La promontofixation chez la femme: indications, techniques, imagerie et complications

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1 La promontofixation chez la femme: indications, techniques, imagerie et complications M Pouquet (1), M Mathonnet (1), H Caly (1), K Lacheheub (1), P Bouillet (1), JP Rouanet (2), A Maubon (1) (1)Limoges (2)Montpellier

2 Introduction Technique chirurgicale de correction des prolapsus pelviens par voie abdominale, la plus couramment réalisée Efficace à long terme Imaginée et développée aux USA et en France dans les Années 50 Après mise au point par Orr de la rectopexie pour prolapsus rectal

3 Indications Tous les prolapsus extériorisés par la filière génitale: Cystocèle Hystéroptose ou prolapsus du col utérin après hystérectomie sub-totale ou prolapsus du fond vaginal si hystérectomie Péritonéocèle Rectocèle

4 Techniques opératoires Plusieurs variantes chirurgicales de la promontofixation existent et diffèrent en fonction de: Voie d abord: Laparotomie: historique Cœlioscopie ++: meilleure approche du compartiment postérieur Avec ou sans conservation utérine (col restant, fond vaginal) Nombre de prothèses employées (1 à 3) Type de prothèses: non résorbable le plus souvent, résorbable Tendance actuelle: double promontofixation coelioscopique

5 Double promontofixation coelioscopique: ce qu il faut savoir (1) Utilisation de 2 prothèses synthétiques en «treillis», antérieure (AV) et postérieure (AR), non résorbables, prédécoupées. Une réaction physiologique de fibrose se développera au contact, renforçant leur efficacité. AV AR

6 Double promontofixation coelioscopique: ce qu il faut savoir (2) Après mise en place des trocarts de cœlioscopie: - repérage du promontoire - ouverture du péritoine en regard

7 Double promontofixation coelioscopique: ce qu il faut savoir (3) Dissection dans un premier temps de la cloison recto-vaginale jusqu au niveau du plancher pelvien. Mise en place de la prothèse AR dans l espace disséqué. Amarrage en bas aux releveurs de l anus (aponévrose moyenne) et à la face AR du CDS vaginal AR par des points non résorbables. A noter que les prothèses sont disposées latéralement à droite dans le pelvis en raison de la présence du sigmoïde àgauche. Utérus R Annexe dte Dissection cloison rectovaginale Mise en évidence au fond de la rectocèle (R) Prothèse postérieure en place dans l espace recto-vaginal

8 Double promontofixation coelioscopique: ce qu il faut savoir (4) Second temps: ouverture du péritoine antérieur, dissection de la cloison vésicovaginale jusqu au niveau du trigone vésical et mise en place de la prothèse AV fixée au ⅓ sup du vagin AV et à l isthme utérin Utérus Utérus Ouverture péritoine AV Positionnement de la prothèse AV

9 Double promontofixation coelioscopique: ce qu il faut savoir (5) Troisième temps: étalement soigneux sans traction des 2 prothèses dont les extrémités supérieures sont fixées ensemble au ligament vertébral antérieur en regard du promontoire. Dernier temps: péritonisation complète (suture soigneuse des ouvertures péritonéales). sigmoïde utérus Ovaire dt Extrémité sup des 2 prothèses en regard du promontoire Péritonisation: les 2 prothèses sont complètement sous péritonisées

10 Techniques opératoires Gestes associés, variable en fonction des auteurs: Douglassectomie: résection excès péritoine + création d une bourse. Corrige et prévient la péritonéocèle. Mise en place de bandelettes sous urétrales (TOT, TVT): prise en charge de l IUE. Paravaginal repair: colposuspension latérale, prise en charge des cystocèles latérales. Périnéorraphie voie basse: correction rectocèle basse, béance vulvaire.

11 Imagerie de la promontofixation IRM +++ Balisage du rectum par du gel d échographie Séquences pondérées T2 Statiques et dynamiques (retenue, repos, poussée pelvienne) Apprécie le fonctionnement normal post-opératoire, les échecs et les complications

12 IRM: séquences statiques T2 Bandelettes souvent bien visibles En hyposignal T2 franc: réaction fibreuse péri-prothétique normale ± intense Habituellement latéralisées à droite dans le pelvis

13 IRM: séquences dynamiques Appréciation correction satisfaisante des prolapsus. Mobilité conservée des organes pelviens++

14 Promontofixation avec conservation utérine: correspondance schéma/irm <= Kamina, EMC Gynécologie: techniques chirurgicales

15 Promontofixation sur col restant: correspondance schéma/irm <= Kamina, EMC Gynécologie: techniques chirurgicales

16 Promontofixation sur fond vaginal: correspondance schéma/irm Kamina, EMC Gynécologie: techniques chirurgicales

17 Contrôle avant et après double promontofixation coelioscopique (ANTCD hystérectomie) (1) <= => Les bandelettes sont particulièrement bien visible dans leur trajet pelvien vers le promontoire, latéralisées à droite, épaissies en hyposignal T2 en rapport avec une intense réaction fibreuse.

18 Contrôle avant et après double promontofixation coelioscopique (ANTCD hystérectomie) (2) Avant: cervicocystoptose II Prolapsus fond vaginal II Élytrocèle III/ rectocèle II Après: correction satisfaisante des prolapsus. Bonne mobilité des organes pelviens

19 Contrôle avant et après double promontofixation coelioscopique pour rectocèle (ANTCD hystérectomie) Avant: rectocèle III Après: correction rectocèle satisfaisante Apparition cystocèle sans conséquence clinique

20 Avant et après promontofixation coelioscopique postérieure Avant: rectocèle III Après: correction complète de la rectocèle

21 Complications Décompensation incontinence urinaire d effort (IUE) ++ Récidive des prolapsus Exposition de la prothèse (érosion péritonéale par la prothèse) o infection grave: infection de la prothèse, abcès pelvien, spondylodiscite, fistule, péritonite => retrait du matériel infecté o occlusions intestinales au contact de la prothèse Lâchage de sutures: désinsertion des bandelettes Douleurs: tension trop importante des bandelettes, érosions vaginales Complications liées à la chirurgie pelvienne (hémorragie, plaie vagin, uretère..) => Complications particulièrement bien appréciées en IRM

22 Décompensation IUE après double promontofixation pour rectocèle responsable de dyschésie Avant: rectocèle III, ébauche de cervicocystoptose Après: correction satisfaisante de la rectocèle mais décompensation antérieure avec accentuation hyper mobilité et ébauche de funneling du col vésical

23 Hystérectomie + double promontofixation coelio. Apparition dyschésie rectale ++. Striction du sigmoïde? Bandelettes cernées de liquide hyper T2 en rapport avec une réaction inflammatoire locale. Repos Poussée forte La séquence dynamique confirme un défaut de mobilité de la promontofixation: le fond vaginal reste anormalement en position haute lors de la poussée, responsable d une sténose fonctionnelle de la jonction recto-sigmoïdienne majorée par les phénomènes inflammatoires locaux.

24 ANTCD double promontofixation (laparotomie) sur col restant : récidive péritonéocèle et rectocèle clinique <= Repos Poussée forte Inefficacité de la promontofixation sur les compartiments moyen et postérieur. Péritonéocèle et rectocèle majeures extériorisées, certainement aggravées par la fixité anormale du bloc génito-urinaire créé par une promontofixation trop tendue.

25 ANTCD promontofixation sur col restant. Apparition dyschésie. 1 2 (1) Promontofixation sur col restant trop tendue: le col utérin garde une position trop haute en poussée. Contient en avant la face postérieure de la vessie mais favorise une hypermobilité du col vésical. En arrière, elle favorise une péritonéocèle et une rectocèle II responsable de la dyschésie. (2) Après rectopexie par promontofixation et exclusion du Douglas, correction des troubles de la statique.

26 Promontofixation sur col restant: Infection de la prothèse (actinomycose) Image typique d abcès sur prothèse: collection liquidienne à parois épaisses rehaussées par le gadolinium. Impose le retrait de la prothèse.

27 Conclusion IRM statique et dynamique permet une analyse : morphologique et fonctionnelle de la promontofixation, des éventuels dysfonctionnements et des complications