Dénomination : Dates des périodes d immersion : Du...au.

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1 PREFET DE LA REGION POITOU-CHARENTES C U I BILAN DES ACTIONS DE PROFESSIONNALISATION ATTESTATION D EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Concernant (nom et prénom du salarié) :... N d identifiant * :... Type de contrat : CAE CAE Passerelle CIE STRUCTURE EMPLOYEUR Dénomination : Adresse : Lieu d exercice si différent : Nom et prénom de l employeur : Fonction : Tél : Courriel : Nom, prénom et fonction du ou des tuteurs : ENTREPRISE(S) D ACCUEIL (périodes d immersion) Dénomination : Dates des périodes d immersion : Du....au. L ORGANISME CHARGÉ DU SUIVI Dénomination : Nom et prénom du référent : AUTRES INFORMATIONS UTILES Intitulé du poste occupé :... Date de début du contrat aidé :... Date de fin prévue :... N de convention :... Ce document est à compléter et à signer par l employeur et le salarié au plus tard un mois avant la fin de la convention. Si vous souhaitez demander un renouvellement de contrat, merci d adresser une copie à Pôle Emploi ou au Conseil Général :. Préciser si sa rédaction se fait à l occasion d une demande de renouvellement du contrat aidé (cette question ne concerne pas les CAE Passerelle) : oui non (*) Pour remplir cette page se reporter aux indications figurant sur le CERFA utilisé lors de la signature de la convention. C U I BILAN DES ACTIONS DE PROFESSIONNALISATION - ATTESTATION D EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE 1

2 EXPÉRIENCES DÉVELOPPÉES PAR LE SALARIÉ Activités confiées au salarié Compétences, capacités ou savoir-être observés Précisez pour chaque item le niveau de maîtrise de contrat Le cas échéant en période d immersion dans votre structure Nom de l entreprise d accueil Exemple : Utilisation d un standard téléphonique - Facilité à communiquer X - Maniement du standard X - Etc. C U I BILAN DES ACTIONS DE PROFESSIONNALISATION - ATTESTATION D EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE 2

3 EXPÉRIENCES DÉVELOPPÉES PAR LE SALARIÉ Activités confiées au salarié Compétences, capacités ou savoir-être observés Précisez pour chaque item le niveau de maîtrise de contrat Le cas échéant en période d immersion dans votre structure Nom de l entreprise d accueil C U I BILAN DES ACTIONS DE PROFESSIONNALISATION - ATTESTATION D EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE 3

4 LES ACTIONS D ACCOMPAGNEMENT ET DE FORMATION En cours Réalisé Dates Précisez la nature de l action (interne ou externe à la structure), éventuellement l intitulé de la formation, le nom de l organisme de formation et le cas échéant, le diplôme obtenu. Précisez si l action s inscrit dans le cadre de la validation des acquis de l expérience (VAE). Remobilisation vers l emploi Aide à la prise de poste Élaboration du projet et appui à sa réalisation Évaluation des capacités et des compétences Aide à la recherche d emploi Adaptation au poste de travail Remise à niveau Pré-qualification Acquisition de nouvelles compétences Formation qualifiante Périodes d immersion (pour les CUI-CAE) Autres actions de professionnalisation Autres actions favorisant l insertion professionnelle Document réalisé à..., le.. Signature et cachet de l employeur Signature du salarié C U I BILAN DES ACTIONS DE PROFESSIONNALISATION - ATTESTATION D EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE 4

5 PLAN D ACTION Ce plan d action concerne les actions à venir, il peut être utilisé dans le cadre d une demande de renouvellement en accompagnement du bilan, ou, en complément des expériences décrites, pour donner au salarié des repères qui portent sur la suite de son parcours. Action Durée Dates prévisionnelles Exemple : Acteur (centre de formation, tuteur, ) Stratégie de recherche d emploi 3 jours Juin 2010 Prestation Pôle Emploi Plus-value pour le salarié Réalisation d un plan de recherche d emploi et acquisition de techniques Autres renseignements concernant les modalités de mise en œuvre (financement, réservation de place, ) Inscription confirmée le C U I BILAN DES ACTIONS DE PROFESSIONNALISATION - ATTESTATION D EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE 5