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1 cerfa n 50513#01 cerfa accident du travail notice d utilisation destinée au praticien Ce doit être utilisé pour les salariés victimes d accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles (dans le cadre des tableaux ou hors tableaux article L du Code de la sécurité sociale), ou de rechute. Les renseignements concernant la victime et seront complétés par le praticien l aide des informations fournies par la victime. Dans la partie «renseignements médicaux», décrivez avec précision l état de la victime, le siège, la nature des lésions ou de la maladie avec les symptômes constatés et les séquelles fonctionnelles. IMPORTANT Une reprise de travail peut être antérieure la date de guérison ou de consolidation. Si la reprise d un travail léger ( temps partiel) est de nature favoriser une guérison ou une consolidation, précisez-le dans la rubrique «constatations détaillées». Il faut indiquer, en cas de guérison ou de consolidation, les définitives de l accident ou de la maladie. Il est possible exceptionnellement, sur proposition du médecin traitant, de maintenir des soins après consolidation pour éviter l aggravation des séquelles. Cette possibilité, limitée dans le temps, est soumise l accord du praticien conseil. volets 1 et 2 : volet 3 : volet «certificat d arrêt de travail» : r directement par le praticien sous 24 heures l organisme dont dépend la victime (article L du Code de la sécurité sociale) remettre par le praticien la victime remettre par le praticien la victime, qui peut l r, en cas d arrêt de travail, son employeur ou l ASSEDIC si elle est en situation de chômage, afin de les informer S 6909 a

2 volet 1, r par le praticien l organisme dans les 24 heures accident du travail ou s agit-il d un accident du travail? d une? date de l accident ou de la 1 ère constatation médicale de la : présentation de la feuille d accident du travail/ oui non constatations détaillées (siège, nature des lésions ou de la, séquelles fonctionnelles) conclusions ( remplir seulement en cas de certificat final) guérison avec retour l état antérieur, date consolidation avec séquelles,date

3 volet 2, r par le praticien l organisme dans les 24 heures accident du travail ou s agit-il d un accident du travail? d une? date de l accident ou de la 1 ère constatation médicale de la : présentation de la feuille d accident du travail/ oui non constatations détaillées (siège, nature des lésions ou de la, séquelles fonctionnelles) conclusions ( remplir seulement en cas de certificat final) guérison avec retour l état antérieur, date consolidation avec séquelles, date

4 volet 3, conserver par la victime ( apporter lors de chaque consultation) accident du travail ou s agit-il d un accident du travail? d une? date de l accident ou de la 1 ère constatation médicale de la : présentation de la feuille d accident du travail/ oui non constatations détaillées (siège, nature des lésions ou de la, séquelles fonctionnelles) conclusions ( remplir seulement en cas de certificat final) guérison avec retour l état antérieur, date consolidation avec séquelles, date

5 certificat arrêt de travail de rechute accident du travail ou s agit-il d un accident du travail? d une? date de l accident ou de la 1 ère constatation médicale de la : présentation de la feuille d accident du travail/ oui non CE DOCUMENT PEUT ETRE ADRESSE PAR LA VICTIME A L EMPLOYEUR POUR JUSTIFIER DE SON ABSENCE OU A L ASSEDIC SI ELLE EST EN SITUATION DE CHOMAGE

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