Gérer une carence martiale et la rattacher à une pathologie digestive. Ammppu section de Metz 3 février 2015

Transcription

1 Gérer une carence martiale et la rattacher à une pathologie digestive Ammppu section de Metz 3 février 2015

2 Quelques chiffres sur la carence martiale! 2 à 5 % des hommes et femmes ménopausées (18 à 20%)! Hb : 13g/dl, 12 g/dl, 11 g/dl! Fer sérique : inutile ( variation diurne)! Recherche de sang dans les selles! 15 µg/l < Ferritinémie < 100 µg/l! 4 à 13 % des consultations des HGE - carence d absorption ou d apport - perte digestive chronique

3 Carence martiale et bilan biologique 2 pièges! Ferritinémie faussement normale : inflammation - CRP - 15µg/l < Ferritinémie < 100 µg/l et CST < 16 % - Récepteur soluble de la transferrine : augmentée! Absence de microcytose : carence B9 et B12 - Gastrite atrophique : Biermer - Résection iléale - Atrophie ou inflammation jéjunale

4 Gérer une carence martiale et la rattacher à une pathologie digestive Pourquoi s intéresser à la carence martiale??? - Signale d alarme : bilan adapté - Symptôme : retentissement majeur CONFERENCE DE CONSENSUS ECCO 2015

5 I)CARENCE MARTIALE SIGNAL D ALARME Cas clinique! Femme 35 ans! Sportive! Pas de perte de poids! Ballonnements, légère douleurs abdominales! Quelques troubles du transit! «Règles abondantes», dernière cs gynéco : normale! Carence martiale sans anémie! 2 ou 3 «cures» de Tardyféron

6 Cas clinique! Hommes, femmes ménopausées EOGD ( biopsies ) : 60 à 70 % Coloscopie : 20 à 25% Une hospitalisation : pathologies associées 15 %! Femmes non ménopausées Origine gynécologique : perte en fer 2g / j vs 1g/ j Lésions hautes : 13 % Lésions basses : 7%

7 Cas clinique 1 )Nouvelle cure de fer avec du jus d orange? 2)Nouvelle cure de fer et une cs gynéco? 3)Ac anti-transglutaminase + Dosage pondéral Ig A 4)Bio + EOGD sous AG biopsies duodénales et gastriques 5)Bio+EOGD+ coloscopie

8 CAS CLINIQUE : réponse Anticorps négatifs - atrophie villositaire - augmenta2on des LIE - hyperplasie cryp2que

9 MALADIE COELIAQUE ET CARENCE MARTIALE! Évolution de la maladie avant diagnostic : 66 mois! Peu symptomatique 20 % reconnue cliniquement Diarrhée, douleurs abdominales, ballonnement : 14 % Autre affection auto-immune! Mécanisme d adaptation!!!!!!!!!!!!!!!! interrogatoire systématique symptôme digestif présent, non spontanément reporté! Susceptibilité génétique et ingestion de gluten la séro-conversion survient à tout âge puis perte de tolérance au gluten CARENCE MARTIALE avec ou sans anémie : seule anomalie biologique

10 MALADIE COELIAQUE ET CARENCE MARTIALE - MC séro- néga2ve - Déficit en Ig A : 5%! Endoscopie et BIOPSIES (50%) -Dg endoscopique : 68 % vs 11% -Atteinte hétérogène -Biopsies gastriques : gastrite atrophique, Helicobacter Pylori! 10% des patients adressés pour bilan de carence martiale ont une maladie cœliaque

11 Carence martiale! ORIGINE MULTI-FACTORIELLE! Biopsies gastriques : Pan-gastrite à Hélicobacter-Pylori : Saignement Consommation de fer par la bactérie Absorption diminuée (éradication permettrait une meilleur absorption?)

12 Eradiquer et contrôler! traitement séquentiel IPP + amoxicilline 5 jours puis IPP +clarithromycine + métronidazole 5 jours! La quadrithérapie oméprazole + bismuth + métronidazole + tétracycline! Le test respiratoire à l urée 13C 1 mois après la fin des antibiotiques Après 15 jours d arrêts des IPP

13 Carence martiale et femme non ménopausée Nombreuse cure de fer par voie orale avant de débuter le bilan étiologique Pas de suivi de la correction de la carence en fer Signe d alarme même en cas de réponse au traitement par voie orale Symptômes digestifs: interrogatoire.adaptation aux symptômes!!!!!! et la coloscopie!!! : symptômes digestifs!!!!!!!! Atcd familliaux de cancer colique Hb < 10 g/d, microcytose Perte de poids RETARD DIAGNOSTIC : Maladie cœliaque : à la ménopause, avec ostéoporose

14 BILAN D UNE CARENCE MARTIALE! Si l endoscopie oeso-gastro duodénale avec biopsies et l iléocoloscopie sont normales? - 1) Rien : on contrôle la NFS dans 3 mois - 2) vidéocapsule endoscopique - 3) tomodensitométrie abdominale - 4) entéro-irm avec ingestion de PEG - 5) un bon vieux transit du grêle

15 VIDEOCAPSULE ENDOSCOPIQUE (VE) Diamètre :11 mm, longueur : 26 mm,poids : 3,7 g. Résistant aux enzymes digestifs. Dôme optique et lentille : 1-3 Diodes : lumière blanche : 4 Caméra capte, transforme l'image : signal électronique : 5 Piles : 6 Intégrateur et transmetteur vidéo : 7-8

16 VIDEO-CAPSULE ENDOSCOPIQUE Lymphome, adénocarcinome, tumeur neuroendocrine

17 VIDEO-CAPSULE ENDOSCOPIQUE! Rentabilité diagnostique : 57 à 91 % : sélection!!!!!!!! Hb < 10 g, Saignement digestif obscur! Bilan endoscopique datant de moins de 6 mois! Supériorité par rapport à l entéroscanner : lésions planes! Contre-indication : risque d occlusion Maladie Crohn connue Radiothérapie abdomino-pelvienne

18 BILAN D UNE CARENCE MARTIALE AVEC OU SANS ANÉMIE! 15 % de lésion non grêlique! Excellente valeur prédictive négative pas de lésion jéjuno-iléale : on recommence!!!! 90 % des causes identifiées! Lésion manquée à la coloscopie 5 % des cancers : caecum et rectum 5 à 20 % des polypes Vérifier la qualité de la préparation

19 Cas clinique! Anémie par carence martiale femme non ménopausée! Q : Est-ce que vous prenez des AINS?! R : Jamais! Q : Pour les maux de tête?! R : Juste du Dafalgan! Q : Vous êtes sure que vous ne prenez pas d AINS?! R : Puisque je vous le dit docteur! Q : Pour les problèmes articulaires?! R : De la pommade homéopathique! Q : Et pour les douleurs prémenstruelles?! R : de l Advil ou de l Antadys pendant 3 ou 4 jours par mois Pourquoi Docteur?????????

20 Carence martiale iatrogène! ENTEROPATHIE AUX AINS - 1,5% complications (patients-années) - VCE avant et après la prise d AINS : - 33 % d ulcérations du grêles - plusieurs centaines d ulcérations grêles - sténose diaphragmatique! traitement par IPP : inefficacité

21 CARENCE MARTIALE IATROGENE ENTEROPATHIE AUX AINS

22 Carence martiale iatrogène Arrêt des AINS 2 mois avant : -Pétéchies, abrasion -Diaphragme, ulcère, hémorragie

23 Carence martiale iatrogène! Saignement chronique distillant : le plus fréquent! Atteinte de novo: colite aux AINS! Aggravation : lésions pré-existantes : diverticulite, MICI

24 II) CARENCE MARTIALE : SYMPTÔME! MICI : anémie et carence martiale complication extraintestinale la plus fréquente -Impact sur la qualité de vie, fonction cognitive -Productivité au travail -Trouble du comportement, trouble du sommeil -Trouble de la motilité digestive! Anémies: inflammatoire, carence folates et vit B12 ( résection iléale)

25 CARENCE MARTIALE : SYMPTÔME! Insuffisance cardiaque et carence en fer avec ou sans anémie Amélioration des symptôme, de la qualité de vie et des capacités fonctionnelles après correction de la carence martiale indépendamment de l anémie

26 ! MICI CARENCE MARTIALE : SYMPTÔME! Apport par voie orale 25 % : intolérance et aggrave leurs CDAI Contrôle : 3 mois : Ferritinémie : 100ng/ml! Apport par voie IV Carence profonde, HB < 10 g/dl 1000 mg courte durée : tolérance, efficacité rapide Contrôle de la Ferritinémie : 8 à 12 semaines

27 CARENCE MARTIALE : SYMPTÔME! Traitement par voie parentérale! -épisodes hémorragiques fréquents! - malabsorption maladie cœliaque ou gastrite atrophique

28 CARENCE MARTIALE : SYMPTÔME! Traitement simple sûr et efficace! Surveillance Efficacité : correction de l anémie et reconstitution du stock martial Absence de récidive : 3 à 6 mois

29 GERER UNE CARENCE! Multifactorielle MARTIALE! Prise en charge souvent sous optimale! Signal d alarme : investigation quelques soit la sévérité de l anémie par carence martiale.! Retentissement fonctionnel important : traiter et s assurer de la correction dans le temps de la carence martiale