IMAGERIE DU POIGNET. Frédéric ZEITOUN Centre d imagerie médicale Eylau Paris

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1 IMAGERIE DU POIGNET TRAUMATIQUE Frédéric ZEITOUN Centre d imagerie médicale Eylau Paris

2 Luxation Fracture Entorse

3 Bilan radiologique CLICHES STANDARD TDM IRM ARTHRO IRM ARTHRO SCANNER

4 CLICHES STANDARD Cliché de face Cliché de profil

5 Incidence de face Incidence 90/90/90 Face paume plaque pronation

6 Incidence de face Axe M3 = axe radial Styloïde ulnaire dans le prolongement du bord interne de l ulna

7 Incidence de profil Superposition du radius et de l ulna Alignement du radius et de M3 (lunatum)

8 1 - LUXATIONS Luxation périlunaire postérieure du carpe (rétrolunaire) Luxation antérieure du Lunatum Fractures associées (trans-scapho-périlunaire)

9 Ne pas se contenter de clichés insuffisants!

10

11 2 - FRACTURES Incidences spécifiques +

12 Scaphoïde

13 Incidences scaphoidiennes spécifiques Horizontaliser le scaphoïde Extension Inclinaison ulnaire

14 INCLINAISON CUBITALE SCHNEK (extension)

15 EXTENSION + INCL CUBITALE ECRIVAIN

16

17 Disparition du liseré graisseux Contrôle à 8 j TDM ou IRM

18

19

20 Trapèze INCIDENCE DE KAPANDJI de face et de profil

21 30 FACE PROFIL

22 Trapèze FACE PROFIL Incidences de Kapandji

23

24 Incidence du canal carpien (Hart)

25 20 à 40 Hart 135 Incidences du canal carpien

26 INCIDENCES DU CANAL CARPIEN Hamulus de l'hamatum Pisiforme Crête du trapèze

27

28 Triquetrum Pisiforme INCIDENCE DE LA BERGE CUBITALE GARRAUD Triquetrum Pisiforme Supination 45 extension Hamulus

29 Triquetrum Pisiforme Incidence de la berge ulnaire (Garraud)

30 Triquetrum

31 Hamatum hamulus

32 Incidence du canal carpien Incidence de la berge ulnaire

33 Capitatum Col Trait horizontal Densification spongieuse

34 Lunatum

35 3 - ENTORSES Scapholunaire / Lunotriquetrale

36 3 - ENTORSES Face et profil Clichés comparatifs Clichés dynamiques (formes frustes)

37 Interlignes articulaires 2 mm environ sensiblement identiques, ne doivent pas dépasser 3 mm (diastasis) Piège = laxité : étude comparative si diastasis

38 Arcs de GILULA

39 Agencement 1ère rangée du carpe Scaphoïde et os lunaire 2 cornes du Lunatum superposées Scaphoïde en flexion intermédiaire (anneau = tubercule vu en fuite) Angle scapho-lunaire normal entre 30 et 70 Angle radio-lunaire proche de 0

40 Rupture du ligament scapho lunaire DISI Instabilité Dorsale du Segment Intercalaire Dissociation scapho-lunaire (diastasis) Horizontalisation du scaphoïde (Signe de l anneau) Bascule dorsale du lunatum (corne antérieure arrondie dégagée vers le bas)

41

42 Rupture du ligament scapho lunaire DISI Instabilité Dorsale du Segment Intercalaire

43 Rupture du ligament scapho lunaire DISI Instabilité Dorsale du Segment Intercalaire

44 Incidences scapho-lunaires spécifiques Incidence dos plaque Surélévation du bord ulnaire du poignet

45 Dos-plaque Frot

46 Rupture du ligament scapho lunaire DISI Instabilité Dorsale du Segment Intercalaire Diastasis scapho-lunaire (dissociation) Rupture des 2 premiers arcs de Gilula (SL) Signe de l anneau Angle scapholunaire > 70 Angle radio-lunaire supérieur à 20 en extension

47 Rupture du ligament luno-triquetral VISI Instabilité Ventrale du Segment Intercalaire Dissociation luno-triquetrale (diastasis) Bascule palmaire du lunatum

48 Rupture du ligament luno-triquetral VISI Instabilité Ventrale du Segment Intercalaire

49 Rupture du ligament luno-triquetral VISI Instabilité Ventrale du Segment Intercalaire Angle radio-lunaire supérieur à 15 de flexion Angle scapho lunaire < 30 Rupture des deux premiers arcs de Gilula

50 Formes frustes Clichés dynamiques Cliché poing serré Clichés En inclinaison ulnaire et radiale En flexion et en extension Perte de la cohérence des os de la 1ère rangée

51 Cohérence de la 1ère rangée Traduit la solidarité des os de la première rangée, assurée par les ligaments interosseux

52 Cohérence de la 1ère rangée Flexion extension : tous mobilisés dans le même sens autour d un axe transversal

53 Cohérence de la 1ère rangée Inclinaison latérale mouvement harmonieux de rotation autour de la tête du capitatum Aucun diastasis

54 Mouvements conjugués I. radiale + flexion I. ulnaire + extension

55 Perte de cohérence de la 1ère rangée

56 Perte de cohérence de la 1ère rangée

57 SCANNER - TDM Acquisition hélicoïdale Reconstructions 2D Reconstructions 3D Cdrom

58 SCANNER - TDM Indications du scanner Bilan de fracture Doute (scaphoïde, trapèze, hamulus) Fractures complexes Préciser la fracture (traits, déplacements) Rechercher une pseudarthrose Luxations Pas d intérêt dans les entorses

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63 Attention aux diagnostics de nécrose par excès

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65 IRM Coupes multiplans Étude des parties molles

66 IRM Indications de l IRM Suspicion de fracture Radiographies (voire scanner) normales Nécrose du scaphoïde Entorses? Pas d indication dans les luxations pures

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70 ARTHRO-IRM Amélioration du contraste Meilleure visualisation des ligaments Protocole lourd

71

72

73

74 ARTHRO-SCANNER Entorses du poignet Pseudarthrose du scaphoïde Séquelles d entorse, fracture ou luxation

75 Compartiments du poignet 3 majeurs MC RC RUD Mineurs CMC CM Pouce IMC

76 MC / RC L Ligaments intrinsèques S Scapholunaire Lunotriquetral S L T

77 RC / RUD Complexe fibrocartilagineux triangulaire U TFCC Fibrocartilage T Ligaments RUD Ménisque Ligaments ulnocarpiens Ulnolunaire Ulnotriquetral EUC T FCT

78 OPACIFIER LES 3 COMPARTIMENTS

79 S MC L RC

80 RUD RC

81 1 - Ruptures ligamentaires SL LT LIGAMENTS INTEROSSEUX Scapholunaire lunotriquetral

82 Confirmer la rupture Siège

83 Préciser son étendue Intermédiaire S L

84 Préciser son étendue Intermédiaire Dorsale S L

85 Préciser son étendue Intermédiaire Dorsale Palmaire S L

86 Moignon ligamentaire

87 Cartilages

88 SLAC WRIST Scapholunate advanced collapse collapsus carpien évolué

89

90 SLAC type 1 Arthrose stylo-scaphoïdienne

91 SLAC type 2 Arthrose radio-scaphoïdienne

92 SLAC type 3 Arthrose radio-scaphoïdienne + Luno-capitatum

93

94 Ruptures ligamentaires FIBROCARTILAGE TRIANGULAIRE

95 Classification de Palmer Type 1 : traumatique 1A : Perforation (1à2mm), située à 2à3mm de son attache radiale 1B : Avulsion ulnaire +/- fracture styloïde 1C : Avulsion des ligaments ulnocarpiens 1D : Avulsion radiale

96 Type IA De Palmer

97 Type ID De Palmer

98 2 - Pseudarthrose du scaphoïde Confirmation Rupture ligamentaire Arthrose Nécrose?

99 SNAC WRIST Scaphoid nonunion advanced collapse

100 Diminution de hauteur du scaphoïde DISI adaptative Collapsus carpien Arthrose

101

102

103

104 3 - Séquelles de fracture Cal vicieux Fibrose Chondropathie Lésion ligamentaire

105 Hyperpression interne du carpe Ulna long conflit ulnocarpien

106 Classification de Palmer Type 2 : Dégénératif 2A: Amincisst central du FCT 2B: Amincisst central du FCT chondromalacie lunaire ou ulnaire 2C: Perforation centrale du FCT chondromalacie lunaire ou ulnaire 2D: 2C + rupture du ligament luno-triquetral 2E: 2D + arthrose ulno-carpienne et parfois radio-ulnaire distale

107 Quelques cas cliniques

108 Homme de 60 ans, rétraction progressive des tendons fléchisseurs des doigts de la main droite, non réductible G En échographie, ténosynovite des fléchisseurs

109 Pas de souvenir d un traumatisme important, peu douloureux?

110 Syringomyélie cervicale

111 Homme de 60 ans, douleur du bord ulnaire du versant palmaire du poignet, irradiant au 5 ème doigt. Gène à la flexion du 5 ème doigt droit. D D G Ténosynovite du 5ème fléchisseur D D

112 disparition de l'anneau D G

113 Douleur versant ulnaire du poignet Atcd fracture supra articulaire du radius

114

115

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