation Diamètre proximal de 17,0mm Vis glissante autotaraudante de hanche de 6,5mm Longueurs mm (<5mm>) Pour une stabilité rotatoire sûre Avec arrêt de sécurité contre le glissement Vis autotaraudante de 11,0mm pour col du fémur Longueurs mm (<5mm>) Avec arrêt de sécurité contre le glissement Angle cervico-diaphysaire de 125, 130 Antéversion anatomique de 10 Deux clous différents, anatomiquement adaptés à la jambe droite ou à la jambe gauche Angle médio-latéral anatomique de 6 Rayon de courbure anatomique de 1,5m (antécurvation) Diamètre distal de 10,0mm Clou canulé Longueurs totales: 340, 380 et 420mm Boulon de verrouillage distal de 4,9mm Longueurs mm (<2mm> de 26 à 60mm, <4mm> de 60 à 80mm, <5mm> de 80 à 100mm) Verrouillage statique ou dynamique au choix (dynamisation: 10mm) Le PFN long est disponible en alliage de titane (Ti-6AI-7Nb) et en acier. Les rainures du clou en acier garantissent la flexibilité du PFN long comparable à un clou plein pour fémur de 12mm (UFN) en alliage de titane (avec rainures.) 22

25 9 Clou proximal pour fémur PFN standard et PFN long Préparation Description détaillée de la technique opératoire Cette description se base sur la technique opératoire pour le PFN standard. Consulter les sections correspondantes de la technique opératoire standard pour les procédures correctes des étapes individuelles. Voici les étapes qui concernent l insertion et le verrouillage distal du PFN long, car elles se distinguent de celles de la technique opératoire standard. En règle générale, le clou avec un angle de 130 convient pour la plupart des indications. Dans certains cas cependant, un clou avec un angle de 125 est indiqué. Mise en position du patient Procéder en suivant la technique opératoire pour le PFN standard. Détermination de l angle cervico-diaphysaire Procéder en suivant la technique opératoire pour le PFN standard. Réduction de la fracture Procéder en suivant la technique opératoire pour le PFN standard. Tenir compte des conditions spéciales des différents types de fracture. Détermination de la longueur du clou 2 1 Orienter l amplificateur de brillance sur le fémur proximal pour obtenir une incidence a-p (1.) Utiliser une longue pince pour tenir le gabarit de mesure ( ) le long de la surface latérale de la cuisse, parallèlement au fémur et au même niveau que celui-ci. Pour diminuer les erreurs d agrandissement, placer le bras en C de l amplificateur de brillance de manière à centrer le rayon entre le fémur et le gabarit. Ajuster le gabarit de mesure jusqu à ce que son bord proximal se trouve au même niveau que le bord supérieur du grand trochanter. Marquer la peau au bord supérieur du gabarit de mesure. Déplacer l amplificateur de brillance sur l extrémité distale du fémur (2), amener le bord proximal du gabarit de mesure à la marque de la peau et effectuer une radiographie a-p du fémur distal. Vérifier la réduction de la fracture. Relever la longueur du clou directement sur l image du gabarit de mesure et choisir la mesure au niveau de la ligne de l épiphyse ou juste proximalement à celle-ci ou à la profondeur de l insertion choisie. 2. Relever la longueur du clou 1. Positionner le gabarit de mesure Envisager les clous d une longueur de 340, 380 ou de 420mm. 23

26 Technique opératoire pour le PFN long Voie d abord Procéder en suivant la technique opératoire pour le PFN standard. 1. Détermination du point d entrée du clou et insertion de la broche conductrice P A En règle générale, le point d entrée du clou est situé sur le bord supérieur du grand trochanter dans l incidence a-p ou légèrement du côté latéral de ce bord, dans l extension courbe de la cavité médullaire. L angle mediolatéral de l implant est de 6. Cela implique que la broche conductrice de 2,8mm ( ) doit être insérée latéralement à un angle de 6 par rapport à la diaphyse. L introduction peut se faire à la main à l aide du mandrin universel à poignée en T ( ) ou avec le COMPACT AIR DRIVE II ( ) et le mandrin à verrouillage rapide pour broches de Kirschner ( ) Dans l incidence latérale, insérer la broche conductrice au centre du canal médullaire jusqu à une profondeur d environ 15cm. 2. Ouverture du fémur Guider la mèche canulée de 17,0mm ( ) à travers la douille protectrice 20,0/17,0 ( ) sur la broche conductrice et aléser manuellement avec le mandrin universel à poignée en T ( ) jusqu à la butée de la douille protectrice (voir PFN standard, page 12.) Retirer la douille protectrice et la broche conductrice. Ne jamais réutiliser les broches conductrices, mais les éliminer. Ouverture avec le poinçon au choix : voir technique opératoire pour PFN standard, page

27 Directives pour l alésage du canal médullaire (technique facultative)* Réduction Utiliser l amplificateur de brillance pour introduire le système de réduction, composé de la poignée en T ( ), de l arbre flexible ( ), du guide d alésage ( ) et de la tête de réduction ( ou ) dans le canal médullaire et enfiler les fragments. Après la réduction, retirer le système de réduction, mais laisser le guide d alésage dans le canal médullaire. Alésage centromédullaire Important: Si la réduction a été réalisée à l aide du système de réduction, le guide d alésage se trouvera déjà dans le canal médullaire. Pour l alésage initial, monter la tête d'alésage de 8,5mm ( ) sur l arbre flexible. Faire avancer la tête d alésage dans le canal médullaire à haut régime et en appliquant une pression uniforme et modérée. Déplacer l arbre flexible avec des mouvements de va-et-vient pour libérer la tête d alésage des débris osseux qui la comblent. Cela empêche la tête d alésage de se coincer dans le canal médullaire. Continuer l alésage en utilisant des têtes d alésage à coupe latérale. Aléser par incréments de 0,5mm jusqu au diamètre désiré. Important: Retirer le guide d alésage avant le verrouillage du clou centromédullaire. * Des informations plus détaillées se trouvent dans la technique opératoire SynReam ( ) 4. Montage der instruments Procéder en suivant la technique opératoire pour le PFN standard. Remarque: Choisir le clou approprié pour la jambe droite ou gauche. 25

28 5. Introduction du clou long pour fémur proximal La barre conductrice peut être utile pour introduire le clou dans un canal médullaire non alésé, mais en règle générale elle n est pas nécessaire. Introduire le clou à la main aussi loin que possible dans l ouverture du fémur (avec ou sans barre conductrice) en le tournant légèrement. Si nécessaire, utiliser de légers coups de marteau pour l insertion. Pour ce faire, introduire le bouchon fileté ( ) dans l arceau viseur. Visser la barre conductrice ( ), utilisée aussi pour l extraction du clou, à travers la plaque de garde sur le bouchon fileté. Veiller à ce que la connexion soit très solide. Utiliser le marteau-diapason ( ) pour l insertion du clou. Retirer ensuite la barre conductrice. Alternative Utiliser le marteau avec inserts synthétiques ( ) pour appliquer de légers coups directement sur la plaque de garde montée sur l arceau viseur ( ) Cela peut faciliter l insertion. Attention: Eviter toute force excessive et ne frapper que sur la plaque de garde avec la barre conductrice. Ne jamais frapper sur l extrémité la plus proximale de la barre conductrice. Si l insertion du clou exige trop de force, retirer le clou et continuer à aléser le canal médullaire, comme décrit ci-dessus. Il est important que le clou soit attaché solidement à arceau viseur. Vérifier cela, particulièrement après l utilisation du marteau. 26

29 6. Introduction de la vis glissante de hanche et de la vis pour col du fémur Procéder en suivant technique opératoire pour le PFN standard et choisir le bras viseur de 125 ou 130 ( ou ) correspondant à l angle cervico-diaphysaire du clou choisi. 7. Verrouillage distal En règle générale, le verrouillage distal se fait avec deux boulons de verrouillage. Pour le verrouillage statique, positionner le boulon caudal à l extrémité proximale de la fente de verrouillage et pour le verrouillage dynamique à l extrémité distale de la fente. Si une dynamisation immédiate est requise, utiliser uniquement le trou caudal de verrouillage. Pour une dynamisation secondaire, insérer les deux boulons de verrouillage comme décrit ci-dessus et enlever le boulon statique plus tard. Vérifier à nouveau la réduction/orientation du fragment distal. Utiliser ensuite l engrenage angulaire radiotransparent MARK II : Orienter l amplificateur de brillance de manière à faire apparaître le trou crânien du clou comme point solide radio-opaque au centre de l écran. Déterminer le point d incision sur la peau et faire une incision punctiforme. Ovale (faux ) Rond (correct) 27

30 Utiliser l amplificateur de brillance pour insérer la pointe de la mèche de 4,0mm ( ) dans l incision et tenir la mèche en position oblique par rapport aux rayons jusqu à ce que la pointe se trouve au centre de la fente de verrouillage. Incliner l engrenage angulaire jusqu à ce que la mèche se trouve en ligne avec le rayon et apparaisse comme point solide radio-opaque au centre du cercle externe. La mèche occupe presque toute l image de la fente de verrouillage. Maintenir la mèche dans cette position et forer à travers les deux corticales. Mesurer la longueur du boulon de verrouillage à l aide de la jauge de longueur pour boulons de verrouillage ( ) et ajouter 2 4mm à la longueur relevée pour assurer que le filetage du boulon de verrouillage prend dans la corticale opposée. Insérer le boulon à l aide du grand tournevis hexagonal ( ) Répéter ce procédé pour le deuxième boulon de verrouillage distal. Pour le verrouillage statique, positionner le boulon caudal à l extrémité proximale de la fente de verrouillage et pour le verrouillage dynamique à l extrémité distale de la fente pour permettre la dynamisation. Déterminer le point d incision Centrer la mèche dans la fente de verrouillage Orienter la mèche Remarque: Si l engrenage angulaire radiotransparent MARK II n est pas disponible, exécuter le verrouillage distal à l aide de la mèche de 4,0mm ( ) en utilisant la technique standard mains libres. 8. Introduction de la vis d obturation Procéder en suivant la technique opératoire pour le PFN standard. 28

31 Ablation des implants 1. Ablation de la vis pour col du fémur et de la vis glissante de hanche Faire une incision à travers les anciennes cicatrices et localiser les vis par palpation ou à l aide de l amplificateur de brillance. La mise en place d une broche conductrice de 2,8mm ( ) peut éventuellement faciliter l insertion des instruments dans les vis. Retirer d abord la vis d obturation et fixer le clou à la barre conductrice ( ) Utiliser les instruments d insertion pour procéder ensuite à l ablation de la vis pour col du fémur, de la vis glissante de hanche et du boulon de verrouillage. L extraction de la vis glissante de hanche nécessite en outre la douille-pincette pour extraction ( ) Remarque: Si la situation des tissus mous s avère difficile, monter la barre conductrice pour l extraction des clous après avoir enlevé tous les boulons de verrouillage, sauf le dernier. Cela empêche une rotation du clou lors du serrage de la barre conductrice. Retirer ensuite le dernier boulon de verrouillage. 2. Ablation du clou Pour l ablation du clou, monter le marteau-diapason ( ) sur la barre conductrice. Veiller à ce que la barre conductrice soit bien attachée au clou. Utiliser la clé coudée de 4,5mm ( ) pour bien serrer la connexion. Faire sortir le clou du fémur à l aide de légers coups de marteau. 29

32 Nettoyage Nettoyage peropératoire et postopératoire Utiliser le fil de nettoyage de 2,8mm pour instruments canulés ( ) ou le long fil de nettoyage de 2,8mm ( , longueur 450mm) pour nettoyer les canulations des instruments pendant l intervention. Après l intervention, nettoyer les instruments avec le fil de nettoyage de 2,8mm ( ) et la brosse de nettoyage de 2,9mm pour instruments canulés ( ) Sous réserve de modifications. 30

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34 Synthes GmbH Eimattstrasse 3, CH-4436 Oberdorf Offert par: SM_ AB Synthes 2006 Imprimé en Suisse Sous réserve de modifications.