PEUT-ON ERADIQUER L EPISIOTOMIE?

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1 PEUT-ON ERADIQUER L EPISIOTOMIE? E. Lesieur, F. Bretelle Journées à deux mains 2016 Gynépole Hôpital Nord, Marseille

2 1742 Première description de l épisiotomie 1995 Premier réquisitoire structuré contre l utilisation large de l épisiotomie ( par Robert Woolley) 2005 Le CNGOF se prononce en faveur d une politique restrictive de l épisiotomie avec pour objectif de baisser progressivement le taux global moyen d épisiotomies en dessous de 30 %

3 Que dit la littérature? 8 études incluses 5541 femmes au total Comparaison entre 2 groupes: Episiotomie libérale vs restrictive: 75,15 % d épisiotomies dans le groupe «épisiotomie libérale» 28,40 % d épisiotomies dans le groupe «épisiotomie restrictive» Carroli, G. & Mignini, L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev (2012).

4 Episiotomie restrictive: Moins de traumatisme périnéal (RR 0,67 IC 0,49 0,91) Moins de complications de cicatrisation ( RR 0,71 IC 0,61 0,81) Plus de traumatisme du périnée antérieur ( RR 1,84 IC 1,61 2,10) Aucune différence avec le groupe «libérale» sur les dyspareunies, l incontinence urinaire, les douleurs résiduelles persistantes. Carroli, G. & Mignini, L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev (2012).

5 Les Recommandations pour la Pratique Clinique (2005) Non recommandée de manière systématique chez la primipare Non recommandée de manière systématique en cas de manœuvres obstétricales ou de macrosomie Non recommandée de manière systématique en cas d extraction instrumentale Non recommandée de manière systématique dans la présentation du siège ou de la face ni dans l accouchement gémellaire Non recommandée de manière systématique lorsque le périnée semble sur le point de se rompre (politique restrictive ++) Non recommandée de manière systématique dans les ATCD de lésions périnéales du 3 ème ou 4 ème degré ni dans les ATCD de mutilations Grade B Grade C Grade B Accord professionnel Grade B Grade C

6 Impact des RCP en France Taux (%) Eckman ( ) Reinbold, D ( ) Chehab ( ) Koskas ( ) Episiotomies Déchirures 3-4ème Avant Après Avant Après Ns Besançon 18,8 3,4 1 6 Ns Caen 55,7 13, Ns Besançon P<0.05 Poissy 43,5 32,3 0,5 0,69 Ns Azuar ( ) Clermont- Ferrand 29,2 19,3 % Ns

7 Hopital Nord, Marseille, France 2012 EPISIOTOMIE 17,32 EPISIOTOMIE / EXTRACTION 60, EPISIOTOMIE 15,7 EPISIOTOMIE / EXTRACTION EPISIOTOMIE 15.8 EPISIOTOMIE / EXTRACTION 58.4

8 EN PACA (n= ) X1.4 P< * * * 20 19,5 * , , Maternité Type 1 Maternité Type 2 Maternité Type

9 En PACA (n= ) * * * 21, , ,5 Maternité Privé 19 18,5 Maternité Public 18 17, ,5 16 Privé Public privé publique t-test Mean (SD) (11.9) (12.6) (12.2) global (12.3) Mean (SD) (7.8) (6.2) (5.9) (6.8) différence p 3.27 < < < <0.001

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12 Europe

13 EN PACA (n= ) X1.4 P< * * * 20 19,5 * , , Maternité Type 1 Maternité Type 2 Maternité Type

14 En PACA (n= ) * * * Maternité Privé Maternité Public 21, , , , , ,5 16 Privé Public privé publique t-test Mean (SD) (11.9) (12.6) (12.2) global (12.3) Mean (SD) (7.8) (6.2) (5.9) (6.8) différence p 3.27 < < < <0.001

15 CARACTERISTIQUES des PATIENTES aux USA FDR PROTECTEUR HISPANIQUE ou NORD ANNEE MULTIPARITE CELIBATAIRE FDR FAVORISANT PRIMIPARITE MACROSOMIE DTT W prolongé Friedman Jama USA hôpitaux épisiotomies

16 Variations des taux Taux global : 14.4 % Réduction de % 2.2% 34.1% 10 % 10 % Jama 2015, Friedman, USA 500 hôpitaux épisiotomies

17 Peut on éradiquer l Episiotomie? Conséquences à court et long terme d une politique TRES restrictive?

18 Conséquences périnéales politique restrictive 6 semaines et un an Taux Episiotomie Ventouse : 87 vs 17% Forceps : 95 vs 65 % Macleod 2013 A 6 Semaines PP -plus douleur (98.9% restrictive versus 87.8% RR 1.10) -plus de dépression scores Edinburgh A Un an PP -AUCUNE DIFFERENCE

19 Conséquences périnéales politique restrictive Hartmann Jama 2005 Taux Episiotomie: % Hartmann Jama 2005, méta-analyse 26 études

20 Conséquences périnéales politique restrictive incontinence urinaire TAUX EPISIOTOMIE : 51% vs 10.2% TAUX EPISIOTOMIE : 65 % vs 43.8 % Pas de bénéfice à réaliser une épisiotomie pour diminuer la symptomatologie urinaire Hartmann Jama 2005

21 Conséquences périnéales politique restrictive Incontinence Anale Pas de d impact bénéfice politique à réaliser restrictive une épisiotomie sur la pour symptomatologie diminuer la symptomatologie rectale rectale Hartmann Jama 2005

22 Prolapsus et épisiotomie Prévalence accouchement VB vs CS 14.6 versus 6.3%, OR 2.55 Episiotomie, Ventouse et plaie 2d degré pas de lien avec Prolapsus Peu d évaluation à long terme d une politique restrictive sur le risque de prolapsus Gyhagen et al. BJOG 2013, étude cohorte, n=5236 Suède

23 Conséquences périnéales politique restrictive Pas de conséquences identifiées

24 Comment diminuer encore les taux? OS Périnée court Extractions instrumentales 2 nd stage long Expulsion longue Suspicion macrosomie ARCF? indications résiduelles

25 Indication résiduelle: OS? Besancon, Eckman 2009 Toubin 2015

26 indication résiduelle: périnée court? Longueur périnéale similaire à d autres pays occidentaux ( de 38,8 mm à 59,4 mm) Taux d épisiotomies réduit de 73,3 % à 26,8 % Lai 2009

27 indication résiduelle: extraction? Qualité médiocre des études Sagi 2015, n> ventouses, 15 études

28 Extraction instrumentale Episiotomie? Episiotomie Médiolaterale: Diminution OASIS ns Nullipare et Augmentation multipare Augmentation de - HDD (OR 1.82, 95% CI ) - ALR (OR 2.10, 95% CI ). Sagi 2015, n> extractions

29 2014 Indication d épisiotomie facteur de confusion

30 Episiotomie à éradiquer complètement? Etude cohorte puis Etude Castémoin appariée sur FDR identifiés Taux Episiotomie =50% Episiotomie et OASIS facteur protecteur chez les primipares (aor0.77 IC ) un facteur de risque chez les multipares (aor ) Raisanenen Plosone 2014

31 Faut il Eradiquer l épisiotomie? Variations Dans la Pratique : angle, profondeur, moment, protection périnéale Indications si risque OASIS Caractéristique de la population Kalis 2012 Caractéristiques du W

32 Moment de l épisiotomie: Trop Tard ou trop Tôt? Rusavy Acta 2015

33 Facteur de risque de lésion profonde

34 Facteur de risque de lésion profonde Périnée 3 ou 4 degré Plaie vaginale OR 3.44 (CI , P=0.004) OR 3.35 (CI , P=0.012) Shek USOG 2015, 3-6 mois PP

35 Moment de l épisiotomie: la clef? Lésion Infra Clinique Rupture Clinique Caro-Bretelle J Biomecanic 2015, école Mines d Alès

36 Conclusion Faut il Eradiquer l épisiotomie? NON Réduire les taux est encore possible et souhaitable Poursuivre la sensibilisation des équipes obstétricales à l absence de bénéfice de sa pratique libérale à court et long terme Evaluation à long terme des politiques TRES restrictives à court et à long terme Trouver de nouveaux outils prédictifs

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