DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 NOM ET COMMUNE DU LYCEE : NOM ET PRENOM DE L ELEVE CANDIDAT(E) :.. BOURSIER(E) : OUI NON DOSSIER DE CANDIDATURE PROGRAMME PEI TERMINALE Cadre réservé à Sciences Po Lille Décision finale : Admis (e) Refusé (e) Date :... Signature de l autorité :...

2 A COMPLETER PAR L ELEVE Avez-vous participé au programme PEI Première en ? Oui Non Pourquoi souhaitez-vous suivre le programme PEI Terminale?. 2

3 A COMPLETER PAR LE LYCEE Professeur référent de l élève (Nom - Prénom) :... Adresse mél :. Téléphone :..... Si l élève est non boursier, le professeur référent, s/c de l administration du lycée, explique la situation du candidat (financière, familiale, etc.) : Date :. Signature : Avis motivé du chef d établissement sur la candidature de l élève : CLASSEMENT DU CANDIDAT DANS L ETABLISSEMENT :. /. (parmi les candidatures au programme PEI) DECISION: Favorable Défavorable Date : Signature : 3

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS - PEI TERMINALE 2011/2012 Nom: Prénom :... Sexe : F M Né(e) le : A : Nationalité : Française Autre :.. Adresse complète :.. Code postal :.. Ville :. Téléphone domicile : Téléphone personnel :.. Courriel Conseil : une adresse de type est conseillée PERE : Nom :. Prénom : Adresse : Téléphone :. Courriel : Profession :.. Employeur : (si retraité, merci d indiquer la profession exercée précédemment) MERE : Nom :. Prénom : Adresse : Téléphone :. Courriel : Profession :.. Employeur : (si retraitée, merci d indiquer la profession exercée précédemment) Représentant légal : Père Mère Autre : Nom :. Prénom : Adresse :.. Téléphone : Courriel 4

5 ETABLISSEMENT FRÉQUENTÉ EN Nom du lycée :. Adresse complète :.. Code postal : Ville :. Téléphone : Courriel Type d établissement : public privé Classe suivie en : Section européenne : oui non SCOLARITÉ ANTÉRIEURE Année Etablissement :. Classe suivie : Section européenne : oui non Année Etablissement :. Classe suivie : Section européenne : oui non Année Etablissement :. Classe suivie : Section européenne : oui non PROGRAMME PEI Boursier oui non Choix de la langue vivante : Anglais Allemand Espagnol Italien L élève nécessite-t-il un aménagement spécifique lié à un problème médical? oui* non *Si oui, merci de préciser les aménagements particuliers nécessaires sur un courrier joint au dossier. 5

6 ATTENTION Merci de renvoyer le dossier complété avant le 21 octobre 2011 à l adresse suivante : LGT BAIMBRIDGE Programme PEI Harry ARAMINTHE Boulevard des Héros Les Abymes BP Pointe-à-Pitre cedex Le dossier doit être reçu au plus tard à la date indiquée ci-dessus, toutes les pièces demandées doivent être jointes et toutes les rubriques des formulaires doivent être complétées. Dans le cas contraire, le dossier sera considéré comme incomplet et ne pourra pas être pris en compte. Pièces à joindre au dossier : 1. La fiche de renseignements complétée (document joint) avec une photographie d identité, 2. La charte de l élève complétée et signée par l élève et le responsable légal (document joint), 3. La copie des 3 bulletins trimestriels de Première de l élève, 4. La copie, le cas échéant, de l avis de bourse, 5. La photocopie du dernier avis d imposition des parents (pour les élèves non boursiers), 6. Un chèque de participation de 15 libellé à l ordre de l agent comptable du LGT Baimbridge (retourné en cas de non admission du candidat). NOTE D INFORMATION Une réunion des élèves admis est prévue le samedi 12 novembre Contacts : Yannick LOISEAU - Chargé de Mission (information et contacts avec les lycées, coordination générale) Responsable pédagogique : Emmanuel CAIX, Professeur en classes préparatoires Harry ARAMINTHE Proviseur-adjoint (communication, information et contacts avec les lycées, inscriptions, concours blanc et devoirs par correspondance) Tél :

7 CHARTE DE L ELEVE Je souhaite préparer le concours d entrée en première année de Sciences Po (Aix-en- Provence, Lille, Lyon, Rennes, Strasbourg et Toulouse) et bénéficier de la préparation qui est proposée. Elle se compose de documents et de travaux mis à ma disposition par l intermédiaire du site IEPEI. COM, ainsi que de cours et de conférences dispensés dans les locaux de Sciences Po Lille. Je mesure que cela signifie de ma part un travail régulier. Il a pour passages obligatoires : - le renvoi des devoirs aux dates prévues, - la participation à la simulation du concours, - la participation à la semaine de stage intensif, - et l inscription au concours Je sais pouvoir compter sur l appui de plusieurs partenaires. Ils s engagent à mes côtés pour faciliter mon parcours de réussite pour l objectif visé et au-delà pour mes études supérieures. Je peux donc solliciter les partenaires suivants : le professeur référent de mon lycée : il peut immédiatment m aider en cas de difficulté et favoriser ma progression, les formateurs-animateurs du site IEPEI.COM : ils peuvent par le biais du site me fournir des explications sur les exercices ou les devoirs proposés, les étudiants de Sciences Po : dès le début de la formation, je serai en relation avec un étudiant de Sciences Po Lille. Je peux m adresser à lui par courriel ou par téléphone en cas de besoin. Le programme PEI étant réservé aux seuls élèves membres du programme, je m engage à conserver la confidentialité quant aux documents fournis par le site IEPEI.COM et à ne pas les diffuser hors du cadre de ce programme. J accorde à Sciences Po Lille, ses représentants, l autorisation d utiliser, de publier les photographies ou images vidéo prises de moi à l occasion de ma participation au Programme d Etudes Intégrées (PEI). Ces images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit y compris sur Internet, uniquement dans le cadre de la promotion de PEI. J autorise également l IEP à communiquer mes coordonnées personnelles aux partenaires du programme PEI. Mes parents m autorisent à me déplacer dans le cadre des manifestations organisées par Sciences Po Lille. Nom et prénom de l élève :.. Le : Le : Signature de l élève Signature du responsable légal 7

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