Demande d'entraide judiciaire en matière pénale

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1 Demande d'entraide judiciaire en matière pénale Autorité requise : Votre référence : 1. Autorité requérante : Fonction, lieu d'origine, et coordonnées de la personne concernée N de téléphone: N de télécopie: Procédure n : Adresse électronique: Notre référence: contre: (Selectionnez le nombre de personnes concernées) Urgence : La présente demande est urgente pour les raisons suivantes : 3. Conventions appliquées : Convention européenne d'entraide judiciaire en matière pénale du 20 avril 1959.

2 Protocole additionnel de 1978 à la Convention européenne d'entraide judiciaire en matière pénale de Convention européenne pour la répression du terrorisme du 27 janvier Convention d'application de l'accord de Schengen du 14 juin 1985, signée le 19 juin Traité d'extradition et d'entraide judiciaire en matière pénale du Bénélux du 27 juin Convention des Nations Unies contre le trafic illicite de stupéfiants du 20 décembre Convention relative au blanchiment, au dépistage, à la saisie et à la confiscation des produits du crime du 8 novembre Convention relative à l'entraide judiciaire en matière pénale entre les États membres de l'union européenne du 29 mai Conventions bilatérales. 4. Qualification juridique des faits : 5. Exposé des faits :

3 6. Mesures demandées : Audition Perquisition Saisie Audition par téléconférence Audition par vidéoconférence Interception de télécommunications déposition devant un tribunal Enregistrement d'une Autres:

4 6a) Précisions concernant les mesures demandées : (nom, date de naissance et adresse des personnes à entendre, si elles doivent être entendues en tant que suspects, témoins ou victimes, adresse où une perquisition doit être effectuée, etc.) 6b) Lien entre les faits et les mesures demandées : (si des mesures coercitives sont demandées, veuillez expliquer pourquoi elles sont nécessaires) 6c) Les mesures demandées doivent être exécutées de la manière suivante : (Exécution coordonnée à différents stades, présence d'un avocat, présence de tiers en vue d'une confrontation, transfert de personnes détenues, prestation de serment ou non, notifications et/ou communications à faire, etc.) 6d) Transmission partielle : (Si une transmission partielle des documents d'exécution est sollicitée, veuillez indiquer dans quels délais ou après l'exécution de quelles mesures) 7. Les personnes suivantes doivent être présentes :

5 8. La demande est confidentielle pour les raisons suivantes : 9. Autorités judiciaires et services de police concernés : Officier de liaison : Magistrat de liaison : Point de contact du RJE : OLAF : EUROPOL : PRO EUROJUST : Annexes : INTERPOL : note de transmission législation autres (signature)

6 NOTE DE TRANSMISSION CONCERNANT LES COMMISSIONS ROGATOIRES Action commune du 29 juin 1998 adoptée par le Conseil sur la base de l'article K.3 du traité sur l'union européenne relative aux bonnes pratiques d'entraide judiciaire en matière pénale (Journal officiel L 191 du , p. 1-3) DEMANDE (à remplir par l'autorité requérante) Numéro de l'affaire : Nom(s) du(des) suspect(s): Autorité qui peut être contactée au sujet de la demande: Organisation: Lieu: Pays: Nom: Fonction: Langue parlée: Numéro de téléphone: Numéro de fax : DA Délai: Cette demande est urgente Veuillez exécuter cette demande avant: Motifs du délai : Date: Signature:... ACCUSE DE RECEPTION DE LA DEMANDE (à remplir par l'autorité requise) Numéro d'enregistrement :... Date:... Autorité recevant la demande Organisation:... Lieu:... Pays:... Nom:... Fonction:... Langue parlée:... Numéro de téléphone:... Numéro de fax: Autorité qui peut être consultée au sujet de l'exécution de la demande Autorité mentionnée ci-dessus Autre: Organisation:... Lieu:... Pays:... Nom:... Fonction:... Langue parlée:... Numéro de téléphone:... Numéro de fax: Délai: Le délai sera probablement: respecté non respecté. Motif... Date:... Signature:... Veuillez remplir ce formulaire dès sa réception et le faxer au numéro: