mbassade Conditions générales 2013 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS L assurance n est plus ce qu elle était. Réf : Am 2013

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1 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS mbassade Conditions générales 2013 Réf : Am 2013 Imprimé avec des encres végétales sur papier recyclé L assurance n est plus ce qu elle était.

2 [ AMBASSADE ] Pour toute information relative à votre contrat, nous sommes à votre disposition du lundi au jeudi de 8h30 à 18h00 (8h30 à 17h30 le vendredi) Heure de Paris. Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) info.expat@april-international.com SOMMAIRE 1. SERVICES ASSOCIÉS À VOTRE CONTRAT...P SERVICE DE RÈGLEMENT DIRECT DE VOS FRAIS D HOSPITALISATION...p SERVICE D ASSISTANCE RAPATRIEMENT...p SERVICE DE TIERS PAYANT AUX ÉTATS-UNIS...p SERVICE DE CONSULTATION À DOMICILE EN AMÉRIQUE DU NORD (ÉTATS-UNIS, MEXIQUE)...p SERVICE DE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE...p SERVICE DE 1 ER AVIS MEDICAL...p SERVICE D'ASSISTANCE JURIDIQUE...p SERVICES EN LIGNE...p OÙ ADRESSER VOTRE DEMANDE DE REMBOURSEMENT, VOTRE DEMANDE D ENTENTE PRÉALABLE OU VOTRE ATTESTATION MÉDICALE CONFIDENTIELLE?...p.5 2. DÉFINITIONS...P DÉFINITIONS COMMUNES À TOUTES LES GARANTIES...p DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ...p DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE ASSISTANCE RAPATRIEMENT...p DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE VIE PRIVÉE...p DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE ASSISTANCE JURIDIQUE...p DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE CAPITAL DÉCÈS ET PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D AUTONOMIE...p DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE INDEMNISATION ARRÊT DE TRAVAIL POUR RAISON MÉDICALE...p.8 3. GARANTIES ET TERRITORIALITÉ DE VOTRE CONTRAT...P QUELLES SONT LES GARANTIES COUVERTES PAR VOTRE CONTRAT?...p OÙ ÊTES-VOUS COUVERT?...p.8 4. QUI PEUT BÉNÉFICIER DU CONTRAT?...P.9 5. DATE D EFFET, DURÉE ET RENONCIATION AU CONTRAT...P QUAND DÉBUTE VOTRE CONTRAT?...p LES DÉLAIS D ATTENTE APPLICABLES À VOTRE CONTRAT...p DURÉE DE COUVERTURE ET RENOUVELLEMENT DE VOTRE CONTRAT...p LES GARANTIES DE VOTRE CONTRAT CESSENT...p COMMENT RENONCER À VOTRE CONTRAT?...p COTISATIONS...P COMMENT EST DETERMINÉ LE MONTANT DE VOS COTISATIONS?...p LES MODES DE PAIEMENT...p QUE SE PASSE-T-IL EN CAS DE NON PAIEMENT DES COTISATIONS?...p AJUSTEMENT DES GARANTIES ET DES COTISATIONS...P COMMENT MODIFIER VOTRE CONTRAT?...P CE QUE COUVRE VOTRE CONTRAT ET COMMENT EN BÉNÉFICIER?...P FRAIS DE SANTÉ...p ASSISTANCE RAPATRIEMENT...p RESPONSABILITÉ CIVILE VIE PRIVÉE...p ASSISTANCE JURIDIQUE...p CAPITAL DÉCÈS ET PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D AUTONOMIE/DOUBLE EFFET...p INDEMNISATION ARRÊT DE TRAVAIL POUR RAISON MEDICALE...p CE QUI EST EXCLU DE VOTRE CONTRAT...P DISPOSITIONS GÉNÉRALES...P QUI ASSURE VOTRE CONTRAT?...p CADRE LÉGAL...p PRESCRIPTION...p SUBROGATION...p CONTRÔLE...p CONCILIATION...p LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS...p.35 Remarque : An English version of these General conditions is available on Please note that the original version of this document is in French. In the event of a dispute, French version shall prevail over any translation into other languages. Una versión española de las Condiciones generales está disponible en Le informamos que la versión original del documento está en francés. En caso de conflicto, únicamente la versión francesa será tomada en cuenta. Eine deutschsprachige Version dieser Allgemeinen Bedingungen steht online unter zur Verfügung. Dieses Dokument wurde in französischer Sprache verfasst. Bei Streitigkeiten ist die französische Version vor allen anderen Sprachen maßgebend. Una versione in italiano delle presenti Condizioni Generali è disponibile in Si precisa che la versione originale del documento è in lingua francese. In caso di controversia, farà fede soltanto la versione in lingua francese. 2

3 1. SERVICES ASSOCIÉS À VOTRE CONTRAT 1.1. SERVICE DE RÈGLEMENT DIRECT DE VOS FRAIS D HOSPITALISATION : Ce service vous permet de ne pas avoir à régler Vous-même vos frais d'hospitalisation. En effet, sur simple demande, Nous contactons l'établissement dans lequel Vous êtes admis et nous chargeons ensuite de régler la facture d'hospitalisation correspondant à votre séjour. Nous vous informons qu'il est impératif de nous contacter préalablement à toute Hospitalisation. En cas de non respect de cette formalité, une Franchise de 20% sera appliquée à votre remboursement. Pour s'assurer que votre séjour donne droit à remboursement, Nous vous demandons de bien vouloir faire compléter par votre praticien un formulaire appelé «Attestation médicale confidentielle» détaillant le motif de votre Hospitalisation, à transmettre à notre Médecin Conseil. Pour plus de précisions, reportez-vous au paragraphe Pour bénéficier du Règlement direct de vos frais d hospitalisation, veuillez : à partir des USA et du Canada, composer le (+1) (N Vert), à partir des autres pays américains, composer le (+1) (PCV), à partir des pays de la zone Asie-Pacifique, composer le +66 (0) , à partir des autres pays, composer le +33 (0) Ces numéros sont également présents sur votre carte d assuré, remise lors de votre adhésion : Ambassade Mr WONG Chen N de contrat / Policy number: Date d effet / Start date: 01/01/2013 The above person benefits from the direct payment of hospital fees. Kindly facilitate hospital admission calling one of the numbers noted on the other side of this card. Information info.expat@april-international.com Tél : +33 (0) international *only if cover selected EMERGENCY CONTACT NUMBERS 24/7 In case of inpatient hospitalisation* -From USA & Canada (toll free): (+1) From another American country (collect calls accepted): (+1) From the Asia-Pacific region: From all other countries: For direct payment in the USA* - For benefit verification and/or for pre-authorization, please call (toll free): (+1) Billing address: OMHC -777 Brickell Ave Suite Miami, FL 33131, USA For any medical advice* For repatriation assistance* (collect calls accepted) For legal assistance* For counselling* SERVICE D ASSISTANCE RAPATRIEMENT : Pour bénéficier des garanties d assistance : Il est impératif d'avoir l'accord préalable d'april International Assistance (voir paragraphe 9.2). Pour cela, veuillez contacter APRIL International Assistance : par téléphone en France en PCV au +33 (0) , par fax au +33 (0) SERVICE DE TIERS PAYANT AUX ÉTATS-UNIS : SERVICE DE TIERS PAYANT AU SEIN DU RÉSEAU AETNA Vous bénéficiez d'une prise en charge directe de vos dépenses de santé lorsque les soins correspondants sont pratiqués et facturés aux États-Unis. La prise en charge est faite dans la limite de couverture des garanties offertes par le présent contrat. Ce service est disponible pour : vos consultations de généralistes et de spécialistes, vos analyses, vos radiographies, vos examens et soins médicaux, auprès des prestataires médicaux appartenant au réseau AETNA. Pour plus d'informations concernant ce service et notamment connaître les prestataires médicaux partenaires proches de chez Vous, Vous pouvez : nous contacter au (+1) , vous rendre sur le site Si vos soins ne sont pas entièrement pris en charge par votre contrat ou si ceux-ci ne donnent pas lieu à remboursement au titre de votre contrat, la facture correspondant à votre reste à charge vous est directement adressée par le prestataire médical. Vos coordonnées bancaires peuvent vous être demandées en garantie. 3

4 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) SERVICE DE TIERS PAYANT PHARMACEUTIQUE Pour bénéficier de ce service aux États-Unis, il est impératif de présenter votre carte dans l une des pharmacies du réseau Caremark. Si Vous avez sélectionné la formule Hospitalisation + Médecine courante, ou Hospitalisation + Médecine courante + Optique-dentaire, Vous recevrez par courrier, après votre adhésion, votre carte de tiers payant pharmaceutique. En présentant cette carte dans l une des pharmacies du réseau Caremark aux États-Unis, Vous pourrez bénéficier de la prise en charge directe de vos dépenses couvertes par votre contrat. Vous n aurez pas d avance de frais à faire : Nous règlerons directement la pharmacie. Si Vous avez choisi un niveau de remboursement à 90% ou 80% des Frais réels, Vous devrez régler directement votre reste à charge à la pharmacie. La liste des pharmacies partenaires est disponible sur le site SERVICE DE CONSULTATION À DOMICILE EN AMÉRIQUE DU NORD (ÉTATS-UNIS, MEXIQUE) : Pour bénéficier du service de consultation à domicile, veuillez : aux États-Unis, composer le +(1) , au Mexique, composer le +(1) Le service de consultation à domicile est disponible dans les villes suivantes (au 01/09/2012) : Aux États-Unis : Anaheim, Atlanta, Baltimore, Beverly Hills, Bonita Springs, Boston, Breckenridge, Burbank, Chicago, Copper Mountain, Dallas, Fort Myers, Ft. Lauderdale, Hollywood, Houston, Keystone, Las Vegas, Los Angeles, Manhattan, Miami, Naples, Orlando, Philadelphia, Phoenix, San Diego, San Francisco, Scottsdale, Vail, Washington DC, Au Mexique : Acapulco, Cancun, Guadalajara, Isla Mujeres, Ixtapa, Los Cabos, Mazatlan, Mexico City, Playa Del Carmen, Puerto Aventuras, Puerto Morelos, Puerto Vallarta et Tulum. En cas d urgence, le soir ou le week-end, lorsque votre médecin n'est pas disponible, Nous vous proposons un service de consultation à domicile. Pour éviter d attendre de longues heures aux urgences, Vous serez mis en relation avec un médecin qui effectuera un premier diagnostic par téléphone avant de vous orienter vers la solution la mieux adaptée (consultation à domicile, déplacement aux urgences...). Grâce à ce service, Vous n'avez pas à régler les frais de consultation à domicile prévus dans votre contrat. La facture nous est directement adressée. Selon les garanties sélectionnées, Vous serez susceptible d avoir un reste à charge à régler SERVICE DE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE : Une équipe de psychologues cliniciens est à votre disposition 24h/24 et 7j/7 pour vous permettre d'exprimer les tensions accumulées afin de retrouver un meilleur équilibre. Pour bénéficier du service de soutien psychologique, veuillez composer le +33 (0) SERVICE DE 1 ER AVIS MÉDICAL : Une équipe de médecins est à votre disposition 24h/24 et 7j/7 pour répondre à toutes vos questions d'ordre médical (explication d'un diagnostic, renseignement sur les équivalences de médicaments à l'étranger ). Pour bénéficier du service de 1 er avis médical, veuillez composer le +33 (0)

5 1.7. SERVICE D'ASSISTANCE JURIDIQUE : Pour bénéficier du service d assistance juridique (voir paragraphe 9.4), veuillez nous contacter : par téléphone : +33 (0) , par expat@soluciapj.fr SERVICES EN LIGNE : Depuis le site Vous avez accès à votre Espace Client, sécurisé par un code d accès et un mot de passe, qui vous auront été envoyés par suite à votre adhésion. Si Vous êtes Assuré principal, Vous pouvez consulter : vos décomptes de remboursement ainsi que ceux des membres de votre famille, vos garanties ainsi que les présentes Conditions générales, vos coordonnées personnelles et bancaires. Vous pouvez télécharger les formulaires à compléter pour vos remboursements (voir paragraphe 9.1) : Formulaire d Attestation médicale confidentielle (à faire compléter par votre médecin avant toute Hospitalisation), Formulaire de Demande d entente préalable (à faire compléter par votre médecin avant d engager certains soins ou traitements), Formulaire de Demande de remboursement (à joindre à vos factures et prescriptions médicales). Si Vous êtes Adhérent, Vous pouvez : consulter vos coordonnées personnelles et les coordonnées de votre assureur-conseil, consulter vos Cotisations et votre mode de règlement, régler en ligne par carte bancaire vos échéances OÙ ADRESSER VOTRE DEMANDE DE REMBOURSEMENT, VOTRE DEMANDE D ENTENTE PRÉALABLE OU VOTRE ATTESTATION MÉDICALE CONFIDENTIELLE? Pour envoyer une Demande de remboursement : Complétez le formulaire de Demande de remboursement en y joignant les originaux de vos factures et prescriptions médicales (voir paragraphe 9.1.4) et adressez ces éléments à : APRIL International Expat Service Remboursements - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE Pour envoyer une Demande d entente préalable ou une Attestation médicale confidentielle : Certains actes médicaux sont soumis à l'accord préalable de notre Médecin Conseil (valable 6 mois). Avant d'engager les soins, Vous aurez donc à nous faire parvenir un devis détaillé et un formulaire appelé «Demande d'entente préalable», à l adresse indiquée ci-dessus ou par à remboursement.expat@april-international.com (voir paragraphe 9.1.3). En cas d'hospitalisation, veuillez faire compléter par votre médecin le formulaire appelé «Attestation médicale confidentielle» (voir paragraphe 9.1.2). 2. DÉFINITIONS Chaque terme mentionné ci-dessous a, lorsqu'il est rédigé en italique et employé avec une majuscule, la signification suivante : A C 2.1. DÉFINITIONS COMMUNES À TOUTES LES GARANTIES : ACCIDENT : toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la personne qui en est victime provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure. En application de l'article L.1315 du Code Civil français, il vous appartient d'apporter la preuve de l Accident et de la relation directe de cause à effet entre celui-ci et les frais engagés. ADHÉRENT : personne physique ou morale qui adhère aux présentes conventions de groupe souscrites par l Association des Assurés d APRIL International et qui paie les Cotisations. ANNÉE D'ASSURANCE : période de douze mois consécutifs débutant à compter de la Date d effet du contrat. ASSURÉ PRINCIPAL, «VOUS» : personne physique admise à l assurance et sur la tête de laquelle reposent les garanties du présent contrat. AUTORITÉ MÉDICALE : toute personne titulaire d un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où Vous vous trouvez. CERTIFICAT D ADHÉSION : document valant attestation d'assurance, que Nous remettons à l Adhérent, confirmant son adhésion au contrat Ambassade et mentionnant notamment les Assurés, la Date d'effet, les garanties et formules sélectionnées. Le Certificat d adhésion correspond aux conditions particulières du contrat. CONJOINT : l époux ou l épouse de l Assuré principal, non divorcé(e) ni séparé(e) de corps par un jugement définitif ou le partenaire de l Assuré principal bénéficiaire d un Pacte Civil de Solidarité (Article du Code Civil français) avec ce dernier, en vigueur à la date du Sinistre. Le 5

6 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) D E M N P S A D E F H M R V concubin notoire de l Assuré principal pourra être considéré comme ayant la qualité de Conjoint si justification de sa qualité est faite. COTISATION : somme payée par l Adhérent en contrepartie des garanties accordées par l organisme assureur. DATE D EFFET : date à partir de laquelle le contrat débute. Elle est portée au Certificat d adhésion. D.R.O.M. (Départements et Régions d Outre Mer) : Guadeloupe, Guyane, Martinique et La Réunion. EXCLUSIONS : ce qui n'est pas garanti par le contrat d'assurance. Tous les contrats comportent des exclusions de garanties. MALADIE INOPINÉE : toute altération de la santé constatée par une Autorité médicale compétente présentant un caractère soudain et imprévisible. NOUS : APRIL International Expat. PAYS D EXPATRIATION : le pays de résidence où Vous séjournez pendant la durée de votre séjour à l Étranger. PAYS DE NATIONALITÉ : le pays qui figure sur votre Demande d adhésion ou, à défaut, le pays qui figure sur votre passeport ou tout autre document officiel d'identité stipulé au niveau du libellé «nationalité». SINISTRE : événement, maladie ou Accident mettant en jeu la garantie, alors que le contrat est en vigueur DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ : ACCORD PRÉALABLE : certains actes médicaux sont soumis à l'accord préalable de notre Médecin Conseil. Avant d'engager les soins, Vous aurez donc à nous faire parvenir un devis détaillé et un formulaire appelé «Demande d'entente préalable». En cas d'hospitalisation, veuillez faire compléter par votre médecin le formulaire appelé «Attestation médicale confidentielle». ASSURÉ, «VOUS» : ensemble des personnes physiques qui bénéficient des garanties frais de santé du présent contrat. C'est-à-dire Vous et les membres de votre famille répondant aux conditions pour être assuré. Elles sont alors inscrites au Certificat d adhésion. Par membres de votre famille, il faut entendre votre Conjoint et vos Enfants à charge. ATTESTATION MÉDICALE CONFIDENTIELLE : questionnaire médical à nous retourner impérativement complété par votre praticien avant toute Hospitalisation (ou le plus rapidement possible en cas d'accident ou d'urgence) afin d'obtenir notre Accord préalable. Une Franchise de 20% sera retenue sur votre remboursement si cette formalité n'est pas respectée. DÉLAI D ATTENTE : période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la Date d'effet du contrat portée au Certificat d adhésion. DEMANDE D ENTENTE PRÉALABLE : formulaire à faire compléter par votre médecin permettant d'obtenir notre Accord préalable avant d engager certains actes ou traitements. ENFANT À CHARGE : votre enfant, celui de votre Conjoint : - âgé de moins de 21 ans ; - âgé de moins de 26 ans, poursuivant ses études. L'enfant est considéré à charge tant qu'il remplit les conditions énumérées ci-dessus, même s'il exerce temporairement (emploi saisonnier...) ou accessoirement (petit travail d'appoint...) une activité professionnelle, sous réserve qu'il justifie de ne bénéficier d'aucune couverture maladie dans le cadre de cette activité. FRAIS RÉELS : ensemble des dépenses de santé qui vous sont facturées. FRANCHISE : somme qui, dans le règlement d'un Sinistre, reste à votre charge. HOSPITALISATION : séjour (médical ou chirurgical) dans un établissement hospitalier (public ou privé) de plus de 24 heures, consécutivement à un Accident ou une maladie. HOSPITALISATION DE JOUR : hospitalisation de moins de 24 heures pour laquelle un lit vous est attribué, sans que Vous ne passiez la nuit au sein de l'établissement hospitalier. MALADIES REDOUTÉES : Accidents Vasculaires Cérébraux, Cancers, Diabète de type 1, Hépatite C, Infection VIH, Infarctus du myocarde, Insuffisance rénale chronique terminale, Légionellose, Maladie d Alzheimer, Maladie de Charcot, Maladie de Creutzfeldt-Jakob, Myocardiopathie, Myopathies, Polyarthrite évolutive chronique, Sclérose en plaques, SIDA. RÈGLEMENT DIRECT DES FRAIS D HOSPITALISATION : Vous pouvez bénéficier de la prise en charge de vos frais d'hospitalisation (Hospitalisation de plus de 24 heures ou Hospitalisation de jour), sans avance de frais, sous réserve de l étude de votre Attestation médicale confidentielle. Vous pouvez déclencher ce service en utilisant les numéros d'urgence mentionnés au paragraphe 1.1 ou en présentant votre carte d assuré à l établissement hospitalier. VACCINS LIÉS AUX VOYAGES : Antirotavirus (gastro-entérite), Choléra, Encéphalite à tiques, Encéphalite japonaise, Fièvre jaune, Fièvre typhoïde, Hépatite A, Hépatite B, Hépatite C, Leptospirose, Maladie de Lyme, Méningite, Rage, Tuberculose. 6

7 2.3. DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE ASSISTANCE RAPATRIEMENT : A C E M P ASSURÉ, «VOUS» : personne physique expatriée, âgée de moins de 71 ans, bénéficiaire d un contrat Ambassade, résidant hors de son Pays de nationalité. Dans le cadre d une adhésion famille, sont également assurés, pour autant qu ils résident dans votre Pays d expatriation : - votre Conjoint, - vos enfants célibataires et fiscalement à charge jusqu à 31 ans. Les enfants de moins de 31 ans, poursuivant des études et ne vivant pas sous le même toit, sont également couverts. CONSOLIDATION : stabilisation de l'état de santé d'une personne victime d'un Accident ou souffrant d'une Maladie. ÉQUIPE MÉDICALE : structure adaptée à chaque cas particulier et définie par le médecin régulateur d APRIL International Assistance. ÉTRANGER : tout pays garanti listé dans le présent contrat, en dehors de votre Pays de nationalité. MEMBRE DE LA FAMILLE : vos Conjoint, concubin, enfant, frère, sœur, père, mère, beaux-parents, petits-enfants, grands-parents ou votre tuteur légal domiciliés dans votre Pays de nationalité. PROCHE : toute personne physique désignée par Vous ou l un de vos ayants droit et domiciliée dans votre Pays de nationalité DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE VIE PRIVÉE : A D E F R ASSURÉ : voir définition au paragraphe 2.2. DOMMAGES CORPORELS : dommages portant atteinte à l'intégrité physique des personnes. DOMMAGES IMMATÉRIELS : tous dommages autres que corporels et matériels et qui sont la conséquence directe et immédiate de Dommages corporels ou matériels assurés. DOMMAGES MATÉRIELS : dommages portant atteinte à la structure ou à la substance de la chose et résultant d'un événement garanti. ENFANT À CHARGE : voir définition au paragraphe 2.2. FAUTE INEXCUSABLE : faute d'une gravité exceptionnelle dérivant d'un acte ou d'une omission volontaire, dont l'auteur devait avoir conscience du danger, commise en l'absence de toute cause justificative, ne revêtant pas d'élément intentionnel. Une faute intentionnelle résulte de la volonté délibérée de nuire à autrui. FRANCHISE : voir définition au paragraphe 2.2. RESPONSABILITÉ CIVILE : obligation légale pour toute personne de réparer les dommages causés à autrui DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE ASSISTANCE JURIDIQUE : L T LITIGE, CONFLIT, DIFFÉREND : désaccord ou contestation d un droit dont le caractère préjudiciable ou répréhensible peut motiver une réclamation ou des poursuites vous opposant à un Tiers identifié. TIERS IDENTIFIÉ OU ADVERSAIRE : personne physique ou morale, dont Vous connaissez l identité et l adresse, responsable de vos dommages ou contestant l un de vos droits DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE CAPITAL DÉCÈS ET PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D AUTONOMIE : A B E ASSURÉ, «VOUS» : Assuré principal et/ou son Conjoint. BÉNÉFICIAIRE : personne(s) choisie(s) par l Assuré pour recevoir les prestations d assurance. En cas de décès de l Assuré, le capital est versé au(x) Bénéficiaire(s) indiqué(s) sur la Demande d adhésion ou désigné(s) ultérieurement par l Assuré. L Assuré peut modifier la clause de désignation lorsque celle-ci n est plus appropriée, sauf acceptation de cette dernière par le Bénéficiaire qui la rend irrévocable. La désignation de Bénéficiaire(s) peut en outre être effectuée par acte sous seing privé [par exemple, une lettre ou un fax daté(e) et signé(e)] ou par acte authentique (par exemple, un acte délivré par un notaire ou par un officier public assermenté). Lorsque le Bénéficiaire est nommément désigné, l Assuré peut porter au contrat les coordonnées de ce dernier. Les conséquences de l acceptation du Bénéficiaire sont les suivantes : L Assuré doit donner son accord préalable à toute acceptation du bénéfice du contrat par la personne désignée. L acceptation peut prendre la forme, soit d un avenant signé de l organisme assureur, de l Assuré et du Bénéficiaire, soit d un acte authentique ou sous seing privé signé de l Assuré et du Bénéficiaire et notifié à l organisme assureur. L acceptation du Bénéficiaire rend sa désignation irrévocable, sauf renonciation écrite de sa part. À défaut de désignation de Bénéficiaire(s) ou si la désignation faite s'avère caduque, les sommes dues en cas de décès seront versées au Conjoint survivant non séparé de corps judiciairement de l Assuré au moment de l exigibilité du capital garanti, à défaut à ses enfants par parts égales, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut à ses ascendants par parts égales, à défaut à ses héritiers. Pour la garantie perte totale et irréversible d'autonomie, le Bénéficiaire est l Assuré. ENFANT À CHARGE : voir définition au paragraphe

8 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) 2.7. DÉFINITIONS SPÉCIFIQUES À LA GARANTIE INDEMNISATION ARRÊT DE TRAVAIL POUR RAISON MÉDICALE : A F ASSURÉ, «VOUS» : Assuré principal et/ou son Conjoint. FRANCHISE : période d'arrêt de travail n'ouvrant pas droit aux indemnités versées par l'organisme assureur. 3. GARANTIES ET TERRITORIALITÉ DE VOTRE CONTRAT 3.1. QUELLES SONT LES GARANTIES COUVERTES PAR VOTRE CONTRAT? L adhésion au présent contrat vous garantit en fonction des offres et garanties sélectionnées, les prestations suivantes : remboursement de frais de santé, assistance rapatriement, Responsabilité civile vie privée, assistance juridique, capital décès et perte totale et irréversible d'autonomie, indemnisation arrêt de travail pour raison médicale. Ces garanties peuvent être sélectionnées indépendamment, sauf la garantie Responsabilité civile vie privée et assistance juridique qui doit être choisie en complément d une autre garantie et la garantie indemnisation arrêt de travail pour raison médicale qui implique la sélection préalable de la garantie capital décès et perte totale et irréversible d'autonomie OÙ ÊTES-VOUS COUVERT? Pour la garantie frais de santé : 4 zones de couverture sont proposées selon votre Pays d'expatriation : Zone 1 : Bahamas (Îles), Canada, États-Unis, Japon, Suisse. Zone 2 : Brésil, Chine, Hong Kong, Royaume-Uni, Russie, Singapour. Zone 3 : Albanie, Allemagne, Andorre, Arménie, Australie, Autriche, Azerbaïdjan, Belgique, Biélorussie, Bosnie-Herzégovine, Bulgarie, Cambodge, Chili, Chypre, Croatie, Danemark, Émirats Arabes Unis, Espagne, Estonie, Féroé (Iles), France (D.R.O.M. inclus), Finlande, Géorgie, Gibraltar, Grèce, Hongrie, Indonésie, Irlande, Islande, Israël, Italie, Lettonie, Liban, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Macédoine, Malaisie, Malte, Mexique, Moldavie, Monaco, Norvège, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Saint Marin, Serbie-et-Monténégro, Slovaquie, Slovénie, Suède, Svalbard et Jan Mayen, Taiwan, Thaïlande, Ukraine, Vatican, Venezuela. Zone 4 : Tous les pays non listés dans les zones 1, 2 et 3. Les garanties sont acquises dans la zone tarifaire choisie et indiquée sur votre Certificat d adhésion. En zone tarifaire 1 : les garanties sont acquises à l année dans le monde entier (y compris dans votre Pays de nationalité). En zone tarifaire 2 : les garanties sont acquises à l année dans les pays des zones 2, 3 et 4 (y compris dans votre Pays de nationalité s il se situe en zone 2, 3 ou 4). Les garanties sont également valables en cas d'accident ou de Maladie inopinée lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs en zone 1 (y compris dans votre Pays de nationalité si celui-ci se trouve dans cette zone). En zone tarifaire 3 : les garanties sont acquises à l année dans les pays des zones 3 et 4 (y compris dans votre Pays de nationalité s il se situe en zone 3 ou 4). Les garanties sont également valables en cas d'accident ou de Maladie inopinée lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs en zones 1 et 2 (y compris dans votre Pays de nationalité si celui-ci se trouve dans l une de ces zones). En zone tarifaire 4 : les garanties sont acquises à l année dans les pays de la zone 4 (y compris dans votre Pays de nationalité s il se situe dans cette zone). Les garanties sont également valables en cas d'accident ou de Maladie inopinée lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs en zones 1, 2 et 3 (y compris dans votre Pays de nationalité si celui-ci se trouve dans l une de ces zones). Pour la garantie assistance rapatriement : En zone Europe et pays méditerranéens : les garanties sont acquises à l année dans cette zone (y compris dans votre Pays de nationalité s il se situe dans cette zone). Les garanties sont également acquises lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs dans le reste du monde (y compris dans votre Pays de nationalité). Sont inclus dans la zone Europe et pays méditerranéens les pays suivants : Albanie, Algérie, Allemagne, Andorre, Arménie, Autriche, 8

9 Azerbaïdjan, Belgique, Biélorussie, Bosnie-Herzégovine, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Égypte, Espagne, Estonie, Féroé (Îles), Finlande, France métropolitaine, Géorgie, Gibraltar, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Israël, Italie, Lettonie, Liban, Libye, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Macédoine, Malte, Maroc, Moldavie, Monaco, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Saint Marin, Serbie-et-Monténégro, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse, Svalbard et Jan Mayen, Syrie, Territoire palestinien, Tunisie, Turquie, Ukraine, Vatican. En zone Monde entier : les garanties sont acquises à l année dans le monde entier (y compris dans votre Pays de nationalité). En cas de rapatriement décidé par APRIL International Assistance hors de la zone tarifaire choisie, la garantie frais de santé reste acquise si elle a été sélectionnée. Pour la garantie Responsabilité civile vie privée et assistance juridique : Zone Monde entier hors USA/CANADA : les garanties sont acquises à l année dans le monde entier hors USA/CANADA et hors de votre Pays de nationalité. Les garanties sont également acquises lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs aux USA, au Canada ainsi que dans votre Pays de nationalité. Zone Monde entier : les garanties sont acquises à l année dans le monde entier hors de votre Pays de nationalité. Les garanties sont également acquises lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs dans votre Pays de nationalité. Pour les garanties capital décès, perte totale et irréversible d autonomie et indemnisation arrêt de travail pour raison médicale : Les garanties sont acquises dans votre Pays d'expatriation et lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs en dehors de votre Pays d'expatriation. Pour un séjour au-delà de 90 jours consécutifs en dehors de la zone tarifaire choisie, l Adhérent doit nous faire part du changement de zone géographique afin d'ajuster sa Cotisation. En fonction d'événements qui pourraient s'y dérouler, la couverture pour certains pays est exclue. La liste complète des pays exclus est disponible sur le site ou sur simple demande au +33 (0) ou par à info.expat@april-international.com. Cette liste de pays exclus est susceptible de varier. 4. QUI PEUT BÉNÉFICIER DU CONTRAT? Pour être admissible à l'assurance, Vous devez : être âgé, au moment de la Date d effet du contrat, de : - moins de 71 ans pour les garanties frais de santé et assistance rapatriement, - moins de 65 ans pour les garanties Responsabilité civile vie privée et assistance juridique, capital décès et perte totale et irréversible d'autonomie et indemnisation arrêt de travail pour raison médicale, résider hors de votre Pays de nationalité et hors de France (D.R.O.M. compris) pendant la durée du contrat, pour la garantie indemnisation arrêt de travail pour raison médicale, exercer une activité professionnelle, sans aménagement du temps ou des conditions de travail pour raison de santé, avoir répondu favorablement aux formalités médicales prévues au contrat et notamment avoir complété et signé le Profil de santé au maximum six mois avant la Date d effet du contrat. Peuvent également être couverts par ce contrat les membres de votre famille (s'ils sont mentionnés sur votre Certificat d'adhésion), à savoir : Pour la garantie assistance rapatriement : votre Conjoint, vos enfants célibataires et fiscalement à charge jusqu à 31 ans. Les enfants de moins de 31 ans, poursuivant des études et ne vivant pas sous le même toit, sont également couverts. Pour les garanties frais de santé et Responsabilité civile vie privée et assistance juridique : votre Conjoint, vos Enfants à charge. Pour les garanties capital décès et perte totale et irréversible d'autonomie et indemnisation arrêt de travail pour raison médicale : votre Conjoint. L adhésion repose sur vos déclarations et celles de l Adhérent et la bonne foi des parties. L adhésion est subordonnée à notre acceptation médicale. Nous nous réservons la possibilité de demander des formalités médicales complémentaires en fonction des réponses faites au Profil de santé. Si Vous (ou un membre de votre famille) présentez un risque aggravé, Nous pourrons être amenés soit à vous accepter mais à des conditions particulières, soit à vous refuser. 9

10 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) 5. DATE D EFFET, DURÉE ET RENONCIATION AU CONTRAT 5.1. QUAND DÉBUTE VOTRE CONTRAT? À la date indiquée sur le Certificat d adhésion et au plus tôt le 16 du mois ou le 1er du mois suivant la réception du dossier d adhésion complet (comprenant la Demande d adhésion et le Profil de santé complétés et signés), sous condition suspensive du paiement de la première Cotisation et sous réserve de notre acceptation concrétisée par l'émission du Certificat d adhésion précisant les garanties sélectionnées LES DÉLAIS D ATTENTE APPLICABLES À VOTRE CONTRAT : Les garanties prennent effet pour chacun des Assurés à la Date d'effet du contrat sous réserve de l'application des Délais d'attente suivants pour la garantie frais de santé : 3 mois pour les frais de soins dentaires, de parodontologie et d endodontie, 6 mois pour les frais de prothèses et d implants dentaires, d'orthodontie, d'optique (lentilles, monture, verres et traitement de la myopie au laser), 10 mois pour les frais liés à la maternité, 12 mois pour les cures thermales et la thalassothérapie, les frais de procréation médicalement assistée et d'adoption. Toutes dépenses engagées au titre de traitements ou actes prescrits antérieurement à la Date d'effet du contrat ou pendant les Délais d'attente sont définitivement exclues des garanties et n'ouvrent droit à aucune prestation. Les Délais d'attente peuvent être abrogés (sauf pour les frais d adoption et de maternité) si Vous justifiez avoir bénéficié de garanties «frais de santé» au moins équivalentes à celles du contrat Ambassade au cours du mois précédant la date de prise d'effet du présent contrat. Cette abrogation des Délais d'attente est soumise à notre accord suite à l'étude du Certificat de radiation que Vous nous aurez transmis accompagné du détail des garanties dont Vous bénéficiiez précédemment DURÉE DE COUVERTURE ET RENOUVELLEMENT DE VOTRE CONTRAT : L adhésion au présent contrat est effective pour une période se terminant le 31 décembre de l année au cours de laquelle elle a pris effet. Elle est renouvelée par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année, pour une durée d un an, tant que les conventions restent en vigueur. Vos garanties frais de santé sont viagères dès la date d adhésion, c'est-à-dire que l organisme assureur ne pourra résilier votre contrat sauf dans les cas mentionnés au paragraphe LES GARANTIES DE VOTRE CONTRAT CESSENT : a) en cas de résiliation par l Adhérent à l échéance annuelle au 31/12, par lettre recommandée avec un préavis de deux mois au moins (c est-à-dire adressée au plus tard le 31/10). L Adhérent a la faculté de résilier séparément les garanties qui composent son contrat (la garantie Responsabilité civile vie privée et assistance juridique ne peut être sélectionnée seule et la sélection de la garantie indemnisation arrêt de travail pour raison médicale implique la sélection préalable de la garantie capital décès et perte totale et irréversible d'autonomie) ; b) en cas de non-paiement des Cotisations (se reporter au paragraphe 6.3) ; c) en cas de dénonciation de la convention par l'organisme assureur ou l Association des Assurés d APRIL International à l'échéance annuelle (dans ce cas, l Association s engage à en informer chaque Adhérent) ; d) pour Vous et chaque membre de votre famille, dès que vous cessez de réaliser les conditions pour être assuré (se reporter au paragraphe 4) ; e) lorsque Vous n'êtes plus expatrié, sur présentation d'un document officiel en attestant (par exemple, une attestation d'affiliation au régime de Sécurité sociale de votre Pays de nationalité ou une copie de votre nouveau contrat de travail) ; f) dès que Vous atteignez l'âge de : - 71 ans pour la garantie assistance rapatriement, - 65 ans pour les garanties capital décès et perte totale et irréversible d'autonomie, Responsabilité civile vie privée et assistance juridique et indemnisation arrêt de travail pour raison médicale. 10

11 En cas de résiliation par l'organisme assureur ou l Association dans le cas énoncé à l alinéa c), l'organisme assureur s'engage à maintenir, sur demande de l Adhérent, des garanties frais de santé équivalentes à celles en vigueur à la date de la résiliation. Après l expiration d un délai de deux ans suivant la Date d effet du contrat, les mêmes dispositions sont applicables aux garanties capital décès et perte totale et irréversible d'autonomie et indemnisation arrêt de travail pour raison médicale. Sanctions en cas de fausse déclaration Qu il s agisse des déclarations à faire à l adhésion ou de celles qui doivent être faites en cours de contrat, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, toute omission ou déclaration inexacte dans la déclaration du risque, entraine l application, suivant les cas, des dispositions des articles L et L du Code des assurances français. En outre, toute omission, réticence, fausse déclaration intentionnelle ou non dans la déclaration du Sinistre, omission de déclaration des autres assurances cumulatives, emploi comme justificatifs de documents inexacts, ou utilisation de moyens frauduleux expose l Assuré et l Adhérent à une déchéance de garanties et à la résiliation du contrat COMMENT RENONCER À VOTRE CONTRAT? La signature de la Demande d adhésion ne constitue pas un engagement définitif pour l Adhérent. Si l Adhérent a adhéré suite à un démarchage à domicile : Les dispositions suivantes issues de l'article L I. du Code des assurances français s'appliquent : «Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.(...) Dès lors qu'il a connaissance d'un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, le souscripteur ne peut plus exercer ce droit de renonciation». Les garanties cessent à la date de réception de la lettre de renonciation et Nous remboursons à l Adhérent les Cotisations déjà versées à l'exception de celles correspondant à la période de garantie déjà écoulée. Si l Adhérent a adhéré à distance : L Adhérent a la possibilité de renoncer à son adhésion dans un délai de 14 jours à compter de la réception du Certificat d adhésion. La renonciation fait disparaitre rétroactivement le contrat qui est considéré comme n'ayant jamais existé. Nous sommes tenus de rembourser à l Adhérent au plus tard dans les 30 jours toutes les sommes perçues en application du contrat. Toutefois, l'intégralité de la Cotisation reste due si l Adhérent renonce au contrat alors qu'un Sinistre s'est produit pendant le délai de renonciation. Pour les garanties capital décès, perte totale et irréversible d autonomie et indemnisation arrêt de travail pour raison médicale : La signature de la Demande d adhésion ne constitue pas un engagement définitif pour l Adhérent. L Adhérent peut renoncer à son adhésion dans les 30 jours suivant la date de réception du Certificat d adhésion. La renonciation fait disparaître rétroactivement le contrat qui est considéré comme n'ayant jamais existé. L Adhérent sera alors remboursé des sommes qu'il aura éventuellement réglées dans un délai de 30 jours à compter de la date de réception de la lettre recommandée. Si l Assuré demande la mise en jeu des garanties pendant le délai de 30 jours, le droit de renonciation n'est plus applicable. Dans tous les cas, pour exercer ce droit à renonciation : L Adhérent doit adresser une lettre de renonciation en recommandé avec accusé de réception à l'adresse suivante : APRIL International Expat - Service Suivi Client - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE. L Adhérent peut utiliser le modèle de lettre ci-après : «Je soussigné(e) M... (nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat «Ambassade» n Fait à le..... Signature » 6. COTISATIONS 6.1. COMMENT EST DÉTERMINÉ LE MONTANT DE VOS COTISATIONS? La Cotisation évolue au 1 er janvier de chaque année en fonction de l'âge de l Assuré. L âge de l Assuré pris en compte pour le calcul des Cotisations de la première année est l âge de l Assuré à la Date d effet du contrat. Pour chaque année suivante, l âge de l Assuré pris en compte pour le calcul des Cotisations est l âge de l Assuré au 1 er janvier de l année considérée. Les taxes actuelles à la charge de l Adhérent sont comprises dans la Cotisation. Tout changement du taux de ces taxes entrainera une modification du montant de la Cotisation. En cas d adhésion familiale pour la garantie frais de santé, c'est la tranche d'âge de l Assuré le plus âgé qui détermine le montant de la Cotisation. Au delà de 65 ans, la Cotisation est individuelle. 11

12 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) La Cotisation peut évoluer au 1 er janvier de chaque année en fonction des résultats techniques du groupe assuré. La composition du groupe tient compte de l'âge atteint, de la profession, du pays de résidence, des garanties et formules sélectionnées et de l adhésion individuelle ou familiale. L état de santé de l Assuré ainsi que ses dépenses médicales ne sont pas pris en compte dans le calcul de sa Cotisation. En cas de modification du niveau de garantie sélectionné à l adhésion suite à une demande de l Adhérent, il sera tenu compte pour le calcul de la Cotisation, de l âge de l Assuré à la date de prise d effet de ladite modification LES MODES DE PAIEMENT : Les Cotisations sont payables d avance en euros, annuellement, semestriellement, trimestriellement, ou mensuellement selon le mode de paiement choisi par l Adhérent figurant sur sa Demande d adhésion : carte bancaire, chèque en euro, virement bancaire, prélèvement automatique sur un compte en France. Le règlement mensuel n'est disponible qu'en cas de paiement par prélèvement automatique sur un compte en France QUE SE PASSE-T-IL EN CAS DE NON PAIEMENT DES COTISATIONS? À défaut de paiement d une Cotisation dans les 10 jours de son échéance, Nous adresserons à l Adhérent une lettre recommandée de mise en demeure. Celle-ci entrainera la suspension des garanties 30 jours plus tard. Après un nouveau délai de 10 jours, Nous résilierons de plein droit le contrat. En outre, Nous pourrons réclamer en justice le paiement des Cotisations restant dues. En cas de mise en demeure pour non-paiement, la Cotisation deviendra exigible immédiatement pour l année entière, conformément au Code des assurances français. Nous vous informons que le non-paiement et la résiliation du contrat pour non règlement n'effacent pas la dette. Nous mettrons tout en œuvre pour obtenir le règlement des Cotisations dues et pourrons faire appel à une société spécialisée dans le recouvrement des impayés à l'international. Les majorations pour frais de gestion liées à nos actions ou celles de nos prestataires seront à la charge de l Adhérent. En cas de paiement du montant qui figure sur la lettre de mise en demeure, après suspension des garanties et avant résiliation, les garanties reprendront effet à midi le lendemain du jour du paiement. Les dépenses engagées pendant la période de suspension des garanties ne pourront donner lieu à aucun remboursement au titre du présent contrat, même après règlement de la Cotisation. 7. AJUSTEMENT DES GARANTIES ET DES COTISATIONS Les garanties et les Cotisations de la garantie indemnisation arrêt de travail pour raison médicale sont revalorisées le 1 er janvier de chaque année de 2% tant que le contrat est en cours. Pour la détermination des prestations dues, les sommes assurées sont celles en vigueur au jour de l'arrêt de travail. 8. COMMENT MODIFIER VOTRE CONTRAT? L Adhérent peut modifier à tout moment le montant des garanties qu'il a choisi initialement (la prise d effet se fait au plus tôt le 1 er du mois suivant la réception de sa demande de modification). Notre Service Suivi Client est à la disposition de l Adhérent (Tél. : +33 (0) , suiviclient.expat@april-international.com). En cas d'augmentation des garanties, Vous serez soumis à de nouvelles formalités médicales prévues par le contrat. En cas de changement de formule frais de santé en cours d adhésion, les forfaits (dentaire, optique [ ]) ne sont pas cumulatifs. Nouveau-né : la déclaration de naissance doit nous être adressée dans le mois qui suit la naissance. À défaut un Profil de santé sera demandé et l'adhésion du nouveau-né ne pourra prendre effet qu'au 1 er du mois suivant l'acceptation médicale. 12

13 9. CE QUE COUVRE VOTRE CONTRAT ET COMMENT EN BÉNÉFICIER? Assurances cumulatives : Les remboursements de l'organisme assureur et de tout autre organisme public ou privé ne peuvent excéder le montant des frais réellement engagés. Les garanties cumulatives produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, Vous pouvez obtenir l'indemnisation en vous adressant à l'organisme de votre choix. SOUS PEINE DE DÉCHÉANCE, VOUS DEVEZ FAIRE LA DÉCLARATION DES ASSURANCES CUMULATIVES. CETTE OBLIGATION EST VALABLE PENDANT TOUTE LA DURÉE DU CONTRAT. La limitation des remboursements au montant des frais réellement engagés est déterminée par l'organisme assureur pour chaque poste ou acte garanti. Vous bénéficiez des garanties ci-après lorsqu elles sont mentionnées sur votre Certificat d adhésion FRAIS DE SANTÉ : NATURE ET MONTANT DES REMBOURSEMENTS Est garanti le remboursement de toutes les dépenses de santé médicalement justifiées pour des actes mentionnés au tableau des garanties, prescrites par une Autorité médicale qualifiée. Les frais sont remboursés poste par poste selon l'offre, les garanties et le niveau de remboursement choisis, conformément au tableau des garanties. Pour les dépenses de santé facturées dans une devise autre que l euro, le taux de change appliqué sera celui en vigueur à la date de survenance du Sinistre. Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de couverture pourront être indemnisés. Trois offres «frais de santé» sont proposées selon votre niveau d exigence : Essentielle, Medium et Extenso. Chaque offre comporte au choix les garanties suivantes : Hospitalisation seule, Hospitalisation + Médecine courante, Hospitalisation + Médecine courante + Optique-dentaire. L'offre, les garanties et le niveau de remboursement sélectionnés par l'adhérent sont portés sur le Certificat d adhésion. Plafonds : Le montant cumulé des remboursements effectués par l'organisme assureur est plafonné, par Assuré et par Année d'assurance, au montant indiqué au tableau des garanties pour chacune des offres QUE FAIRE EN CAS D HOSPITALISATION? Accord préalable Toute Hospitalisation est soumise à Accord préalable. Pour obtenir cet Accord préalable, Vous devez faire compléter par votre praticien un formulaire appelé «Attestation médicale confidentielle» 5 jours au plus tard avant votre admission à l hôpital. En cas d'hospitalisation d'urgence, veuillez nous contacter dès que possible afin que vous soit transmis ce formulaire. Le formulaire Attestation médicale confidentielle est disponible dans votre Espace Client accessible à partir du site ou sur simple demande au +33 (0) ou par à info.expat@april-international.com. Ce formulaire, détaillant le motif de votre Hospitalisation, les dates et nature de l affection et la date d apparition des premiers symptômes ou les circonstances de l Accident (avec, dans ce cas, un rapport d Accident à l appui) doit être adressé à notre Médecin Conseil, accompagné de toute autre pièce médicale utile à l étude de votre dossier : par fax : + 33 (0) , par hospitalisation.expat@april-international.com, par courrier : APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 51108, Paris Cedex 11, FRANCE. Si cette formalité d Accord préalable n est pas respectée, une Franchise de 20% sera retenue sur le remboursement de votre facture (sauf en cas d Accident ou d urgence). Pour obtenir un Règlement direct de vos frais d hospitalisation : Nous pouvons effectuer un Règlement direct de vos frais d hospitalisation (y compris en cas d Hospitalisation de jour) auprès de l établissement hospitalier dans lequel Vous séjournez. Nous nous mettrons ainsi directement en contact avec l hôpital. 13

14 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) Pour demander un Règlement direct de vos frais d hospitalisation ou tout renseignement complémentaire préalablement à votre Hospitalisation, veuillez utiliser les numéros d urgence suivants (également présents sur votre carte d assuré) : à partir des USA et du Canada, composer le (+1) (N Vert), à partir des autres pays américains, composer le (+1) (PCV), à partir des pays de la zone Asie-Pacifique, composer le +66 (0) , à partir des autres pays, composer le +33 (0) Dans tous les cas, Nous vous demanderons de nous transmettre les factures et comptes rendus hospitaliers correspondant à votre séjour. Si Vous n'avez pas bénéficié du Règlement direct de vos frais d'hospitalisation, reportez-vous au paragraphe pour savoir comment obtenir le remboursement de la facture que Vous avez réglée COMMENT PROCÉDER À UNE DEMANDE D ENTENTE PRÉALABLE AVANT D ENTAMER CERTAINS SOINS OU TRAITEMENTS? Certains actes médicaux sont soumis à l Accord préalable de notre Médecin Conseil (valable 6 mois). Avant le début des soins, Vous aurez donc à faire compléter par le praticien qui prescrira ces actes une Demande d entente préalable accompagnée d un devis détaillé. Le formulaire Demande d'entente préalable est disponible dans votre Espace Client accessible à partir du site international.com ou sur simple demande au +33 (0) ou par à info.expat@april-international.com. Sont soumis à Accord préalable : les Hospitalisations, les actes en série (kinésithérapie, chiropraxie, acupuncture...) au-delà de 20 séances par Année d assurance, les prothèses et implants dentaires dont le coût est supérieur à 1 200, les traitements d'orthodontie, les appareillages et prothèses dont le coût est supérieur à 400, les cures thermales. En cas de grossesse, veuillez nous adresser un document attestant de votre état. Pour l'orthodontie, le traitement doit débuter avant les 16 ans de l'assuré. La durée du traitement est limitée à 2 ou 3 ans selon l'offre choisie. Votre Demande d entente préalable doit nous être transmise à l adresse suivante : APRIL International Expat Service Remboursements - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE remboursement.expat@april-international.com IMPORTANT Dans la formule Hospitalisation seule, sont également couverts les soins de médecine courante (y compris soins dentaires et prothèses hors prothèses et implants dentaires) en cas d Accident et sur présentation d un certificat médical, jusqu à 75 /acte et /an/personne. Les garanties Médecine courante et Optique-Dentaire sont ici proposées avec un niveau de remboursement à 100% des Frais réels. Vous pouvez cependant choisir lors de l adhésion d'être couvert à 90% ou 80% des Frais réels pour les garanties Médecine courante et Optique-Dentaire (la garantie Hospitalisation propose toujours une couverture à 100% des Frais réels et les plafonds de remboursement restent inchangés quel que soit le pourcentage de remboursement sélectionné). TABLEAU DES GARANTIES OFFRE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Montant maximum des frais de santé par Année d assurance et par Assuré

15 HOSPITALISATION* (hors maternité et soins ambulatoires pour lesquels voir postes spécifiques) ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Hospitalisation médicale, chirurgicale ou Hospitalisation de jour : Transport en ambulance (si Hospitalisation prise en charge par APRIL International) Frais de séjour Honoraires médicaux et chirurgicaux Examens, analyses, médicaments Actes médicaux 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Chambre privée (y compris frais de téléphonie et de télévision) jusqu à 50 /jour jusqu à 100 /jour jusqu à 200 /jour Hospitalisation à domicile 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Règlement direct des frais d'hospitalisation délivré sous réserve d'accord médical, 24h/24 délivré sous réserve d'accord médical, 24h/24 délivré sous réserve d'accord médical, 24h/24 Consultation externe liée à une hospitalisation/chirurgie ambulatoire (30 jours avant et après hospitalisation et sur présentation d un certificat d hospitalisation) 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Lit d accompagnement pour enfant jusqu à 30 /jour (enfant de moins de 16 ans) jusqu à 45 /jour (enfant de moins de 16 ans) jusqu à 60 /jour (enfant de moins de 16 ans) Hospitalisation pour le traitement de troubles mentaux ou nerveux non pris en charge jusqu à 30 jours/an jusqu à 30 jours/an Rééducation en lien direct et suite à une Hospitalisation prise en charge par APRIL International jusqu à 30 jours jusqu à 30 jours jusqu à 30 jours Chirurgie réparatrice dentaire d urgence suite à un Accident non pris en charge 100% des Frais réels 100% des Frais réels Traitement du cancer (chimiothérapie et radiothérapie) 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Traitement du SIDA 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Greffe d organe 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels * Toute Hospitalisation (hors Hospitalisation de jour) est soumise à Accord préalable. Une Franchise de 20% sera retenue en cas de non respect de cette formalité, préalablement à une Hospitalisation (se reporter aux paragraphes et 9.1.3). 15

16 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) MÉDECINE COURANTE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Médecine (hors maternité, procréation médicalement assistée et dentaire pour lesquels voir postes spécifiques) Consultations et visites Médecins généralistes jusqu à 50 /acte 100% des Frais réels (limités à 80 /acte au-delà de 2 visites/an) 100% des Frais réels (limités à 130 /acte au-delà de 5 visites/an) Médecins spécialistes jusqu à 80 /acte 100% des Frais réels (limités à 110 /acte au-delà de 2 visites/an) 100% des Frais réels (limités à 180 /acte au-delà de 5 visites/an) Psychiatres non pris en charge jusqu à 5 visites/an jusqu à 5 visites/an Auxiliaires médicaux* Soins infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues* 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Kinésithérapie, ergothérapie, logopédie, psychomotricité* jusqu à 500 /an jusqu à /an, avec un maximum de 150 /séance jusqu à /an, avec un maximum de 200 /séance Médecines douces Consultations auprès d ostéopathes, homéopathes, chiropracteurs, acupuncteurs, phytothérapeutes et diététiciens non pris en charge jusqu à /an, avec un maximum de 150 /séance jusqu à /an, avec un maximum de 200 /séance Pharmacie sur prescription médicale Médicaments et traitements (y compris homéopathie et phytothérapie) 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Analyses, radiographies et autres actes techniques médicaux (hors établissement hospitalier) 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Examens et soins médicaux inférieurs à 24h pratiqués en établissement hospitalier (y compris analyses et radiographies) jusqu à 500 /jour jusqu à 700 /jour jusqu à 1000 /jour Traitement du cancer et du SIDA 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels * Soumis à Accord préalable (se reporter aux paragraphes et 9.1.3). 16

17 MÉDECINE COURANTE Prévention ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Vaccins (couverture des Vaccins liés aux voyages jusqu'à 50 /an) (couverture des Vaccins liés aux voyages jusqu'à 100 /an) (couverture des Vaccins liés aux voyages jusqu'à 150 /an) Dépistage du cancer du sein, du col de l utérus, de la cavité buccale, de la peau, de la prostate et du cancer colorectal Autres dépistages (hépatite B, troubles de l audition, dépistage néo-natal, test du VIH ) 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels 100% des Frais réels Traitements anti-paludéens Bilan de santé (un bilan tous les deux ans) Aide à l arrêt du tabac non pris en charge jusqu à 500 /an jusqu à /an Ostéodensitométrie Garanties spéciales pour les femmes : Délai d'attente de 10 mois Maternité* Règlement direct des frais d hospitalisation en cas d accouchement délivré sous réserve d'accord médical, 24h/24 délivré sous réserve d'accord médical, 24h/24 délivré sous réserve d'accord médical, 24h/24 Frais d accouchement : hospitalisation, chambre privée, frais de séjour, honoraires médicaux et chirurgicaux Accouchement à domicile Consultations, pharmacie, examens et soins pré et post natals Kinésithérapie post accouchement Séances de préparation à l accouchement (effectuées exclusivement par un médecin ou une sage-femme) jusqu'à /grossesse (montant porté à /grossesse en cas d'accouchement chirurgical) jusqu'à /grossesse (montant porté à /grossesse en cas d'accouchement chirurgical) jusqu'à /grossesse (montant porté à /grossesse en cas d'accouchement chirurgical) Test de dépistage du VIH dans le cadre d un examen prénatal uniquement Diagnostic des anomalies chromosomiques * Soumis à Accord préalable (se reporter aux paragraphes et 9.1.3). 17

18 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) MÉDECINE COURANTE Procréation médicalement assistée : Délai d attente de 12 mois** ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Pharmacie Fécondation in vitro Analyses non pris en charge jusqu à /an jusqu à /an Examens de suivi Adoption : Délai d attente de 12 mois Frais de transport et de procédures non pris en charge non pris en charge jusqu à en zone 1 et en zones 2, 3 et 4 Cure thermale et thalassothérapie* : Délai d attente de 12 mois** Valable dans les 3 mois suivant une Hospitalisation de plus de 10 jours ou un accouchement pris en charge par APRIL International non pris en charge non pris en charge jusqu à 500 /an Appareillages et prothèses* (hors optique et dentaire pour lesquels voir postes spécifiques) Sans Hospitalisation jusqu à 150 /prothèse jusqu à 300 /prothèse jusqu à 600 /prothèse Avec Hospitalisation prise en charge par APRIL International jusqu à /Hospitalisation jusqu à /Hospitalisation jusqu à /Hospitalisation ** Soumis à Accord préalable (se reporter aux paragraphes et 9.1.3). ** Délai d attente abrogé si Vous aviez auparavant des garanties équivalentes ou supérieures résiliées depuis moins d un mois, sur présentation d un justificatif des garanties souscrites jusqu alors et du Certificat de radiation correspondant (se reporter au paragraphe 5.2). 18

19 OPTIQUE-DENTAIRE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Dentaire : Délai d attente de 3 mois** pour les soins dentaires, la parodontologie et l endodontie et de 6 mois** pour les prothèses, les implants et l orthodontie Soins dentaires Prothèses et implants* Parodontologie (traitement de la gencive contre le déchaussement des dents, maladies gingivales) et endodontie jusqu à 300 /dent, jusqu à 500 /an et jusqu à /an à partir de la 2 ème année non pris en charge jusqu à 500 /dent, jusqu à 800 /an et jusqu à /an à partir de la 2 ème année jusqu à 650 /dent, jusqu à /an et jusqu à /an à partir de la 2 ème année Orthodontie* jusqu à 16 ans non pris en charge jusqu à 800 /an, pendant 2 ans maximum jusqu à /an, pendant 3 ans maximum Optique : Délai d attente de 6 mois** Monture et verres jusqu à 150 /an jusqu à 350 /an Traitement de la myopie au laser non pris en charge non pris en charge jusqu à 650 /an Lentilles cornéennes y compris jetables jusqu à 100 /an jusqu à 200 /an jusqu à 300 /an ** Soumis à Accord préalable (se reporter aux paragraphes et 9.1.3). ** Délai d attente abrogé si Vous aviez auparavant des garanties équivalentes ou supérieures résiliées depuis moins d un mois, sur présentation d un justificatif des garanties souscrites jusqu alors et du Certificat de radiation correspondant (se reporter au paragraphe 5.2) COMMENT PROCÉDER À UNE DEMANDE DE REMBOURSEMENT? Vous consultez un professionnel de santé > Vous envoyez vos factures acquittées à APRIL International > Votre remboursement est traité sous 48h (hors délais bancaires et postaux) > Pour obtenir un remboursement : Veuillez compléter le formulaire de Demande de remboursement disponible dans votre Espace Client accessible à partir du site ou sur simple demande au +33 (0) ou par à info.expat@april-international.com et nous le retourner dans les 6 mois qui suivent la date des soins, accompagné des pièces suivantes : les originaux des notes d honoraires ou de frais acquittées, des prescriptions médicales et ordonnances datées et mentionnant vos nom, prénoms et date de naissance, le genre de maladie, la nature, la date des visites et soins donnés accompagnés des preuves de paiement. Les ordonnances doivent porter lisiblement la désignation et le prix des médicaments et indiquer la monnaie locale ; 19

20 [ AMBASSADE ] CONDITIONS GÉNÉRALES (SUITE) si les soins nécessitent une Demande d entente préalable, le formulaire Demande d entente préalable accepté par nos services médicaux ; en cas d Hospitalisation, Vous devez également joindre à votre demande le compte rendu hospitalier ainsi que le formulaire d Attestation médicale confidentielle complété par votre médecin. Veuillez également vous assurer que votre facture détaille le coût de la chambre privée ou semi-privée. Nous nous réservons la possibilité de demander tout autre justificatif qui nous paraîtrait nécessaire afin de s'assurer que vos soins sont couverts au titre du présent contrat. Veuillez nous transmettre vos demandes de remboursement à l adresse suivante : APRIL International Expat Service Remboursements 110, avenue de la République CS Paris Cedex 11, FRANCE En cas de désaccord sur le montant du règlement, veuillez nous avertir dans les 6 mois qui suivent la date d établissement du décompte. Vous pouvez être remboursé : par chèque en euro, par virement sur un compte en France (veuillez nous adresser un RIB), par virement sur un compte aux États-Unis (veuillez nous adresser un RIB international avec n IBAN, code SWIFT, domiciliation de la banque, numéro routing - ABA), par virement sur un compte dans un autre pays (veuillez nous adresser un RIB international avec n IBAN, code SWIFT et domiciliation de la banque). Des frais bancaires sont retenus pour tout virement supérieur à la contre-valeur de 75. Les frais bancaires sont partagés pour tous les virements (quel que soit le montant) effectués au sein de la zone euro. Tout remboursement est subordonné à l'observation des prescriptions prévues au paragraphe ASSISTANCE RAPATRIEMENT : Comment bénéficier des garanties d'assistance rapatriement? Il est impératif d avoir l accord préalable d APRIL International Assistance pour bénéficier des garanties ci-après : soit en téléphonant en France au +33 (0) , soit par fax au +33 (0) APRIL International Assistance n'intervient médicalement qu'après organisation des premiers secours décidée par une Autorité médicale compétente. Dès le premier appel, l'équipe médicale se met en rapport avec le médecin traitant sur place afin d'intervenir dans les conditions les mieux adaptées à l'état du malade ou du blessé CONDITIONS D'APPLICATION L'organisation par Vous-même ou par votre entourage de l'une des assistances énoncées ci-dessous ne peut donner lieu à un remboursement que si APRIL International Assistance a été prévenue de cette procédure et a donné son accord exprès et vous a communiqué un numéro de dossier. Dans ce cas, les frais sont remboursés sur justificatifs et dans la limite de ceux qui auraient été engagés par APRIL International Assistance si celle-ci avait elle-même organisé le service. APRIL International Assistance ne peut être tenue responsable des retards ou empêchements dans l'exécution de ses services en cas de grèves, émeutes, mouvements populaires, représailles, restrictions à la libre circulation des biens et des personnes, actes de terrorisme ou de sabotage, état de belligérance, de guerre civile ou étrangère déclarée ou non, désintégration du noyau atomique, émission de radiations ionisantes et autres cas fortuits ou de force majeure. 20