Infection(s) Urinaire(s)

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1 Infection(s) Urinaire(s) Urinary Tract Infections (UTI)) IFMT-MS-Fev

2 IU : généralités Définition: Présence de bactéries en grand nombre > 10 5 /ml** dans les voies urinaires et/ou dans le parenchyme rénal ou prostatique bactéries détectées dans les urines (normalement stériles) La plupart des bacteries viennent du tube digestif : E.coli 80% L IU a habituellement une traduction clinique, mais l Infection asymptomatique est fréqte : on parle de bactériurie asymptomatique IFMT-MS-Fev

3 Incidence / prévalence: les femmes + touchées Cause n 1 d infection bactérienne aigue dans le monde env. 10% de la population consulte /an pour ce motif Cause n 1 de sepsis à Gram nég dans les pays développés (en pays tropical c est + souvent S typhi ) également cause n 1 d infection nosocomiale : avec un facteur de risque majeur : le sondage vésical 60-80% des sujets sondés ont une IU dûe à la sonde! Environ 1 femme/2 dans sa vie a au moins 1 épisode d IU L infection est beaucoup + rare chez l homme Et relativement rare chez l enfant IFMT-MS-Fev

4 Incid/préval : femme et sujet âgé + touchés Femme 50% des F au moins 1 IU dans la vie 25% plusieurs IU = récidives Préval féminine expliquée par : - urètre court infection ascendante - proximité de l'anus contamination bactérienne Facteurs favorisants chez la femme 1. grossesse: 2-4% des gross IU 2. Intense activité sex. (lune de miel) 3. manque d hygiène ano-génitale 4. ménopuase 5. diabète 6. tout obstacle sur voies urinaires Homme -beaucoup + rare -surtout homme > 60 ans -fréquence & susceptibilité moindres -urètre + long pas d inf ascendante Facteurs favorisants chez l homme -obstacle / VU : adénome prostatique -diabète -MST (epididymite, prostatite) Enfant Rare : 1-2% de toutes les IU Assoc dans 30% des cas à une malformation de l app urinaire IFMT-MS-Fev

5 IU : incidence selon âge et sexe Repris de T Hannedouche, NephroHUS, Strasbourg,1999 IFMT-MS-Fev

6 Densité bactérienne des urines La densité bactérienne est exprimée en unités formant colonies ou cfu / ml fixée par convention à 10 5 /ml Chez le garçon, et sur urines collectées par ponction sus pubienne, 10 4 est déjà pathologique Repris de T Hannedouche, NephroHUS, Strasbourg,1999 IFMT-MS-Fev

7 Classification & tableaux cliniques 1. IU haute (h) / basse (b) h) pyélonéphrite, abcès rénal b) cystite, urétrite, prostatite 2. IU communautaire / nosocomiale 3. IU simple (s) / compliquée (s) femme jeune, rein/voies urin. sains (c) grossesse, sexe mascul, sujet âgé, sonde vésicale Cystite aigue de la femme jeune: simple ou récurrente Pyélonéphrite et IU compliquées/ IU de la femme enceinte IU sur obstacle (hydronéphrose, colique néphrétique fébrile) IU de l enfant Prostatite & IU chez homme / IU du sujet âgé Bactériurie asymptomatique IU nosocomiale: cathéter, paraplégie.. IFMT-MS-Fev

8 Étiologie : germes en cause Germe communauté (%) nosocomial (%) récidives (%) Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella spp Staphylococcus Saprophyticus** Staph. Epidermidis** Enterococci** Autres coliformes <1 5-10? Pseudomonas aeruginosa** ** ces germes ne produisent pas de nitrites 8

9 Physiopathologie Les germes colonisent les voies.urin par: -voie ascendante (femme) translocation depuis le colon -voie hématogène (très rare) La stase favorise la colonisation Ils s attachent à l épithélium urinaire Pilli, adhésines IFMT-MS-Fev

10 IU : E coli, germe n 1 Ecoli, microscopie electronique, montrant les fimbriae, ou filaments d attachement à l épithelium urinaire Paroi de E coli, lipopolysaccharides constituant l endotoxine, facteur de virulence de la bactérie IFMT-MS-Fev

11 IU : E coli, germe n 1 IFMT-MS-Fev

12 Clinique : 2 types de symptômes et signes 1. Locaux ou dysurie 2. Généraux Indicateurs d IU basse ou haute (surtout basse) Indicateurs d IU haute et souvent d un obstacle Pas de gravité en soi Sont des signes de gravité IFMT-MS-Fev

13 Clinique 1 : les symptômes urinaires Dysurie bas appareil (LUT = lower urinary tract) : douleurs et brûlures mictionnelles. pollakiurie : fréquence et urgence des mictions (lever la nuit) sensation de besoin permanent d uriner : très souvent, qqs gouttes modification de l aspect des urines: troubles, sales, mauvaise odeur, douleur sus pubienne Symptômes du Haut appareil (UIT = upper urin tract) douleur lombaire, ou du flanc, irrradiation descendante (aine, testicule) Chez l enfant énurésie (pipi au lit) plaintes ou pleurs au moment d uriner. IFMT-MS-Fev

14 La dysurie n est pas limitée aux IU: les STI sont également en cause (femme) IFMT-MS-Fev

15 dysuries chez la femme (suite) IFMT-MS-Fev

16 Clinique 2 : symptômes et signes généraux Ils indiquent : une infection parenchyme (rein prostate) un obstacle ou une complication Fièvre élevée C, avec pics = fièvre hectique ou en clocher Douleur abdominale à la palpation Contact lombaire = gros rein palpable Giordano positif = ébranlement douloureux lombaire unilatéral Toucher rectal très douloureux en cas de prostatite Sepsis Choc septique IFMT-MS-Fev

17 IU à considérer comme compliqués : 1. Problème sur les voies urinaires 1. Matériel étranger (sonde) ou après geste endoscopique 2. Obstacle sur voie urin. - lithiase - malformation/reflux vesico-ureter. - adénome ou K prostate - tuberculose etc 2. Terrains particuliers 1. Grossesse 2. Diabète 3. Grand âge 4. Toute maladie rénale chronique (polykystose ) 5. Transplanté 3. Vessie neurologique (paraplégie) Tous ces éléments sont des IFMT-MS-Fev.2007 facteurs de risque a) d IU, b) d IU compliquée 17

18 Pyélonéphrite : complications Générales : sepsis, choc, décès Locales obstruction formation abcès du rein de gaz (pyélon. emphysémateuse) abcès perinéphrétique Séquelles rénales destruction/cicatrice hypertension Ins. rénale Pyelonephritis & abcesses Pyelonephritis scarring & narrowing of kidney CRF IFMT-MS-Fev

19 Images CT Scan de pyélonéphrite IFMT-MS-Fev

20 IU haute vs basse: diagnostic différentiel Basse Haute Dysurie au 1er plan Pas de fièvre, EG conservé Douleur bas située (Giordano négatif) Pas d hyperleucocytose Femme jeune Pas de factreurs de risque de gravité Douleurs hautes (lombes, flanc) Fièvre / frissons / vomissements / AEG altéré Hyperleucocytose Grossesse, diabète, lithiase.. ou autre FR souvent associés IFMT-MS-Fev

21 Diagnostic 1. clinique : suffisante pour une IU basse 2. bandelette (dip stick): utile, facile, sensibilité 95-98% 3. microscopie des urines: leucocytes > 10 3 /ml ou 10/champ GB dans TB rénale, néphrite interstitielle chron, prostatite chronique. 4. ECBU : * examen de référence, * faux négatifs si prise antérieure d AB, ou si TB 5. hémoculture : souvent + dans pyélonéphrite 6. antibiogramme : * la R des bactéries est préoccupante * surtout en cas d IU nosocomiale 7. imagerie : ASP, écho, CT Scan, UIV IFMT-MS-Fev

22 Diagnostic biologique 1. Aspect des urines & bandelette urinaire aspect trouble, sale, sang, pus, sable, odeur.. bandelette ++ : nitrite et/ou leucocyte esterase bandelette ++ protéine et sang = non spécifiques risque de faux négatif par bandelette = 2-5%. bandelette très utile pour détecter les IU asymptomatique 2. Bactériologie le prélèvement correct des urines = très important microscopie urines : leucocytes > 10 /mm3, cylindres granuleux culture : bacteriurie > organismes/ml (10 5 ), hémoculture antibiogramme IFMT-MS-Fev

23 Diagnostic biologique 1. Aspect des urines & bandelette urinaire 2. Bactériologie * le prélèvement correct des urines est très important * microscopie urines, culture (ECBU) antibiogramme IFMT-MS-Fev

24 Diagnostic et imagerie Indications récidive d IU colique néphrétique febrile pyurie pyélonéphrite homme enfant hématurie persistante maladie rénale Quel examen? Échographie : le standard ASP (abdomen sans préparation) recherche de lithiase UIV (urographie intraveineuse): anormalie pyélocalicielle, urétérale ou vesicale CT Scan : le parenchyme rénal en cas d'infection évolutive Cystoscopie : lésion tumorale ou inflammatoire, biopsie IFMT-MS-Fev

25 Imagerie Explorer Sensibilité Spécificité ASP Calcul 50% 70%bonne Echo CTScan UIV taille & forme des reins dilatation des cavités calcul taille & forme des reins parenchyme rénal dilatation cavités calcul taille & forme des reins dilatation cavités calcul bonne bonne 95% 95% TB pour voies uirin bonne IFMT-MS-Fev

26 Images à commenter IFMT-MS-Fev

27 1. Antibiotique adapté Principes de traitement 2. Augmenter le flux urinaire boissons abondantes (sauf si colique néphrétique) 3. Traiter la cause: enlever ou contourner l obstacle s il y en a un qui est cause de l IU drainage des urines par endoscopie, dilatation, dérivation, sonde en J, chirurgie urétérostomie c est une urgence urologique : risque de destruction rapide du rein 4. Antibio-prophylaxie possible et utile dans certains cas particuliers cystite récidivante, pyélonéphrite / uropathie malformative, paraplégie IFMT-MS-Fev

28 Principes de traitement AB 1. L Antibiotique doit être adapté au germe 2. Tenir compte des résistances ex. E coli amoxi R, Proteus multi-r, Staph coagul- cloxacillin R 3. L AB doit bien diffuser et être éliminé par les urines 4. La durée est variable fonction du type d IU court (monodose / monoprise) pour cystite simple long 7-45j : 1. pyélonéphr non compliquée = 7j 2. compliquée = 21 j 3. prostatite =30j 28

29 Quand hospitaliser? 1. Femme enceinte 2. Pyélonéphrite 3. IU compliquée ou tout risque de complication 4. Signes de sepsis ou choc IFMT-MS-Fev

30 Quels antibiotiques? 1. Quinolones: a) ac nalidixique, b) fluoroquinol.: cipro, oflo.. 2. Betalactamines et C3G: peni A association amoxi-clav ceftriaxone (inject), ou cefixime (orale) 3. Aminosides : gentamycine 4. Bactrim 5. Nitrofurantoine IFMT-MS-Fev

31 Problème majeur: la résistance bactérienne Résistance (R) à : ß lactamines sécrétion de ß-lactamase à spectre élargi (BSLE) gentam/aminosides quinolones bactrim Concerne : E coli Klebsiella Proteus Staphylocoque IFMT-MS-Fev

32 Prévention: réduire le risque d IU 1. boire de l eau (enfants, sujets âgés) 2. toilette après la selle & après miction (d avant en arrière) 3. toilette ano-génitale quotidienne, et avant et après sexe 4. uriner après sexe 5. éviter les produits artificiels p. l hygiène ano génitale (huiles de bain, mousse, déodorants, antiseptiques..) 6. condom traiter toute maladie obstructive ( prostate) 8. antibioprophylaxie dans situation de risque chronique : malformation, paraplégie, IUI récurrentes et prévues IFMT-MS-Fev

33 Formes particulières des IU IU et grossesse IU de l enfant IU en milieu tropical TB uro-génitale IU nosocomiale IFMT-MS-Fev

34 IU et grossesse (1) Infection bactérienne la + fréquente au cours de la G la femme enceinte est + susceptible que la F non enceinte imprégnation hormonale modifiant la composition de l urine compression mécanique / l unité foeto-placentaire 3 tableaux : 1. Bactériurie asymptomatique: 2-5% en début, 10% en fin de G risque de pyélonéphrite = 20-50% 2. Cystite simple 3. Pyélonéphrite : 1. grave, traitement urgent 2. risque de sepsis, accoucht préma, RCIU, infection materno-fetale IFMT-MS-Fev

35 IU et grossesse (2) 1. L IU est à surveiller et anticiper, surtout chez F avec ATCD de IU 2. Faire systématiquement la bandelette à chaque consultation prénatale 3. Faire ECBU si bandelette anormale 4. Traitement immédiat et prolongé, y compris bactériurie asymptomatique pas de traitt monodose / 10j p cystite ou IU asymptomatic / 21 j p pyélonéphrite 5. AB à utiliser : Peni A, Ceftriaxone 6. Sont CI : quinolones, aminosides, sulfamides (bactrim) sauf risque vital IFMT-MS-Fev

36 IU et grossesse (3) : traitement Pendant la G : traiter vite toute IU, symptomatique ou non (répétition) 1. Bactériurie asymptomatique ou Cystite Tt de 10 jours 2. Pyélonéphrite : une urgence thérapeutique céftriaxone hospitaliser / surveiller / écho / durée totale AB de 21 jours 3. Infections urinaires récidivantes: surveiller/ traiter au coup par coup ou Tt préventif : nitrofurantoïne ou amoxicilline Attention! Contrôle ECBU après traitt de l IU, et tous les mois jusqu à l accoucht Prévoir un bilan urologique (imagerie) 3 à 6 mois après l accouchement IFMT-MS-Fev

37 IU de l enfant 1. Globalement, l IU est + rare que chez l adulte affecte env 8% des filles et 2% des garçons au moins 1 fois 2. Les germes sont répartis différemment de l adulte, - de E coli (70%), + de Proteus sp (30%), Proteus est cause de calculs coralliformes ou «struvite» 3. La 1 ère IU est à traiter en routine comme l adulte 4. Une Uropathie malformative est à rechercher / imagerie IFMT-MS-Fev

38 IU de l enfant : uropathie malformative Imagerie indiquée d emblée, ou en cas de 1ère récidive Une uropathie M est retrouvée dans 8-40% des cas la + fréquente UM est le reflux vésico-urétéral il faut en général opérer ces malformations chaque récidive compromet la fonction rénale future IRC images de «reins cicatriciels» (destruction) trouvés à 1 ère écho: 32-70% Une antibio-prophylaxie est indiquée et efficace dans: les cas non opérés/opérables /ou échecs de chirurgie IFMT-MS-Fev

39 IU en zone tropicale pauvre Les étiologies et FR sont différents dans leur répartition TB joue un rôle majeur (assoc ou non à VIH) lithisase + fréquente MST et complications de MST + fréquentes schistosomiase urinaire (S haematobium) filariose lymphatique L accès au diagnostic, aux soins, & la sévérité sont différents nombre des infections non traitées accès tardif aux soins et le L IU en conséquence, l UI est 1 cause majeure d IRC dans les PED IFMT-MS-Fev

40 TB uro-génitale 2è localisation en fréquence de la TB, après le poumon Multifocale (80%): reins, voies urin. et appareil génital touchés simultanément, mais de façon asymétrique Peu symptomatique: évolue sans fièvre, à bas bruit, sur plusieurs années Créé des sténoses (obstacles), des abcès, détruit les organes petit à petit stérilité et IRC Homme : épididymite, prostatite dysurie Femme : la TB est la cause de 10% des stérilités dans le monde par : salpyngite chronique (possible extension péritonéale) / endométrite (synéchies) / lésion cervicale pseudo-k Diagnostic difficile : leucocyturie sans germes classique, mais assez rare (30%), culture des urines rarement positive, biopsie IFMT-MS-Fev

41 IU nosocomiale 1ère en fréquence de toutes les Infect nosocomiales (40%) Le plus souvent asymptomatique & bénigne (mortalité < 1%) Situations à risque : 1) le sondage joue un rôle causal majeur; 2) endoscopie urologique ; 3) chirurgie urol La majorité des IUN est asymptomatique Il n est pas facile de distinguer: a) souillure et colonisation, b) colonisation et infection Les germes en cause sont + variés que dans l IU communautaire : E coli (30-50%), Candida(10%), Pseudomonas(7), Klebsiella, Proteus, Acinetobacter (2%) IFMT-MS-Fev

42 A retenir 1. L extrême fréquence & la prépondérance féminine 2. Les facteurs de risque 3. La classification clinique et pronostique IU basse / haute 4. Les risques en cas de grossesse 5. La CAT, notamment pendant la grossesse 6. Le cas particulier de l enfant 7. Deux problèmes préoccupants 1. IU nosocomiales et sondes 2. résistance bactérienne IFMT-MS-Fev