Conditions générales d assurance (CGA) pour l assurance collective perte de gain selon la LCA (win et cash)

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1 innova Versicherungen AG Postfach 3073 Gümligen Conditions générales d assurance (CGA) pour l assurance collective perte de gain selon la LCA (win et cash) Edition du 1 er janvier 2013 Sommaire Introduction A Étendue de la protection d assurance A1 Objet de l assurance A2 Bases du contrat A3 Champ d application territorial A4 Personnes assurées A5 Définitions des notions de maladie, d accident et de maternité A6 Définitions de la notion de cas B Prestations d assurance B1 Droit B2 Incapacité de travail B3 Attestation de l incapacité de travail B4 Délai d attente B5 Durée des prestations et délai en cas de rechute B6 Maternité B7 Montant des prestations C Formes d assurance C1 Protection d assurance win C2 Protection d assurance cash C3 Refus de la proposition d assurance D Restrictions de la couverture d assurance D1 Exclusions D2 Réductions des prestations D3 Concours de prestations de tiers et surindemnisation E Début et fin de la protection d assurance E1 Informations avant la conclusion du contrat E2 Début de la protection d assurance E3 Résiliation à l échéance E4 Résiliation en cas de sinistre E5 Fin de la protection d assurance E6 Transfert dans l assurance individuelle F Prime F1 Calcul des primes F2 Décompte des primes F3 Eléments de salaire non soumis au décompte F4 Paiement des primes et consequénces des retards F5 Frais d encaissement F6 Fixation des émoluments F7 Adaptation des primes F8 Participation à l excédent G Droits et obligations en cas de sinistre G1 Déclaration de l incapacité de travail G2 Obligations du preneur d assurance et de la personne assurée G3 Versement de prestations d assurance G4 Violation des obligations H Dispositions finales H1 Cession ou nantissement de prestations H2 Communications H3 Base de calcul pour le respect de délais H4 For Introduction Les dénominations employées dans le présent document concernent les personnes des deux sexes. Sous la dénomination innova, il faut entendre à chaque fois innova Versicherungen AG. 1

2 A Étendue de la protection d assurance A1 Objet de l assurance innova assure une protection d assurance contre les suites économiques résultant de maladies et, dans la mesure où il en a été convenu, d accidents. Une indemnité de maternité peut en outre être incluse dans la protection d assurance. innova assure une protection d assurance dans le cadre d une assurance-dommages pour autant que les conditions complémentaires ne conviennent pas d une assurance de somme. A2 Bases du contrat 1 Constituent la base du contrat toutes les déclarations écrites faites par le preneur d assurance et l assuré, à savoir celles faites dans la proposition et dans les autres documents écrits, ainsi que les rapports médicaux et toute pièce émanant des assurances sociales ou compagnies d assurances privées. 2 Les droits et obligations des parties au contrat sont fixés par la police, ainsi que tous les avenants éventuels, les conditions générales d assurance (CGA), les conditions complémentaires (CC) et les conditions particulières (CP). 3 Si un point n est pas clairement précisé dans les documents mentionnés ci-dessus, les parties doivent s en tenir aux dispositions de la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA). A3 Champ d application territorial 1 L assurance est valable dans le monde entier. 2 Pour les personnes domiciliées en Suisse ou dans la Principauté de Liechtenstein, le droit à prestations n existe à l étranger que pendant la durée d une hospitalisation prouvée. 3 Si une personne malade domiciliée en Suisse ou dans la Principauté de Liechtenstein se rend à l étranger sans l autorisation écrite d innova, elle n a aucun droit à des prestations pendant la durée de son séjour à l étranger. L obligation de prestation reprend au moment de son retour en Suisse. 4 Pour les employés étrangers dont le lieu de travail se situe en Suisse, mais qui ne sont pas titulaires d un permis de séjour (C) ou d une autorisation de séjour à l année (B), l assurance ne déploie ses effets que pour la période pendant laquelle la personne se trouve en Suisse. 5 Si une personne malade domiciliée à l étranger se rend dans un pays tiers autorisation écrite, elle n a aucun droit à des prestations pendant la durée de son séjour. 6 Les frontaliers sont assimilés aux personnes assurées résidant en Suisse en ce sens que leur lieu d habitation est considéré comme domicile suisse. 7 Seules les entreprises dont le siège est situé en Suisse peuvent s assurer auprès d innova. A4 Personnes assurées 1 Sont assurées les personnes ou les groupes de personnes mentionnées dans la police qui sont liés à l employeur par des rapports de travail contractuels (donc pas sur la base de mandats). 2 La conclusion de l assurance est possible jusqu à l âge de 70 ans révolus, pour autant qu il n existe aucune incapacité de travail et que l activité n a pas été interrompue. 3 Les employés sont assurés lorsqu il existe entre eux et le preneur d assurance un rapport de travail et qu ils sont a) soumis à l AVS, ou b) qu ils y étaient soumis à l âge correspondant, ou c) que leur capacité de travail est totale à l âge de la retraite AVS, qu ils restent employés au sein de l entreprise assurée et qu ils n ont pas encore 70 ans révolus. 4 Une couverture d assurance existante s éteint à l achèvement de l âge de 70 ans. L article E5, alinéa 2, lettre b reste réservé. 5 Les personnes qui, pour un ou plusieurs diagnostics, ne sont plus couvertes par une assurance perte de gain pour leur incapacité de travail entière ou partielle, sont exclues de la protection d assurance pour ledit ou lesdits diagnostics, considérés comme à l origine ou comme ayant contribué à l incapacité de travail ayant fait naître des prestations, et n ont aucun droit à des prestations d assurance. Les autres maladies sont toutefois assurées pour la durée entière des prestations, si le malade a recouvré tout ou partie de sa capacité de travail. Ceci est valable indépendamment du montant de prestations assuré au préalable. 6 Sont assurés sur la base d une convention spéciale uniquement: a) les auxiliaires pour une courte durée avec un contrat de travail limité à trois mois au maximum; b) les employés à temps partiel effectuant moins à huit heures hebdomadaires; c) les personnes employées à l heure n effectuant aucun horaire défini et régulier d au moins à huit heures hebdomadaires dans l entreprise; d) les travailleurs à domicile. 7 Ne sont pas assurés: a) le personnel prêté au preneur d assurance ou à l entreprise assurée par des entreprises tierces; b) les personnes percevant un gain intermédiaire; c) les personnes travaillant sur mandat pour l entreprise assurée. 8 Pour les salariés mutés dans une entreprise déjà assurée chez innova à la suite d une fusion ou d une reprise de société, innova décide après examen de l acceptation ou du rejet du cas. A5 Définitions des notions de maladie, d accident et de maternité 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 2 Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire. Les maladies professionnelles et les atteintes dommageables similaires à un accident énumérées dans l ordonnance sur l assuranceaccidents obligatoire (OLAA) sont assimilées à des accidents. La police précise si les accidents sont également assurés. 3 La maternité comprend la phase de rétablissement qui s en suit pour la mère. La police précise si la maternité est également assurée. A6 Définition de la notion de cas Au sens des présentes conditions d assurance, on entend par cas toute incapacité de travail provoquée par une seule et même maladie ou par un seul et même accident. B Prestations d assurance B1 Droit 1 Les prestations assurées sont allouées sur la base de l incapacité partielle ou totale de travail prescrite par un médecin agréé, et après l observation d un délai d attente éventuel. La durée de prestation commence le premier jour de l incapacité de travail d au moins 25 pour cent prescrite par un médecin, toutefois au plus tôt trois jours avant le premier traitement médical. 2 En cas d incapacité de travail partielle de 25 pour cent au moins, innova verse les prestations proportionnellement au degré de capacité de travail restant. Une incapacité de travail inférieure à 25 pour cent ne donne droit à aucune prestation. Les jours d incapacité partielle comptent comme jours pleins pour le délai d attente. Les absences au travail pour cause d examens ou de traitements ambulatoires sans incapacité de travail prolongée ne donnent droit à aucune prestation. 2

3 3 Après chaque naissance, le devoir de prestation d innova est suspendu pour une durée équivalente à celle fixée pour la maternité par la loi sur les allocations pour perte de gain (LAPG). 4 Si l obligation de prestation de l assureur-accidents n est pas clairement définie et qu il y a de fortes présomptions pour qu il s agisse d une maladie ou que l attribution à un accident/une maladie est très vraisemblablement impossible à établir, innova verse des prestations anticipées, sachant qu elles peuvent être intégralement remboursées par l assureur-accidents, si a) la personne assurée s engage à faire opposition dans les délais dans le cas où l assureur-accidents émettrait une décision négative; b) les prestations de l assureur-accidents sont cédées par écrit à innova, à concurrence du montant maximal des prestations assurées. B2 Incapacité de travail Une incapacité de travail est une incapacité partielle ou totale résultant d une atteinte physique ou psychologique empêchant une personne d exercer son ancienne profession ou domaine d activité, ou toute autre tâche convenable une personne incapable d exercer son ancienne activité professionnelle s engage à chercher et à accepter un emploi dans une autre branche d activité sous trois mois si l activité professionnelle ou la capacité résiduelle de travail n est pas employée, ou que l inscription auprès de l assurance-chômage ou de l assurance- invalidité fait défaut, les prestations sont versées compte tenu du devoir de minimisation exercé par la personne assurée. B3 Attestation de l incapacité de travail L attestation de l incapacité de travail est délivrée par un médecin autorisé à exercer la profession et titulaire d un diplôme fédéral ou d un certificat de capacité étranger jugé équivalent, ou par un chiropraticien autorisé à exercer la profession et titulaire d un certificat de capacité établi par le canton et reconnu par le Conseil fédéral. B4 Délai d attente 1 Le délai d attente commence le premier jour de l incapacité de travail de 25 pour cent au minimum attestée médicalement, mais au plus tôt trois jours avant le premier traitement médical. Les jours d incapacité de travail partielle d au moins 25 pour cent comptent comme des jours complets pour le calcul du délai d attente. En cas de suspension des prestations, le délai d attente débute le premier jour après l arrêt de la suspension des prestations 2 En cas de restriction de prestation pour la durée du séjour en hôpital à l étranger, la partie du délai d attente non encore accomplie est prise en compte pour les paiements après le retour en Suisse. Sans hospitalisation préalable, le délai d attente commence à courir à partir du retour en Suisse. 3 Protection d assurance win Le délai d attente peut être, au choix, fixé au cas par cas ou une fois par année civile dans le contrat d assurance; il est imputé sur la durée des prestations. Si le délai d attente est fixé au cas par cas, qu il s agit d un nouveau cas et que l incapacité de travail commence à courir moins de 170 jours après la fin de la dernière incapacité de travail, le délai d attente doit désormais être à nouveau imputé chaque fois sur la durée des prestations. Si le délai d attente est fixé au cas par cas, qu il s agit d une rechute et que l incapacité de travail commence à courir moins de 170 jours après la fin de la dernière incapacité de travail, le délai d attente ne doit pas être pris en compte une nouvelle fois. 4 Protection d assurance cash Le délai d attente peut être, au choix, fixé au cas par cas ou une fois par année civile dans le contrat d assurance; il est imputé sur la durée de prestation. 5 Si une personne malade se rend à l étranger sans autorisation écrite d innova, le délai d attente est suspendu et ne commence à courir que le jour du retour en Suisse. B5 Durée des prestations et délai en cas de rechute 1 L épuisement du droit aux prestations ne peut être différé par l assuré, même si celui-ci renonce à la prestation avant que le médecin n ait attesté de la fin de l incapacité de travail. Après l extinction de la protection d assurance, le devoir de prestation d innova tombe. Demeure réservé l article A4, alinéa 5, ainsi qu un éventuel passage dans l assurance perte de gain individuelle d innova. En cas de réduction des prestations pour cause de suspension du devoir de prestation au sens de l article F4 (suspension des prestations) et d un séjour à l étranger selon l article A3, alinéa 3, les jours de suspension et les jours du séjour à l étranger sont intégralement comptés dans la durée de prestation. A partir de l âge de la retraite AVS, les prestations sont encore versées pendant 180 jours au maximum pour tous les cas d assurance à venir, conformément à l obligation légale de maintien du salaire, au maximum toutefois jusqu à l âge de 70 ans. L article E5, alinéa 2, lettre b reste réservé. 2 Protection d assurance win innova alloue des prestations pendant 730 jours sur une période de 900 jours. Le jour suivant la fin de la dernière incapacité de travail et le début de la prestation de la nouvelle incapacité sont déterminants dans le calcul de l interruption. En cas d interruptions de plus de 170 jours au total, il existe un droit à une nouvelle période de 900 jours. 3 Protection d assurance cash Selon le cas, innova alloue des prestations pour 730 jours au maximum par cas, délai d attente compris. La réapparition d une maladie ou des conséquences d un accident équivaut à un nouveau cas de sinistre en matière de durée des prestations et de délai d attente si la personne assurée était en état de travailler au moins 365 jours avant la rechute à cause de cette maladie ou des conséquences de cet accident. En cas de rechute dans un délai de 365 jours, le délai d attente tombe et les prestations déjà allouées sont prises en compte dans le calcul de la durée maximale de la prestation. Le jour suivant la fin de la dernière incapacité de travail et le début de la prestation de la nouvelle incapacité sont déterminants dans le calcul de l interruption. B6 Maternité 1 Si la maternité est assurée, l assurée a droit à des prestations maternité après la naissance. La durée de prestation d innova est fixée dans la police. 2 Les prestations maternité sont versées après l accouchement, indépendamment du fait d une incapacité de travail due à la maladie ou à un accident. 3 Sont assurables la différence à concurrence du salaire maximal assurable selon les APG, d une part, et à concurrence de 100 pour cent du salaire excédentaire plafonné à francs, de l autre. La durée et le montant des prestations sont fixés dans la police. 4 Les employées saisonnières qui accouchent après la haute saison ne reçoivent aucune prestation maternité. 5 Les prestations maternité sont allouées si la grossesse a duré au moins 23 semaines et que la personne assurée, au moment de l accouchement, était assurée au moins pendant 270 jours sans interruption auprès d innova ou auprès d une compagnie d assurance allouant une indemnité de naissance analogue à celle d innova. Si, au moment de l accouchement, la personne assurée était assurée depuis moins de 270 jours d affilée, innova verse la prestation pendant 21 jours au maximum (déduction faite du délai d attente convenu). L application de l accord sur la libre circulation des personnes entre l Association suisse des assurances (ASA) et santésuisse demeure réservée. 6 Pour les employées saisonnières, l ancienne durée de l assurance est décomptée à partir de la date de leur première entrée dans l entreprise assurée collectivement. Les suspensions d assurance pour cause de «morte saison» ne sont pas prises en compte, si l assurée a travaillé auparavant dans l entreprise assurée et reprend son travail après la fin de ladite saison. 3

4 7 La durée des prestations ne peut pas être interrompue. 8 S il est convenu d un délai d attente pour les prestations maternité, celui-ci est pris en compte dans le calcul de la durée des prestations. S il est convenu d un délai d attente au cas par cas, celui-ci s applique une seconde fois pour la maternité en cas d incapacité de travail survenant avant la naissance. 9 Les prestations maternité ne sont pas prises en compte dans la durée de la prestation au sens de l article B5. 10 innova ne réduit les prestations de l assurance maternité que s il existe, dans le même temps et dans le même ordre de grandeur, un droit à une assurance sociale, à la LAA ou à une assurance perte de gain. Les prestations de l assurance-maternité selon la LAPG demeurent réservées. S il existe des droits à de telles prestations, au sens de la LAPG, innova verse la différence éventuelle entre les prestations assurées par la caisse de compensation et le salaire assuré auprès d innova. Le versement a lieu après réception du décompte des APG par la caisse de compensation compétente. Si, à la demande de la mère, les prestations des APG sont différées à un moment ultérieur à celui de la naissance à cause d un séjour à l hôpital de l enfant, le droit à la prestation de ladite assurance prend effet à la date du droit aux prestations maternité selon la LAPG. 11 L assurance pour la maternité ne peut être résiliée qu à l expiration d une période de deux ans suivant le versement de prestations d assurance intervenu, pour la fin de l année civile en cours et en observant un délai de résiliation de trois mois. B7 Montant des prestations 1 innova compense la perte de salaire dûment attestée. Le pourcentage du salaire AVS réel précisé dans la police est remboursé. Des conventions contractuelles d une autre teneur demeurent réservées. Cette assurance est considérée comme une assurance dommages si les conditions complémentaires ne conviennent pas d une assurance de somme. 2 Est applicable comme base pour le calcul du pourcentage de la prestation le dernier salaire brut soumis aux cotisations AVS perçu jusqu au dernier jour avant l incapacité de travail ou la naissance, y compris les éléments de salaire non encore perçus et auxquels l assuré a droit. Les éléments de salaire non soumis aux cotisations AVS, selon les articles B7 alinéa 3 et F3, sont pris en considération. Les autres éléments de salaire ne sont inclus dans l assurance que si leur inclusion est mentionnée dans la police. Ce salaire est calculé sur une année entière et divisé par le nombre de jours effectifs de l année civile. 3 Les apprentis sont dispensés de payer des primes et assurances s ils n ont pas encore atteint l âge de cotiser à l AVS. 4 Pour les personnes citées nommément dans le contrat et ayant une masse salariale annuelle fixe, les prestations sont fixées sur la base du dernier salaire brut AVS perçu jusqu au dernier jour avant l incapacité de travail, y compris les frais fixes d exploitation et les éventuels surcoûts d exploitation générés par l incapacité de travail. Le salaire est divisé par le nombre de jours effectifs de l année civile. 5 D éventuelles hausses de salaires intervenant pendant l incapacité de travail ne sont pas prises en considération. 6 Si le salaire est soumis à de fortes variations (p. ex. salariés commissionnés, auxiliaires actifs irrégulièrement), c est le salaire des 12 derniers mois précédant l incapacité de travail divisé par le nombre de jours effectifs de l année civile qui est déterminant. 7 Les revenus provenant d activités annexes ne sont pas pris en considération. 8 Sauf convention contractuelle, le salaire assuré est plafonné à francs par personne et par an. C Formes d assurance C1 Protection d assurance win 1 En cas d incapacité de travail partielle, la durée des prestations est fixée au sens de l article B5 (win). Le droit à la somme d assurance restante demeure acquis. La prime reste inchangée. 2 Les prestations réduites sont allouées en fonction de la durée de la prestation au sens de l article B5 (win), dans le cadre de la perte de gain non compensée et jusqu à leur épuisement complet. La même règle s applique en cas d épuisement du droit à des prestations résultant d une incapacité de travail partielle. Le droit sur la somme d assurance restante demeure acquis. Les prestations réduites pour cause de surassurance ne donnent pas lieu à une prolongation de la durée de prestation. 3 Si, à la suite d une augmentation de l incapacité de travail, des paiements supplémentaires de prestations sont effectués après un épuisement des prestations causé par une incapacité de travail partielle, les prestations s arrêtent à nouveau dès que l ancienne incapacité de travail partielle est à nouveau atteinte. C2 Protection d assurance cash 1 Si une assurance sociale ou un tiers responsable alloue une indemnité journalière et/ou des rentes, les jours pour lesquels les prestations sont versées sont comptabilisés pour la durée d allocation des prestations stipulée à l article B5 (cash) indépendamment du fait qu innova verse un complément à concurrence du montant des prestations assurées ou n ait pas à verser de prestations en raison d une surindemnisation. 2 Les jours pour lesquels les prestations sont versées partiellement sont comptabilisés comme des jours complets pour la durée d allocation des prestations stipulée à l article B5 (cash). C3 Refus de la proposition d assurance innova peut rejeter une proposition (nouvelle proposition ou avenant au contrat sans avoir à se justifier. D Restrictions de la couverture d assurance D1 Exclusions 1 Sont exclues de l assurance: a) les maladies, infirmités et séquelles d un accident pour lesquelles il existe une réserve; b) les maladies, infirmités et séquelles d un accident dont l assuré souffre déjà au début du contrat ou à l entrée dans l entreprise, dans la mesure où elles ont comme conséquence une incapacité de travail; l application de l accord sur la libre circulation des personnes entre l Association suisse des assurances (ASA) et santésuisse demeure réservée; c) les maladies professionnelles et les lésions corporelles assimilées à un accident qui sont assurées dans le cadre de l assurance-accident obligatoire; d) après l expiration du contrat, les maladies, accidents et leurs séquelles, même quand des prestations ont été versées pendant la durée de l assurance; e) les incapacités de travail, conséquences directes de traitements et d opérations esthétiques; f) les maladies et accidents attribuables à une entreprise téméraire. Sont considérés comme tels: fa) la participation à quelque trouble que ce soit, sauf si l assuré peut prouver qu il n était pas activement aux côtés des fauteurs de trouble ou n a été amené à participer aux troubles par démagogie; fb) le service militaire à l étranger; fc) la participation à des actes de guerre, en Suisse et dans la Principauté de Liechtenstein; 4

5 fd) la participation à des actes de guerre à l étranger. Cependant, si une guerre éclate pour la première fois dans un pays où l assuré séjourne et que celui-ci a été surpris par les événements, la couverture d assurance court encore pendant 14 jours à compter du début de la guerre; fe) la participation de la personne assurée à des actes de terrorisme ou à des crimes et de délits intentionnels ou à leurs tentatives; ff) la participation à des rixes ou des bagarres, sauf si les assurés sont blessés incidemment par les protagonistes ou en venant en aide à une personne sans défense; fg) les dangers auxquels l assuré s expose en provoquant gravement autrui; g) les maladies et accidents attribuables à une entreprise téméraire. Sont considérés comme tels: ga) les actes par lesquels l assuré provoque un danger particulièrement grand, sans prendre ou sans pouvoir prendre les mesures destinées à ramener ce risque à des proportions raisonnables; gb) les voyages dans des pays ou régions pour lesquels le DFAE a émis un avertissement. gc) les actes de sauvetage de personnes sont cependant couverts, même s ils peuvent être considérés comme des actes téméraires; h) les atteintes à la santé résultant de l action de rayons ionisants de quelque nature que ce soit et les dégâts dus à l énergie atomique. Sont cependant couvertes les atteintes à la santé dues à des rayons ionisants prescrits par un médecin. Les atteintes à la santé dues à l action des rayons dans le cadre d une activité professionnelle au sein de l entreprise assurée sont également couvertes, pour autant que l obligation de prestation soit dûment fondée au sens de la LAA; i) les incapacités de travail résultant d automutilation ou de tentatives de suicides; j) les incapacités de travail résultant de maladies et d accidents que la personne assurée a volontairement provoqués; k) les personnes qui ont perdu le droit à l indemnité d une assurance perte de gain d innova et/ou d un autre assureur en cas d incapacité de travail totale ou partielle sont aussi exclues de la protection. Elles ne peuvent prétendre aux prestations d une couverture d assurance d innova. Ceci s applique indépendamment de la fin du droit et du montant de l indemnité journlière assurée au préalable. Une éventuelle arrivée en fin de droits avant le début de la couverture d assurance auprès d innova, doit être annoncée immédiatement à innova. Sous réserve de l article A4, alinéa 5. 2 Toutefois, lors d événements selon l article D1, alinéa 1 g), i) et k), nous versons dans tous les cas les prestations conformément au Code des obligations (CO) aux personnes ou groupes de personnes ayant avec l employeur une relation de travail contractuelle. D2 Réductions des prestations 1 innova renonce au droit de réduire ses prestations lorsque l événement assuré a été provoqué par une négligence grave. En sont exclus les points d exclusion et de réduction mentionnés à l article D1. 2 Pour les sports considérés comme des entreprises téméraires, les règles de réduction s appliquent d après la pratique du Tribunal fédéral. 3 Si seules les maladies sont assurées et que la maladie n est qu en partie à l origine de l incapacité de travail, innova n alloue des prestations d assurance que pour la partie afférente à la maladie. D3 Concours de prestations de tiers et surindemnisation 1 Si l assuré perçoit des prestations d une assurance d Etat ou contractée par l entreprise, de l AVS/AI, d une assurance étrangère équivalente, ou d un tiers responsable, innova ne verse, après expiration du délai d attente, que la part de la perte de gain effective non couverte par les dites assurances. Le total des prestations d autres assureurs susmentionnées et des prestations complémentaires d innova ne doit pas excéder le montant maximal de prestations assuré, pour la couverture d assurance cash, et la perte de gain effective, pour l assurance win. Si un droit sur une assurance d Etat ou d entreprise, l AVS/AI, une assurance étrangère correspondante ou celle d un tiers responsable n est pas encore établi, innova peut avancer facultativement les prestations assurées. Dans ce cas, après accord ou accord rétroactif sur les prestations, innova réclame le remboursement des prestations versées en trop (prestations anticipées) depuis le début de l obligation de prestations de l autre assurance. Dans ce contexte, elle peut soit réclamer les montants à la personne assurée, soit les réclamer à l assureur redevable. innova a un droit direct de remboursement envers l autre assurance, par exemple l assurance invalidité. innova n a pas besoin de déclaration de consentement de la personne assurée pour réclamer les prestations anticipées versées en trop. En conséquence, les éventuelles prestations anticipées ne sont versées qu à la condition expresse d une réserve de réclamation du remboursement en cas de paiement par l autre assurance. La demande de remboursement s effectue dans le volume de la prestation versée pour la même durée de paiements d innova. La personne assurée cède, dans le volume des prestations anticipées d innova, ses droits découlant d autres contrats d assurance à innova. 2 Si l assuré perçoit des prestations d une autre assurance privée, innova alloue des prestations au prorata de la somme d assurance qu elle doit verser par rapport à la somme d assurance totale. 3 L assuré s engage à déclarer à innova toutes les assurances sociales et privées concernées amenées à fournir des prestations dans ce contexte. 4 La personne assurée ne doit pas retirer un gain des prestations allouées selon les présentes CGA. 5 Si les assurés passent une convention avec des tiers soumis à une obligation de prestations sans l accord d innova, dans laquelle ils renoncent totalement ou en partie à des prestations d assurance ou à des indemnisations, le droit à des prestations envers innova tombe. E Début et fin de la protection d assurance E1 Informations avant la conclusion du contrat 1 innova informe le proposant avant la conclusion du contrat d assurance, de façon compréhensible sur l identité d innova Versicherungen AG et le contenu essentiel du contrat d assurance, notamment sur: a) les risques assurés; b) l étendue de la protection d assurance; c) les primes dues et les autres devoirs du preneur d assurance; d) la durée et la fin du contrat d assurance; e) les informations à livrer en vertu de la loi fédérale sur la protection des données (LPD) et la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA). Ces informations sont remises au proposant en même temps que le formulaire de proposition, sous forme écrite. 2 Pour les contrats collectifs accordant un droit direct à des prestations à une autre personne que le preneur d assurance, innova veille à ce que le preneur d assurance informe bien ladite personne du contenu principal du contrat, de ses avenants et de sa dissolution. A cet effet, innova a établi une feuille d information (mémento). 3 Si innova manque à son devoir d information au sens de la présente disposition, le preneur d assurance est en droit de résilier le contrat d assurance par écrit. La résiliation est effective à réception par innova. Ce droit de résiliation s éteint quatre semaines 5

6 après que le preneur d assurance a eu connaissance du manquement au devoir et des informations susmentionnées, mais dans tous les cas au plus tard un an après la conclusion du contrat. E2 Début de la protection d assurance 1 La protection d assurance prend effet pour chaque assuré le jour de son entrée au service de l entreprise assurée, au plus tôt toutefois au début du contrat indiqué dans la police ou à la date indiquée dans une confirmation d affiliation écrite d innova. Sont exclues de la couverture d assurance les maladies et séquelles d accident qui existent au début du contrat de travail tant qu elles entraînent une incapacité de travail. L application de l accord sur la libre circulation des personnes entre l Association suisse des assurances (ASA) et Santé Suisse demeure réservée. 2 La durée minimale du contrat est d une année d assurance, c est-à-dire du 1er janvier au 31 décembre. Lorsque la date d échéance précisée dans la police est atteinte, et après chaque année d assurance suivante, le contrat se prolonge tacitement d une année supplémentaire, pour autant qu aucune résiliation n ait été envoyée dans les délais (Cf. E3). 3 Les invalides partiels ou les employés handicapés qui exercent une activité à temps partiel en raison d un préjudice physique doivent être totalement aptes au travail le jour de leur prise de service ou au début de l assurance pour l activité à temps partiel convenue. Une dégradation provisoire ou durable de la maladie qui a mené à l invalidité partielle n est pas assurée. E3 Résiliation à l échéance 1 A l échéance de la durée de contrat convenue et plus tard pour la fin de chaque année civile suivante, le contrat peut être résilié par écrit par l une ou l autre partie, trois mois avant l échéance. La résiliation est réputée intervenir dans les délais si elle parvient à innova ou au preneur d assurance au plus tard le dernier jour précédant le début du délai de trois mois, la date du cachet postal faisant foi. 2 Si innova résilie le contrat à l échéance, elle peut soumettre au preneur d assurance un contrat avec de nouvelles conditions, par écrit. Le nouveau contrat entre en vigueur pour autant que le preneur d assurance ne le refuse pas expressément dans le délai imparti. E4 Résiliation en cas de sinistre 1 Après chaque cas de sinistre pour lequel innova fournit une prestation, le preneur d assurance est en droit de résilier le contrat au plus tard 14 jours après le versement de l indemnité ou après la prise de connaissance du contrat. La couverture d assurance s éteint 14 jours après que le preneur d assurance a dûment communiqué sa résiliation à innova. 2 En cas de sinistre, innova renonce à son droit de résiliation, exception faite des cas de tentative d abus ou d abus effectif de l assurance, ainsi que de manquement au devoir de déclaration. E5 Fin de la protection d assurance Pour toutes les personnes assurées, la protection d assurance cesse à la fin du contrat. 1 Le contrat d assurance collective cesse: a) lors de la résiliation; b) à l ouverture de la faillite, à la délocalisation du siège social l étranger ou à la cessation d activité. 2 La protection d assurance s éteint pour la personne assurée individuelle: a) avec sa sortie du cercle des personnes assurées et du service du preneur d assurance, au plus tôt toutefois à la fin d une incapacité de travail en cours; b) à l âge de 70 ans révolus ou à l abandon de l activité lucrative ou lors d une retraite anticipée; c) pour les anciens frontaliers, au départ de la zone frontalière; d) dès que la couverture d assurance peut être relayée par une autre assurance, en vertu de l accord sur la libre circulation des personnes (remarque analogue sous E2 alinéa 1); e) le jour où expire ou aurait expiré le délai-cadre pour la durée de prestation de l assurance-chômage, pour autant que l expiration du délai-cadre n ait pas été empêchée par la survenue de l incapacité de travail; f) au décès de la personne assurée; g) en cas de congé non payé. Pendant la durée d un congé non payé de jusqu à 180 jours sans résiliation du contrat de travail, l assurance est maintenue. Le délai d attente commence le jour auquel le travail aurait dû être repris; h) si l intégralité de la durée de prestations précisée au contrat est atteinte (suspension).sous réserve de l article A4 alinéa 5 reste réservé; i) après exclusion conformément à l article D1, alinéa 1, let. k). E6 Transfert dans l assurance individuelle 1 Les personnes qui quittent le cercle des personnes assurées disposent de trois mois pour faire valoir auprès d innova leur droit au transfert dans l assurance individuelle pour perte de gain au sens de la LCA, sans examen de santé. Le même droit s applique aux assurés collectifs dont le contrat expire. Pour les frontaliers, le droit au transfert ne peut être garanti que si leur domicile à l étranger reste situé en zone frontalière. Le transfert dans l assurance individuelle ne peut être effectué qu après la fin de l incapacité de travail. Jusqu à ce moment, la personne en incapacité de travail reste dans le cercle des assurés du contrat collectif et est dispensée de primes pour autant que cela ait été convenu dans le contrat. Les rechutes et les conséquences ultérieures ne créent aucun droit lié au contrat collectif. Les prestations sont versées directement à la personne assurée. A la fin du cas de maladie en cours, la sortie de l assurance collective est impérative et la personne doit, si elle souhaite rester assurée chez innova, payer les primes de l assurance individuelle. La proposition de maintien de l assurance doit être présentée dans les trois mois suivant la fin de l incapacité de travail. Le transfert doit s effectuer sans lacune. 2 Le preneur d assurance est dans l obligation d informer par écrit et en temps voulu l assuré sortant du cercle de l assurance collective, en cas de résiliation du contrat de travail, sur le droit de transfert dans l assurance individuelle et sur le délai de trois mois. 3 Le délai court à réception de la communication écrite faisant état du droit au transfert, au plus tard toutefois après le dernier jour de travail. 4 Les personnes transférées peuvent, dans le cadre des conditions de l assurance individuelle, prétendre à une couverture d assurance, à concurrence des prestations allouées auparavant. La fixation des primes se base, dans l assurance individuelle, sur l âge effectif de la personne assurée au moment du transfert. Pour les assurés au chômage, l article 100, alinéa 2, LCA s applique valablement. Les assurés au chômage peuvent, moyennant une adaptation de primes raisonnable, fixer nouvellement le délai d attente à 30 jours pour des prestations équivalentes. 5 Si, après le transfert, la personne assurée fait une rechute, les jours pour lesquels des prestations ont été versées dans le cadre de l assurance collective sont imputés sur la durée de prestations de l assurance individuelle. 6 A partir du moment du transfert dans l assurance perte de gain individuelle, les conditions en vigueur au moment du transfert s appliquent pour l assurance individuelle. L application de l accord sur la libre circulation des personnes entre l Association suisse des assurances (ASA) et santésuisse demeure réservée. 7 Aucun transfert dans l assurance individuelle n est possible si a) la personne assurée a déjà atteint l âge légal de l AVS; b) les prestations du contrat collectif sont épuisées; 6

7 c) la personne assurée a son domicile principal à l étranger; d) la personne assurée n a plus de revenu assurable; e) la personne assurée change d employeur et que celui-ci a conclu un contrat collectif pour ses employés; f) la personne assurée est en incapacité de travail. De la même façon, il n y a aucun droit au transfert en cas de dissolution de l assurance collective perte de gain et de sa continuation auprès d un autre assureur. En outre, il n existe aucun droit au transfert pour les prestations de maternité, sous réserve de l article 100, alinéa 2, LCA. F Prime F1 Calcul des primes 1 Pour les personnes dont le revenu annuel fixe est déterminant, le calcul des primes s effectue sur la base de la masse salariale convenue et mentionnée dans la police. Pour les autres personnes, le calcul s effectue sur la base du salaire brut AVS, jusqu à concurrence du salaire maximal assurable. 2 Si le contrat est résilié avant la fin contractuelle, innova restitue les primes non échues, sauf si: a) le preneur d assurance a résilié le contrat en cas de sinistre; b) le contrat est en vigueur depuis moins d un an au moment de sa résiliation et la résiliation émane du preneur d assurance; c) le contrat est résilié suite à une violation de l obligation de déclaration au sens de l article 6 LCA, ou pour prétention frauduleuse au sens de l article 40 LCA. F2 Décompte des primes 1 Le preneur d assurance doit s acquitter des primes d avance pour une période d assurance complète. En cas de paiement fractionné, les acomptes d une prime annuelle non encore payés restent dus. 2 En cas de coassurance d employés pour des sommes de salaires AVS effectives, la prime provisoire s établit sur la base des salaires prévisionnels et est toujours révisée au début de l année suivante d après les déclarations sur la masse salariale définitives. 3 innova établit pour le preneur d assurance, à la fin de chaque année, un formulaire de déclaration des sommes de salaire, qu il devra renvoyer dûment complété, de manière complète et fidèle à la réalité, dans les 30 jours et avec le décompte AVS. innova établit, sur la base de ce formulaire, le décompte de primes définitif pour l année précédente. 4 Si le preneur d assurance ne respecte pas son obligation de déclarer, innova est en droit de fixer le montant de la prime à son appréciation. 5 innova ou un tiers mandaté par elle est en droit de consulter tous les dossiers déterminants du preneur d assurance (p. ex. registre des salaires, pièces justificatives, décomptes AVS). F3 Eléments de salaire non soumis au décompte 1 Dans le cas d une assurance perte de gain exprimée en pour cent du salaire, les prestations qui se substituent au salaire, telles que l indemnité de maladie et d accident, la maternité, etc., ne sont pas soumises au décompte. Toutes les allocations d APG sont soumises au paiement de la prime. 2 L exonération de primes en cas de sinistre relève des dispositions contenues dans les polices. F4 Paiement des primes et conséquences des retards 1 Les primes sont dues d avance pour une période d assurance complète. La périodicité du paiement de la prime est réglée dans la police. 2 Si la prime n est pas acquittée à échéance ou pendant le délai supplémentaire fixé dans le contrat, le débiteur doit être sommé par écrit, sous menace de poursuite sur ses propres deniers, de régler le versement sous 14 jours à compter de l envoi de la sommation. Si cette sommation reste sans effet, l obligation de l assureur d allouer des prestations est suspendue à partir de l expiration du délai de rappel (article 20, alinéas 1 et 3 LCA). Le blocage des prestations intervient. 3 En cas d incapacité de travail pour cause de maladie, d accident ou des suites survenant pendant la suspension du devoir de prestation, il n existe aucun droit à des prestations, même après le paiement des primes en souffrance. 4 Si la prime en souffrance n est pas recouvrée par voie légale dans les deux mois qui suivent l expiration du délai de rappel, le contrat est considéré comme terminé. innova se réserve le droit de réclamer par voie de droit les primes, dans les deux mois. F5 Frais d encaissement Lors de retards de paiement, innova est en droit de facturer intégralement les frais de sommation et d autres frais d encaissement. En cas de poursuites, des indemnités de retard devront être versées (cf. liste, article F6). F6 Fixation des émoluments La direction d innova fixe le montant des émoluments à facturer, au sens de F4 et F5. innova établit une liste des tarifs valables, que les assurés peuvent consulter à tout moment. F7 Adaptation des primes 1 A l échéance de la durée contractuelle, innova est habilitée à adapter les taux de primes à un nouveau tarif, une éventuelle recomposition de l effectif des assurés ainsi qu à la sinistralité. Un ajustement à la sinistralité a lieu sur la base des sinistres propres au contrat, en pour cent et compte tenu de la fréquence des sinistres. 2 Lorsque ses primes changent, innova est habilitée à ajuster le contrat à partir de la prochaine échéance de prime. innova communique par écrit la teneur des modifications au preneur d assurance, au plus tard 45 jours avant le début de l échéance de prime suivante. Si les preneurs d assurance ne sont pas d accord avec ces adaptations, ils peuvent résilier le contrat à la date d entrée en vigueur de l adaptation. Si, après notification du montant de l adaptation, innova n accuse réception d aucune résiliation dans les 30 jours, la nouvelle réglementation des assurances s applique. F8 Participation à l excédent 1 Si l assurance est conclue avec une clause prévoyant une participation aux excédents, le preneur d assurance reçoit une part sur un excédent éventuel, conformément à ce qui est notifié dans la police, après trois années d assurance (période comptable courant du 1er janvier au 31 décembre). 2 Le calcul de l excédent s obtient en déduisant les prestations déjà versées de la part des primes déterminante pour la période comptable concernée. 3 Le décompte intervient dès que les primes échues pour la période comptable sont payées et que les cas de sinistre relatifs sont réglés. Une perte éventuelle ne se reporte pas d une année comptable sur l autre. 4 Le droit à une participation à l excédent s éteint si le contrat a été résilié avant la fin ou à la fin de la période comptable. Par contre, le droit demeure même si le contrat est résilié pour la fin de la période comptable. G Droits et obligations en cas de sinistre G1 Déclaration de l incapacité de travail 1 Le preneur d assurance doit déclarer par écrit l incapacité de travail à innova, au plus tard dans les 14 jours suivant le début de celle-ci. Dans les trois jours suivants, une attestation d incapacité de travail établie par un médecin ou un chiropraticien à l aide 7

8 du formulaire prévu à cet effet (déclaration de maladie) doit être envoyée. 2 En cas d incapacité de travail de longue durée, la personne assurée est dans l obligation de faire parvenir un certificat médical tous les mois. 3 En cas de déclaration tardive de l incapacité de travail, il n existe de droit à des prestations qu à partir de la date à laquelle la déclaration est parvenue à innova. En cas d envoi tardif du certificat d incapacité de travail établi par le médecin ou le chiropraticien, innova met l assuré en demeure par écrit et l informe des conséquences de sa négligence. Si le certificat d incapacité de travail ne parvient pas à innova dans les trois jours qui suivent l envoi de la sommation à l assuré, il n existe un droit à des prestations qu à partir de la date d entrée tardive du certificat d incapacité de travail. G2 Obligations du preneur d assurance et de la personne assurée 1 Le preneur d assurance ou la personne assurée doit prendre toutes les mesures utiles pour réduire les conséquences et éclaircir les circonstances de l incapacité de travail et ses suites. En outre, il faut faire appel aussi rapidement que possible à un médecin ou à un chiropraticien diplômé et veiller à ce que les soins adéquats soient prodigués. La personne assurée doit se conformer aux prescriptions du médecin traitant et du personnel soignant. Elle est tenue de se soumettre à un examen par des médecins mandatés par innova. Pour se rendre à un examen, la durée de voyage raisonnable par le train est fixée à deux heures au maximum. innova rembourse les billets de train en 2 e classe, ainsi que les tickets de bus ou de tram. Les autres frais de voyage ou les dépenses supplémentaires ne sont pas remboursés. Les personnes accompagnant la personne assurée n ont droit à aucune indemnisation. 2 La personne assurée doit tout entreprendre pour favoriser son rétablissement et tout faire pour empêcher le report de celui-ci. 3 Changement de médecin ou de chiropraticien: la personne assurée ne peut remplacer le médecin ou le chiropraticien qui le suit depuis le début de l incapacité de travail qu en accord avec innova. 4 innova est en droit de demander tous renseignements et documents supplémentaires, notamment des certificats médicaux. La personne assurée autorise innova à réclamer directement de tels renseignements et documents à ses frais. La personne assurée délie les médecins qui la soignent ou l ont soignée du secret professionnel vis-à-vis d innova. 5 innova ou un tiers mandaté par elle est en droit de demander à consulter tous les documents importants pour l évaluation du cas de sinistre, d autres assurances sociales, assurances privées, organismes officiels ou dossiers de l employeur. innova ou un tiers mandaté par elle est autorisé à recueillir des renseignements sur le lieu de travail de l assuré et à proposer des modifications. La personne assurée doit délier ces derniers du secret professionnel. G3 Versement de prestations d assurance 1 Les prestations d assurance sont versées en principe au preneur d assurance. innova peut compenser des prestations échues avec des créances sur la personne assurée. La personne assurée renonce à son droit de compensation au bénéfice d innova. 2 La prestation d assurance est due au plus tard quatres semaines après qu innova a reçu tous les documents nécessaires à la fixation de la prestation. 3 Les prestations assujetties à l impôt à la source sont versées au preneur d assurance sans réduction aucune. Dans ce cas de figure, il doit procéder à la déduction fiscale à la source prévue selon les lois fiscales déterminantes et s acquitter de toutes les obligations incombant de par la loi au débiteur d une prestation imposable, notamment établir à temps un décompte avec les autorités fiscales compétentes. Le preneur d assurance répond de l ensemble des dommages qui pourraient être causés à innova, en raison de l observation lacunaire de ces obligations et en particulier du versement de l impôt à la source en temps voulu. G4 Violation des obligations 1 En cas de violation des devoirs incombant au preneur d assurance ou à la personne assurée, innova est autorisée à réduire ou à refuser le versement de l indemnisation selon sa propre appréciation. 2 Les préjudices de droit sont écartés si les circonstances permettent de montrer que la violation a été commise sans qu aucune faute ne puisse être imputée. H Dispositions finales H1 Cession ou nantissement de prestations Les droits sur les prestations assurées ne peuvent être ni cédés ni mis en nantissement avant leur établissement définitif et sans accord exprès d innova. H2 Communications 1 Toutes les communications doivent être adressées à innova Versicherungen AG. 2 Toutes les communications d innova s effectuent valablement à la dernière adresse en Suisse indiquée par le preneur d assurance. H3 Base de calcul pour le respect de délais Sauf convention contraire, c est la date du cachet postal qui fait foi pour le calcul du respect des délais. H4 For Pour toute plainte découlant du présent contrat d assurance, les tribunaux du domicile suisse de la personne assurée, du siège d innova ou du lieu de travail de la personne assurée sont compétents. 8 24/2/08f 10.13