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1 Circulaire n 02/2010 Cl. C 44 Colmar, le 5 janvier 2010 Màj. novembre 2012 C E N T R E d e G E S T I O N d u H A U T - RHIN F O N C T I O N P U B L I Q U E T E R R I T O R I A L E 2 2, r u e W i l s o n C O L M A R C E D E X RECONNAISSANCE ET DÉCLARATION D'UN ACCIDENT DU TRAVAIL Réfces : - Loi n du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale (J.O. du 27 janvier 1984). - Décret n du 10 juin 1985 modifié relatif à l'hygiène et à la sécurité ainsi qu'à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale (J.O. du 18 juin 1985). - Décret n du 30 juillet 1987 modifié, et notamment son article 16, relatif à l'organisation des comités médicaux, aux conditions d'aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux (J.O. du 1 er août 1987). - Décret n du 15 février 1988 modifié relatif aux agents non titulaires de la fonction publique territoriale (J.O. du 16 février 1988). - Circulaire du 13 mars 2006 relative à la protection sociale des fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps complet ou à temps non complet contre les risques maladie et accidents de service. - Code de la sécurité sociale (articles L à L et R à R 441-5). Le Centre de gestion recense les accidents de service et de trajet afin de déterminer entre autres les actions à mener en matière de santé et de sécurité et de proposer des mesures visant à prévenir l émergence d accidents similaires. Pour cela, les collectivités territoriales doivent déclarer leurs accidents au Centre de gestion. La présente circulaire résume les procédures de reconnaissance et de déclaration d'un accident du travail à engager en fonction du régime (IRCANTEC ou CNRACL) auquel est affiliée la victime. Vous y trouverez également les formulaires "Fiche de déclaration d accident du travail", "Fiche de reprise après accident du travail" adoptés par le Comité technique paritaire placé auprès du Centre de gestion. Cette circulaire annule et remplace la circulaire n 48/2002 du 28 octobre 2002.

2 DÉFINITION D UN ACCIDENT DU TRAVAIL L accident de service ou l accident de trajet résulte de l action violente et soudaine d une cause extérieure provoquant une lésion du corps humain. L accident de service est un accident survenu à un agent dans l exercice de ses fonctions. Les trois éléments constitutifs de la définition de l accident de service sont : le lieu de l accident : en l occurrence le lieu de travail, l heure de l accident : ce dernier devant se produire pendant les horaires de travail, l activité exercée au moment de l accident : à savoir des fonctions liées à l exécution de tâches professionnelles. Un accident peut également survenir en dehors du cadre habituel des fonctions (mission, activité syndicale, formation professionnelle, ) et être reconnu comme accident de service si le lien avec le service est établi et si la victime disposait d un ordre de mission délivré par l employeur et mentionnant la date, les horaires et le lieu de la mission. Enfin, l accident de service est reconnu lorsque l agent accomplit un acte de dévouement dans un intérêt public ou en exposant ses jours pour sauver la vie d une ou plusieurs personnes. Les accidents survenus pendant une autorisation d'absence ne sont pas considérés comme imputables au service. L accident de service survenu au cours d une activité accessoire accomplie dans le respect de la réglementation sur les cumuls d emplois pour le compte d un second employeur public est réparé comme s il était survenu dans l activité principale. L accident de trajet désigne l accident survenu pendant le trajet d aller ou de retour, entre : la résidence principale, une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où l agent se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial et le lieu du travail, le lieu du travail et le restaurant, la cantine ou, d'une manière plus générale, le lieu où l agent prend habituellement ses repas, et dans la mesure où le parcours n'a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l'emploi.

3 PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION D UN ACCIDENT Les obligations de l employeur en matière de reconnaissance et de déclaration d un accident varient en fonction du régime d affiliation de l'agent. Dans tous les cas : La victime déclare ou fait déclarer l'accident dans les plus brefs délais à l'employeur (au plus tard dans les 24 heures pour les agents IRCANTEC). Il joint à sa déclaration un certificat médical initial d accident du travail délivré par un médecin. La déclaration doit être envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception, si elle n'est pas faite à l'employeur ou à son préposé sur le lieu de l'accident. Pour les collectivités ayant souscrit un contrat d'assurance statutaire pour le personnel, il convient d adresser un dossier complet de déclaration auprès de l'assureur en vue du remboursement des frais engagés (vous conformer aux clauses du contrat). Pour les agents non titulaires engagés par le biais du service de mise à disposition du Centre de gestion, adressez au plus vite au service de mise à disposition du Centre de gestion : la déclaration d accident du travail ou de trajet (formulaire Cerfa S6200g), le certificat médical initial d accident du travail délivré par un médecin à la victime, la déclaration d'accident du travail sur le modèle "Comité Technique Paritaire - Fiche de déclaration d'accident du travail". Dès que l employeur a connaissance d un accident, il rédige un rapport hiérarchique. Un modèle de ce rapport (pour accident de service et pour accident de trajet) est téléchargeable sur le site internet (espace abonnés Commission de réforme). Le rapport hiérarchique doit être établi dans les meilleurs délais après l'accident afin de faciliter l'étude des droits de l'agent et ainsi de préserver ceux-ci. Au travers de ce rapport, il n est pas demandé à l autorité territoriale d établir obligatoirement l imputabilité au service des faits ou le lien entre l affection et les faits, mais de présenter les faits et l analyse qu elle adopte. Pour les agents affiliés à l'ircantec : a. L'employeur remet à l'agent : - l'imprimé permettant de bénéficier du tiers payant ou de la gratuité des soins fourni par la Caisse primaire d'assurance maladie (formulaire Cerfa S 6201). b. Il déclare l'accident du travail ou de trajet à la Caisse primaire d'assurance maladie (formulaire Cerfa S6200g) dans les 48 heures après avoir eu connaissance de l accident par lettre recommandée avec accusé de réception. S'il s'agit d'un accident ayant entraîné un arrêt de travail, le formulaire Cerfa d'attestation de salaire (formulaire Cerfa S 6202) doit également être transmis. L'employeur est en droit de contester le caractère professionnel de l'accident. Pour cela, il peut apporter à sa déclaration à la C.P.A.M., ainsi qu au cours de toute la période d instruction du dossier, des réserves tendant à inciter la Caisse à mener une enquête. N.B. : Dans le cadre de son offre de services aux employeurs, l'assurance Maladie propose un service de déclaration d accident du travail en ligne sur le site

4 c. L employeur envoie dans les 48 heures le formulaire de déclaration intitulé "Comité technique paritaire - Fiche de déclaration d'accident du travail" (voir document en annexe) : - au Comité technique paritaire du Centre de gestion, - au Comité technique paritaire local (s'il y en a un dans la collectivité), - au médecin de prévention. d. Si l accident est suivi d un arrêt de travail, l employeur prend un arrêté de mise en congé pour accident du travail pour agent non titulaire ou agent à temps non complet affilié à l IRCANTEC (voir documents en annexe). e. À l'issue de la période de soins et, éventuellement, de l'arrêt de travail, le médecin traitant établit le certificat médical final (formulaire Cerfa S6909a), indiquant les conséquences de l'accident : - le certificat médical final de guérison, lorsqu'il y a disparition apparente des lésions, - le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, sinon définitif, tel qu'un traitement n'est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente partielle. Dans les deux cas, une rechute est toujours possible. L agent adressera les deux premiers volets du certificat final à la C.P.A.M. et il conservera le volet 3. Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation, et après avis du médecin conseil, la Caisse adressera à l agent une notification de la date de guérison ou de consolidation. Si le certificat médical final mentionne une consolidation avec séquelles, le médecin conseil de la caisse évaluera le cas échéant une incapacité permanente partielle (IPP). f. Après la reprise de l'agent, l employeur adresse la fiche intitulée "Reprise après accident du travail" au Centre de gestion du Haut-Rhin. g. Sur la déclaration IRCANTEC, il déclare les arrêts de travail d'au moins 30 jours. h. Après une absence d'au moins 30 jours pour cause d'accident du travail, il est : - recommandé que les agents de droit public, - obligatoire que les agents de droit privé, subissent, lors de la reprise du travail, une visite médicale auprès du service de médecine préventive. Cet examen a pour objet : de délivrer l avis d aptitude médicale de l agent à reprendre son poste, de préconiser l aménagement, l adaptation du poste ou le reclassement de l agent, d examiner les propositions d aménagement, d adaptation du poste ou de reclassement faites par l employeur à la suite des préconisations émises par le médecin de prévention lors de la visite de préreprise. Il doit avoir lieu lors de la reprise du travail et au plus tard dans un délai de huit jours. Pour les agents affiliés à la CNRACL : a. Si l'administration reconnaît directement l'imputabilité au service de l'accident, l'employeur : - fait connaître sa décision à la victime (arrêté de reconnaissance d imputabilité au service de l accident), - délivre à l intéressé(e) un "certificat de prise en charge directe par l'administration des frais occasionnés par un accident imputable au service" ou "l attestation de prise en charge" proposée par l assureur, - envoie dans les 48 heures le formulaire de déclaration intitulé "Comité technique paritaire - Fiche de déclaration d'accident du travail" (voir document en annexe) : - au Comité technique paritaire du Centre de gestion, - au Comité technique paritaire local (s'il y en a un dans la collectivité), - au médecin de prévention, - prend un arrêté de mise en congé pour accident imputable au service pour agent affilié à la CNRACL (voir document en annexe) si l accident est suivi d un arrêt de travail,

5 - adresse, après la reprise de l'agent, la fiche intitulée "Reprise après accident du travail" au Centre de gestion du Haut-Rhin. b. En cas de doute sur l'imputabilité au service de l'accident et lorsque l employeur ne reconnaît pas directement cette imputabilité : - l employeur peut en tant que de besoin consulter un médecin agréé pour l aider à prendre sa décision, - dans l attente, l employeur : - fait connaître par écrit sa décision à la victime, - délivre à la victime un "certificat de prise en charge directe par l'administration des frais occasionnés par un accident imputable au service" ou "l attestation de prise en charge" proposée par l assureur. Ce certificat est délivré sans préjudice de la décision définitive d'imputabilité au service qui sera prise par l'autorité territoriale ; si la décision définitive ne reconnaît pas l imputabilité au service, l'autorité territoriale se retournera, pour le remboursement des frais qu'elle aurait déjà pris en charge, soit contre la sécurité sociale et l'agent, chacun pour leur dû, soit contre l'agent, celui-ci se retournant alors vers la sécurité sociale, - place l agent en congé pour maladie ordinaire, si l accident est suivi d un arrêt de travail, - si après avis du médecin agréé, l employeur reconnaît l'imputabilité au service de l'accident, il régularise la situation de l agent (arrêté de reconnaissance d imputabilité au service de l accident arrêté de mise en congé pour accident imputable au service), - si toutefois, après avis du médecin agréé, le doute sur l imputabilité persiste ou si l'accident a causé des séquelles indemnisables, l employeur saisit pour avis la Commission de réforme départementale dont le secrétariat est placé auprès du Centre de gestion du Haut- Rhin. Les modalités de saisine sont détaillées sur le site internet (espace abonnés Commission de réforme). Remarque : Il est impératif que les enquêtes administratives et médicales soient effectuées dans les plus brefs délais, afin de régulariser au plus vite la situation statutaire de l agent. - après avis de la Commission de réforme départementale, l autorité territoriale fait connaître sa décision et régularise la situation de l agent en conséquence (arrêté de reconnaissance ou de non-reconnaissance d imputabilité au service de l accident éventuellement arrêté de mise en congé pour accident imputable au service). Lorsque l imputabilité de l accident est reconnue, à l'issue de la période de soins et, éventuellement, de l'arrêt de travail, le médecin traitant ou un médecin agréé établit le certificat médical final (formulaire Cerfa S6909a). L agent adressera les deux premiers volets du certificat final à son employeur et il conservera le volet 3. Le certificat médical final indique les conséquences de l'accident : - soit la guérison avec retour à l état antérieur, - soit la guérison avec possibilité de rechute ultérieure, - soit la consolidation avec séquelles. Dans ce cas, la collectivité saisit un médecin agréé afin qu il évalue les séquelles et fixe un taux d incapacité permanente partielle. Selon le taux constaté (< 10 % ou 10 %), la procédure correspondante devra être engagée (procédures consultables sur le site internet - espace abonnés Commission de réforme). c. Après une absence d'au moins 30 jours pour cause d'accident imputable au service, il est recommandé que les agents subissent, lors de la reprise du travail, une visite médicale auprès du service de médecine préventive. Cet examen a pour objet : de délivrer l avis d aptitude médicale de l agent à reprendre son poste, de préconiser l aménagement, l adaptation du poste ou le reclassement de l agent, d examiner les propositions d aménagement, d adaptation du poste ou de reclassement faites par l employeur à la suite des préconisations émises par le médecin de prévention lors de la visite de préreprise. Il doit avoir lieu lors de la reprise du travail et au plus tard dans un délai de huit jours.

6 DÉCLARATION AUPRÈS DU CENTRE DE GESTION En annexe de cette circulaire sont joints les formulaires "Fiche de déclaration d accident du travail", "Fiche de reprise après accident du travail". Ces formulaires doivent être dûment complétés pour chaque accident, avec ou sans arrêt, dont l imputabilité au service est reconnue par l autorité territoriale et renvoyés dans les plus brefs délais (48 heures) au Centre de gestion. Il est important de bien compléter chaque rubrique afin que l'accident puisse être analysé au mieux. La fiche de déclaration d'accident du travail doit être renseignée : - par l'autorité territoriale, - pour tout accident de service ou de trajet ayant affecté tout agent employé par la collectivité/l'établissement, quel que soit son statut (agent stagiaire, titulaire, non titulaire, saisonnier, apprenti, etc.), quel que soit son coefficient horaire et pour lequel l agent présente un certificat médical d accident du travail, - quelles que soient les conséquences de cet accident (avec ou sans arrêt de travail, hospitalisation ou non, décès) et même si ce dernier ne semble pas au départ présenter un caractère de gravité. La déclaration transmise au Centre de gestion doit être accompagnée d une photocopie du certificat médical pour accident du travail (ne pas envoyer de volet original) et éventuellement de l arrêté de mise en congé pour accident imputable au service. Le cas échéant, les arrêtés de prolongation devront également être transmis au Centre de gestion. La fiche de reprise après accident du travail doit être renseignée : - par l'autorité territoriale, - dès lors qu une déclaration d accident a été adressée préalablement au Comité technique paritaire, - au même moment que la déclaration d'accident en l'absence d'arrêt de travail, - au moment de la reprise des fonctions de la victime après arrêt de travail, si cette dernière connaît ou non une modification de son aptitude, retrouve ses fonctions initiales assorties éventuellement de soins ou bénéficie d'un aménagement de son poste. La rechute est liée à un fait nouveau, à une complication qui justifie la reprise d un traitement actif. Cependant, ce fait nouveau doit être en lien direct et certain avec l accident pour que la rechute soit admise. En cas de doute sur l imputabilité de la rechute à l accident, il convient d engager une procédure auprès de la Commission de réforme départementale (procédure consultable sur le site internet - espace abonnés Commission de réforme) Lorsque la rechute est reconnue imputable à l accident et est accompagnée d'un arrêt de travail, la fiche de déclaration de rechute (même formulaire que la fiche de reprise) doit être complétée et transmise au Centre de gestion. Signé Le Président du Comité technique paritaire Président du CDG-68

7 ANNEXES JOINTES : - Certificat de prise en charge directe par l'administration des frais occasionnés par un accident imputable au service, - Arrêté de reconnaissance de l imputabilité au service d un accident, - Arrêté de non-reconnaissance de l imputabilité au service d un accident, - Arrêté de mise en congé pour accident imputable au service "agent affilié à la CNRACL", - Arrêté de mise en congé pour accident du travail "agent non titulaire (IRCANTEC)", - Arrêté de mise en congé pour accident imputable au service "agent titulaire à temps non complet affilié à l IRCANTEC", - Fiche de déclaration d'accident du travail formulaire CTP, - Fiche de reprise après accident du travail Fiche de déclaration de rechute formulaire CTP.

8 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE DIRECTE PAR L'ADMINISTRATION DES FRAIS OCCASIONNÉS PAR UN ACCIDENT IMPUTABLE AU SERVICE ATTESTATION Je soussigné..., Maire/Président de... certifie que M... a été victime d'un accident de service le... M... fonctionnaire territorial (titulaire ou stagiaire) relève de la loi n du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale. (La collectivité/l établissement employeur)... prendra en charge, sur justification, les honoraires médicaux et frais directement entraînés par l'accident et énumérés ciaprès : a) les honoraires et frais médicaux ou chirurgicaux dus aux praticiens ainsi que les frais dus aux auxiliaires médicaux ; b) les frais médicaux d'hospitalisation ; c) les frais de médicaments, d'analyses et d'examens de laboratoire et de fournitures pharmaceutiques autres que les médicaments ; d) les frais résultant des visites ou consultations de contrôle et de la délivrance de tous les certificats médicaux exigés de l'intéressé(e) au cours de la procédure de constatation et de contrôle ; e) les frais de transport de la victime à sa résidence habituelle ou à l'établissement hospitalier. Fait à..., le... Le Maire/Président : N.B. : Ce certificat est délivré sans préjudice de la décision définitive d'imputabilité au service qui sera prise par le Maire/Président. Si la décision définitive ne reconnaît pas l imputabilité au service, l'autorité territoriale se retournera, pour le remboursement des frais qu'elle aurait déjà pris en charge, soit contre la sécurité sociale et l'agent, chacun pour leur dû, soit contre l'agent, celui-ci se retournant alors vers la sécurité sociale.

9 ARRÊTÉ DE RECONNAISSANCE DE L'IMPUTABILITÉ AU SERVICE D'UN ACCIDENT Le Maire/Président de... la loi n du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, notamment son article 57 2, le décret n du 30 juillet 1987 modifié pris pour l'application de la loi n du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale et relatif à l'organisation des comités médicaux, aux conditions d'aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux, le certificat médical délivré par Docteur.. en date du... constatant l'accident du travail survenu le... à M..., (qualité).. l'avis rendu par Docteur..., médecin expert agréé (le cas échéant), l'avis de la Commission de réforme départementale du... (le cas échéant). A R R Ê T E ARTICLE 1 : ARTICLE 2 : L'accident déclaré le... par M. est reconnu imputable au service. Les honoraires médicaux et les frais directement entraînés par l'accident seront remboursés sur présentation des justificatifs, sous réserve de leur utilité et de leur lien avec l'accident. ARTICLE 3 : Ampliation de l arrêté est transmise : - au Comptable de la collectivité/l établissement, - au Centre de gestion de la Fonction publique territoriale du Haut-Rhin, - à l intéressé(e). Fait à.., le Le Maire/Président Le Maire/Président, - certifie sous sa responsabilité, le caractère exécutoire de cet acte, - informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir, devant le Tribunal Administratif dans un délai de deux mois à compter de la présente notification. Notifié le... Signature de l'agent :

10 ARRÊTÉ DE NON-RECONNAISSANCE DE L'IMPUTABILITÉ AU SERVICE D'UN ACCIDENT Le Maire/Président de... la loi n du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, notamment son article 57 2, le décret n du 30 juillet 1987 modifié pris pour l'application de la loi n du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale et relatif à l'organisation des comités médicaux, aux conditions d'aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux, le certificat médical délivré par Docteur.. en date du... constatant l'accident du travail survenu le... à M..., (qualité).. l'avis rendu par Docteur.., médecin expert agréé (le cas échéant), l'avis de la Commission de réforme départementale du... A R R Ê T E ARTICLE 1 : L'accident déclaré le par M.. n'est pas reconnu imputable au service. En effet... (la décision doit être motivée) ARTICLE 2 : Ampliation de l arrêté est transmise : - au Comptable de la collectivité/l établissement, - au Centre de gestion de la Fonction publique territoriale du Haut-Rhin, - à l intéressé(e). Fait à.., le Le Maire/Président Le Maire/Président, - certifie sous sa responsabilité, le caractère exécutoire de cet acte, - informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir, devant le Tribunal Administratif dans un délai de deux mois à compter de la présente notification. Notifié le... Signature de l'agent :

11 ARRÊTÉ DE MISE EN CONGÉ POUR ACCIDENT IMPUTABLE AU SERVICE (agent affilié au régime spécial de sécurité sociale - CNRACL) Le Maire/Président de.., le Code général des collectivités territoriales, la loi n du 2 mars 1982 modifiée relative aux droits et libertés des Communes, des Départements et des Régions, la loi n du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires, la loi n du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, le décret n du 20 mars 1991 modifié portant dispositions statutaires applicables aux fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps non complet, (pour les agents à temps non complet > 28 h) le décret n du 4 novembre 1992 fixant les dispositions communes applicables aux fonctionnaires stagiaires de la fonction publique territoriale, (pour les agents stagiaires) le certificat médical délivré par Docteur.. en date du... constatant l'accident du travail survenu le... à M..., (qualité).. l'avis émis par la Commission de réforme départementale en date du constatant l'imputabilité au service de l'accident (alinéa à ne reprendre que si la Commission de réforme départementale a été saisie - la consultation de la Commission de réforme départementale est obligatoire lorsque l'imputabilité au service d'un accident n est pas directement reconnue par l'autorité territoriale). A R R E T E ARTICLE 1 : ARTICLE 2 : A compter du. et jusqu au..., M. est placé(e) en congé pour accident de service. M... conserve l'intégralité de son traitement jusqu'à la reprise de son travail ou éventuellement jusqu'à la mise à la retraite. ARTICLE 3 : Ampliation de l arrêté est transmise : - au Comptable de la collectivité/l établissement, - au Centre de gestion de la Fonction publique territoriale du Haut-Rhin, - à l intéressé(e). Fait à.., le Le Maire/Président, Le Maire/Président, - certifie sous sa responsabilité, le caractère exécutoire de cet acte, - informe que le présent arrêté peut faire l objet d un recours pour excès de pouvoir devant le Tribunal Administratif dans un délai de deux mois à compter de la présente notification. Notifié le... Signature de l agent :

12 ARRÊTÉ DE MISE EN CONGÉ POUR ACCIDENT DU TRAVAIL (agent non titulaire - affilié au régime général de sécurité sociale IRCANTEC) Le Maire/Président de., le Code général des collectivités territoriales, le Code de la sécurité sociale, la loi n du 2 mars 1982 modifiée relative aux droits et libertés des Communes, des Départements et des Régions, la loi n du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires, la loi n du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, le décret n du 15 février 1988 modifié relatif aux agents non titulaires de la fonction publique territoriale,.. (l arrêté ou le contrat) du.portant engagement de M.. en qualité de. pour la période du.. au...., le certificat médical délivré par Docteur.. en date du... constatant l'accident du travail survenu le... à M..., (qualité).. l avis du Médecin Conseil de la Caisse Primaire d Assurance Maladie en date du... constatant le caractère professionnel de l accident, Considérant que M.. justifie d au moins (durée) de services. A R R Ê T E ARTICLE 1 : A compter du. et jusqu au.., M, (qualité).., est placé(e) en congé pour accident du travail. ARTICLE 2 : M... conserve l'intégralité de son traitement pendant une période de... (au maximum 1 mois dès l'entrée en fonction, 2 mois après 1 an de services, 3 mois après 3 ans de services). ARTICLE 3 : Ampliation de l arrêté est transmise : - au Comptable de la collectivité/l établissement, - au Centre de gestion de la Fonction publique territoriale du Haut-Rhin, - à l intéressé(e). Fait à.., le Le Maire/Président Le Maire/Président, - certifie sous sa responsabilité, le caractère exécutoire de cet acte, - informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir, devant le Tribunal Administratif dans un délai de deux mois à compter de la présente notification. Notifié le... Signature de l'agent :

13 ARRÊTÉ DE MISE EN CONGÉ POUR ACCIDENT DU TRAVAIL (agent titulaire à temps non complet < 28 h affilié au régime général de sécurité sociale IRCANTEC) Le Maire/Président de., le Code général des collectivités territoriales, le Code de la sécurité sociale, la loi n du 2 mars 1982 modifiée relative aux droits et libertés des Communes, des Départements et des Régions, la loi n du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires, la loi n du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, le décret n du 20 mars 1991 modifié portant dispositions statutaires applicables aux fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps non complet, le certificat médical délivré par Docteur.. en date du... constatant l'accident du travail survenu le... à M..., (qualité).. l avis du Médecin Conseil de la Caisse Primaire d Assurance Maladie en date du... constatant le caractère professionnel de l accident. A R R Ê T E ARTICLE 1 : ARTICLE 2 : A compter du. et jusqu au.., M, (qualité).., est placé(e) en congé pour accident du travail. M... a droit au versement de son plein traitement pendant trois mois. ARTICLE 3 : Ampliation de l arrêté est transmise : - au Comptable de la collectivité/l établissement, - au Centre de gestion de la Fonction publique territoriale du Haut-Rhin, - à l intéressé(e). Fait à.., le Le Maire/Président Le Maire/Président, - certifie sous sa responsabilité, le caractère exécutoire de cet acte, - informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir, devant le Tribunal Administratif dans un délai de deux mois à compter de la présente notification. Notifié le... Signature de l'agent :

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