Guide de souscription

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1 Guide de souscription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

2 COMMENT SOUSCRIRE AU FIP MEZZANO II? Le bulletin de souscription est au nom d un seul titulaire, et ce même si (i) la souscription concerne l ensemble du foyer fiscal ou, (ii) si le règlement se fait à partir d un compte joint. 1 BULLETIN DE SOUSCRIPTION Vérifiez que vous avez bien renseigné toutes les rubriques du bulletin de souscription et notamment : PAGE 1 : En-tête : cochez la case IR ou ISF selon la réduction fiscale que vous souhaitez. Dans le cas où vous désirez défiscaliser votre IR et votre ISF, il est impératif que vous complétiez deux bulletins de souscription distincts. Au 3- (Engagement des frais et commissions de commercialisation, de placement et de gestion) : reportez en euros dans le tableau les montants calculés selon les formules décrites à gauche des cases à compléter. Exemple : je souscris euros (dont 500 euros de droits d entrée), soit 20 parts du FIP MEZZANO II. Je reporte ce montant au (1) du tableau, soit MT= Conformément à la formule de calcul du tableau je porte au (4) (soit 2,03 % x 5,5 x ) Puis, j écris au (6) du tableau (soit 4,52 % x 5,5 x ). Au 5- (Règlement et inscription des parts) : choisissez correctement votre mode de règlement. Vous ne pouvez cocher la case A / que si vous souscrivez par l intermédiaire de votre établissement de crédit. Dans ce cas, vous pouvez choisir entre un règlement par chèque à l ordre de l établissement de crédit ou, si ce dernier le permet, par prélèvement de votre compte espèces (auquel cas, reportez votre numéro de compte-titres en dessous). Dans le cas contraire si vous avez cochez la case B / le règlement ne pourra se faire que par chèque à l ordre de : CACEIS CORPORATE TRUST. PAGE 2 : Au 7- (Engagement des porteurs de parts) : reportez le choix effectué en en-tête en rappelant que votre souscription sera intégralement et exclusivement destinée à A / la réduction d ISF ou B / la réduction d IR. Bas de page : datez et signez cette page sans omettre de recopier la mention «Lu et approuvé» ET SI J AI ETE DEMARCHÉ(E) *? * Voir définition sur le Récépissé de démarchage bancaire et financier Dans l hypothèse où vous auriez été démarché(e), merci de respecter le délai de réflexion de 3 jours minimum après avoir rempli et daté le RECEPISSE DE DEMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER et ce avant de dater et signer le BULLETIN DE SOUSCRIPTION ainsi que d établir votre chèque le cas échéant. ET SI JE SOUSCRIS SANS AVOIR RECOURS A UN CONSEILLER OU QUE CE DERNIER N EST PAS CIF (Conseiller en Investissement Financier ** )? ** défini par l article L du Code monétaire et financier Vous devez impérativement renseigner, dater et signer le QUESTIONNAIRE RELATIF A LA CONNAISSANCE DU CLIENT. ET SI JE NE SOUHAITE PAS SOUSCRIRE PAR L INTERMEDIAIRE DE MON ÉTABLISSEMENT DE CRÉDIT? Un compte titres vous sera alors ouvert auprès du Dépositaire du Fonds (CACEIS BANK). Joignez UNIQUEMENT dans ce cas une copie d un des justificatifs de domicile de moins de 3 mois suivant : une facture de gaz/d électricité/d eau ou de téléphonie fixe, une quittance de loyer/ d assurance ou un certificat d imposition. Pour une souscription complète, adressez avant le 30/05/2012 l ensemble du dossier à l attention : - de votre Conseiller ; OU - de MIDI CAPITAL, rue du Languedoc, BP 90112, Toulouse Cedex 6, par lettre recommandée avec accusé de réception (dans le cas où vous n auriez pas fait appel aux services d un Conseiller). Ce dossier comporte : - le feuillet blanc et le feuillet rose du BULLETIN DE SOUSCRIPTION. Dans le cas où vous avez souscrit par l intermédiaire d un Conseiller, ce dernier conserve le feuillet jaune et vous conservez uniquement le feuillet vert. Dans le cas contraire, vous conservez les feuillets jaune et vert (1) ; - le chèque, correctement rempli daté et signé, sauf si vous réglez par prélèvement (1) ; - la copie de votre pièce d identité (passeport ou carte d identité) en cours de validité ; - le RECEPISSE DE DEMARCHAGE BANCAIRE (2) ; - le QUESTIONNAIRE RELATIF A LA CONNAISSANCE DU CLIENT, le cas échéant (3) ; - la copie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois le cas échéant (4) ; Nous vous remercions par avance de vous assurer que votre envoi comporte le dossier de souscription complet. Dans le cas contraire, celui-ci ne pourra être validé.

3 SOCIÉTÉ DE GESTION MIDI CAPITAL rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 N d agrément AMF : GP Tel : / Fax : BULLETIN DE SOUSCRIPTION PARTENAIRE FONDS D INVESTISSEMENT DE PROXIMITÉ Agréé par l AMF le 05/04/ Code ISIN : FR ISF ou IR CACHET PARTENAIRE Ou nom du partenaire : 1 - ÉTAT CIVIL Mme Mlle M. Nom... Prénom... Nom de jeune fille... Né(e) le 19 à...dépt... Nationalité... Adresse fiscale Code Postal Ville... Pays... Tél. (fixe ou portable) ...@ SOUSCRIPTION Je déclare avoir reçu et pris connaissance du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) et de la note fiscale du Fonds d Investissement de Proximité MEZZANO II (ci-après désigné le «Fonds») et en particulier ses dispositions relatives aux conditions de rachat. Le règlement du Fonds est fourni gratuitement aux investisseurs qui en font la demande. En application de l article L al. 4 du Code monétaire et financier (C.M.F.), la souscription emporte acceptation du règlement du Fonds, dont un exemplaire est tenu à ma disposition. La valeur nominale d origine d une part de catégorie A étant fixée à 500 euros et la souscription minimum étant de 500 euros, soit 1 part, je déclare souscrire part(s) de catégorie A du Fonds, majoré d un droit d entrée de 5 % nets de taxes au maximum *, soit un total de (droits d entrée compris) et ci-après désigné comme étant le Montant total de la souscription (MT), exprimé en euros (1). *Conformément à la réglementation, le client peut recevoir, sur simple demande de sa part, des précisions sur les rémunérations relatives à la commercialisation du présent produit. 3 - ENCADREMENT DES FRAIS ET COMMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION Le Taux de Frais Annuel Moyen (TFAM_GD) gestionnaire et distributeur supporté par le souscripteur est égal au ratio, calculé en moyenne annuelle, entre : - le total des frais et commissions prélevés tout au long de la vie du Fonds, mentionnés à l article D du C.M.F., - et le montant des souscriptions initiales totales (incluant les droits d entrée). RUBRIQUE (1) Montant de souscription (2) Durée de prélèvement des frais de distribution (3) TFAM distributeur (4) Montant maximal des frais de distribution (5) TFAM global (6) Montant maximal de l ensemble des frais prélevés (à titre indicatif ) 5 - RÈGLEMENT ET INSCRIPTION DES PARTS A/ Je souscris par l intermédiaire de mon établissement de crédit OU B/ Je ne souhaite pas souscrire par l intermédiaire de mon établissement de crédit Je déclare, par ailleurs dans les deux cas, que conformément aux dispositions des articles L et suivants du C.M.F. relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux, la Société de gestion pourra me réclamer toute information et/ou document et/ou attestation qu elle jugera nécessaire pour se conformer à ses obligations réglementaires. Exemplaire 1 & 2 à retourner à la Société de gestion DESCRIPTION DE LA RUBRIQUE Montant total de la souscription, exprimé en euros : Nombre d années pendant lesquelles peuvent être prélevés des frais de distribution : Taux de frais annuel moyen distributeur maximal, exprimé en pourcentage : Montant total maximal des frais de distribution, exprimé en euros : Taux de frais annuel moyen gestionnaire et distributeur maximal, exprimé en pourcentage : Montant total des frais de gestion et de distribution, exprimé en euros, à titre indicatif pour la durée : 4 - DESCRIPTION DES PRINCIPALES RÈGLES DE PARTAGE DE LA PLUS-VALUE DESCRIPTION DES PRINCIPALES RÈGLES DE PARTAGE DE LA PLUS-VALUE au bénéfice de la société de gestion («Carried interest») Pourcentage des produits et plus-values nets de charges du fonds attribués aux parts dotées de droits différenciés dès lors que le nominal des parts normales aura été remboursé au souscripteur Pourcentage minimal du montant du capital initial que les titulaires de parts dotées de droits différenciés doivent souscrire pour bénéficier du PVD Conditions de rentabilité du fonds qui doivent être réunies pour que les titulaires de parts dotées de droits différenciés puissent bénéficier du PVD 1/ RÈGLEMENT : Je déclare régler la somme due par : Encaissement du chèque à l ordre de l établissement de crédit. Débit de mon compte espèces du montant total de la souscription (MT). 2/ INSCRIPTION DES PARTS : Les parts souscrites seront inscrites sur mon compte titres. Nom du teneur de compte Banque Guichet Compte Cle RIB ABREVIATION ou formule de calcul (MT) (N) (TFAM_D) (MT) x (N) x (TFAM_D) (TFAM_GD) (MT) x (N) x (TFAM_GD) ABREVIATION ou formule de calcul (PVD) (SM) (RM) 1/ RÈGLEMENT : Je déclare régler la somme due par : Encaissement du chèque à l ordre de «CACEIS CORPORATE TRUST» MONTANT ou taux consenti par le souscripteur 5,5 années 2,03 % 4,52 % VALEUR 20 % 0,25 % 100 % 2/ INSCRIPTION DES PARTS : Les parts souscrites seront conservées en nominatif pur à mon nom par le dépositaire CACEIS BANK, prestation pour laquelle ce dernier ne me facturera directement ni frais, ni droits de garde. Joindre obligatoirement un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (quittance de loyer/ d assurance/ de gaz ou d électricité/ facture de téléphone fixe/ d eau/ certificat d imposition). Néanmoins, je peux ULTÉRIEUREMENT faire la demande de transfert de mes parts sur un compte-titres existant par lettre distincte accompagnée d un RIB du compte-titres ainsi que du code affilié conservateur. Dépositaire : CACEIS Bank, -1-3 Place Valhubert Paris. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de surpression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978».

4 J ai pris connaissance des frais de gestion et de distribution susceptibles d être appliqués. Je consens à ce que soient prélevés des frais de distribution, à hauteur du montant maximal figurant dans le tableau ci-dessus (a), pendant cinq ans et demi (b). Ce montant est négociable avec le distributeur. (a) Montant figurant à la ligne (4) du tableau intitulé «Encadrement des frais et commissions, de placement et de gestion ; (b) Nombre figurant à la ligne (2) du tableau intitulé «Encadrement des frais et commissions, de placement et de gestion. 6 - AVERTISSEMENT AMF L AMF attire votre attention sur le fait que votre argent est bloqué jusqu au 31 décembre 2016, sauf cas de déblocage anticipé prévus dans le règlement. La durée de blocage peut aller jusqu au 31 décembre 2018 en cas de prorogation de la durée de vie du Fonds dans la limite de deux fois 1 an. Le Fonds d Investissement de Proximité (FIP), est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce FIP décrits à la rubrique Profil de risque et de rendement du DICI. Enfin, l agrément de l AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de gestion. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d investissement, de la durée pendant laquelle vous le détiendrez et de votre situation individuelle. Au 31 décembre, les taux d investissement dans des entreprises éligibles des FIP gérés par la Société de gestion sont les suivants : FIP ANNÉE DE CRÉATION % D INVESTISSEMENT DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA D INVESTISSEMENT EN TITRES ÉLIGIBLES MIDI CAPITAL N/A Pré-liquidation 31/12/2006 AVANTAGE PME ,91 % 30/04/ AVANTAGE ISF ,1 % 30/04/ AVANTAGE PME II ,58 % 30/04/ MEZZANO ,75 % 31/10/ AVANTAGE PME III ,38 % 31/12/2012 AVANTAGE ISF II 8,40 % 24/09/2013 MEZZANO II 9,03 % 30/09/2013 AVANTAGE PME IV 0 %* 31/12/2013 MEZZANO III 0 %* 31/12/2013 * Ces Fonds ont été constitués le 31/12/ et de ce fait aucun investissement n a été réalisé à la date d arrêté du tableau ci-dessus. 7 - ENGAGEMENTS DES PORTEURS DE PARTS A/ Réduction d Impôt de Solidarité sur la Fortune Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d ISF prévue à l article V bis du Code général des impôts. OU B/ Réduction d Impôt sur le Revenu Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d IR prévue à l article 199 terdecies-0 A du Code général des impôts. et, en conséquence : - je déclare être redevable de l impôt de solidarité sur la fortune, - j ai bien compris que seules les souscriptions (hors droits d entrée) réalisées et libérées au plus tard le 30/05/2012 sont susceptibles d ouvrir droit à une réduction de mon ISF 2012, - je m engage à conserver ces parts jusqu au 31 décembre de la 5 ème année suivant leur souscription, - je déclare être informé(e) que la réduction d ISF est plafonnée à euros par an au titre de la souscription de parts de FCPI et FIP (tout confondu). et, en conséquence : - je déclare être redevable de l impôt sur le revenu, - je certifie être fiscalement domicilié(e) en France, - j ai bien compris que seules les souscriptions (hors droits d entrée) réalisées et libérées au plus tard le 30/05/2012 sont susceptibles d ouvrir droit à une réduction de mon impôt sur les revenus de 2012 (IR dû en 2013) - je m engage à conserver ces parts pendant un délai d au moins 5 ans suivant la fin de la période de souscription des Parts A, soit jusqu au 30/05/ je déclare être informé(e) que la réduction d IR est plafonnée à euros pour un contribuable marié ou pacsé soumis à imposition commune et à euros pour un contribuable célibataire (pour plus de détails voir Note fiscale) Je m engage à ne pas détenir plus de 10% des parts du FIP, seul(e), ou avec les membres de mon foyer fiscal ou au travers d une personne morale dont moi-même, ou les membres de mon foyer fiscal sommes associés et à ne pas détenir plus de 25% des droits dans les bénéfices de sociétés dont les titres figurent à l actif du FIP et déclare ne pas avoir détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant la souscription de mes parts, seul(e), ou avec mon conjoint, mes ascendants et descendants, directement ou indirectement. C/ Exonération d Impôt de Solidarité sur la Fortune Je déclare vouloir bénéficier de l exonération d ISF prévue à l article 885 I ter du Code général des impôts. - je déclare être redevable de l impôt de solidarité sur la fortune - J ai bien compris que ma souscription n ouvrira droit à exonération qu au titre de l ISF que je serai amené à payer l année suivant celle au cours de laquelle j ai effectué ma souscription ; - J ai pris note que je ne bénéficierai de l exonération que dans la mesure où je détiens les parts du Fonds au 1er janvier de l année d imposition ; Pour bénéficier de l exonération, le souscripteur joindra à sa déclaration d ISF 2013 (et à toutes les suivantes tant qu il possèdera des parts du Fonds) une attestation émanant du Dépositaire du Fonds. D/ Exonération d impôt sur le revenu des produits distribués par le Fonds et des plus-values réalisées lors de la cession ou du rachat des parts du Fonds Je déclare vouloir bénéficier de l exonération d IR prévue à l article A et 163 quinquies B du Code général des impôts. - j opte pour le remploi des produits ou avoirs qui me seraient éventuellement distribués par le FIP pendant un délai de cinq (5) ans suivant la fin de la période de souscription, - je certifie être fiscalement domicilié(e) en France, - je m engage à ne pas détenir plus de 10 % des parts du FIP, seul(e), ou avec les membres de mon foyer fiscal ou au travers d une personne morale dont moi-même, ou les membres de mon foyer fiscal sommes associés, - je m engage à ne pas détenir plus de 25 % des droits dans les bénéfices de sociétés dont les titres figurent à l actif du FIP et déclare ne pas avoir détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant la souscription de mes parts, seul(e), ou avec mon conjoint, mes ascendants et descendants, directement ou indirectement. J ai pris note qu en cas de non-respect de l un de ces engagements, les avantages fiscaux visés aux A, B et C obtenus pourront être repris. Je déclare avoir souscrit en l absence de tout démarchage, dans le cas contraire j ai complété le récépissé de démarchage ci-joint. Je déclare par ailleurs : - comprendre les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du Fonds, notamment le risque de perte de tout ou partie du capital investi, - avoir été informé(e) de ma catégorisation en tant que client non professionnel, après avoir renseigné la fiche d évaluation client, - que les fonds utilisés pour la souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme, - que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma souscription dans le Fonds. Fait à Le (en quatre exemplaires) Exemplaire 1 & 2 à retourner à la Société de gestion Signature (précédée de la mention manuscrite : «lu et approuvé») Edition février 2012

5 SOCIETE DE GESTION MIDI CAPITAL rue du Languedoc BP Toulouse Cedex 6 N d agrément AMF : GP Tel : / Fax : FONDS D INVESTISSEMENT DE PROXIMITÉ Agréé par l AMF le 05/04/ Code ISIN : FR PARTENAIRE CACHET PARTENAIRE Ou nom du partenaire : RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER Rappel de l identité du souscripteur : Nom Prénom Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation par une des personnes mentionnées au 1 de l article L du Code monétaire financier (C.M.F.) d une opération sur un des instruments financiers énumérés à l article L du même code. Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de surpression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978». Dépositaire : CACEIS Bank, -1-3 Place Valhubert Paris. 1 er cas : démarchage physique Je reconnais avoir acquis les parts du Fonds d Investissement de Proximité (FIP) MEZZANO II suite au démarchage réalisé ce jour par «le Démarcheur», et reconnais que la présente offre de souscription a fait l objet d un démarchage physique à mon domicile ou sur mon lieu de travail ou dans tout autre endroit non destiné à la commercialisation de produits financiers. 2 nd cas : démarchage à distance Je reconnais avoir acquis les parts du Fonds d Investissement de Proximité (FIP) MEZZANO II suite au démarchage réalisé ce jour par «le Démarcheur», et reconnais que la présente offre de souscription n a pas fait l objet d un démarchage physique à mon domicile ou sur mon lieu de travail ou dans un lieu non destiné à la commercialisation de produits financiers, ni avant ni lors de sa conclusion. Ainsi, conformément aux dispositions du C.M.F. (article L ), je reconnais ne pas disposer d un quelconque délai de réflexion ou de rétractation. Je certifie que le Démarcheur, après avoir pris connaissance de ma situation financière, de mon expérience et de mes objectifs en matière de placement et m avoir justifié de son adresse professionnelle, de son n d enregistrement dans le fichier des démarcheurs de la Banque de France, du nom et de l adresse de la personne morale pour le compte de laquelle le démarchage est effectué : - m a remis le Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI), la note fiscale et le bulletin de souscription du FIP MEZZANO II, et m a informé des risques que peut comporter la souscription de parts de ce produit, - a attiré mon attention sur l avertissement de l Autorité des Marchés Financiers figurant dans le Règlement et le DICI du fonds et dont je certifie avoir pris connaissance, - m a communiqué d une manière claire et compréhensible les informations utiles pour prendre ma décision et en particulier les conditions financières du FIP MEZZANO II, - m a informé(e) de l absence de droit de rétractation prévu à l article L I et II du C.M.F et que, dès lors, la souscription au FIP MEZZANO II est irrévocable, - m a informé(e) de l existence, en cas de contestation relative à la présente souscription de parts du FIP MEZZANO II, d une possibilité de recours extrajudiciaire auprès du service de médiation de l Autorité des Marchés Financiers (17, place de la Bourse PARIS CEDEX 02), - m a informé(e) que le droit applicable aux relations précontractuelles et au contrat de souscription est le droit français. Dans le cas où j ai été physiquement démarché(e) (1 er cas), je dispose d un délai minimum de 48 heures à compter du lendemain de la signature du présent récépissé (étant précisé que dans le cas où le délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le délai sera prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant) pour réfléchir à l opportunité de souscrire à la présente proposition conformément à l article L IV du C.M.F. Fait à Le (en quatre exemplaires) «Le Démarcheur» : Civilité, Prénom, Nom : N d enregistrement dans le fichier des démarcheurs de la Banque de France : Agissant pour le compte de MIDI CAPITAL ou autre : (Indiquer le nom). Signature (précédée de la mention manuscrite : «lu et approuvé») Edition février 2012

6 SOCIÉTÉ DE GESTION PARTENAIRE MIDI CAPITAL rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : CACHET DISTRIBUTEUR Ou Nom du Distributeur : QUESTIONNAIRE DE CONNAISSANCE CLIENT Cette fiche est couverte par le secret professionnel (article L du Code monétaire et financier) et vos réponses sont destinées à la seule information de votre conseiller. Ce questionnaire a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement dans le FIP MEZZANO II avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Identité du Souscripteur :... Vous êtes : Célibataire Salarié(e) Résident français Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Veuf/Veuve Profession libérale Chef d entreprise Retraité(e) Artisan Etudiant(e) Autre Non résident français Soumis à l ISF pour un montant approximatif de euros. ORIGINE DES CAPITAUX Epargne Succession/Donation Vente de bien immobilier/mobilier Cession d entreprise Autre SITUATION PATRIMONIALE Votre situation financière vous permet d épargner un minimum de par an. Part du portefeuille de valeurs mobilières dans votre patrimoine total : Inférieure à 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Supérieure à 50 % Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de surpression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Part des titres non cotés et des parts de FCPI/FIP/FCPR dans ce portefeuille de valeurs mobilières : Inférieure à 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Supérieure à 50 % Montant global du patrimoine total : Inférieur à Connaissez-vous les instruments financiers suivants et /ou avez-vous déjà effectué des opérations sur ces instruments financiers? Actions cotées Actions non cotées OPCVM Actions OPCVM obligataires OPCVM monétaires FCPI Confiez-vous la gestion de votre portefeuille à un professionnel? Si oui, intervenez-vous dans la gestion de ce portefeuille? Réduction fiscale Quel risque êtes-vous prêt à accepter par rapport à votre capital investi? (Cocher 1 seule case) Aucun risque en capital (exemple de produits associés : fonds garantis ) Risque limité en capital (exemple de produits associés : OPCVM monétaires, obligations.) Risque au maximum égal au capital investi (exemple de produits associés : actions ) Risque pouvant être supérieur au capital investi (exemple de produits associés : dérivés, warrants ) 0 à 3 ans FIP Oui Régulièrement Classification du client en client non professionnel Compte tenu du fait que le Souscripteur est un particulier, MIDI CAPITAL le classe en tant que client non professionnel au sens de la règlementation. Le Souscripteur est informé qu il a la possibilité de demander à MIDI CAPITAL à être catégorisé en client professionnel, soit de manière générale, soit pour des instruments financiers, services d investissement ou transactions déterminés (i) sous réserve de l évaluation adéquate par MIDI CAPITAL ou par le conseil du Souscripteur de ses compétences, expériences et de ses connaissances lui procurant l assurance raisonnable, au regard de la nature des transactions ou des services envisagés, qu il sera en mesure de prendre des décisions d investissement et de comprendre les risques encourus ; et (ii) à la condition qu il remplisse au moins deux des critères visés à l article du Règlement général de l AMF. MIDI CAPITAL souhaite attirer l attention du Souscripteur sur le fait que cette modification de catégorie, qui n est pas de droit, aurait pour conséquence de diminuer le degré de protection auquel il a droit aujourd hui. En particulier, il perdrait le bénéfice de certains droits en termes d information et de conseil, d exécution des ordres et de traitement des réclamations. Procédure de changement de catégorie : quel que soit le changement de catégorie souhaité, toute demande de changement de catégorie doit être adressée à la Société de Gestion par lettre recommandée avec accusé de réception. La demande doit clairement indiquer le souhait du client d être traité, selon le cas, en client non professionnel ou en client professionnel et préciser si ce changement vaut à tout moment ou seulement pour un service d investissement ou une transaction déterminée, ou un type de transactions ou de produits. Quelle est la motivation de votre investissement? (Cocher la ou les case(s) correspondante(s)) 3 à 5 ans Compris entre et EXPÉRIENCE EN MATIÈRE D INVESTISSEMENT OBJECTIFS POURSUIVIS FCPR agréé Autre HORIZON D INVESTISSEMENT Diversification de votre portefeuille plus de 5 ans FCPR allégé Supérieur à Autre Recherche d un profit important à long terme (en contrepartie d un risque important encouru sur le capital) Je certifie avoir pris connaissance du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) du FIP MEZZANO II, y compris l avertissement de l Autorité des Marchés Financiers figurant dans ce même document. Je reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause des parts du Fonds, en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière Fait à Le Non Rarement Jamais Signature (précédée de la mention manuscrite : «lu et approuvé») Edition Mars 2012