DEMANDE D AUTORISATION DE DEPART. à adresser en 2 exemplaires à l Inspecteur de circonscription.

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1 Nom et adresse ou cachet de l école : DEMANDE D AUTORISATION DE DEPART à adresser en 2 exemplaires à l Inspecteur de circonscription. Téléphone : Fax : maternelle élémentaire élémentaire avec section enfantine spécialisée Classe(s) concernée(s) : Effectif de la (des) classe(s) : Nombre d élèves participant à la sortie : Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) : Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d autorisation et devra comporter : le projet pédagogique et éducatif le programme détaillé du séjour les actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la sortie scolaire. Date de départ de l école (jour et heure) : Jour et heure d arrivée sur le lieu d hébergement : SEJOUR Date de départ du lieu d hébergement (jour et heure) : Jour et heure du retour à l école : Durée : (nbre de nuitées) Itinéraire détaillé : Itinéraire détaillé : STRUCTURE D HEBERGEMENT Nature (organisme, hôtel, centre, chalet...) : Nom de l établissement d accueil : Adresse : Téléphone : TRANSPORT Type(s) de transport utilisé(s) : routier ferroviaire maritime aérien Responsable de l organisation du transport (choix du transporteur) : collectivité territoriale centre d accueil enseignant autre :... FINANCEMENT ASSURANCE Coût total : Participation d une collectivité territoriale (préciser) : Participation d une association (préciser) : Autres financements (préciser) : Participation familiale : Il a été vérifié qu il a été souscrit une assurance responsabilité civile / individuelle accidents Assurance collective éventuelle :.

2 Nom et prénom (date de naissance des intervenants extérieurs) Enseignant(s) ENCADREMENT Qualification (pour les intervenants extérieurs) Rôle ATSEM (le cas échéant) Intervenants extérieurs pour l encadrement de la vie collective Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements Parmi les membres de l encadrement, personne(s) titulaire(s) d un diplôme de secourisme (AFPS, BNPS ou BNS) : Fait à..., le.. Signature de l enseignant coordonnateur du projet : Signature du Directeur d école : Date de transmission à l Inspecteur de circonscription : Avis de l Inspecteur de circonscription sur le contenu et l organisation pédagogiques Favorable Défavorable Motif du refus : Date : Signature : Avis de l Inspecteur d Académie d accueil : Favorable Défavorable Date : Motif du refus : Signature : Décision de départ de l Inspecteur d Académie d origine : Accord Refus Date : Motif du refus : Signature :

3 FICHE INTERVENANT EXTERIEUR A L EDUCATION NATIONALE à remplir par l accompagnateur recruté par l enseignant pour l encadrement de la vie collective NOM :. Prénom : Date et lieu de naissance :.. Adresse :.... Code Postal : Commune :.. Téléphone :.. Qualité : parent d élève Personnel communal Autre : S agit-il d une première intervention? OUI NON Date de la 1 ère intervention :. Qualification (en lien avec l intervention s il y a lieu) : BAFA : OUI NON Autre : Diplôme de secourisme : AFPS BNPS BNS Pièces à fournir pour une première intervention : Certificat médical de non contagion et extrait de casier judiciaires n 3 DATE : SIGNATURE DE L INTERVENANT : SIGNATURE DU DIRECTEUR DE L ECOLE :

4 FICHE D INFORMATION SUR LE TRANSPORT à remplir par l organisateur de la sortie, la collectivité territoriale ou le centre d accueil en charge du transport TRAJET ALLER TRAJET RETOUR DATE DE DEPART DATE DE RETOUR EFFECTIF TOTAL (**) (élèves + accompagnateurs) de... de à... à... heure de départ : heure de départ : Nbre de Km : Nbre de Km : heure d arrivé (*) heure d arrivée (*) (*) après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur. (**) Le taux d encadrement des élèves pendant le transport est identique au taux défini pour la vie collective. L ensemble des élèves, qu ils soient d une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe. Descriptif de l itinéraire (pour une sortie de plusieurs jours, indiquez tous les trajets prévus) : Nom / Raison sociale et adresse du transporteur : Téléphone : Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels (SIRET) : PIECES A JOINDRE : Si le transporteur est choisi par l enseignant : copie de la licence communautaire Si le transporteur est choisi par une collectivité territoriale, un centre d accueil ou l organisateur de la sortie (organisme ou association) : attestation de prise en charge du transport. Dans tous les cas : copie du schéma de conduite fourni par le transporteur. ATTENTION : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration «transports d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).

5 FICHE DEPART à remplir au moment du départ par le transporteur, la collectivité territoriale ou le centre d accueil assurant le transport (document à remettre à l organisateur de la sortie et à conserver à l école) VEHICULE(S) Marque / modèle N d immatriculation N de carte violette CONDUCTEUR(S) Nom(s) prénom(s) N de permis de conduire ATTENTION : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration «transports d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).

6 BILAN QUALITATIF D UN SEJOUR EN CLASSE DE DECOUVERTE à compléter par l enseignant après le séjour et à retourner à l I.A. par la voie hiérarchique ECOLE : CODE POSTAL : COMMUNE : NOM DE L ENSEIGNANT : NIVEAU - CYCLE : EFFECTIF : NOM CENTRE D ACCUEIL : CONDITIONS DE SEJOUR Qualité de l information préalable donnée par le centre : OBSERVATIONS ET DIFFICULTES RELEVEES Organisation générale du centre : Transports : Qualité de l accueil lors de l installation : Hébergement : Restauration qualité : Restauration quantité : Propreté des locaux : Hygiène des enfants - linge : Santé - Suivi médical - Soins : Implication de la direction : Qualité de l animation PEDAGOGIE «vie collective» sportive culturelle OBSERVATIONS ET DIFFICULTES RELEVEES Savoir Savoir être Savoir faire disponibilité scientifique Réalisation du projet pédagogique : environnement Matériel et équipement : Remarques complémentaires et suggestions :(accompagnées d un rapport plus complet si nécessaire)

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