FEAS. Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2015 du brevet

Transcription

1 FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2015 du brevet Assurance-maladie (AMal) : Durée de l'examen : Nombre de pages de l épreuve (y compris la page de garde) : Annexe(s) : 60 minutes 14 Néant maxima : 60 : Note: Remarques aux candidat(e)s * Inscrivez sur la page de garde et sur chaque page votre numéro de candidat(e) * Vérifiez que cette épreuve soit complète lors de sa remise * Veuillez inscrire vos réponses directement sur l épreuve. Les mots-clés sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi ou d ordonnance n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement demandé) * En cas de besoin, employez une feuille supplémentaire pour vos solutions. Seules les feuilles officielles sont admises. Elles vous sont remises par le surveillant. En cas de besoin, veuillez le signaler durant les épreuves par un signe de la main * Vous pouvez traiter les tâches selon votre ordre de préférence. Même les solutions partielles peuvent procurer des points. Le nombre de points maximum est inscrit pour chaque tâche Les experts Signatures Date Expert 1 Expert 2

2 Tâche No 1: Obligation d assurance 4 points Quelles sont les personnes assujetties à l obligation d assurance en Suisse (assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal)? Pour les personnes suivantes, veuillez cocher si elles sont assujetties à l obligation d assurance ou si elles ne le sont pas. 1.1 Personnes avec immunité selon le droit international non- 1.2 Personnes qui ont un domicile à l étranger et qui travaillent en Suisse non- 1.3 Etrangers au bénéfice d une autorisation de séjour d une validité d au moins 3 mois non- 1.4 Travailleurs dépendants étrangers au bénéfice d une autorisation de séjour de courte durée de moins de 3 mois et ayant aucune assurance de protection similaire pour les traitements en Suisse non- 1.5 Employé(e)s de la Confédération non- 1.6 Personnes qui séjournent en Suisse dans le but de suivre un traitement médical non- 1.7 Personnes qui, selon l accord de libre circulation, ont droit à une rente d un pays membres de l UE ou de l AELE non- 1.8 Personnes au bénéfice d une autorisation de séjour de courte durée selon l accord de libre circulation ou les accords AELE avec une validité d au moins 3 mois non- Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

3 Tâche No 2: Obligation d assurance 6 points 2.1 Madame et Monsieur Smith sont entrés en Suisse en provenance de Nouvelle-Zélande. Le 4 janvier 2015, ils élisent domicile à Aarau. Monsieur Smith travaille à Zurich. Il débute son travail le 1 er février Le 6 mars 2015, le couple Smith s annonce auprès d une caisse maladie pour conclure une assurance obligatoire des soins. A partir de quelle date, le couple est-il assuré? Justifiez votre réponse Le 19 mai 2015, Madame Smith accouche d un garçon (Martin). Monsieur conclut le 5 octobre 2015 une assurance obligatoire des soins pour son fils Martin. A partir de quelle date, Martin est-il assuré? Justifiez votre réponse Monsieur Smith remet une facture de soins pour le traitement de son fils Martin auprès de sa caisse maladie. La facture concerne un traitement du 27 août 2015 et est datée du 7 septembre Qui prend en charge les coûts du traitement du 27 août 2015? Justifiez votre réponse. 2 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

4 Tâche No 3: Obligation d assurance 2.5 points L assureur maladie Z. a dû augmenter ses primes d assurance obligatoire des soins au 1 er juin Jusqu à quand les personnes assurées doivent-elles être informées selon la loi par l assureur maladie Z? En cas d augmentation des primes de l assurance obligatoire des soins, est-ce que l ensemble des personnes assurées ont le droit de changer d assureur maladie? Justifiez votre réponse. Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

5 Tâche No 4: Risques assurés 8 points 4.1 Expliquez sous quelles conditions la couverture des accidents peut être suspendue dans l assurance obligatoire des soins Quelle est l obligation d information de l assureur maladie en matière de couverture des accidents? Madame Keller a exercé une activité à 100 % (40 heures par semaine) jusqu au 30 juin Dès le 1 er juillet 2010 jusqu au et y compris le 30 avril 2015, elle n a plus travaillé (mère au foyer). Dès le 1 er mai 2015, elle reprend une activité à 100 % (41 heures par semaine). Le 23 janvier 2015, elle a eu un accident de ski et s est déchirée les ligaments croisés du genou. Le 25 mai 2015, elle a un rendez-vous chez le médecin pour un contrôle car elle souffre encore. Quelle assurance est compétente pour la prise en charge des coûts? Justifiez votre réponse. 3 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

6 Tâche No 5: Placement du capital 3 points 5.1 Chaque assureur maladie a l obligation de faire un règlement des placements. Quel but poursuivent les dispositions du règlement des placements? Cochez au bon endroit les placements cités ci-dessous, à savoir s ils sont autorisés ou non. 2 Dépôt à terme et placement sur marché financier Obligations, obligations convertibles Crédits hypothécaires Actions: En valeur étrangère 40 % du capital non assuré Autorisé Non autorisé Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

7 Tâche No 6: Coordination 2.5 points 6.1 Par rapport à quelles assurances sociales l assurance-maladie a l obligation d avancer les prestations? Selon quel tarif l assureur maladie octroie les prestations comme prestations avancées? 1 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

8 Tâche No 7: Participation aux coûts 7 points Madame Furrer est âgée de 33 ans et elle est enceinte depuis 4 mois. Elle a une assurance des soins en cas de maladie, y compris la couverture des accidents. Elle vous présente les factures suivantes: Première consultation chez le médecin après la 14 ème semaine de grossesse : francs Facture du médecin pour une grippe survenue dans le courant de la 18 ème semaine de grossesse : francs Séjour hospitalier en urgence de 2 jours à la suite d une fracture de la jambe lors d un accident 3 semaines après la naissance de l enfant : francs 7.1 Calculez la participation de Madame Furrer tout en considérant qu elle a une franchise ordinaire et que pour l année civile en question elle n a pas encore dû payer de participation aux coûts. 3 Factures Franchise Quote-part Contribution hospitalisation CHF CHF CHF Dans le courant de l année 2014, il a été introduit une modification primordiale en ce qui concerne la libération à la participation aux coûts en cas de maternité. A partir de quand cette modification est entrée en vigueur et quels en sont les points principaux? 4 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

9 Tâche No 8 : Participation aux coûts 7.5 points 8.1 Monsieur Dubois âgé de 19 ans, étudiant, vit chez ses parents. En janvier 2015, il a un accident et souffre d une fracture du tibia. Sa franchise dans le cadre de l assurance obligatoire des soins en cas de maladie est de 500 francs. Le risque accident est inclus. Les factures suivantes vous sont présentées pour l année 2015 pour remboursement : 1) Facture de transport à l hôpital : francs 2) Facture pour une hospitalisation de 5 jours dans un hôpital se trouvant sur la liste des hôpitaux apportant les prestations agréées par le canton : francs 3) Facture de 18 séances de physiothérapie : francs 4) Facture d un achat de béquilles : francs Il s agit des premières factures présentées pour cette année. Remplissez la tabelle ci-dessous en guise de décompte des prestations: 4 N Montant de la facture Franchise Quotepart Prestations non assurées Contribution d hospita lisation Coûts à la charge de M. Dubois Expliquez pour chaque ligne, comment vous arrivez à la solution: 1) 1 2) 1 3) 4) 1 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

10 Tâche No 9: Indemnités journalières 2 points 9.1 Cochez la case correspondante au sujet des affirmations suivantes relatives à l assurance facultative indemnités journalière selon la LAMal. a) Une réserve pour au maximum 5 ans est possible correcte erronée b) Seuls les risques maladie et accident sont assurables correcte erronée c) L assurance indemnités journalières selon la LAMal doit impérativement être conclue auprès du même assureur que l assurance obligatoire des soins en cas de maladie. correcte erronée d) Les chômeurs bénéficient de la totalité de l indemnité journalière assurée si leur incapacité de travail atteint au moins 51 %. correcte erronée Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

11 Conseil fédéral Canton Département (DFI) Office fédéral (OFSP) Assurance-maladie (AMal) Tâche No 10: Loi, institution et organisation Cochez l autorité compétente pour les tâches suivantes: 4.5 points 4.5 Qui règle en détail les formes particulières d assurance? Qui surveille la mise en œuvre de l assurance-maladie? Qui veille au respect de l obligation de s assurer? Qui peut édicter des dispositions qui limitent les frais d administration? Qui établit des directives au sujet de la constitution de réserve pour la réassurance? Qui surveille la pratique de l assurance obligatoire des soins et l assurance facultative d indemnité journalière? Qui désigne les prestations à prendre en charge à l étranger sous la forme de projet pilote? Auprès de qui un assureur qui a moins de 100'000 assurés peut déposer une demande d exonération de l obligation de pratiquer dans les pays de l UE? Qui reconnait les caisses maladie qui limitent leur activité à l assurance indemnité journalière en faveur des membres d une entreprise ou d une association professionnelle? Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

12 Tâche No 11: Financement, procédure de rappel et de poursuite 3 points Vous travaillez auprès du service financier de l assureur maladie CC. Aujourd hui, une nouvelle personne commence son travail dans le service. Vous, en tant que spécialiste, vous devez lui expliquer la procédure d encaissement des primes depuis la facturation jusqu à l éventuelle mise aux poursuites (ouverture de la procédure de poursuite). Votre explication doit contenir les délais légaux à respecter et les tâches que l assureur doit entreprendre. Votre explication : 3 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

13 Tâche No 12: Financement 6 points 12.1 Monsieur Erard vient demander conseil dans les bureaux de l agence. Il est assuré chez l assureur concurrent X et aimerait dès le 1 er janvier 2016 changer d assureur maladie et venir chez vous. Chez l assureur maladie actuel, il est assuré obligatoirement pour les soins en cas de maladie avec une franchise ordinaire. Ses primes mensuelles actuelles 2015 sont de francs. Chez le nouvel assureur, il veut uniquement conclure l assurance obligatoire des soins en cas de maladie avec la prime la plus basse possible. Monsieur Erard vous demande quel montant de prime peut-il économiser pour l assurance obligatoire des soins en cas de maladie? Donnez 5 possibilités d économiser des primes. Possibilité 1: Possibilité 2: Possibilité 3: Possibilité 4: Possibilité 5: 12.2 Après avoir démontré les possibilités d économiser des primes à Monsieur Erard, ce dernier veut un exemple concret de calcul. Les nouvelles primes de votre assurance à partir du 1 er janvier 2016 se montent à 360 francs par mois sans la couverture accident. 3.5 Il désire combiner le modèle médecin de famille avec une franchise choisie de 2'500.- francs. Pour le modèle médecin de famille, l assureur octroie un rabais de 8 %. Monsieur Erard aimerait connaitre à combien se montera sa prime mensuelle pour Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14

14 Tâche No 13: Conditions à la prise en charge des coûts 4 points Tous les coûts de traitement ne sont pas pris en charge par l assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Citez 4 raisons pour lesquelles l assurance obligatoire des soins en cas de maladie au moment de la réception de la facture ou d une quittance refuse de prendre en charge les coûts. Donnez pour chaque raison de refus un exemple correspondant. Il faut encore prendre en considération que la personne a une couverture d assurance valable pour la maladie et l accident dans le cadre de l assurance des soins et que toutes les primes et participations aux coûts sont payées. Raison: Exemple: Raison: Exemple: Raison: Exemple: Raison: Exemple: Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /14