L EXPERTISE MEDICALE EN PRATIQUE

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1 L EXPERTISE MEDICALE EN PRATIQUE DRSM Paca Corse Avril Public - 1/22

2 Introduction Les missions définies à l'article L du code de la sécurité sociale (CSS) amènent les praticiens-conseils à donner des avis sur les éléments d'ordre médical qui permettent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que de celles concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles (AT-MP). Les avis concernent aussi la prise en charge thérapeutique des malades. Les avis rendus dans ce cadre par le service du contrôle médical s'imposent à l'organisme de prise en charge (article L CSS). Chaque fois que le praticien conseil émet un avis défavorable fondé sur un désaccord portant sur l'état du malade, la nature de la maladie et/ou sa prise en charge thérapeutique, la voie de recours est l'expertise médicale prévue à l'article L CSS. L'objet de l'expertise est alors de trancher un litige d'ordre médical qui fait nécessairement suite à la notification par la caisse d affiliation d'un avis défavorable d'ordre médical. Cette expertise est également diligentée par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale afin d éclairer leur décision. Toute expertise diligentée par le contrôle médical au titre de l article L fait l objet d un courrier au praticien traitant de l assuré ayant contesté la décision. Il appartient au praticien traitant de choisir l expert retenu à partir d une liste proposée par le praticien conseil (en moyenne 2 ou 3 noms d experts). A défaut de réponse dans le délai d un mois, l expert sera désigné par le directeur de l Agence Régionale de Santé (ARS) à partir de la liste d experts agréés en matière de sécurité sociale, liste dressée par les cours d appel. I- Conditions nécessaires : Pour être désigné, un expert doit respecter certaines conditions : - ne pas avoir soigné le malade ou la victime - ne pas être attaché à l entreprise où travaille le malade - ne pas avoir un lien de famille avec l assuré - ne pas être praticien conseil de la Sécurité sociale II- La réalisation de l expertise Articles R , R , R du Code de la Sécurité Sociale Articles R à 108 du Code de la Santé Publique pour la déontologie des médecins Articles R à 258 du Code de la Santé Publique pour la déontologie des chirurgiens dentiste DRSM Paca Corse Avril Public - 2/22

3 2.1- L ACCEPTATION DE LA MISSION PAR L EXPERT Acceptation de la mission Il est de la responsabilité de l expert, dès réception du protocole, de vérifier : - qu'il est bien l'expert retenu, - l'absence de motifs de récusation, - que les éléments nécessaires à l'accomplissement de sa mission lui sont communiqués (Cass. soc., 7 novembre 1959 ; 28 mars 1960) et notamment, que le protocole précise l'objet du litige et la question posée, - qu'il dispose des noms et avis du praticien désigné et du praticien conseil (Cass. soc., 9 mars 2000, n ) Récusation Article R CSS Article R CSP Article R CSP L'expert doit se récuser - S'il a déjà soigné le malade ou la victime, s'il est le médecin attaché à l'entreprise dans laquelle travaille le malade ou s il est intervenu comme sapiteur à la demande du service du contrôle médical. - S'il existe un possible conflit d'intérêt, - Si, compte tenu de la pathologie en cause et des questions posées, il s'estime incompétent en raison du caractère inhabituel du litige à trancher, - Si ses obligations professionnelles et personnelles sont incompatibles avec la brièveté des délais prévus par les textes, - En cas de désignation par le directeur de l Agence Régionale de Santé (ARS), alors qu'il n'est pas (ou plus) inscrit sur la liste des experts en matière de sécurité sociale prévue par l article R alinéa 1 CSS. Sauf cas mentionnés au 2e alinéa de l'article R CSS (diagnostic ou traitement d'une affection), il n'est pas nécessaire que l'expert soit un spécialiste de l'affection en cause, dès lors qu il a été régulièrement désigné d un commun accord entre le praticien traitant et le praticien conseil et que ses conclusions sont motivées, claires et précises (Cass. soc., 26 juin 1985, n et ). L expert qui se récuse en avertit le service du contrôle médical. Il lui retourne immédiatement l'ensemble des documents qui lui ont été adressés, en y portant mention de sa récusation. La récusation de l'expert par une partie Si un motif de récusation est connu par une partie, il doit être transmis à l'expert. Si le praticien ne se récuse pas, la partie ayant soulevé le motif de récusation aura la possibilité de solliciter le juge en vue d'annuler l'expertise. DRSM Paca Corse Avril Public - 3/22

4 2.2 INFORMATION ET CONVOCATION DES PARTIES Article R CSS Article L , 1 alinéa, CSP Article L , 2 alinéa, CSP Convocation des parties L'expert qui a accepté sa mission procède, dès réception du protocole, à l'information des parties à l'expertise (c'est-à-dire le malade ou la victime, le praticien désigné et le praticien conseil) en vue de leur faire connaître le lieu, la date et l heure de l'examen. Cet examen peut avoir lieu, soit au cabinet de l'expert, soit à la résidence du malade si celui-ci ne peut se déplacer pour une raison médicale. Les délais prévus par les articles R et suivants du CSS dont celui de 5 jours ne sont que des délais indicatifs de l urgence de la procédure. Ils ne sont pas prescrits, sauf violation des droits de la défense, à peine de nullité de l expertise. C est-à-dire que l expertise réalisée au-delà de ce délai reste valable (Cass. soc., 13 décembre 1990, n ). À la demande du malade ou de la victime, du praticien désigné ou du praticien conseil, l'expert peut repousser de quelques jours la date de l'expertise pour leur permettre d'être présents. Il est souhaitable, alors, que ce contretemps apparaisse clairement dans le rapport rédigé par l expert afin qu'il ne puisse lui être imputé Annulation de l expertise La convocation du praticien désigné et du praticien conseil constitue une formalité substantielle destinée à garantir le contradictoire (Cass. soc., 4 juin 1970, n ). L omission de cette formalité entraîne l annulation de l expertise (Cass. soc., 12 juillet 1988, n ; 29 avril 1981, n ). Même si aucun délai minimum de convocation n est prévu par les textes, le délai doit être suffisant pour permettre aux praticiens concernés d assister à l expertise. Par exemple, la nullité de l expertise a été prononcée alors que le médecin avait été avisé des date, lieu et heure dans la matinée pour l après midi du même jour (Cass. soc., 16 décembre 1987, n ). Cette formalité s applique également lorsqu un avis complémentaire portant sur l essentiel de la mission est demandé à l expert par une juridiction (Cass. soc., 8 juin 1983, n ). Par contre, en cas de rapport complémentaire demandé dans le but d'obtenir des précisions sur l avis, ou pour permettre à l'expert de prendre connaissance de pièces complémentaires, il n'y a pas lieu à convocation des parties mais celles-ci doivent être informées. DRSM Paca Corse Avril Public - 4/22

5 Demande de documents L'expert, dans sa convocation, doit demander au patient de se munir de tous documents en sa possession et/ou, le cas échéant, de les solliciter auprès des professionnels les détenant. Ce n'est pas à lui de les demander directement aux professionnels concernés Absence à la convocation En cas d'absence du malade ou de la victime le jour de l'examen et en fonction du motif invoqué, l'expert peut décider de reporter l'expertise. Il informe alors les parties des nouvelles date et heure et en fait mention dans son rapport afin de justifier du dépassement du délai imparti. Une deuxième absence peut faire l'objet d'un constat de carence que l'expert retournera avec le protocole. Remarque : en cas de décès du malade ou de la victime, l'expertise n est pas celle prévue à l article L CSS. C est une expertise de droit commun (Cass. soc., 3 février 2000, n ; 16 janvier 2003, n ) LA REALISATION DE L EXPERTISE PROPREMENT DITE La conduite de l expertise relève de la responsabilité de l expert. L expert qui a accepté la mission doit la réaliser personnellement Les parties présentes a) Le malade ou la victime Sa présence est nécessaire. En effet, son examen est obligatoire. A défaut, il ne s'agit pas d'une expertise L CSS (Cass. Soc., 20 janvier 1994, n ; 22 mai 1997, n ; 3 février 2000, n ; 30 novembre 2000, n ; 16 janvier 2003, n ). Remarque : La loi du 4 mars 2002 a introduit la possibilité pour toute personne de désigner une personne de confiance afin de l'aider dans ses décisions médicales. En prévoyant cette présence lors des démarches et entretiens médicaux, l'art. L CSP ainsi créé une dérogation au secret médical. Cette personne de confiance est désignée par écrit et est révocable par le malade ou la victime à tout moment. Elle peut être un parent, un proche ou un ami. Elle peut aussi être un traducteur en cas de problèmes de compréhension. Il peut aussi s'agir d'un autre praticien comme un médecin spécialiste ou un médecin de recours. Dans la situation actuelle de la jurisprudence, la présence à l'expertise d'un praticien autre que le praticien ayant contribué à la désignation de l'expert est, en principe, une cause de nullité de l'expertise (CA Paris, 26 février 1998). Néanmoins, la primauté doit toujours revenir aux droits de la défense et à la volonté du patient. DRSM Paca Corse - Avril Public - 5/22

6 b) Le praticien désigné Le praticien désigné et ayant signé le protocole doit être invité par l'expert à être présent. Il peut donc assister à l'expertise sans être considéré comme une partie. c) Le praticien conseil La présence du praticien conseil au cours de l expertise peut être nécessaire dans les cas complexes ou lorsqu il existe des enjeux financiers importants. Conclusion : l expertise s effectue sous la responsabilité de l expert notamment en ce qui concerne les présences à son expertise et les pièces demandées. Le cas échéant, une requête en nullité de l'expertise pourra être adressée au tribunal par le malade ou la victime ou la caisse primaire si une violation manifeste des principes la régissant est commise L'examen du malade ou de la victime L'expert réalise l'examen du malade ou de la victime après avoir pris connaissance du protocole d'expertise et de l'ensemble des éléments fournis. Comme dans tout examen de malade, l'anamnèse et les doléances du patient ou éventuellement de son entourage constituent des éléments indispensables. Patient, praticien désigné et praticien conseil présents peuvent être amenés à développer devant l'expert leurs arguments. Ainsi, le praticien conseil peut faire état d'informations dont il a eu connaissance à condition qu elles soient en rapport avec les prestations concernées par l expertise Les examens complémentaires L'expert peut recourir à des examens complémentaires réalisés par lui-même ou par un sapiteur par exemple en ophtalmologie ou en oto-rhino-laryngologie. La réalisation d'examens complémentaires ne nécessite pas la convocation de l'ensemble des parties mais celles-ci doivent avoir communication des résultats. La prise en charge financière de ces examens complémentaires n est possible que s ils sont remboursables par l assurance maladie et après accord du service du contrôle médical ou de la juridiction qui a déclenché l'expertise. Deux cas sont à différencier : Les examens complémentaires réalisés par l'expert lui-même : il a le droit de cumuler la rémunération de l expertise et des éventuels actes réalisés en sus. Les examens réalisés par un (ou plusieurs) sapiteur(s) d'autre(s) spécialité(s) : le sapiteur ne peut être indemnisé que pour les examens réalisés. Il ne peut pas y avoir de rémunération du sapiteur au titre d une expertise car c est toujours l'expert qui est le seul responsable du rapport et des conclusions motivées. DRSM Paca Corse - Avril Public - 6/22

7 La discussion L'expert procède ensuite à une discussion à partir des éléments : qui lui ont été transmis (protocole et pièces annexées), qu'il a recueillis lors de l'interrogatoire et l'examen du malade ou de la victime, qui ont été versés par les parties à l'occasion de l'expertise, qu'il a éventuellement obtenus par les examens complémentaires. Tous les éléments nouveaux pouvant être communiqués par les parties présentes doivent être mentionnés dans le rapport d'expertise. En effet, l'expertise L CSS constitue une dérogation légale au secret professionnel pour ce qui concerne l objet du litige. L'expert, pour pouvoir accomplir sa mission, doit disposer des éléments lui permettant de trancher le litige. En principe le protocole doit contenir les éléments nécessaires, mais il peut être fait référence à d autres pièces fournies par les parties. La discussion vise à mettre en relation l'objet du litige, les dires des parties, les données de l'anamnèse et de l'examen clinique, les résultats des examens complémentaires éventuels, les avis contenus dans le protocole, les questions posées. Elle constitue l'argumentation préparant les conclusions cohérentes et motivées Les conclusions motivées Lorsque les conclusions sont claires, précises et dénuées de contradiction, elles s imposent aux parties (Cass. soc., 23 mars 2000, n ). Dans le cas contraire, elles peuvent être contestées en CRA ou TASS. Pour les expertises diligentées par une juridiction se reporter au chapitre III Les conclusions motivées sont adressées par l'expert dans les 48 heures suivant son examen au praticien conseil, au praticien désigné (ou à la victime elle-même en accident de travail ou maladie professionnelle). Remarque : le non-respect du délai de 48 heures pour l'envoi des conclusions, notamment lorsque l'expert demande un examen complémentaire, n'entraîne pas la nullité de l'expertise sous réserve d'absence de préjudice subi par l'assuré (Cass. soc. 6 mars 1974, n ) Rapport Le rapport doit contenir les mentions essentielles dont l absence est susceptible d'entraîner la nullité de l'expertise. DRSM Paca Corse - Avril Public - 7/22

8 Il doit donc comporter : le rappel du protocole mentionné précédemment, avec l'exposé du litige, les avis du praticien désigné et du praticien conseil, l'exposé des constatations faites, au cours de l'examen, par l'expert (dires, doléances, examen clinique, éléments complémentaires), la discussion des points soumis à l'expert, les conclusions "motivées" qui découlent logiquement de la discussion. Ce rapport est adressé au praticien conseil dans le délai d'un mois après la date de la réalisation de l'expertise. Ce délai, comme les autres délais de l article R CSS, n entraîne pas la nullité de l expertise en cas d absence de son respect. Il appartient au service du contrôle médical, après réception du rapport, d'en adresser une copie à la victime (en AT-MP) ou au praticien désigné et/ou au patient sur sa demande en maladie. III- Particularités de l'expertise diligentée par une juridiction Article R CSS Article R CSS En cas d'expertise diligentée par une juridiction, le rapport, y compris les conclusions, est envoyé à son greffe par l expert dans le délai d'un mois suivant la demande d'expertise, dans le délai défini par le juge à compter de la notification de la décision du tribunal le désignant. Si le juge estime nécessaire d obtenir des précisions complémentaires sur l'avis de l'expert technique, il doit, soit ordonner un complément d'expertise (c'est-à-dire demander des précisions à l'expert précédemment désigné) soit, sur la demande d'une partie, recourir à une nouvelle expertise (Cass. soc., 20 janvier 1994). La demande faite à l'expert de préciser ses conclusions sur un point déjà inclus dans sa mission initiale entraîne l'établissement d'un rapport complémentaire sans que celui-ci ne donne lieu à l'établissement d'un nouveau protocole. En cas de rapport complémentaire demandé dans le but d'obtenir des précisions, ou pour permettre à l'expert de prendre connaissance de pièces complémentaires, il n'y a pas lieu à convocation des parties mais elles doivent être informées. Lorsque l avis complémentaire demandé à l expert porte, non sur un point secondaire mais sur l essentiel de sa mission, l expert doit respecter les formes prescrites par les textes et notamment «aviser de ses opérations le médecin traitant et le médecin conseil» (Cass. soc., 8 juin 1983, n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 8/22

9 Délais réglementaires dans la procédure d expertise Réception de la demande d'expertise et du protocole par l'expert Immédiatement Convocation de l'assuré, du praticien désigné et du praticien conseil < 5 jours suivant réception du protocole Examen de l'assuré < 48 heures Envoi des conclusions motivées < 1 mois suivant réception du protocole Envoi du rapport d'expertise DRSM Paca Corse - Avril Public - 9/22

10 REFERENTIEL JURIDIQUE Article L (css) Art. modifié par LFSS pour 2010 Article L css Art. modifié par LFSS pour 2009 Article R css Article R css Article R css Article R css Article R css La demande d'expertise Article R css Article R css Lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, notamment à la date de la consolidation ou de la guérison, le tribunal ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L Demande d'expertise : Rien ne s'oppose à ce que la demande d'expertise soit établie par le praticien traitant dès lors que celui-ci agit en plein accord avec l'assuré (Cass soc 15 janvier 1976, 1 esp n ). Mais ne constitue pas une demande d'expertise le simple envoi d'un certificat prescrivant une prolongation d arrêt de travail adressé à la caisse sans explication et lorsque l assuré a laissé la demande de renseignement adressé par le médecin conseil sans réponse (Cass soc 15 janvier 1976, 2 esp n ). Forclusion : En assurance maladie, le délai d'un mois est prescrit à peine de forclusion (Cass soc 17 avril 1985, n ). Le point de départ est la date de la décision (Cass soc 5 janvier 1973, n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 10/22

11 Mais aucun texte n'oblige à un recommandé avec AR, le point de départ est la date à laquelle l'assuré a pris connaissance de la décision (Cass civ 2, 30 novembre 1966). La forclusion s'impose aux assurés et aux juges. Ces derniers ne peuvent la méconnaître en ordonnant une expertise de l'article R (CA Nancy 2 mars 1978). Mais la forclusion ne peut être opposée à un assuré qui n'a pas sollicité d'expertise après notification de fin d'indemnités journalières, en cas d'absence de refus d'ordre médical à la suite d'une nouvelle prescription de repos liée à l'aggravation de l'état de santé (Cass soc 8 juillet 1985, n ). La forclusion peut être relevée en cas de force majeure (Cass civ 2, 22 novembre 1967). Contestation d'ordre médical : Notion de difficulté d'ordre médical : Qu'en statuant ainsi, au vu des conclusions d'une expertise judiciaire, alors qu'en présence d'une contestation d'ordre médical relative à l'état de la victime d'un accident du travail, seule une expertise médicale technique pouvait être ordonnée (Cass soc 1er février 2001/Arrêt n 441/Pourvoi n ). Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge les frais de transport engagés par l'assurée, le tribunal énonce essentiellement que le déplacement se justifiait par des motifs d'ordre médical ; Qu'en statuant ainsi, alors que le différend faisait apparaître une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, le tribunal, qui ne pouvait trancher cette difficulté sans ordonner la mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L du Code de la sécurité sociale, a violé les textes susvisés (Cass soc 21 mars 2002/Arrêt n 1059/Pourvoi n ). Outre la notion de soins appropriés à l'état de santé (Cass soc 14 juin 1973 n ) Celle d'établissement approprié (Cass soc 17 février 1994 n , 10 octobre 1996 n , , (bulletin) , ) Savoir si les soins peuvent être effectués par tout masseur kinésithérapeute (Cass soc 27 mai 1999 n ). A l'inverse : Il ne s'agit pas d'une expertise technique si aucune difficulté d'ordre médical n'est soulevée (Cass soc 16 mai 2002 n ). Ce qui est le cas de questions portant sur le coût du traitement (Cass soc 8 mars 1973 n ) De travaux relevant, ou non, des tableaux des maladies professionnelles (Cass soc 22 mai 1984, 24 juin 1987), la recherche de conditions d'exposition (Cass soc 11 juillet 1996) Art L al csp Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé DRSM Paca Corse - Avril Public - 11/22

12 Article L A css Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. Excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. Désignation de l'expert : Les brefs délais de l'article R css sont indicatifs de l'urgence et ne sont pas prescrits à cause de nullité, sauf violation des droits de la défense (Cass soc 1 décembre 1990 n ). Art R css, 2 alinéa Art R css 1 alinéa Expertise ordonnée par une juridiction : Désignation de l'expert par le médecin traitant et le médecin conseil, et non par le tribunal (Cass soc 13 février 1997, 14 octobre 1999 n ), sauf en cas de "nouvelle expertise" art R css (Cass soc 27 janvier 2000 n ; 29 novembre 2001 n ). C est alors le tribunal qui désigne l expert. Les pouvoirs du juge sont limités à la fixation de l étendue de la mission de l expert (Cass soc 13 mai 1976 ; 13 février 1997 n ) sauf lorsqu il y a application de l article R css. Appel ou pourvoi possible même si litige d ordre médical : La décision d une juridiction ordonnant un complément d expertise ou une expertise médicale technique en application de l article L du Code de la sécurité sociale tranche par là-même une question touchant au fond du droit et est susceptible d un recours immédiat. Appel (Cass soc 25 mars 1993 n ; 11 janvier 1996 n ; 7 octobre 1996 n ; 23 mars 2000 n ; 19 juillet 2001 n ; 29 juin 2004 arrêt n 1005 FD n ) Pourvoi en cassation (Cass soc 28 octobre 1993 n ; 29 octobre 1998 n ; 4 juillet 2001 n ) La même solution de recours immédiat (appel) a été retenue pour une décision ordonnant une nouvelle expertise en application de l article R (Cass soc 29 juin 2004/Arrêt n 1006 FD - n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 12/22

13 Récusation de l'expert : La désignation comme expert d un médecin ayant soigné le malade est interdite, annulation d une expertise effectuée par un médecin ayant antérieurement donné des soins à l assuré sans qu il y ait lieu s attacher à l ancienneté de l intervention de ce praticien (médecin ayant cessé de suivre le patient depuis plus de 6 ans) et malgré l absence de récusation (Cass soc 13 novembre 1970 n ). Un médecin intervenu antérieurement en qualité de consultant peut être désigné comme expert dès lors qu'il n'appartient à aucune des catégories de praticiens dont la désignation entraîne la nullité de l'expertise et dès lors qu'il n'est pas allégué que, préalablement à l'exécution de sa mission, sa désignation a été mise en cause en raison d'une circonstance pouvant faire douter de son impartialité (Cass soc 14 juin 1989). Le praticien consulté par le service médical sur l'état de la victime pour donner un avis sur la base duquel a été fixée la consolidation est assimilé à un médecin conseil (Cass soc 9 avril 1959). Protocole d'expertise : Toutes les mentions prévues au protocole sont substantielles et leur omission entraîne de plein droit la nullité de l'expertise : - rappel des motifs de la demande d expertise (Cass soc 21 juin 1962 ; 2e ch civ 1er février 1967 ; - avis du médecin traitant (Cass Civ 2, 12 juin 1963) ; - ou la preuve qu il a été sollicité mais non obtenu (Cass soc 9 mars 2000 n ). Lorsque la demande d expertise a été signée par le médecin traitant, il importe peu que celui-ci n ait pas inscrit ses observations ou son exposé des faits à l emplacement prévu sur le document, la date et la signature révélant que son avis a été sollicité (Cass soc 9 novembre 1977 n ). Convocation à l'expertise : Article R css La convocation du médecin traitant est une formalité substantielle destinée à garantir les droits de la défense (Cass soc 4 juin 1970 n ; 14 janvier 1971 n ; 28 juin 1989 n ). Le délai doit être suffisant pour lui permettre d'assister à l'expertise (Cass soc 8 juin 1983 ; 16 décembre 1987 n ; 12 juillet 1988). Le principe général du contradictoire conduit à retenir la même solution en cas de non convocation du médecin conseil (Cass soc 8 juin 1983). Déroulement de l'expertise : Délais Le délai de 5 jours entre la réception du protocole par l expert et l examen de la victime est un délai seulement indicatif de l urgence de la procédure. Son inobservation, sauf violation des droits de la défense n est pas prescrit à peine de nullité (Cass soc 5 avril 1978 n ; 13 décembre 1990 n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 13/22

14 Décès du malade ou de la victime : La réalisation d une expertise médicale L du css est exclue en cas de décès (Cass soc 20 janvier 1994 n ; 22 mai 1997 n ; 30 novembre 2000 n ; 16 janvier 2003 n ). En cas de décès du malade ou de la victime, l'expertise n est pas celle prévue à l article L css (Cass soc 22 mai 1997 n ; 3 février 2000 n ). Mais attendu que si en cas de décès de la victime, l'expertise ordonnée n'a pas le caractère d'une expertise technique de l'article L du Code de la sécurité sociale et n'a pas la force irréfragable de celle-ci, elle a les caractères d'une expertise de droit commun (Cass soc 16 janvier 2003/Arrêt n 115/Pourvoi n ). Conclusions motivées : Et attendu, enfin, qu'en énonçant, dans l'exercice de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, que les conclusions de l'expert désigné par les premiers juges étaient claires, concordantes et dépourvues d'ambiguïté et devaient être homologuées, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de suivre l'appelant dans le détail de son argumentation, a répondu aux conclusions invoquées (Cass soc 29 novembre 2001/Arrêt n 5012/Pourvoi n ). Lorsque les conclusions de l'expertise technique sont claires et précises, sans équivoque. (Cass soc 14 novembre 2002/Arrêt n 3193/Pourvoi n ). Conclusions claires et conformes aux exigences des textes (Cass soc 27 janvier 2000/Arrêt n 627/Pourvoi n ). Si les conclusions de l'expert ne sont pas claires ou pas motivées, les juridictions peuvent demander un complément d'expertise ou faire pratiquer une nouvelle expertise (Cass soc 20 avril 2000 n ; 31 octobre 2000 n ; 5 avril 2001 n ; 21 juin 2001 n ; 10 octobre 2002 n ; 23 mars 2004 n ; 15 juin 2004 n ; 22 juin 2004 n ). Un tribunal ne peut fonder sa décision sur des conclusions qui ne comportent aucune motivation (Cass soc 25 juin 1998 n ). Les conclusions s'imposent aux parties : Qu'en statuant ainsi, alors que l'expert technique avait conclu que les soins prescrits pouvaient être dispensés au CHU de Rennes, et que cet avis dont la régularité n'était pas contestée s'imposait aux parties qui n'avaient pas formé une demande de nouvelle expertise (Cass soc 25 mars 2003/Arrêt n 1005/Pourvoi n ). Alors que, d'autre part, selon les articles L et L du code de la sécurité sociale, le juge est lié par les conclusions de l'expertise technique dès lors que la régularité de cette dernière n'a pas été contestée par les parties et qu'aucune demande de nouvelle expertise n'a été formée (Cass soc 23 mars 2003). DRSM Paca Corse - Avril Public - 14/22

15 La même position est retenue en législation professionnelle. Les indemnités journalières cessent d être dues dès la date de consolidation, même si en cas de contestation, la décision prise à la suite de l expertise n est notifiée à la victime que postérieurement à cette date (Cass soc 13 février 2003 n ). Il est à noter que lorsque la responsabilité de la caisse a été retenue pour paiement indu d indemnités journalières servies postérieurement à la date de consolidation retenue par l expert (par exemple notification le 20 octobre 1995 pour une consolidation au 13 mars 1995). La caisse a commis une faute et causé un préjudice à l assuré dont le montant se compense avec le trop-perçu d indemnités journalières qu elle réclame (Cass soc 6 janvier 2000 n ). De même, une cour d appel a pu décider que la caisse avait commis une faute en notifiant à l assuré le 17 avril 2000 une consolidation fixée au 5 juillet 1999 et a pu souverainement apprécier les modalités et le montant de la réparation en condamnant la caisse à régler les indemnités journalières jusqu au 17 avril 2000, date de la notification de la décision de consolidation (Cass soc 16 novembre 2004 n ). Le non respect du délai de 48 heures pour l'envoi n'entraîne pas la nullité de l'expertise (Cass soc 6 mars 1974 n ). Rapport : Les règles relatives aux mentions essentielles devant figurer dans le rapport (art. R al) présentent un caractère de formalités substantielles (Cass soc 30 janvier 1969). Chaque partie doit en principe avoir la faculté non seulement de faire connaître les éléments qui sont nécessaires au succès de ses prétentions, mais aussi de prendre connaissance et de discuter toute pièce ou observation présentée au juge en vue d'influencer sa décision (CEDH 18 mars 1997, Mantovanelli c/ France 33). Dès lors que des pièces sont prises en considération par l'expert, les parties doivent en avoir connaissance avant que le rapport ne soit achevé et communiqué (CEDH 18 mars 1997, Mantovanelli c/ France 36). Vu l'article 6-1 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, ensemble, l'article 16 du nouveau Code de procédure civile ; Attendu que toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement ; que cette exigence implique que chaque partie ait la faculté de prendre connaissance et de discuter de toute pièce ou observation présentée au juge en vue d'influencer sa décision (Cass soc 12 décembre 2002/Arrêt n 3708/Pourvoi n ). Il est à souligner que bien que rendu dans une autre matière que le droit de la sécurité sociale, cet arrêt semble avoir une portée générale dans le respect du contradictoire. La preuve de l'envoi du rapport à l'assuré (en AT) incombe à la caisse (Cass soc 08 mars 2001 n 963/Pourvoi n ). Notification par la Caisse : Les conclusions de l expert désigné à l occasion d un litige entre l assuré et la caisse ne sont pas opposables aux employeurs (Cass soc 20 juillet 1995 n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 15/22

16 Attendu, ensuite, que l'arrêt confirmatif attaqué constate que la Caisse, dans les 15 jours à compter du dépôt de rapport, a pris la décision de revenir sur la prise en charge de l'affection au titre de la maladie afin de reprendre la gestion du dossier ; qu'il retient ensuite justement qu'en raison de l'effet attaché par l'article L du Code de la sécurité sociale à l'avis de l'expert, la décision litigieuse était seule concevable mais qu'elle ne privait pas la Caisse de la faculté qui lui est offerte par ce même article de saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale d'une demande de nouvelle expertise ; que la cour d'appel en a exactement déduit que la demande introduite par la caisse était recevable (Cass soc 29 novembre 2001/Arrêt n 5012/Pourvoi n ). Complément d'expertise et nouvelle expertise : Attendu que, pour rejeter le recours de Mme C, (justification d'indemnités journalières) la cour d'appel, qui ne pouvait statuer sans ordonner un complément d'expertise ou, sur demande d'une partie, une nouvelle expertise technique, a violé les textes susvisés (Cass soc 26 septembre 2002/Arrêt n 2720/Pourvoi n ). Si le tribunal estime que les conclusions ne sont pas motivées, il lui appartient, conformément à la demande de l'assuré, de recourir à une nouvelle expertise technique (Cass soc 17 janvier Arrêt n 234. n ). Si le juge estime nécessaires d obtenir des précisions complémentaires sur l'avis de l'expert technique, il doit, soit ordonner un complément d'expertise, soit, sur la demande d'une partie, recourir à une "nouvelle expertise" (Cass soc 25 juin 1998, 18 janvier 1996 n ; 20 avril 2000 n ; 5 avril 2001 n ; 2e civ 22 juin 2004 n ). Si des informations complémentaires sont nécessaires, le juge ne peut recourir qu'à un complément d'expertise et non à une expertise judiciaire (Cass soc 13 décembre 1982, 29 octobre 1998). En statuant ainsi, en se prononçant sur une difficulté d'ordre médical qui n'avait pas été soumise à l'avis de l'expert précédemment désigné sans recourir au complément d'expertise que lui avait demandé la caisse, la cour d'appel a violé les textes susvisés (Cass civ 2 8 mars 2005 pourvoi n n 323 cpam de la Drôme). La demande faite à l'expert de préciser ses conclusions sur un point déjà inclus dans sa mission initiale entraîne l'établissement d'un rapport complémentaire sans que celui-ci ait besoin de donner lieu à l'établissement d'un nouveau protocole (Cass soc 14 juin 1970 n ). Dans son rapport complémentaire, l'expert n'a pas à rappeler les formalités prescrites, observées et mentionnées dans le rapport initial (Cass soc 24 mai 1966), sauf si le complément d expertise porte sur l essentiel de sa mission (Cass soc 8 juin 1983 n ). En cas de rapport complémentaire dans le but d'obtenir des précisions, ou pour permettre à l'expert de prendre connaissance de pièces complémentaires, il n'y a pas lieu à convocation des parties (Cass soc 5 janvier 1973 n ; CA Colmar 25 sept 1986). Si le juge estime nécessaire d obtenir des précisions complémentaires sur l avis de l expert, il peut ordonner un complément d expertise, complément qui doit être confié à l expert précédemment désigné (Cass 2e civ 18 janvier 2005 n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 16/22

17 Alors que, d'autre part, selon les articles L et L du code de la sécurité sociale, le juge est lié par les conclusions de l'expertise technique dès lors que la régularité de cette dernière n'a pas été contestée par les parties et qu'aucune demande de nouvelle expertise n'a été formée (Cass soc 23 mars 2003/Pourvoi ). Attendu que pour accueillir le recours de l'assuré, l'arrêt attaqué retient essentiellement que, dubitatif, l'avis de l'expert technique désigné par un précédent arrêt ne répond pas aux questions posées et qu'il résulte des pièces médicales versées aux débats que M. G. n'était pas apte à reprendre une activité salariée au 8 août 1994 ; Qu'en se prononçant elle-même sur une difficulté d'ordre médical, la cour d'appel a violé les textes susvisés (Cass soc 14 juin 2001/Arrêt n 2691/Pourvoi n ). Cet arrêt rappelle le principe selon lequel la juridiction ne peut se prononcer elle-même sur une difficulté d ordre médical. Qu'en statuant ainsi, alors qu'elle ne pouvait se prononcer sur une difficulté d'ordre médical dont dépendait la solution du litige et que, si elle estimait que les conclusions de l'expert technique désigné par elle n'étaient pas claires et précises, il lui appartenait de recourir à un complément d'expertise ou, sur demande d'une partie, à une nouvelle expertise, la cour d'appel a violé les textes susvisés (Cass soc 05/04/2001 n n 1610 FS-D - cpam du Tarn et Garonne). Il y a rappel de la même règle que ci-dessus mais cette fois-ci, la Cour de cassation dit que si les conclusions de l expertise ne sont pas claires, le juge peut ordonner un complément ou une nouvelle expertise. Mais attendu que, relevant que les conclusions de l'expert technique établies après une analyse complète de l'état de Monsieur G de F étaient claires et précises, c'est dans son pouvoir souverain d'appréciation que la cour d'appel a estimé qu'il n'y avait pas lieu d'ordonner une nouvelle mesure d'instruction (Cass soc 14 janvier 2002 n 125 FS-D). A noter que le manque de coopération du patient (qui ne répond pas à l'interrogatoire de l'expert, par exemple) ne lui permet pas de contester l'autorité de l'expertise (Cass soc 26 avril 1990 n ). Communication des pièces au juge Communication des pièces à l'expert : Cass. Civ. 2ème, 22 novembre 2007, n de pourvoi : , Publié au bulletin. Mais attendu que si le secret médical, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi et lui fait obligation de protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, une expertise médicale qui, en ce qu'elle ressortit à un domaine technique échappant à la connaissance des juges, est susceptible d'influencer leur appréciation des faits, constitue un élément de preuve essentiel qui doit pouvoir être débattu par les parties ; qu'il en résulte que le secret médical ne saurait être opposé à un médecin expert appelé à éclairer le juge sur les conditions d'attribution d'une prestation sociale, ce praticien, lui-même tenu au respect de cette règle, ne pouvant communiquer les documents médicaux examinés par lui aux parties et ayant pour mission d'établir un rapport ne révélant que les éléments de nature à apporter la réponse aux questions posées et excluant, hors de ces limites, ce qu'il a pu connaître à l'occasion de l'expertise. DRSM Paca Corse - Avril Public - 17/22

18 Cass. Civ. 2ème, 7 octobre 2010, n de pourvoi: , Publié au bulletin Alors que la caisse n était fondée à opposer ni l impossibilité d obtenir la production d une pièce détenue par un tiers ni le respect du secret médical à une demande de communication d un dossier médical à un médecin expert judiciaire Indemnités journalières maladie : Activité professionnelle quelconque : Attendu que pour condamner la Caisse à verser à Mme M. les indemnités journalières pour la période postérieure au 24 août 1997, le Tribunal énonce essentiellement que l'expert technique qu'il a désigné ayant conclu à l'aptitude de Mme M. à exercer une activité salariée le 24 août 1997, il résulte de ces conclusions qu'a contrario, à la même date, l'assurée n'était pas apte à reprendre son activité professionnelle. Qu'en statuant ainsi, alors que l'incapacité de travail ouvrant droit au bénéfice des prestations en espèces de l'assurance maladie s'entend de l'incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque, le tribunal des affaires de sécurité sociale, qui n'a pas tiré les conséquences de ses propres constatations, a violé le texte susvisé (Cass soc 31 mai Arrêt n Pourvoi n ). Mais attendu que la cour d'appel, ayant rappelé qu'aux termes de l'article L du Code de la sécurité sociale, l'indemnité journalière était due à la victime d'un accident du travail pendant la période d'incapacité temporaire qui l'oblige à interrompre son travail, a relevé que si la date de consolidation après la rechute avait été fixée par l'expert judiciaire au 18 août 1995, M. P G avait repris son travail le 10 janvier 1994 ; qu'appréciant souverainement l'ensemble des documents soumis à son examen, notamment le rapport d'expertise judiciaire, et se fondant sur les conclusions de l'expertise médicale technique, la cour d'appel a fait ressortir que l'arrêt de travail du 3 février au 30 novembre 1994, qui n'était pas imputable à la rechute de l'accident du travail, avait été pris en charge au titre de l'assurance maladie et que, le 1er décembre 1994, M. P G pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque ; qu'elle en a exactement déduit que l'assuré ne pouvait pas, après la reprise du travail du 10 janvier 1994, bénéficier d'indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail ; qu'ainsi, sans encourir les griefs du moyen, elle a légalement justifié sa décision (Cass soc 8 mars 2001/Arrêt n 964/Pourvoi n ). Attendu que pour condamner la Caisse à verser à M. F. les indemnités journalières pour la période postérieure au 13 février 1994, la cour d'appel énonce essentiellement qu'il résulte des conclusions de l'expert technique, désigné par le Tribunal, que l'intéressé ne pouvait reprendre son emploi d'aide sécheur qui nécessitait le port de charges lourdes et que les dispositions de l'article L du Code de la sécurité sociale supposent que le travail repris soit celui qui était effectué avant son arrêt de maladie ; Qu'en statuant ainsi, alors que l'incapacité de travail ouvrant droit au bénéfice des prestations en espèces de l'assurance maladie s'entend de l'incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque, la cour d'appel, qui s'est fondée sur l'avis de l'expert technique, duquel il résultait que si l'état de santé de l'intéressé ne lui permettait pas de reprendre son emploi antérieur, il lui permettait de reprendre une autre activité professionnelle, le 13 février 1994, a violé le texte susvisé (Cass soc 22 octobre 1998/Arrêt n 4013/Pourvoi n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 18/22

19 Reprise à mi-temps : Attendu que la CPAM l'a déclarée, après expertise technique, apte à reprendre son activité professionnelle. Qu'il résulte des conclusions claires précises de la seconde expertise technique que l'état de la malade ne faisait pas obstacle à la reprise d'un travail normal léger dans le cadre du mi-temps thérapeutique préconisé; qu'en l'état de ces constatations d'où il résultait que l'assurée n'était pas dans l'incapacité de reprendre une activité professionnelle, la cour d'appel a exactement décidé que les indemnités journalières ne pouvaient plus être versées à l'assurée (Cass soc 20 décembre 2000 n 5398, Mme X, CPAM de Rennes et autres). Indemnités journalières AT / MP : Aptitude à effectuer son travail : Article L css Mais attendu que la cour d'appel, ayant rappelé qu'aux termes de l'article L du Code de la sécurité sociale, l'indemnité journalière était due à la victime d'un accident du travail pendant la période d'incapacité temporaire qui l'oblige à interrompre son travail, a légalement justifié sa décision (Cass soc 8 mars 2001 Arrêt n 964/Pourvoi n ). Notion d'accident de travail : Aggravation d'un état antérieur : Et attendu que la cour d'appel a retenu que consécutivement à l'accident du 25 septembre 1995, qui a aggravé son état antérieur, M X. a dû subir deux interventions chirurgicales au niveau du coude gauche ; que par ce seul motif elle a légalement justifié sa décision (Cass soc 11 avril 2002 n 1301 FD). Exclusion d'une origine totalement étrangère : Mais attendu que l'arrêt a relevé que l'accident était survenu alors que le salarié se trouvait sur le trajet de son lieu de travail à son domicile et qu'aucun des éléments soumis à son appréciation ne permettait de faire présumer que l'accident était dû exclusivement à une affection dont aurait été atteint M.G., que la cour d'appel, sans trancher une question de nature médicale, en a déduit exactement que ce dernier bénéficiait de la présomption d'imputabilité prévue par l'article L du Code de la sécurité sociale, et que l'accident devait être pris en charge au titre de la législation sur les accidents du travail (Cass soc 25 mars 2003/Arrêt n 998/Pourvoi n ). Mais attendu que c'est dans l'exercice de son pouvoir souverain d'appréciation que la cour d'appel a estimé que la caisse primaire ne démontrait pas que la lésion présentée par Mme Le G. était due à une cause totalement étrangère au travail (Cass soc 17 octobre 2002/Arrêt n 2929/Pourvoi n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 19/22

20 Maladie professionnelle : Et attendu que l'arrêt retient que le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles de Nancy a estimé que Jean L. avait été exposé de manière constante et habituelle au bichromate de potassium à l'occasion de ses fonctions, et qu'il présentait également des antécédents d'intoxication tabagique, de sorte que sa maladie avait une origine multifactorielle ; que la cour d'appel, sans remettre en cause l'avis du comité régional, a pu en déduire que la maladie de Jean L. a été directement causée par son travail habituel dans les conditions prévues par l'article L du Code de la sécurité sociale (Cass soc 19 décembre 2002/Arrêt n 3939/Pourvoi n ). Rechute : Conséquence exclusive d'un AT antérieur : Attendu l'arrêt attaqué a dit que la caisse primaire d'assurance maladie devrait prendre en charge intégralement selon la législation des accidents du travail les conséquences de la tétraparésie, celle-ci constituant une rechute des accidents du travail antérieurs ; Attendu qu'en statuant ainsi, après avoir constaté que la tétraparésie dont était resté atteint M. N. n'était pas la conséquence exclusive des accidents du travail antérieurs, la cour d'appel a violé les textes susvisés (Cass soc 19 décembre 2002/Arrêt n 3920/Pourvoi n Bulletin civil). En rapport direct (et certain) avec l'accident initial : Qu'en statuant ainsi, alors que, selon le rapport d'expertise, aucune des affections traitées par l'intervention pratiquée le 9 septembre 1997 n'était en rapport direct avec l'accident et que si elle estimait que les conclusions de l'expert n'étaient pas claires et précises, il lui appartenait de recourir à un complément d'expertise ou, sur la demande d'une partie, à une nouvelle expertise technique, la cour d'appel a violé les textes susvisés (Cass soc 14 novembre 2002/Arrêt n 3193/Pourvoi n ). Mais attendu que l'arrêt attaqué relève que si l'expert a noté que l'insuffisance respiratoire majeure dont était atteint Léonce B. avait joué un rôle dans la récusation de l'opération et dans l'accélération du processus terminal, "sa réponse à la question essentielle de l'existence d'un lien direct avec la maladie professionnelle, qualifiée par ailleurs de très invalidante, était négative" ; Et attendu qu'en écartant l'existence d'un tel lien, la cour d'appel a répondu aux conclusions prétendument délaissées en les écartant (Cass soc 25 octobre 2001/Arrêt n 4406/Pourvoi n ). Mais attendu que sans encourir les griefs du moyen, le Tribunal, dont le jugement ne fait l'objet d'aucun grief de dénaturation, ayant relevé qu'il résultait des conclusions claires et précises de l'expertise médicale technique que les manifestations lombalgiques étaient en relation directe et certaine avec l'accident de 1981, en a exactement déduit que les soins litigieux devaient être pris en charge au titre de la législation professionnelle (Cass soc 18 janvier 2001/Arrêt n 207/Pourvoi n ). DRSM Paca Corse - Avril Public - 20/22

21 Qu'en statuant ainsi, alors que, selon le rapport d'expertise, aucune des affections traitées par l'intervention pratiquée le 9 septembre 1997 n'était en rapport direct avec l'accident et que si elle estimait que les conclusions de l'expert n'étaient pas claires et précises, il lui appartenait de recourir à un complément d'expertise ou, sur la demande d'une partie, à une nouvelle expertise technique, la cour d'appel a violé les textes susvisés (Cass soc 14 novembre 2002/Arrêt n 3193/Pourvoi n ). Aggravation d'une lésion déjà consolidée : Mais attendu que la cour d'appel, par motifs propres et adoptés, appréciant les pièces aux débats, a estimé que la preuve n'était pas rapportée par l'employeur de l'existence de séquelles de l'accident du 18 mai 1989, préalable au décollement de la rétine qui n'était apparu que le 29 janvier 1990, de sorte que cette première constatation médicale ne caractérisait pas un état de rechute au sens des articles L et L du Code de la sécurité sociale impliquant une aggravation d'une lésion déjà consolidée (Cass soc 11 avril 2002/Arrêt n 1409/Pourvoi n ). Modification de l'état de la victime : Mais attendu que, la cour d'appel, yant estimé qu'étaient motivées et dépourvues d'ambiguïté les conclusions du second expert dont il résultait que les troubles constatés le 11 décembre 1991 ne pouvaient être qualifiés de modification dans l'état de la victime tel que résultant de la consolidation, elle a décidé, sans avoir à ordonner une nouvelle expertise, que la demande de reconnaissance de rechute au sens de l'article L du Code de la sécurité sociale était à cette date mal fondée (Cass soc 13 décembre 2001/Arrêt n 5260/Pourvoi n ). Pas de rechute sans consolidation préalable : Qu'en statuant ainsi sans répondre aux conclusions de la Caisse primaire d'assurance maladie qui faisaient valoir qu'à la date du 3 septembre 1993, M.R dont l'état n'avait pas encore été consolidé, ne se trouvait pas en situation de rechute, ce dont il résultait que les soins dispensés s'inscrivaient dans le cadre de la prise en charge initiale (Cass soc 19 décembre 2002/Arrêt n 3926/Pourvoi n ). Preuve d'une rechute incombant à la caisse : La cour d'appel a décidé a bon droit qu'il appartenait à l'organisme social de rapporter la preuve que les lésions qu'il avait prises en charge au titre de rechute constituaient une aggravation des séquelles de l'accident du 15 janvier 1969 (Cass soc 16 novembre 2000 n 4551). La communication de documents médicaux nominatifs : Article 6 de la loi n du 17 juillet 1978 Article L csp Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L , dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin. DRSM Paca Corse - Avril Public - 21/22