中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表 Formulaire de demande de visa pour la République Populaire de Chine

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1 中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表 Formulaire de demande de visa pour la République Populaire de Chine Formulaire V.2011A 申 请 人 必 须 如 实 完 整 地 填 写 本 表 格 请 逐 项 在 空 白 处 用 中 文 或 英 文 大 写 字 母 打 印 填 写, 或 在 打 选 择 如 有 更 多 需 要 声 明 事 项, 请 附 另 纸 说 明 Le demandeur de visa doit remplir ce formulaire dans son intégralité en fournissant des informations véridiques. Veuillez compléter en majuscules toutes les rubriques ou cocher la case correspondante à votre situation. Si vous ne disposez pas assez d espace pour répondre, veuillez déclarer sur papier libre. 如 申 请 到 中 国 工 作 留 学, 或 与 护 照 偕 行 人 同 行, 或 不 在 国 籍 国 申 请 签 证, 你 还 需 填 写 签 证 申 请 表 附 表 (Formulaire V.2011B) Si vous faites une demande de visa de travail ou de visa d études pour la Chine, si quelqu un d autre vous accompagne pendant le voyage sur le même passeport que vous, ou encore si vous faites une demande de visa dans un pays ou territoire autre que le pays dont vous êtes ressortissant, vous devez alors remplir le formulaire de demande de visa complémentaire (Formulaire V.2011B). 1.1 外 文 姓 名 Section 1: Informations personnelles 姓 Nom(s) de famille: 名 Prénom(s) : 1.3 中 文 姓 名 ( 如 有, 请 用 汉 字 ) Nom(s) en chinois (le cas échéant) 1.4 别 名 或 曾 用 名 Nom d usage ou nom(s) de naissance 1.5 用 本 国 语 言 书 写 的 名 字 Nom en langue maternelle 1.6 现 有 国 籍 Nationalité actuelle 1.8 同 时 具 有 的 国 籍 Autre(s) nationalité(s) 1.10 出 生 地 点 ( 国 省 / 市 ) Lieu de naissance (ville ou commune, province ou département, pays) 1.12 婚 姻 状 况 Etat civil 1.13 当 前 职 业 ( 可 选 多 项 ) Profession(s) actuelle(s) 1.14 护 照 种 类 Type de passeport 1.2 性 别 Sexe 男 M 女 F 1.7 曾 有 国 籍 Nationalité à la naissance, si différente 1.9 出 生 日 期 Date de naissance (aaaa/mm/jj) 1.11 当 地 身 份 证 号 码 Si vous êtes étranger au pays dans lequel la demande de visa est présentée, veuillez inscrire le numéro de votre titre de séjour ou permis de résidence 照 片 Photo 请 将 1 张 近 期 正 面 免 冠 浅 色 背 景 的 彩 色 护 照 照 片 粘 贴 于 此 ( 不 接 受 打 印 复 印 件 ) Prière d agrafer ici une photo d identité couleur récente sur fond clair. (imprimée, photocopiée non acceptée) 已 婚 Marié(e) 未 婚 Célibataire 离 婚 Divorcé(e) 丧 偶 Veuf(ve) 其 他 ( 请 说 明 )Autre (veuillez préciser) 商 人 Homme d affaires 公 司 职 员 Employé 教 师 Enseignant 学 生 Elève/Etudiant 家 庭 主 妇 Femme au foyer 无 业 Sans emploi 退 休 Retraité 其 他 请 说 明 Autres(Veuillez préciser): 外 交 Passeport diplomatique 普 通 Passeport ordinaire 1.15 护 照 号 码 Numéro de passeport: 1.17 签 发 地 点 ( 省 / 市 及 国 家 ) Lieu de délivrance (ville ou commune/ province ou département/pays) 1.19 办 理 签 证 通 常 需 要 5 个 工 作 日 如 需 加 急, 请 注 明, 但 须 另 外 缴 费 Le délai normal pour le traitement de la demande de visa est de 5 jours ouvrables. Des frais supplémentaires seront perçus pour un traitement express 签 发 日 期 Date de délivrance (aaaa-mm-jj) 政 府 官 员 Fonctionnaire 新 闻 从 业 人 员 Journaliste/Tout média 现 役 军 人 Militaire en activité 乘 务 人 员 Membre d équipage 国 会 议 员 Député / Sénateur 宗 教 人 士 Religieux. 公 务 官 员 Passeport de service ou officiel 其 他 证 件 ( 请 说 明 ) Autres (à préciser) 1.18 失 效 日 期 Date d expiration (aaaa-mm-jj) 普 通 (5 个 工 作 日 ) Traitement normal en 5 jours ouvrés 加 急 (1 个 工 作 日 ) Traitement express en 1 jour ouvré 第 1 页, 共 4 页 / Page 1 sur 4

2 Formulaire V.2011A 二 赴 华 旅 行 信 息 Section 2 : Informations sur votre voyage en Chine 旅 游 Tourisme 记 者 常 驻 Journaliste correspondant 2.1 赴 中 国 主 探 亲 Visite à la famille 记 者 临 时 采 访 Journaliste en mission temporaire 要 事 由 ( 可 选 过 境 Transit 执 行 乘 务 Membre d équipage 多 项 ) 访 友 Visite à des amis 任 职 就 业 Travail Objet(s) 会 议 Séminaire 商 业 演 出 Représentation artistique principal(aux) 商 务 Affaires du voyage en 官 方 访 问 Visite officielle Chine : 留 学 Etudes 常 驻 外 交 领 事 官 员 Diplomate ou consul en poste 其 他 ( 请 说 明 ) Autres (à préciser) : 2.2 计 划 入 境 次 数 Nombre d entrées demandées 一 次 入 境 ( 自 申 请 日 起 3 个 月 内 有 效 )Une entrée unique valable 3 mois à compter du jour de la demande 二 次 入 境 ( 自 申 请 日 起 3-6 个 月 内 有 效 ) Deux entrées valables 3-6 mois à compter du jour de la demande 半 年 多 次 入 境 ( 自 申 请 日 起 半 年 内 有 效 )Entrées multiples valables 6 mois à compter du jour de la demande 一 年 多 次 入 境 ( 自 申 请 日 起 一 年 内 有 效 )Entrées multiples valables 12 mois à compter du jour de la demande 其 他 ( 请 说 明 )Autres (Veuillez préciser) : 2.3 首 次 行 程 抵 达 中 国 的 日 期 Date prévue de votre première entrée en Chine(aaaa/mm/jj) 2.4 预 计 行 程 中 单 次 在 华 停 留 的 最 长 天 数 Indiquez la durée maximum de chaque séjour en Chine en nombre de jours 2.5 在 中 国 逗 留 期 间 的 住 址 及 电 话 ( 按 时 间 顺 序 ) Indiquez les villes (ou provinces) de destination en Chine (par ordre de visite) 详 细 邮 政 地 址 Adresse postale complète Jours 电 话 Numéro(s) de téléphone 2.6 谁 将 承 担 往 返 中 国 及 在 中 国 的 费 用 Qui prend en charge le coût de votre voyage en Chine et vos dépenses sur place? 你 本 人 Vous-même 邀 请 单 位 或 个 人 Votre hôte 父 母 或 法 定 监 护 人 Parent(s) ou tuteurs légaux 其 他 ( 请 说 明 Autres (Veuillez préciser) : 2.7 在 华 期 间 有 无 医 疗 保 险? 如 有, 请 填 写 保 险 公 司 名 称 及 保 险 账 号 Disposez-vous d une assurance maladie couvrant votre séjour en Chine? Le cas échéant veuillez indiquer le nom de l assureur et votre numéro de police d assurance. 2.8 在 华 邀 请 联 系 的 单 位 名 称 地 址 及 电 话 Nom, adresse et numéro de téléphone de votre hôte ou contact en Chine 2.9 在 华 亲 友 联 系 人 的 姓 名 地 址 电 话 Nom, adresse et numéro de téléphone de votre parent ou ami en Chine 第 2 页, 共 4 页 / Page 2 sur 4

3 Formulaire V.2011A 三 家 庭 工 作 或 学 习 信 息 Section 3 : Informations concernant votre famille, votre travail ou vos études 3.1 详 细 家 庭 邮 政 住 址 Adresse postale complète de votre domicile 3.2 家 庭 电 话 Téléphone fixe 3.3 手 机 号 码 Téléphone portable 3.4 电 子 信 箱 Adresse 3.5 工 作 单 位 或 学 校 Nom de l employeur ou de l établissement scolaire 名 称 Nom 邮 政 地 址 Adresse postale 电 话 Téléphone 姓 名 Nom et prénom 国 籍 Nationalité 职 业 Profession 关 系 Lien de parenté 3.6 主 要 家 庭 成 员 Principaux membres de votre famille 3.7 紧 急 情 况 下 的 联 系 人 Personne à contacter en cas d urgence 3.8 电 话 号 码 Téléphone de la personne à contacter 四 其 他 情 况 Section 4 : Autres informations 4.1 是 否 曾 经 访 问 过 中 国? 如 果 是, 请 说 明 最 近 一 次 情 况 Vous êtes-vous déjà rendu en Chine? Le cas échéant, veuillez préciser la date, les lieux et les motifs de votre dernier séjour en Chine. 4.2 在 过 去 的 12 个 月 里 是 否 访 问 过 其 他 国 家 或 地 区 如 果 是, 请 说 明 Vous êtes-vous rendu dans d autres pays ou territoires durant les 12 derniers mois? Le cas échéant, veuillez préciser la date, les noms de pays ou territoires visités et les motifs de vos séjours dans ces pays ou territoires. 4.3 是 否 曾 在 中 国 超 过 签 证 或 居 留 许 可 允 许 的 期 限 停 留?Avez-vous déjà séjourné en Chine pour une durée supérieure à celle conférée par votre visa ou votre permis de séjour? 4.4 是 否 曾 经 被 拒 绝 颁 发 中 国 签 证, 或 被 拒 绝 进 入 中 国? Vous êtes-vous déjà vu refuser un visa pour la Chine ou l accès au territoire Chinois? 4.5 是 否 在 中 国 或 其 他 国 家 有 违 法 记 录? Avez vous déjà fait l objet d une condamnation en Chine ou à l étranger? 4.6 是 否 患 有 以 下 任 一 种 疾 病 Souffrez-vous d une ou des maladies suivantes? 1 重 精 神 疾 病 Maladie mentale 2 传 染 性 肺 结 核 病 Tuberculose pulmonaire active 3 可 能 对 公 共 卫 生 造 成 危 害 的 其 他 传 染 病 Autres maladies infectieuses présentant un risque pour la santé publique 4.7 近 30 日 内 是 否 前 往 过 流 行 性 疾 病 传 染 的 国 家 或 地 区?Avez vous visité des pays ou territoires touchés par des maladies infectieuses durant les 30 derniers jours? 4.8 如 果 对 4.3 到 4.7 的 任 何 一 个 问 题 选 择 是, 请 在 下 面 详 细 说 明 Si vous avez répondu par l affirmative à l une des questions 4.3 à 4.7, veuillez apporter des précisions ci-après : 第 3 页, 共 4 页 / Page 3 sur 4

4 Formulaire V.2011A 五 有 关 声 明 Section 5 : Autres déclarations 5.1 如 计 划 赴 中 国 工 作 留 学, 或 使 用 的 护 照 上 有 一 同 旅 行 的 携 行 人, 或 是 在 非 国 籍 国 申 请 签 证, 请 填 写 签 证 申 请 表 附 表 (Formulaire V.2011B), 与 本 表 一 同 递 交 Si vous faites une demande de visa de travail ou de visa d études pour la Chine, si quelqu un d autre vous accompagne pendant le voyage sur le même passeport que vous, ou encore si vous faites une demande de visa dans un pays ou territoire autre que le pays dont vous êtes ressortissant, vous devez alors remplir le formulaire de demande de visa complémentaire (Formulaire V.2011B) et le joindre à ce formulaire. 5.2 如 果 有 本 表 未 涉 及 而 需 专 门 陈 述 的 其 他 与 签 证 申 请 相 关 的 事 项, 请 在 此 说 明 Si vous avez d autres informations à déclarer dans le cadre de votre demande de visa, veuillez apporter des précisions ci-après. 六 签 名 Section 6 : Signature 6.1 我 已 阅 读 并 理 解 此 表 所 有 内 容 要 求, 并 对 照 片 及 填 报 情 况 的 真 实 性 和 准 确 性 负 责 Je déclare avoir lu et compris toutes les questions du présent formulaire et je certifie l exactitude et l authenticité des réponses et de la photo. 6.2 我 理 解, 能 否 获 得 签 证 获 得 何 种 签 证 入 境 次 数 以 及 有 效 期 停 留 期 等 将 由 领 事 官 员 决 定, 任 何 不 实 误 导 或 填 写 不 完 整 均 可 能 导 致 签 证 申 请 被 拒 绝 或 被 拒 绝 进 入 中 国 Je comprends que la délivrance, le type, le nombre d entrées, la validité du visa ainsi que la durée de séjour qui me seront octroyés sont laissés à l entière discrétion du Service consulaire, et que fournir une information fausse ou incomplète est susceptible d entraîner le rejet de ma demande de visa ou l interdiction d entrer en Chine. 申 请 人 签 名 日 期 Signature du demandeur: Date (aaaa/mm/jj) : 注 : 未 满 18 周 岁 的 未 成 年 人 可 由 父 母 或 监 护 人 代 签 Remarque : le formulaire d une personne de moins de 18 ans doit être signé par l un de ses parents ou tuteurs légaux. 七 他 人 代 填 申 请 表 时 填 写 以 下 内 容 Section 7 : Si le formulaire est rempli par une autre personne que le demandeur, veuillez remplir les rubriques suivantes : 7.1 代 填 申 请 表 人 的 姓 名 Nom de la personne complétant le formulaire au nom du demandeur 7.2 与 申 请 人 关 系 Lien avec le demandeur 7.3 地 址 Adresse 7.4 电 话 Téléphone 7.5 所 持 身 份 证 件 种 类 Type de pièce d identité 7.6 证 件 号 码 N de la pièce d identité 7.7 声 明 Déclaration 我 声 明 本 人 是 根 据 申 请 人 要 求 而 协 助 填 表, 并 证 明 申 请 人 理 解 并 确 认 表 中 所 填 写 内 容 准 确 无 误 Je déclare avoir rempli ce formulaire à la demande du demandeur de visa et atteste que le demandeur a bien confirmé l exactitude des informations fournies sur ce formulaire. 代 填 人 签 名 Signature : 日 期 Date (aaaa/mm/jj) 以 下 仅 供 领 事 官 员 填 写 Partie réservée à l Administration Consulaire 签 证 种 类 有 效 期 停 留 期 审 核 人 日 期 备 注 第 4 页, 共 4 页 / Page 4 sur 4

5 ++LR*fltr#ùTFiËt rr,ræ Formulaire complënrentuire de demsnde de visa pouria République Populaire de Chine Formuloire V tt11 Nom et prénom #t'flh [4 Numéro de passeport lli t H y.fi, ( 4:i ll/h ) Date de naissance (aaaa,'mmijj) A. ûtlfiëftjf[e f.fi" iëfê-5. Si vousfàitesunetlemanderlevisadetravail pourla(--hine (YisaZ).renrplissezlesrubriques suivantes: t.*.+\à tjit)l i:i +4rl'Licence n fit!+ Master tl ïû.+:dërèr Doctorat ou niveau supérieur Niveau d'études I Jl;{t! ( iëiiirrj ) Autres (Veuillez préciser) : 2.hi.fnry.>JffJ);Y &4T, Nom de la dernière université fréquentée 3. çil Spécialité 1.ux\L+9.*,frre Compétences professionnelles ou techniques s.#.fr Et S{"JffqF.tlL Votre profession cn Chine 0.1t fr E lif ryi f {-v. fi! ZtF. }&IL U /}.ïxf.{.i{i Nom et coordonnées de votre employeur en Chine 7.i.h.\l!.\+îl thë Numéro de permis de travail B. itt FiËflj+ ['g ffi'+ ' ues suivantes : t.*#.âj{ n Nivcau d'étudcs iëiêe o Si vous faites une demande de visa d'études pour la Chine (visa X), remptissez les n ô4+ Licence!{rjt }: Master f i$ f:c.jif,ër Doctorar ou niveau supérieur tr J{'ftb, ( iëii.ryl ) Autres (Veuillez préciser) : 2.h*râ+ >Jtuï1'<+ Zhtr Nom de la dernière université fréquentée 3. ç!l Spécialité 1.\J1.:lL+L^WfÉ Compétences professionnelles ou techniques s.lrfr Ef.,ù if ËfÀ fi,24fr. Iû.hl )j\x**.i{; Nom, adresse et numéro de téléphone de votre école en Chine 6. &.,f tr I ;,1 ft.l l- {ti#fî Votre spécialité ou les cours en Chine frt, *zml Pagelsur2 CHINE ETRANGER 1.tif

6 ;.;#,f"nff HlttrI t!y!!!1!w tt x, qê T mæ E w tt ^t# i) t. Si q uerqu, un d, autre Formulaire V.2011B gloyagc sur lc môme vous accompagne vous, vcuillcz indiqucr scs informations rcs : lyli L l/ Personne I l9li ^ 2/ Personne 2 lfrit )',3/ Personne 3 l.th* Nom et prénom 2.'l4lù Sexe 3.tt.i4 HJlB Date de naissance (ana/mm/jj) a.lft1t'lffi.h' Photos des personnes vous accompagnant et voyageant sur le même passeport que vous J{{{H/pHoro J{{{À'lpnoro fih/i/phoro 3": lljfffif,flf,frj:fl5;.,ftj*,"1'":,î.ï:-t:es nt, veut ir les rubriques suivantes : r./i T!ûftItr fficl,fg É fl,ltu r Durée de votre séjour dans ce pays ou territoire une demande de visa dans un pays ou territoire autre que re pays donr vous J,rT'6+ E Moins de 6 mois tr tëlt 6 +E ptus de 6 mois! ffië n + n Plus dc 12 mois 2.t+ h I,l ffi \ttufr! H,&S ifr dtr g lrti+? Quel type de visa ou titre de séjour de ce pays ou territoire possédez-vous? 3. ë ifr ejè tr g ié.4+ ffj ë EJ N. A' N H rw Numéro de votre visa ou de votre titre de sejour et date d'expiration n â'*.ebifr{* fitre de sejour en cours de validité J ân#1tr Visa en cours de validité n Æ Aucun.Ë[4 Numéro H'fr.Htfr Date d'expi ration (aaaa-mm-jj) 4. f+ I rô # itr elà E H iî î7 ft l\ M. hil je I "l \ffi ffr LB X ùwe.? Etes-vous autorisé à retourner dans ce pays ou territoire avec ce visa ou titre de séjour? s..ft11iû{f rfrffiwrftuht Adresse postale de votre domicile dans ce pays ou territoire 6.1r.\Ibft14X 6 ruili Télephone dans ce pays ou territoire +ti$ Ê nh, fr,4,ffiliô ÉJ # flr hj ru, f'ft â tf,'ë?th'{ trifr " tr it oui tr l-r- Non Je déclare avoir compris le contenu et les questions ^J de ce formulaire et que toutes les i'.nations fournies sont exactes et véridiques. +1Ê ^#Z FI Ffi Signature du demandeur: /I' # " Dp,aaa-mm-jj) tfi 1 s l#j't trl l. i,f 4. ni û,1 E g,làlh fl Rcmarquc ^ : lc formulairc d'une ^ pcrsonnc dc moins ^'ft dc l8 ans doit ôtr',né par I'un dc scs parcnts ou tutcurs légaux.. frzfr,, Y </Pate2sur2 CHINE ETRANGER 2.tif