Réalisé sous la coordination de la cellule «Audits infirmiers» du service Data Management DG 1

Transcription

1 1 MANUEL D EXERCICES A L ENCODAGE DI - RHM Réalisé sous la coordination de la cellule «Audits infirmiers» du service Data Management DG 1 Conception et rédaction Brigitte De Maerteleire Lieven De Maesschalck Josine Morren -Gustin Luce Hofmann Eddy Terryn

2 2 Protection des droits d auteur Ce document est protégé par la loi du 30 juin 1994 relative au droit d auteur et aux droits voisins (Mon. 27 juillet 1994; Err Mon. 22 novembre 2004) Toute utilisation ou reproduction même partielle de cet ouvrage à des fins commerciales est strictement interdite.

3 Table des matières (1/5) Terminologie 3 Item A100 : corporels structurés Item B100 : Soins liés à l élimination chez l enfant de moins de 5 ans. Item B210 : Suivi de la miction chez un patient continent pour l urine. item B220 : Soutien de l élimination urinaire chez un patient continent pour l urine. Item B230 : Soins liés à l incontinence urinaire. Item B240 : Soins liés à la stomie urinaire Item B250 : Soins liés à la sonde urinaire à demeure Item B300 : Mise en place d une sonde vésicale. Item B410 : Suivi de la défécation chez un patient continent pour les selles. Item B420 : Soutien de l élimination fécale chez un patient continent pour les selles Item B430 : Soins liés à l incontinence fécale Item B440 : Soins liés à une stomie fécale / pouch Item B500 : Administration d un lavement et/ou l enlèvement manuel de fécalomes et/ou le placement d une sonde/canule rectale dans le but de traiter ou d éviter la constipation. Item B600 : Education à l élimination urinaire et/ou fécale. Item C110 : Installation d un patient alité. Item C120 : Installation d un patient NON alité. Item C200 : Aide au déplacement d un patient dans l unité Item C300 : Transport du patient en dehors de l unité. Item C400 : Présence de traction(s) Item D110 : Aide à l alimentation lors d un repas pris dans la chambre Item D120 : Aide à l alimentation lors d un repas pris dans la salle à manger Item D130 : Patient à jeun durant 24h. Item D200 : Soins liés à l alimentation maternelle et/ou artificielle de l enfant Item D300 : Administration d alimentation entérale par sonde. Item D400: Surveillance d une alimentation parentérale totale (TPN).

4 Table des matières (2/5) 4 Item D500 : Education à l alimentation Item E100 : Gestion des symptômes : douleur Item E200 : Gestion des symptômes : nausées et/ou vomissements. Item E300 : Gestion des symptômes : fatigue Item E400 : Gestion des symptômes : sédation. Item F110 : Soins d'hygiène: toilette au lavabo / lit / couveuse Item F120 : Soins d hygiène : donner un bain ou une douche. Item F200 : Education aux soins d hygiène. Item F300 : Aide pour l habillement civil de jour Item F400 : Soins liés à l image corporelle Item F500 : Soins de bouche particuliers Item G100 : Gestion de la balance alimentaire ou hydro-électrolytique Item G200 : Gestion d une sonde gastrique de décharge Item G300 : Gestion de la glycémie Item G400 : Gestion de l équilibre acido-basique et/ou ionique et/ou de l hémoglobine et/ou de la coagulation. Item G500 : Gestion de la dialyse. Item H100 : Administration de médicaments différents par voie IM / SC / ID. Item H200 : Nombre de médicaments différents administrés par voie IV. Item H300 : Fréquence d administration la plus élevée de médicaments IV. Item H400 : Administration de médicaments par inhalation (aérosol / puff / tente à oxygène). Item H500 : Administration de médicaments par voie vaginale Item I100 : Surveillance neurologique à l aide d un instrument de mesure Item I200 : Surveillance d une pression intracrânienne avec ou sans drainage.

5 5 Table des matières (3/5) Item K100 : Aspiration des voies aériennes. Item K200 : Statut respiratoire Item K300 : Ventilation artificielle Item L100 : Surveillance d une plaie et/ou d un pansement, avec ou sans présence de matériel (sans changement de pansement). Item L200 : Soins aux plaies suturées et/ou aux orifices de drain. Item L300 :Soins simples de plaies ouvertes Item L400 :Soins complexes de plaies ouvertes. Item L500 : Soins aux lésions dermatologiques Item M100 : Suivi de la thermorégulation du bébé dans la couveuse Item N100 : Administration de sang et de composants sanguins Item N200 : Surveillance et/ou soins aux voies d accès SC, IV, artérielle, intra-osseuse, intra-thécale, intra-péritonéale, intra-pleurale, intra-ombilicale, péridurale. Item N300 : Prélèvements sanguins veineux Item N400 : Prélèvements sanguins artériels. Item N500 : Prélèvements sanguins capillaires. Item N600 : Assistance cardio-circulatoire électrique. Item N700 : Assistance cardio-circulatoire mécanique. Item O100 : Gestion des activités Item O200 : Soins aux troubles comportementaux

6 6 Table des matières (4/5) Item P100 : Soins liés à la prise en charge d un patient souffrant d un déficit cognitif. Item Q100 : Amélioration de la communication. Item R110 : Soutien émotionnel de base. Item R120 : Soutien émotionnel particulier Item R130 : Prise en charge d une situation de crise émotionnelle Item S100 : Sensibilisation et éducation spécifique. Item S200 : Education concernant une intervention chirurgicale ou une intervention diagnostique. Item V100 : Prévention des plaies de décubitus : utilisation de matériel de prévention dynamique. Item V200 : Prévention de plaies de décubitus : changements de position. Item V300 : Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle) à l aide d un monitoring continu. Item V400 : Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle) à l aide d un monitoring discontinu. Item V500 : Prélèvements tissulaires ou de matériel organique. Item V600 : Mesures d isolement : précautions additionnelles Item V700 : Soins liés à la désorientation : mesures de protection Item W100 : Soins de relaxation liés à la préparation à l accouchement Item W200 : Soins ante-partum : suivi de l activité utérine Item W300 : Accouchement par une sage-femme Item W400 : Suivi post-partum. Item W500 : Soin «kangourou». Item X100 : Rooming-in.

7 7 Table des matières (5/5) Item Y100 : Médiation interculturelle Item Y200 : Anamnèse infirmière Item Z100 : Evaluation (assessment) fonctionnelle, mentale, psycho-sociale. Item Z200 : Assistance médicale aux actes médicaux non délégables Item Z300 : Contacts multidisciplinaires. Item Z400 : Contacts avec les autres institutions

8 8 Terminologie Définition Les lignes qui suivent précisent quelques termes utilisés régulièrement dans la description des items. Ces termes utilisés dans la description des items renvoient à chaque fois à un indice de renvoi à la définition. 1) Définition «prestataire de soins» Dans ce manuel, le nom collectif de prestataire de soins est utilisé pour faire référence à un professionnel de la santé faisant partie de l équipe soignante (cfr ). 2) Définition «dossier patient» Il s agit du recueil de l ensemble des données concernant le patient, plus large que le dossier infirmier seul. Il se compose de données médicales, infirmières, paramédicales, psychosociales et administratives archivées à la fin du séjour du patient. Cela concerne aussi bien les documents électroniques que non électroniques. 3) Définition «instrument de mesure» Il s agit d un instrument de mesure scientifiquement validé, c est à dire dont la validité a été reconnue au minimum par une publication dans une revue scientifique et de préférence dans une revue scientifique répertoriée dans une base de données «peer rewiewed» (Medline, CINAHL, INIST-CNRS, BDSP, ). Les références des instruments de mesure utilisés actuellement peuvent être soumises aux auditeurs infirmiers. Les consignes d utilisation et les références scientifiques de l outil utilisé doivent être disponibles dans l unité de soins. 4) Définition «personne significative» Il s agit d un membre de la famille, du conjoint, du cohabitant, d un ami proche qui accompagne le patient lors de son séjour hospitalier et/ou qui le prendra en charge lors de sa sortie de l hôpital. 5) Définition «éducation» Lorsqu une éducation est fournie à un patient ou à une personne significative, elle est scorée dans l enregistrement DI-RHM du patient pour lequel l éducation est destinée. L éducation du patient consiste en une prise en charge infirmière visant à faciliter l apprentissage de savoir, savoir-faire et savoir-être en vue d atteindre un changement de comportement chez le patient, sa famille ou une personne significative. Un plan de soins d éducation doit au moins comprendre un bilan des connaissances, aptitudes, compétences du patient, des sessions d éducation programmées et une évaluation des résultats obtenus.

9 9 Terminologie Définition 6) Définition «plan de soins standard» ou «plan de soins guide» et «protocole» Un plan de soins standard est un référentiel utilisé pour gérer un problème ou diagnostic infirmier spécifique. Il comprend la mise en évidence du problème avec les éléments cliniques qui le justifie, la planification des interventions en rapport avec le problème et l évaluation des résultats obtenus. Un protocole décrit le mode d exécution (matériel, produits, processus) d une technique médicale ou infirmière déterminée. 7) Définition «24 heures sur 24» ou en permanence durant l épisode de soins La notion d épisode de soin correspond à la période / la durée d enregistrement du DI-RHM c est à dire de 0H à 23h59. Si le patient séjourne dans une unité de soins durant toute la période d enregistrement mais s absente pour un examen, une intervention chirurgicale, un acte technique alors cette absence n est pas prise en compte et l épisode de soins est considéré comme non interrompu. Exemple : le patient séjourne dans l unité de soins médecine D2 de 0 à 10 h, ensuite il va en radiologie pour un scanner abdominal de 10 à 12 h et enfin il revient dans l unité de soins médecine D2 de 12h à 23 h 59. On considère dans ce cas un seul épisode de soin. Si au cours d une journée, le patient séjourne dans plusieurs unités de soins, chaque passage dans une unité de soins où le DI- RHM doit être enregistré correspond à un enregistrement différent et donc constitue un épisode de soins différent. Exemple : le patient séjourne dans l unité de chirurgie C1de 0 à 9 h 30, de 9 h 30 à 17 h il va au bloc opératoire et au réveil, de 17 à 21 h il passe par une unité de soins intensifs et finalement il retourne dans l unité de chirurgie C1 de 21 à 23 h 59. On considère dans ce cas 3 épisodes de soins (en effet, il n y a pas d enregistrement DI-RHM en salle d opération et au réveil).

10 10 Terminologie Définition 8) Définition «noté au dossier» L expression «noté au dossier» implique en ce qui concerne une intervention infirmières que celle-ci soit planifiée et que sa réalisation soit également indiquée, selon un système de notation clair et uniforme. La planification se fait généralement la veille de la réalisation des soins dans le cadre d un plan de soins. Dans le cadre de la mise en route d une planification, la première réalisation d une série est validée par la planification des suivantes. En cas d intervention infirmière ponctuelle et isolée (répondant en général à une situation urgente) celle-ci est validée par sa réalisation. 9) Multidisciplinaire Trois disciplines, dont au moins la discipline infirmière, établissent et/ou évaluent en commun un plan de soins lors d une réunion de concertation. La notion de discipline doit être comprise au sens de profession selon l AR ) Problème en soins infirmier Un problème en soins infirmiers ou diagnostic infirmier est l énoncé d un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels, aux processus de vie, d une personne, d une famille ou d une collectivité. Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins visant à l atteinte des résultats l atteinte des résultats dont l infirmière est responsable.

11 11 RI-RHM Objectifs niveau 1 niveau 2

12 12 DI-RHM Objectifs Niveau 1 S adresse à l infirmière qui travaille dans une unité de soins qui est concernée par l enregistrement du DI-RHM Objectif: prise de conscience et démonstration de la compréhension des items Niveau 2 S adresse au codeur du DI-RHM Objectif: maîtrise du codage des items et capacité à résoudre les problèmes de codage et à poser les questions pertinentes si nécessaire

13 13 Exercice DI-RHM niveau 1 Exercice Trouver le domaine, la classe et l item par rapport à une intervention infirmière donnée après avoir visualisé la carte de synthèse et analysé sa structure

14 14 DI-RHM niveau 2 Débutante: Choisir les domaines, les classes, les items, les possibilité de codage dans une situation clinique simple. Identifier les items cumulatifs et non cumulatifs et appliquer le codage adéquat dans une situation clinique simple. Performante: Choisir les domaines, les classes, les items, les possibilité de codage dans une situation clinique complexe Choisir les domaines, les classes, les items, les possibilité de codage dans une situation clinique complexe en tenant compte des critères de contrôle et des remarques. Experte: Coder le DI-RHM à partir d un dossier infirmier simple et complexe en tenant compte des critères de contrôle et des remarques Conseiller les débutantes et performantes Résoudre les situations problématiques.

15 15 CONSIGNES D UTILISATION des exercices de niveau 1 Avant de commencer ces exercices, il est important que le formateur explique les différents niveaux d exercices (1, 2, 3), leurs objectifs et leur complémentarité. Les exercices de niveau 1 ont pour objectif de repérer un domaine, une classe, un item sur base de l analyse de la «carte des items» PAS de valider un score puisqu il n y a pas de vérification des contôles, remarques, définitions. Dans certains cas, lorsqu il y a peu d interprétation possible, des scores sont néanmoins suggérer pour orienter la réflexion clinique.

16 16 Gestion des activités et de l exercice : Domaine? corporels : Domaine? Classe? Coder: corporels structurés, exercices figurent dans un plan de réadaptation actif ou passif. Domaine? Classe? Item? Plan de réadaptation: présent dans le dossier patient. Item? Oui/Non?

17 17 Gestion des activités et de l exercice : Domaine1 corporels : Domaine1 (Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires); Classe A (Gestion des activités et de l exercice) Coder: : corporels structurés, exercices figurent dans un plan de réadaptation actif ou passif :Domaine1; Classe A; Item: A100 score 1 Plan de réadaptation présent dans le dossier: Item: A100 score 1, si un rapport au minimum hebdomadaire, comprenant l évaluation des objectifs, se retrouve dans le dossier patient.

18 18 Item A100: corporels structurés Classe A : Gestion des activités et de l exercice Interventions visant le soutien au niveau de l'activité physique et la dépense et/ou l économie d'énergie. Item A1**: corporels A100: corporels structurés Définition corporels, passifs ou actifs, accompagnés et suivis par un prestataire de soins et intégrés dans un plan de soins guide de réadaptation ou prescrits spécifiquement pour un patient et intégré dans le plan de soins individuel. Ce plan de soins guide ou plan de soins individuel es rédigé par un kinésithérapeute, un médecin, une infirmière ou une équipe multidisciplinaire.. Passif: exercices exécutés par un prestataire de soins. Actif: exercices exécutés par le patient sous la guidance permanente du prestataire de soins Modalités de score 1 = présence. Contrôle Le plan de soins guide de réadaptation ou individuel est présent dans le dossier patient. Un rapport, au minimum hebdomadaire, comprenant l évaluation des objectifs, doit se retrouver dans le dossier patient.

19 19 Soins liés à l élimination : Domaine? Soins liés à l élimination urinaire: Domaine? Classe? Soins liés à une stomie urinaire: Domaine? Classe? Elimination de fécalome: Domaine? Classe? Coder: Soins liés à une sonde urinaire à demeure. Domaine? Classe? Item?

20 20 Soins liés à l élimination: Domaine 1 Soins liés à l élimination urinaire: Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Soins liés à la stomie urinaire: Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Elimination de fécalomes: Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Coder: soins liés à une sonde urinaire à demeure. Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination; Item : B250 1

21 21 Item B100: : Soins liés à l élimination chez l enfant de moins de 5 ans. Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B1**:Soins liés à l élimination chez l enfant de moins de 5 ans. B100: Soins liés à l élimination chez l enfant de moins de 5 ans. Définition Ensemble des soins liés à l élimination chez l enfant de moins de 5 ans par exemple : changes, application de crèmes/poudres, installation et/ou supervision de l enfant sur le pot. Modalités de score 1 = Soins à un enfant propre qui est accompagné par un prestataire de soins par exemple : l enfant est supervisé et/ou guidé pendant toute la durée de l élimination. 2 = soins à l élimination chez l enfant propre la journée, mais accompagné la nuit par un prestataire de soins (car n ayant pas encore acquis la propreté la nuit). 3 = soins chez l enfant non propre aussi bien le jour que la nuit par exemple : contrôle et changement du lange à des heures régulières. Contrôle Age du patient. Les soins liés à l élimination sont notés dans le dossier patient. Remarque Cet item ne peut être scoré qu en dessous de 5 ans, âge à l admission (critère d âge exclusif) Item B100 suffisant pour scorer l élimination chez l enfant de moins de 5 ans, sauf si présence d une sonde ou d une stomie (cfr. B240 - soins liés à la stomie urinaire, B250 - soins liés à la sonde vésicale à demeure, B300 mise en place d une sonde vésicale, B440 - soins liés à la stomie fécale, B500 - administration d un lavement et/ou enlèvement manuel de fécalomes et/ou placement d une canule rectale dans le but de traiter ou d éviter la constipation et B600 - éducation à l élimination urinaire et/ou fécale).

22 22 Item B210: Suivi de la miction chez un patient continent pour l urine. Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B2**: Soins liés à l élimination urinaire (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jour: B250>B240>B230>B220>B210) B210 : Suivi de la miction chez un patient continent pour l urine. Définition Surveillance de la miction chez un patient continent pour l urine par exemple : surveiller l élimination urinaire en incluant la fréquence, le volume de la miction ainsi que l odeur et la couleur de l urine, si nécessaire. Modalités de score : 1 = présence. Contrôle : La surveillance de la miction est notée au dossier patient. Remarque : Cette possibilité de choix ne peut être scorée en même temps que l item B100 (soins liés à l élimination chez l enfant de moins de 5 ans).

23 23 Item B220: Soutien de l élimination urinaire chez un patient continent pour l urine. Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B2**: Soins liés à l élimination urinaire (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jour: B250>B240>B230>B220>B210) B220: Suivi de la miction chez un patient continent pour l urine Définition Le patient est continent pour l urine mais n est pas capable d utiliser les moyens mis à sa disposition pour uriner de manière autonome et/ou sécuritaire. Plus concrètement, apporter de l aide au patient lorsqu il va à la toilette ou sur la chaise percée, mettre la panne, mettre l urinal. Modalités de score : 1 = présence. Contrôle Les soins liés au soutien à l élimination urinaire sont notés dans le dossier patient Remarque : Cette possibilité de choix ne peut être scorée en même temps que l item B100 (soins liés à l élimination chez l enfant < 5 ans).

24 24 Item B230: Soins liés à l incontinence urinaire Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B2**: Soins liés à l élimination urinaire (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jour :B250>B240>B230>B220>B210) B230: Soins liés à l incontinence urinaire Définition Le patient est porteur préventivement ou curativement de moyens destinés à récolter l urine et bénéficie d un contrôle régulier et si nécessaire, d une vidange/d un changement de ces dispositifs. Modalités de score : 1 = présence. Contrôle Les soins liés au soutien à l élimination urinaire sont notés dans le dossier patient Remarque Un patient porteur d une sonde vésicale n est pas considéré comme patient incontinent pour l urine (cfr. B250 soins liés à la sonde vésicale à demeure). Cette possibilité de choix ne peut être scorée en même temps que l item B100 (soins liés à l élimination chez l enfant < 5 ans).

25 25 Item B240: Soins liés à la stomie urinaire Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B2**: Soins liés à l élimination urinaire (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jour : B250>B240>B230>B220>B210) B240: Soins liés à la stomie urinaire Définition : Soins liés à l élimination urinaire chez un patient porteur d une stomie urinaire appareillée avec une plaque et une poche. Le patient a besoin de l aide d un prestataire de soins pour un ou plusieurs aspects des soins au niveau de la stomie. Modalités de score : 1 = présence. Contrôle Les soins liés au soutien à l élimination urinaire sont notés dans le dossier patient Remarque Le soin de plaie d une stomie urinaire non consolidée est scoré en L200. Dès l ablation des fils, agrafes, la stomie est considérée comme consolidée. La présence d une sonde vésicale ou d un cathéter suspubien se score en B250 - soins liés à la sonde vésicale à demeure. La présence ou l absence de cathéters urétéraux n influence pas le codage de cet item; le critère pour scorer cet item est la présence d une plaque et d une poche.

26 26 Item B250: Soins liés à la sonde urinaire à demeure Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B2**: Soins liés à l élimination urinaire (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jour: B250>B240>B230>B220>B210) B250: Soins liés à la sonde à demeure Définition Soins à un patient appareillé avec une sonde urinaire à demeure : sonde vésicale à demeure, cathéter suspubien, cathéter de néphrostomie, Le patient a besoin de l aide d un prestataire de soins pour un ou plusieurs aspects des soins liés à la présence de la sonde (exemples : soins à la sonde, soins de méat, irrigations vésicales, changement et/ou vidange du sac collecteur d urine, clamper la sonde vésicale, ) Modalités de score : 1 = présence. Contrôle Les soins liés à la sonde vésicale à demeure sont notés au dossier du patient ou font référence à un plan de soins. Remarque : Les étuis péniens (B230) et les stomies urinaires (B240) ne sont pas pris en compte dans cet item. La présence d une sonde urinaire se score dans cet item. Une poche et une plaque font référence à une stomie urinaire et se scorent en B240 - soins liés à la stomie urinaire. La mise en place d une sonde vésicale le jour de l enregistrement se score en B300.

27 27 Mise en place d une sonde urinaire à demeure: Domaine? Sondage intermittent : Domaine? Classe? Coder: Sonder deux fois de façon intermittente. Domaine? Classe? Item? Coder: Enlèvement d une sonde urinaire à demeure:item?

28 28 Mise en place d une sonde urinaire à demeure: Domaine 1 Sondage intermittent: Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Coder: Sonder deux fois de façon intermittente. Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination B Coder: Enlèvement d une sonde urinaire à demeure:pas de score!

29 29 Item B300: Mise en place d une sonde vésicale Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B3**: Mise en place d une sonde vésicale. B300: Mise en place d une sonde vésicale. Définition Pose ou remplacement d une sonde ou d un cathéter par voie urétrale ou par stomie dans la vessie ou dans une vessie artificielle afin d assurer la récolte d urines de manière ponctuelle ou permanente. Modalités de score : Nombre de mise en place de sonde vésicale ou le cathéter effectuées. Contrôle: La pose ou le remplacement de la sonde vésicale ou du cathéter est notée au dossier patient. Le nombre de sondages intermittents effectués doit être noté au dossier du patient (par exemple en notant le résultat ou en cochant dans une grille adaptée le volume d urine en ml). Remarque: Les essais non fructueux de mise en place d une sonde vésicale ou d un cathéter ne sont pas pris en compte. Le simple fait d ôter la sonde vésicale ou le cathéter n est pas suffisant pour scorer cet item.

30 30 Surveillance de la défécation d un patient: Domaine? Classe? Apporter de l aide pour la défécation : Domaine? Classe? Coder: Utilisation d alèse: Domaine? Classe? Item? Coder: Utilisation de lange: Domaine? Classe? Item? Coder: Soins liés à la stomie fécale: Domaine? Classe? Item?

31 31 Surveillance de la défécation d un patient: Domaine 1; Classe B: Soins liés à l élimination Apporter de l aide pour la défécation : Domaine1; Classe B: Soins liés à l élimination Coder: Utilisation d alèze : Domaine1; Classe B: Soins liés à l élimination; Item B Coder: Utilisation de lange : Domaine1; Classe B: Soins liés à l élimination; Item B430 1 Coder: Soins liés à la stomie fécale : Domaine1; Classe B: Soins liés à l élimination; Item B440 1

32 32 Item B410: Suivi de la défécation chez un patient continent pour les selles. Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes Item B4**: Soins liés à l élimination fécale (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jours: : B440>B430>B420>B410) B410: Elimination fécale: Suivi de la défécation chez un patient continent pour les selles. Définition : Surveillance de la défécation chez un patient continent pour les selles. Exemple : surveiller l élimination fécale en incluant la fréquence, le volume des selles ainsi que la consistance, l odeur et la couleur des selles, si nécessaire Modalités de score : 1 = présence. Contrôle : La surveillance de selles est notée au dossier patient. Remarque : Cette possibilité de choix ne peut être scorée en même temps que l item B100 (soins liés à l élimination chez l enfant < 5 ans).

33 33 Item B420: Soutien de l élimination fécale chez un patient continent pour les selles. Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B4**: Soins à l élimination fécale (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jours: B440>B430>B420>B410) B420: Soutien de l élimination fécale chez un patient continent pour les selles. Définition Le patient est continent pour les selles mais n est pas capable d utiliser les moyens mis à sa disposition pour déféquer de manière autonome et/ou sécuritaire par exemples : apporter de l aide au patient lorsqu il va à la toilette ou sur la chaise percée, mettre la panne. Modalités de score : 1 = présence. Contrôle : Les soins liés à l élimination fécale sont notés dans le dossier patient. Remarque : Cette possibilité de choix ne peut être scorée en même temps que l item B100 (soins liés à l élimination chez l enfant < 5 ans).

34 34 Item B430: Soins liés à l incontinence fécale Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B4**: Soins à l élimination fécale (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jour: B440>B430>B420>B410) B430: Soins liés à l incontinence fécale Définition : Le patient est porteur préventivement ou curativement de moyens destinés à récolter les selles et bénéficie d un contrôle régulier et si nécessaire, d un changement de ces dispositifs. Exemples : lange, alèze. Modalités de score : 1 = présence. Contrôle L incontinence fécale est notée au dossier patient comme un problème infirmier. Les soins liés à l élimination fécale sont notés dans le dossier patient. Remarque : Cette possibilité de choix ne peut être scorée en même temps que l item B100 (soins liés à l élimination chez l enfant < 5 ans).

35 35 Item B440:Soins liés à une stomie fécale/ pouch. Définition de la classe Interventions visant à instaurer et maintenir des habitudes d élimination régulières et les soins liés aux conséquences des modifications de ces habitudes. Item B4**: Soins liés à l élimination fécale (Lorsqu il y a plusieurs possibilités, les codes DI-RHM supérieurs priment sur les codes inférieurs s ils sont rencontrés le même jour : B440>B430>B420>B410) B440: Elimination fécale: soins liés à une stomie fécale / pouch Définition Soins liés à l élimination fécale chez un patient porteur d une stomie fécale appareillée avec une plaque et une poche dans le cadre par ex. d une colostomie, iléostomie ou pouch. Le patient a besoin de l aide d un prestataire de soins pour un ou plusieurs aspects des soins au niveau de la stomie ou du pouch. exemples : soins externes au pouch, soins hygiéniques de la stomie avec ou sans changement de plaque cutanée, changement et/ou vidange du sac collecteur de selles, Modalités de score : 1 = soins liés à la stomie fécale. 2 = soins liés au pouch. Contrôle Les soins liés à l élimination fécale sont notés dans le dossier patient. Remarque: Le soin de plaie d une stomie fécale non consolidée est scoré en L200. Dès l ablation des fils, agrafes, la stomie est considérée comme consolidée.

36 36 Administration d un lavement: Domaine? Classe? Coder: L enlèvement manuel de fécalomes: Domaine? Classe? Item? Coder: Le placement d une sonde rectale Domaine? Classe? Item? Coder: L administration d un lavement pré-opératoire Domaine? Classe? Item?

37 37 Administration d un lavement: Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Coder: L enlèvement manuel de fécalomes: Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Item B500 1 Coder: Le placement d une sonde rectale Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Item B500 1 Coder: L administration d un lavement pré-opératoire Pas de score!

38 38 Item B500 : Administration d un lavement et/ou l enlèvement manuel de fécalomes et/ou le placement d une sonde/canule rectale dans le but de traiter ou d éviter la constipation. Définition L administration d un lavement et/ou enlèvement manuel de fécalomes et/ou le placement d une sonde/canule rectale consiste en : un lavement par voie rectale ou par stomie (en utilisant des produits comme de la glycérine ou autre afin de traiter la constipation) et/ou l ensemble des soins liés à l enlèvement manuel de fécalomes par voie anale ou stomie et/ou le placement d une sonde / canule rectale. Modalités de score : 1 = présence. Contrôle : Le problème en soins infirmiers est noté au dossier patient Les soins liés à l élimination fécale sont notés dans le dossier patient Remarque : Seuls les lavements destinés à prévenir et/ou traiter la constipation sont pris en compte dans cet item. Les lavements pré-opératoires/pré-examens ne sont pas pris en compte. L administration de suppositoire n est quant à elle pas suffisante pour scorer cet item.

39 39 Education à l élimination urinaire: Domaine? Classe? Education à l élimination fécale: Domaine? Classe? Coder: sensibilisation occasionnelle à l élimination urinaire: Domaine? Classe? Item? Coder: information occasionnelle à l élimination fécale: Domaine? Classe? Item? Coder: éducation structurée à l élimination urinaire: Domaine? Classe? Item?

40 40 Education à l élimination urinaire: Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Education à l élimination fécale: Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination Coder: sensibilisation occasionnelle à l élimination urinaire : Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination; Item B600 1 Coder: information occasionnelle à l élimination fécale : Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination; Item B600 1 Coder: éducation structurée à l élimination urinaire : Domaine1; Classe B: soins liés à l élimination; Item B600 2

41 Item B 600:Education à l élimination urinaire et/ou fécale. 41 Classe B: Soins liés à l élimination B600: Education à l élimination urinaire et/ou fécale. Définition Ensemble de soins éducatifs prodigués dans le but d informer, sensibiliser ou de permettre d acquérir certaines connaissances, capacités ou compétences au niveau de l élimination urinaire et/ou fécale ou de lui permettre de retrouver son autonomie urinaire et/ou fécale (éducation à : la miction, la prise en charge d une stomie, la prise en charge d une énurésie, le maintien des habitudes d élimination ). Cet item concerne le patient, sa famille ou toute autre personne significative. Modalités de score : 1 = sensibilisation et information occasionnelle à l élimination urinaire et/ou fécale. 2 = éducation structurée à l élimination urinaire et/ou fécale. Contrôle Occasionnelle : le sujet des explications données est indiqué dans le dossier patient. Structurée : l éducation est notée au dossier et fait référence à un plan de soins d éducation standard ou individualisé présent dans le dossier. Remarque : En maternité, en pédiatrie et en néonatalogie, l éducation est scorée chez le bébé.

42 42 Installation d un patient: Domaine? Coder: Installation d un patient alité: Domaine? Classe? Item? Changement de position dans le cadre de la prévention des escarres: Domaine? Classe? Item? Le prestataire de soins effectue le transfère au fauteuil d un patient non alité via un lève-personne: Domaine? Classe? Item? Aide au déplacement d un patient dans l unité: Domaine? Classe? Item?

43 43 Installation d un patient: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires Coder: Installation d un patient alité: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires Classe: gestion de la mobilité Item: C110 1 Changement de position dans le cadre de la prévention des escarres : Domaine 4: sécurité Classe: gestion du risque Item : V200 Le prestataire de soins effectue le transfère au fauteuil d un patient non alité via un lève-personne : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe: gestion de la mobilité; Item: C120 3 Aide au déplacement d un patient dans l unité : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe: gestion de la mobilité, Item C200

44 44 Item C110: Installation d un patient alité Classe C: Gestion de la mobilité Définition Interventions visant à prendre en charge une restriction des mouvements corporels et ses séquelles éventuelles. Item C1**: Installation d un patient C110: Installation d un patient alité Définition: L installation du patient alité consiste à lui fournir une position correcte et confortable dans son lit par exemple pour dormir, manger, lire, ou pour une raison médicale. Modalités de score : 1 = installation du patient alité de 0h à 23h59 ou durant tout l épisode de soins. Contrôle: Les raisons de cette installation doivent être notées au dossier patient Les soins en rapport avec l installation du patient de 0h à 23h59 sont notés dans le dossier patient. Remarque: La mobilisation spécifique liée à la prévention des escarres n est pas prise en compte dans cet item (cfr item V100 - prévention des escarres : utilisation de matériel de prévention dynamique et V200 - prévention des escarres : changement de positions).

45 45 Item C120: Installation d un patient NON alité C120: Installation d un patient NON alité Définition L installation du patient non alité consiste à lui fournir une aide pour le transfert du lit vers une chaise, un fauteuil, une chaise roulante ou inversement. Modalités de score : Quand deux possibilités de score se présentent le même jour d enregistrement, c est toujours le score le plus élevé qui l emporte. 1 = accompagnement d une installation : le patient est accompagné par un prestataire de soins pour le changement de position : assise, couchée ou debout. Exemple : pour des raisons de sécurité 2 = aide partielle pour l installation : le prestataire de soins soutient le patient sans le porter totalement 3 = aide complète pour l installation : le(s) prestataire(s) de soins supporte(nt) totalement le patient avec ou sans matériel d aide. Exemple : lève-personnes Contrôle: Les soins en rapport avec l installation du patient non alité sont notés dans le dossier patient. Remarque: Il existe une différence importante entre l item C120 - installation d un patient non alité et l item C200 - aide au déplacement d un patient dans l unité. L installation consiste en un changement de position vers un autre (debout, couché ou assis), avec ou sans point d appui. Le déplacement consiste lui en un déplacement du patient d un endroit à un autre, peu importe la position et/ou le matériel utilisé (par ex. aide à la marche dans le couloir, déplacement en chaise roulante, ). Prendre les enfants et les mettre sur une chaise, dans un relax (ou inversement) est considéré comme une aide complète d un patient non alité.

46 46 Aide au déplacement d un patient dans l unité: Domaine? Classe? Coder: Accompagnement du déplacement d un patient dans l unité: Domaine? Classe? Item? Coder: le patient est amené à la salle de bain à l aide d un lève-personne: Domaine? Classe? Item? Coder: le patient est amené dans la salle de séjour en chaise roulante: Domaine? Classe? Item?

47 47 Aide au déplacement d un patient dans l unité : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe C: soins liés à la mobilité, item C200 Coder: Accompagnement au déplacement d un patient dans l unité: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe C: gestion de la mobilité, Item C200 1 Coder: le patient est amené à la salle de bain à l aide d un lèvepersonne: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires Classe C: gestion de la mobilité; Item C200 2 Coder: le patient est amené dans la salle de séjour en chaise roulante : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires Classe C: gestion de la mobilité; Item C200 2

48 Item C200: Aide au déplacement d un patient dans l unité 48 Définition Il s agit de l aide fournie au patient par le prestataire de soins pour son déplacement d un endroit à un autre de l unité, peu importe la position et/ou le matériel utilisé. Modalités de score : Quand deux possibilités de score se présentent le même jour d enregistrement, c est toujours le score le plus élevé qui l emporte 1 = accompagnement du déplacement d un patient : le patient est accompagné par le prestataire de soins pour se déplacer par exemples : accompagnement par un prestataire de soins pour troubles de l équilibre chez une personne âgée soutenue par le bras, accompagnement par le prestataire de soins d un enfant vers la salle de jeu de l unité pour éviter qu il ne se perde, 2 = aide complète au déplacement du patient : le patient est déplacé en chaise roulante, en lit ou à l aide de matériel adapté par exemples amener le patient à la salle de bain de l unité à l aide d un lève-personnes, amener un patient à la fenêtre de sa chambre en chaise roulante car il n a pas la force de le faire tout seul, Contrôle: Les soins en rapport avec le déplacement du patient sont notés dans le dossier patient Remarque: Il existe une différence importante entre l item C120 - installation d un patient non alité et l item C200 - aide au déplacement d un patient dans l unité. L installation consiste en un changement de position vers un autre(debout, couché ou assis), avec ou sans point d appui. Le déplacement consiste lui en un déplacement du patient d un endroit à un autre, peu importe peu importe la position et/ou le matériel utilisé (par ex. aide à la marche dans le couloir, déplacement en chaise roulante, ). L item C200 peut être combiné avec l item C300.

49 49 Aide au déplacement d un patient en dehors de l unité: Domaine? Classe? Coder: accompagnement au déplacement d un patient en dehors de l unité : Domaine? Classe? Item? Coder: le patient est amené en chaise roulante au service de cardiologie et en est repris: Domaine? Classe? Item? Coder: le patient est accompagné jusqu à la sortie de l institution pour un week-end d essai: Domaine? Classe? Item?

50 50 Aide au déplacement d un patient en dehors de l unité : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe C: gestion de la mobilité Coder: accompagnement au déplacement d un patient en dehors de l unité : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires Classe C: gestion de la mobilité, item C300; Score: nombre de déplacements notés dans le dossier Coder: le patient est amené en chaise roulante au service de cardiologie et en est repris : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe C: gestion de la mobilité; Item C300 2 Coder: le patient est accompagné jusqu à la sortie de l institution pour un week-end d essai : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe C: gestion de la mobilité, Item C300 1

51 51 Item C300:Transport du patient en dehors de l unité Définition Accompagnement ou déplacement du patient en dehors de l unité de soins en intra ou extra muros (à pied, dans un lit, en chaise roulante,...) par un praticien de l art infirmier (conformément au point de l introduction). Ceci concerne : le fait de sortir de l unité de soins le fait de revenir à l unité de soins pas le fait du déplacement entre 2 services médico-techniques, services paramédicaux (ergothérapie, kiné ) Le nombre de praticiens de l art infirmier assurant ce transport n entre pas en compte dans cet item. Modalités de score : Nombre de transports hors et/ou vers de l unité le jour de l enregistrement. Contrôle La(les) raison(s) du transport du patient en dehors de l unité et leur nombre sont notés dans le dossier patient. Remarque S il s agit d un transport hors de l unité suivi par un transport vers l unité, le nombre de transports à prendre en compte est 2.

52 52 Traction: Domaine? Classe? Coder: Présence d une traction de hanche: Domaine? Classe? Item? Coder: La jambe du patient est appareillée d un fixateur externe: Domaine? Classe? Item?

53 53 Traction: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe C: gestion de la mobilité Coder: Présence d une traction de hanche : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe C: gestion de la mobilité; Item C400 1 Coder: La jambe du patient est appareillée d un fixateur externe : Ne pas scorer

54 54 Item C400: Présence de traction Définition Patient dont une partie du corps est mise en traction avec un système de poids dans le cadre d une prise en charge orthopédique (exemple : traction de hanche,.) Modalités de score 1 = présence. Contrôle La présence de la traction est notée au dossier patient (par ex. : paramètres de contrôle). Remarque Les coquilles de maintien, les coussins, les fixateurs externes, attelles et autres méthodes d immobilisation ne sont pas pris en compte.

55 55 Soins liés à l alimentation: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins coupe la viande du patient qui prend son repas dans sa chambre: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins doit aider complètement le patient pour son repas pris dans la salle de séjour: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins assure une présence permanente à cause de troubles de déglutition: Domaine? Classe? Item? Coder: Le patient est à jeun durant 24h : Domaine? Classe? Item? Coder: Le patient reste 24h à jeun mais peut boire de l eau: Domaine? Classe? Item?

56 56 Soins liés à l alimentation: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation Coder: Le prestataire de soins coupe la viande du patient qui prend son repas dans sa chambre : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation; Item D110 1 Coder: Le prestataire de soins doit aider complètement le patient pour son repas pris dans la salle de séjour : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation; Item D120 3 Coder: Le prestataire de soins assure une présence permanente à cause de troubles de déglutition : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation; Item D110 4 Coder: Le patient est à jeun durant 24h : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation; Item D130 1 Coder: Le patient reste 24h à jeun mais peut boire de l eau : pas de score!

57 57 Item D110: Aide à l alimentation lors d un repas pris dans la chambre Définition Aider le patient à s alimenter : boire et/ou manger lors d un repas pris dans la chambre. Modalités de score : Quand deux possibilités de score se présentent le même jour d enregistrement c est le score le plus élevé qui l emporte 1 = alimentation sans aide : suivi ou soutien logistique du patient autonome qui s alimente seul Exemples : ouvrir les emballages, couper la viande, beurrer les tartines, remplir un verre 2 = aide partielle : le patient est aidé pour un ou plusieurs aspects de l alimentation : boire OU manger. Exemples : donner à boire au patient, donner à manger au patient 3 = aide complète : le patient est aidé complètement par un prestataire de soins pour boire ET manger. 4 = présence permanente et guidance durant toute la durée de chaque repas, d un prestataire de soins1 auprès du patient, en raison d'un trouble de la fonction alimentaire d origine physique ou psychique (par ex. : troubles de déglutition, confusion aiguë, anorexie ) qui est de nature à causer des interruptions fréquentes ou une prolongation importante de la durée de chaque repas. Contrôle Les soins en rapport avec l aide à l alimentation sont notés dans le dossier patient. Pour le score 4, la présence permanente du prestataire de soins lors de chaque repas doit se justifier par la notification de la nature du trouble de la fonction alimentaire dans le dossier patient. En pédiatrie, le score 4 s applique à la présence permanente d un prestataire de soins lié à un besoin de supervision de l enfant lors de son alimentation en fonction de son âge ou de son niveau de développement.

58 58 Item D120: Aide à l alimentation lors d un repas pris dans la salle à manger Définition Aider le patient à s alimenter : boire et/ou manger lors d un repas pris dans la salle à manger. La salle à manger est un espace en dehors des chambres des patients, spécialement conçu pour prendre les repas en groupe. Modalités de score : Quand deux possibilités de score se présentent le même jour d enregistrement c est le score le plus élevé qui l emporte. 1 = alimentation sans aide : suivi ou soutien logistique du patient autonome qui s alimente seul (ouvrir les emballages, couper la viande, beurrer les tartines, ) 2 = aide partielle : le patient est aidé pour un ou plusieurs aspects de l alimentation (boire ou manger). 3 = aide complète : le patient est aidé complètement par un prestataire de soins pour boire et manger. 4 = présence permanente et guidance durant toute la durée de chaque repas, d un prestataire de soins auprès du patient, en raison d'un trouble de la fonction alimentaire d origine physique ou psychique (par ex. : troubles de déglutition, confusion aiguë, anorexie ) qui est de nature à causer des interruptions fréquentes ou une prolongation importante de la durée de chaque repas. Contrôle Les soins en rapport avec l aide à l alimentation pour un repas pris dans la salle à manger sont notés dans le dossier patient. Pour le score 4, la présence permanente du prestataire de soins lors de chaque repas doit se justifier par la notification de la nature du trouble de la fonction alimentaire dans le dossier patient. En pédiatrie, le score 4 s applique à la présence permanente d un prestataire de soins lié à un besoin de supervision de l enfant lors de son alimentation en fonction de son âge ou de son niveau de développement.

59 59 Item D130: Patient à jeun durant 24h Définition Le patient est à jeun pour raison médicale pendant toute la durée du jour de l enregistrement. A partir du moment où le patient bénéficie d un repas ou boit le jour de l enregistrement, il n est plus considéré à jeun. Modalités de score 1 = le patient est à jeun le jour de l enregistrement de 0h à 23h59 ou durant tout l épisode de soin. Contrôle La notion de jeûne, durant l entièreté du jour d enregistrement ou durant l entièreté de l épisode de soins, doit se retrouver clairement au niveau du dossier patient.

60 60 Soins liés à l alimentation maternelle: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins accompagne la mère pour l alimentation du nouveau-né au sein : Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins aide le père pendant l alimentation au biberon du nouveau-né: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins donne cinq biberons par jour au nouveau-né: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins prépare le biberon et la mère donne elle-même le biberon à son nouveau-né: Domaine? Classe? Item?

61 61 Soins liés à l alimentation maternelle : Domaine1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation item: soins liés à l alimentation maternelle et / ou artificielle Coder: Le prestataire de soins accompagne la mère pour l alimentation du nouveau-né au sein : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation; Item D200 1 Coder: Le prestataire de soins aide le père pendant l alimentation au biberon du nouveau-né: : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation; Item D200 1 Coder: Le prestataire de soins donne cinq biberons par jour au nouveau-né Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: Soins liés à l alimentation; Item D200 5 Coder: Le prestataire de soins prépare le biberon et la mère donne ellemême le biberon à son nouveau-né : Insuffisant pour scorer cet item!

62 62 Item D200: Soins liés à l alimentation maternelle et / ou artificielle de l enfant Définition Soins relatifs à l alimentation au biberon et/ou soins de soutien en cas d allaitement maternel. Modalités de score : o Nombre de biberons donnés par un prestataire de soins ET/OU o Nombre de moments où le prestataire de soins accompagne la mère ou le père pour l alimentation du nouveau-né au biberon et/ou au sein. Contrôle Le type d alimentation maternelle ou artificielle ainsi que le type d aide apportée doit être indiquée au dossier patient Le nombre de biberons donnés ou de moments d accompagnement par le prestataire de soins ainsi que les observations cliniques ( ex : quantité bue ) sont notés au dossier patient. Remarque : La seule préparation du biberon n est pas suffisante pour scorer cet item. Cet item est simplement scoré chez l enfant et non chez la maman.

63 63 Administration d alimentation entérale par sonde: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins administre une alimentation par sonde via une sonde naso-gastrique: Domaine Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins administre une alimentation par sonde de gastrostomie: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins place deux fois une alimentation par sonde au patient: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins rince la sonde et branche une nouvelle alimentation par sonde: Domaine? Classe? Item?

64 64 Administration d alimentation entérale par sonde : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation: item administration d'alimentation entérale par sonde Coder: Le prestataire de soins administre une alimentation par sonde via une sonde naso-gastrique : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; ItemD Coder: Le prestataire de soins administre une alimentation par sonde de gastrostomie : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; Item D Coder: Le prestataire de soins place deux fois une alimentation par sonde au patient : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; Item Coder: Le prestataire de soins rince la sonde et branche une nouvelle alimentation par sonde : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; Item 300 1

65 65 Item D300: Administration d'alimentation entérale par sonde Définition Ensemble des activités infirmières liées à l alimentation par sonde (aliments et/ou liquides) via une sonde gastrique, intestinale ou un cathéter de stomie : préparation de l alimentation, contrôle de la position, perméabilité de la sonde, administration de l alimentation et/ou des liquides (à la seringue, au gouttes à gouttes ou par l intermédiaire d une pompe), mesure du résidu, rinçage si nécessaire. Cette activité peut être scorée quand elle est réalisée par le prestataire de soins ou par le patient. Modalités de score 1 = administration d alimentation par sonde (naso-) gastrique (sans perforation cutanée). 2 = administration d alimentation par voie d accès artificielle : gastrostomie, jéjunostomie, Contrôle Les modalités d alimentation par sonde (produits, quantités, horaire) sont notés dans le dossier patient. Le type de sonde est noté au dossier patient. Remarque Une préparation intestinale en vue d un examen ou d une opération n est pas reprise dans cet item. La gestion d une sonde gastrique de décharge est scorée à l aide de l item G200.

66 66 Administration d une TPN: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins administre une TPN: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins administre de l eau, des lipides et des protéines en IV : Domaine? Classe? Item?

67 67 Surveillance d une alimentation parentérale totale (TPN): Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation: item Surveillance d une alimentation parentérale totale (TPN): Coder: le prestataire de soins administre une alimentation parentérale totale : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; Item D Coder: le prestataire de soins administre de l eau, des lipides et des protéines en IV : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; ItemD 400 1

68 68 Item D400: Surveillance d une alimentation parentérale totale (TPN). Définition Administration d alimentation parentérale totale. Le patient est nourri par voie intraveineuse en eau, lipides, protéines, glucose, vitamines, oligo-éléments et minéraux. Les vitamines et les oligo-éléments ne doivent pas nécessairement être administrés le jour de l enregistrement. Les autres produits doivent obligatoirement être administrés le même jour. L ensemble de ces composants peut être administrés soit séparément, soit en perfusion unique.. Modalités de score 1 = présence. Contrôle La nature et les modalités d administration de l alimentation parentérale totale doivent être clairement indiquées dans le dossier patient. Dans le cas d une administration séparée des produits de la TPN, chaque composant de l alimentation est noté spécifiquement dans le dossier patient. Remarque L administration d alimentation parentérale totale doit aussi être scorée dans les items H200 et H300 (administration de médicaments par voie IV).

69 69 Education à l alimentation: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins sensibilise à l alimentation: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins donne occasionnellement des informations sur l alimentation: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins donne une éducation structurée à l alimentation: Domaine? Classe? Item?

70 70 Education à l'alimentation: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; Item: éducation à l alimentation Coder: le prestataire de soins sensibilise à l alimentation : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; Item D500 1 Coder: Le prestataire de soins donne occasionnellement des informations sur l alimentation : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; Item D500 1 Coder: le prestataire de soins donne une éducation structurée à l alimentation : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe D: soins liés à l'alimentation; Item D500 2

71 71 Item D500: Education à l alimentation. Définition Ensemble des soins éducatifs prodigués dans le but d informer, de sensibiliser ou de permettre d acquérir certaines connaissances, capacités ou compétences pour retrouver une autonomie au niveau de l alimentation. Exemple : déficit nutritionnel, altération de l état général Cet item concerne le patient, sa famille ou toute autre personne significative. Modalités de score 1 = sensibilisation et information occasionnelle à l alimentation 2 = éducation structurée à l alimentation Contrôle o Occasionnelle : le sujet des explications données est indiqué dans le dossier patient o Structurée : l éducation est notée au dossier et fait référence à un plan de soins d éducation standard ou individualisé présent dans le dossier patient. Remarque o En maternité, en pédiatrie et en néonatalogie, l éducation est scorée chez le bébé.

72 72 Gestion des symptômes: Domaine? Classe? coder: Relever 3 fois par jour le score de douleur à l aide du questionnaire MC-Gill d évaluation de la douleur: Domaine? Classe? Item? coder: le prestataire de soins s informe quotidiennement des nausées du patient: Domaine? Classe? Item? coder: le prestataire de soins mesure 2 fois par jour le niveau de lassitude du patient à l aide d une échelle de mesure de la fatigue: Domaine? Classe? Item? coder: le prestataire de soins mesure 5 fois par jour le niveau de sédation du patient via une échelle de mesure (RASS): Domaine? Classe? Item?

73 73 Gestion des symptômes: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe E: Promotion du confort physique, items Gestion des symptômes. Coder: Relever 3 fois par jour le score de douleur à l aide du questionnaire MC- Gill d évaluation de la douleur : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe E: Promotion du confort physique; ItemE100 3 Coder: Le prestataire de soins s informe quotidiennement des nausées du patient : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe E: Promotion du confort physique; Item E200 1 (en présence d une échelle de mesure validée) Coder: Le prestataire de mesure 2 fois par jour le niveau de lassitude du patient à l aide d une échelle de mesure de la fatigue : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe E: Promotion du confort physique Item E300 2 Coder: Le prestataire de soins mesure 5 fois par jour le niveau de sédation du patient via une échelle de mesure (RASS): Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe E: Promotion du confort physique;item 400 5

74 74 Item E100: Gestion des symptômes : douleur. Définition Le suivi régulier et systématique de la douleur du patient. Le prestataire de soins observe et évalue régulièrement la douleur auprès du patient à l aide d un instrument de mesure. Ce suivi débouche sur un plan de soins et/ou un ordre permanent de prise en charge du patient et son évaluation. Modalités de score Nombre de contrôles de la douleur Contrôle Les scores de douleur mesurés à l aide d un instrument de mesure et les modalités de prise en charge sont notées dans le dossier patient. Remarque Les actions résultant de cette gestion de la douleur (administration de médicaments, modifications des doses, ) seront quant à elles scorées dans la classe H : H100 - administration de médicaments par voie IM/SC/ID, H200 et H300 - administration de médicaments par voie IV, H400 - administration de médicaments par inhalation (aérosol/puff/tente à oxygène)

75 75 Item E200: Gestion des symptômes : nausées et/ou vomissements. Définition Le suivi régulier et systématique des nausées et/ou vomissements du patient. Le prestataire de soins1 observe et évalue régulièrement les nausées et/ou vomissements auprès du patient à l aide d un instrument de mesure. Ce suivi débouche sur un plan de soins et/ou un ordre permanent de prise en charge du patient et son évaluation. Modalités de score Nombre de contrôles des nausées et/ou vomissements. Contrôle Les scores de nausées et/ou vomissements mesurés à l aide d un instrument de mesure et les modalités de prise en charge sont notés dans le dossier patient. Remarque Les actions résultant de cette gestion des nausées et/ou vomissements (administration de médicaments, modifications des doses, ) seront quant à elles scorées dans la classe H : H100 - administration de médicaments par voie IM/SC/ID, H200 et H300 - administration de médicaments par voie IV, H400 - administration de médicaments par voie aérosol.

76 76 Item E300: Gestion des symptômes : fatigue. Définition Le suivi régulier et systématique de la fatigue du patient. Le prestataire de soins observe et évalue régulièrement la fatigue auprès du patient à l aide d un instrument de mesure. Ce suivi débouche sur un plan de soins et/ou un ordre permanent de prise en charge du patient et son évaluation. Modalités de score Nombre de contrôles de la fatigue Contrôle Les scores de fatigue mesurés à l aide d un instrument de mesure et les modalités de prise en charge sont notés dans le dossier patient. Remarque Les actions résultant de cette gestion de la fatigue (administration de médicaments, modifications des doses, ) seront quant à elles scorées dans la classe H : H100 - administration de médicaments par voie IM/SC/ID, H200 et H300 - administration de médicaments par voie IV, H400 - administration de médicaments par voie aérosol.

77 77 Item E400: Gestion des symptômes : sédation Définition Le suivi régulier et systématique de la sédation du patient. Le prestataire de soins observe et évalue régulièrement la sédation à l aide d un instrument de mesure. Ce suivi débouche sur un plan de soins et/ou un ordre permanent de prise en charge du patient et son évaluation. Modalités de score Nombre de contrôles de la sédation. Contrôle Les scores de sédation mesurés à l aide d un instrument de mesure et les modalités de prise ne charge sont notés dans le dossier patient. Remarque Les actions résultant de cette gestion de la sédation (administration de médicaments, modifications des doses, ) seront quant à elles scorées dans la classe H : H100 - administration de médicaments par voie IM/SC/ID, H200 et H300 - administration de médicaments par voie IV, H400 - administration de médicaments par voie aérosol.

78 78 Soins d hygiène : Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins installe le patient au lavabo: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins lave entièrement le patient au lavabo: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins lave entièrement le patient dans le bain: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins lave le patient dans la cadre de la toilette mortuaire: Domaine? Classe? Item?

79 79 Soins d'hygiène: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires Classe F: Soutien aux soins personnels, item: Soins d'hygiène Coder: le prestataire de soins installe le patient au lavabo: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item F110 1 Coder: le prestataire de soins lave complètement le patient au lavabo: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item F110 3 Coder: le prestataire de soins lave complètement le patient dans le bain: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item F Coder: le prestataire de soins lave le patient dans la cadre de la toilette mortuaire : pas de score!

80 80 Item F110: Soins d hygiène : toilette au lavabo / lit / couveuse. Définition Soins d hygiène au lavabo, au lit ou en couveuse, comprenant : lavage corporel associé ou pas à un lavage des cheveux et/ou un brossage des dents et/ou un rasage (barbe) (liste limitative). Modalités de score 1 = soutien de base : supervision ou soutien logistique des soins d hygiène exécutés entièrement par le patient. Ce score est également d application quand des dispositifs logistiques seuls sont mis à la disposition pour se laver. Exemple : préparer un bassin, du savon, un gant de toilette, 2 = aide partielle pour les soins d hygiène. Un prestataire de soins aide le patient pour certains aspects de ses soins d hygiène et le patient, ou une personne significative, réalise certains aspects des soins lui-même. 3 = aide complète pour les soins d hygiène. Le patient est entièrement dépendant d un prestataire de soins pour les soins d hygiène. Exemple : toilette complète au lit. 4 = présence permanente et guidance, durant toute la durée des soins d hygiène, d un prestataire de soins auprès du patient en raison d un trouble physique ou psychique qui est de nature à causer des interruptions fréquentes ou une prolongation importante de la durée des soins d hygiène. Le prestataire de soins stimule et supervise le patient. Contrôle Les soins d hygiène justifiés clairement du point de vue clinique sont notés au dossier patient sous forme d activités précises. Exemple : toilette au lavabo avec aide pour le dos et les pieds à cause d une limitation de la mobilité des membres supérieurs. Pour le score 4, la présence permanente du prestataire de soins doit être justifiée dans le dossier patient en précisant la nature du trouble physique ou psychique. Remarque Le lavage des cheveux, le brossage des dents ou le rasage réalisés seuls (sans lavage corporel) sont considérés comme de l aide partielle. Les soins des oreilles, des yeux, des ongles, du nez, du nombril et du teton réalisés seuls ne sont pas pris en compte. La toilette mortuaire et les soins aux défunts ne sont pas pris en compte dans cet item. Si le patient a reçu des soins d hygiène au lit et au bain le même jour d enregistrement, le code F120 l emporte.

81 81 Item F120: Soins d'hygiène donner un bain ou une douche. Définition Soins d hygiène effectués dans un bain ou une douche par un prestataire de soins, comprenant: lavage corporel associé ou pas à un lavage des cheveux et/ou un brossage des dents et/ou un rasage (barbe). Modalités de score 1 = soutien de base : supervision ou soutien logistique des soins d hygiène exécutés entièrement par le patient. Ce score est également d application quand des dispositifs logistiques seuls sont mis à la disposition pour se laver. Exemple : donner du savon, un gant de toilette, 2 = aide partielle pour les soins d hygiène. Un prestataire de soins aide le patient pour certains aspects de soins d hygiène et le patient, ou une personne significative, réalise certains aspects des soins lui-même. 3 = aide complète pour les soins d hygiène. Le patient est entièrement dépendant d un prestataire de soins pour les soins d hygiène. 4 = présence permanente et guidance, durant toute la durée des soins d hygiène, d un prestataire de soins auprès du patient en raison d un trouble physique ou psychique qui est de nature à causer des interruptions fréquentes ou une prolongation importante de la durée des soins d hygiène. Le prestataire de soins stimule et supervise le patient. Contrôle Les soins d hygiène justifiés clairement du point de vue clinique sont notés au dossier patient sous forme d activités précises. Exemple : toilette complète sous la douche d un patient installé sur une chaise de douche car il présente des trouble de l équilibre et de la coordination des mouvements. Pour le score 4, la présence permanente du prestataire de soins doit être justifiée dans le dossier patient en précisant la nature du trouble physique ou psychique. Remarque Le lavage des cheveux, le brossage des dents ou le rasage réalisés seuls (sans lavage corporel) sont considérés comme de l aide partielle. Les soins des oreilles, des yeux, des ongles, du nez, du nombril et du téton réalisés seuls ne sont pas pris en compte. Si le patient a reçu des soins d hygiène au lit et au bain le même jour d enregistrement, le code F120 l emporte. Les bains thérapeutiques (comme l hydrothérapie) ne sont pas pris en compte dans cet item.

82 82 Education aux soins d'hygiène: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins sensibilise le patient aux soins d'hygiène: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins donne occasionnellement des informations au patient pour les soins d'hygiène: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins donne une éducation structurée pour les soins d'hygiène: Domaine? Classe? Item?

83 83 Education aux soins d'hygiène: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels, item: éducation aux soins d'hygiène Coder: Le prestataire de soins sensibilise le patient aux soins d'hygiène : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item : F200 1 Coder: Le prestataire de soins donne occasionnellement des informations au patient pour les soins d'hygiène : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item : F200 1 Coder: le prestataire de soins donne une éducation structurée aux soins d'hygiène: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item : F200 1

84 84 Item F200: Education aux soins d hygiène. Définition Ensemble de soins éducatifs prodigués par le prestataire de soins dans le but d informer, de sensibiliser ou de permettre d acquérir certaines connaissances, capacités ou compétences pour que le patient retrouve une autonomie au niveau des soins d hygiène. Exemple : retour aux habitudes de vie après AVC, altération de l état général, Cet item concerne le patient, sa famille ou toute autre personne significative. Modalités de score 1 = sensibilisation et information occasionnelle aux soins d hygiène 2 = éducation structurée aux soins d hygiène Contrôle Occasionnelle : le sujet des explications données est indiqué dans le dossier patient Structurée : l éducation est notée au dossier et fait référence à un plan de soins d éducation standard ou individualisé présent dans le dossier du patient. Remarque L éducation relative à la prise en charge d une stomie n est pas reprise dans cet item, (cfr. code B600 - éducation à l élimination urinaire et/ou fécale). En maternité, en pédiatrie et en néonatalogie, l éducation est scorée chez le bébé.

85 85 Aide pour l habillement civil de jour: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins habille complètement le patient: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins habille civilement le patient le jour de son départ: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins met une chemise d opéré au patient: Domaine? Classe? Item?

86 86 Aide pour l habillement civil de jour : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels item: Aide pour l habillement civil de jour Coder: Le prestataire de soins habille complètement le patient : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item F300 1 Coder: Le prestataire de soins habille civilement le patient le jour de son départ : insuffisant pour scorer Coder: Le prestataire de soins met une chemise d opéré au patient : insuffisant pour scorer

87 87 Item F300: Aide pour l habillement civil de jour. Définition Ensemble des activités infirmières en rapport avec l habillage ET le déshabillage de vêtements civils, le matin comme le soir. Le patient a besoin d une aide pour s habiller et se déshabiller. Le patient est habillé le matin avec ses vêtements civils de jour (tout l éventail de l habillage civil, du training jusqu aux vêtements de ville, tant au-dessus qu en-dessous de la ceinture, y compris les chaussures ou pantoufles) et déshabillé le soir pour lui mettre ses vêtements de nuit. Modalités de score 1 = présence. Contrôle Le problème qui justifie ce soin est précisé au dossier patient L aide à l habillage civil est noté au dossier patient. Remarque Ne sont pas compris comme habillage civil de jour : pyjama, chemise d opéré, peignoir le déshabillage du patient à l arrivé dans une unité de soins ou l habillage du patient lors de son départ de l unité de soins l habillage seul ou le déshabillage seul l habillage lors du décès

88 88 Soins liés à l'image corporelle: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins met une prothèse oculaire au patient: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins maquille la patiente et place sa prothèse de jambe: Domaine? Classe? Item? Coder: la pédicure fait un soin complet des ongles: Domaine? Classe? Item?

89 89 Soins liés à l'image corporelle: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires Classe F: Soutien aux soins personnels item: Soins liés à l'image corporelle Coder: Le prestataire de soins met une prothèse oculaire au patient: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires Classe F: Soutien aux soins personnels; Item F400 1 Coder: Le prestataire de soins maquille la patiente et place sa prothèse de jambe : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item F400 2 Coder: la pédicure fait un soin complet des ongles : ne peut pas être scoré!

90 90 Item F400: Soins liés à l image corporelle Définition Conserver et/ou restaurer l image corporelle uniquement par la série d interventions reprises ci-dessous et exécutées par un prestataire de soins (liste limitative de 3 types d interventions) : type a : mise en place d une prothèse : capillaire, mammaire, de membre, oculaire. type b : prévention de la chute des phanères : casque réfrigérant, bain d ongles. type c : maquillage. Modalités de score Nombre des différents types de soins liés à l image corporelle (score maximal : a+b+c=3). Contrôle Le problème en soins infirmiers ou le besoin de soins liés à l image corporelle sont précisés dans l anamnèse infirmière ou les notes d observation. Les soins sont notés au dossier patient. Remarque Les soins réalisés par le coiffeur, la pédicure, la manucure, le visagiste ne sont pas repris. La toilette mortuaire et les soins aux défunts ne sont pas pris en compte dans cet item.

91 91 Soins de bouche particuliers: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins observe et administre trois fois par jour un gargarisme: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins inspecte tous les jours la bouche du patient: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins lave les dents du patient: Domaine? Classe? Item?

92 92 Soins de bouche particuliers: Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels item: Soins de bouche particuliers coder: le prestataire de soins observe et administre trois fois par jour un gargarisme : Domaine 1: Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires; Classe F: Soutien aux soins personnels; Item F500 3 coder: le prestataire de soins inspecte tous les jours la bouche du patient : insuffisant pour être scoré coder: le prestataire de soins lave les dents du patient : ne peut être scoré ici mais bien en F 110 of F 120

93 93 Item F500: Soins de bouche particuliers Définition Ensemble des activités infirmières réalisées de manière préventive ou curative en rapport avec l état buccal : muqueuse, langue et dents. Concrètement, cela comporte : le contrôle journalier de l état de la bouche et sa notification au dossier patient ET le lavage ou soins de bouche : - soit réalisés complètement par le prestataire de soins - soit supervisés et/ou enseignés par le prestataire de soins au patient ou à la personne significative Modalités de score Fréquence des soins de bouche particuliers le jour de l enregistrement. Contrôle La fréquence des lavages ou soins de bouche particuliers doivent être notés dans le dossier patient L évaluation journalière de l état buccal doit être retrouvée dans le dossier patient par un système de codes ou un rapport. Les produits utilisés pour ces soins de bouche particuliers sont notés au dossier patient. Remarque Le brossage des dents n est pas repris dans cet item. Il se score dans l item F110 soins d hygiène au lavabo / lit / couveuse ou dans l item F120 soins d hygiène : donner un bain ou une douche.

94 94 Gestion de la balance alimentaire ou hydro-électrolytique: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins observe et note tous les jours le débit urinaire : Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins note tous les jours la balance avec le bilan in-out du patient: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins note tous les jours la balance avec le bilan in-out du patient 3 fois par jour: Domaine? Classe? Item?

95 95 Gestion de la balance alimentaire ou hydro-électrolytique: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydroélectrolytique ou acido-basique, item Gestion de la balance alimentaire ou hydro-électrolytique Coder: le prestataire de soins observe et note tous les jours le débit urinaire : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acido-basique, Item G100 1 Coder: le prestataire de soins note tous les jours la balance avec bilan inout du patient : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acido-basique, Item G100 2 Coder: le prestataire de soins note tous les jours la balance avec bilan inout du patient 3 fois par jour : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acidobasique, Item G100 3

96 96 Item G100: Gestion de la balance alimentaire ou hydro-électrolytique Définition Suivi infirmier d une balance alimentaire ou hydro-électrolytique afin d éviter ou de diminuer les complications liés à un éventuel déséquilibre. Modalités de score 1 = suivi journalier de la diurèse (bilan urinaire total) ou de l état de nutrition (bilan hydro-alimentaire) : le débit urinaire (out) est contrôlé d une façon journalière. OU contrôle et évaluation journalière de l état nutritionnel :alimentation prise par le patient(quoi et combien). OU suivi journalier du poids du patient (différence calculée par rapport au jour précédent). 2 = suivi journalier d une balance hydro-électrolytique avec bilan in-out 1 fois par jour : une fois par jour le bilan complet (ce qui est administré, ce qu il a ingéré et ce qu il a excrété) est calculé pour avoir le résultat de la balance hydrique. 3 = suivi journalier d une balance hydro-électrolytique avec bilan in-out de 2 à 6 fois par jour : deux à six fois par jour le bilan complet (ce qui est administré, ce qu il a ingéré et ce qu il a excrété) est calculé pour avoir le résultat de la balance hydrique. 4 = suivi journalier d une balance hydro-électrolytique avec bilan in-out de 7 à 12 fois par jour : sept à douze fois par jour le bilan complet (ce qui est administré, ce qu il a ingéré et ce qu il a excrété) est calculé pour avoir le résultat de la balance hydrique. 5 = suivi journalier d une balance hydro-électrolytique avec bilan in-out plus de 12 fois par jour : plus de douze fois par jour le bilan complet (ce qui est administré, ce qu il a ingéré et ce qu il a excrété) est calculé pour avoir le résultat de la balance hydrique. Contrôle Le bilan urinaire total ou le bilan hydro-alimentaire doit se retrouver dans le dossier patient. Les différents résultats de la balance doivent se retrouver dans un document de suivi, présent dans le dossier patient.

97 97 Gestion d'une sonde gastrique de décharge: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins observe et note tous les jours ses observations liées à la sonde gastrique: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins note tous les jours le débit de la sonde gastrique: Domaine? Classe? Item?

98 98 Gestion d'une sonde gastrique de décharge: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydroélectrolytique ou acido-basique, item Gestion d'une sonde gastrique de décharge Coder: le prestataire de soins observe et note tous les jours ses observations liées à la sonde gastrique : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydroélectrolytique ou acido-basique, Item G200 1 Coder: le prestataire de soins note tous les jours le débit de la sonde gastrique : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acido-basique Item G200 1

99 99 Item G200: Gestion d'une sonde gastrique de décharge Définition La supervision et les soins infirmiers concernant une sonde gastrique à visée évacuatrice : contrôle de la position, prévention d escarres au niveau du nez / coin de la bouche, contrôle de la décharge, vérification de l aspiration, Modalités de score 1 = présence d une gestion. Contrôle Les soins réalisés sont notés précisément dans le dossier patient. Le débit de la sonde est noté quotidiennement dans le dossier patient

100 100 Gestion de la glycémie: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins observe et note tous les jours les valeurs de la glycémie: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins note tous les jours les valeurs de la glycémie, les interprète et décide des actions nécessaires : Domaine? Classe? Item?

101 101 Gestion de la glycémie: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acido-basique, item Gestion de la glycémie Coder: le prestataire de soins observe et note tous les jours les valeurs de la glycémie :données incomplètes pour scorer Coder: le prestataire de soins note tous les jours les valeurs de la glycémie, les interprète et décide des actions nécessaires : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acido-basique; Item G300 1

102 102 Item G300: Gestion de la glycémie Définition La prévention et/ou le traitement avec ou sans éducation infirmière d un taux de glucose trop élevé ou trop bas dans le sang. Concrètement, cela comporte : le monitoring de la glycémie associé à la recherche des signes cliniques d une hypo- ou d une hyperglycémie. ET le suivi, l appréciation des résultats et le traitement des variations de la glycémie réalisées par le prestataire de soins ou le patient lui-même. ET l application, si nécessaire, d une thérapie, adaptée ou continuée, sur base d une prescription médicale. AVEC ou SANS l éducation du patient Modalités de score 1 = présence d une gestion de la glycémie. 2 = présence d une gestion de la glycémie avec éducation. Contrôle Une prescription médicale (AR du 13 juillet 2006 paru au M.B. du 7 août 2006) liée à la gestion de la glycémie doit se retrouver dans le dossier patient. Les valeurs de la glycémie et les signes cliniques d hypo- ou d hyperglycémie sont transcrits dans le dossier patient. Pour le score 2 : l éducation doit être notée au dossier du patient et fait référence soit à un plan de soins d éducation standard ou individualisé. Remarque Les prélèvements artériels, veineux et capillaires réalisés par un prestataire de soins sont scorés dans la classe N. Une prescription unique et isolée n est pas suffisante pour être considérée comme une gestion.

103 103 Gestion de l équilibre acido-basique et/ou ionique et/ou de l hémoglobine et/ou de la coagulation.: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins observe et note tous les jours les valeurs biologiques acido-basiques: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins note 3 fois par jour les valeurs biologiques acido-basiques, les interprète et décide des actions nécessaires : Domaine? Classe? Item?

104 104 Gestion de l équilibre acido-basique et/ou ionique et/ou de l hémoglobine et/ou de la coagulation.: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydroélectrolytique ou acido-basique, item Gestion de l équilibre acidobasique Coder: le prestataire de soins observe et note les valeurs biologiques acido-basiques: Données incomplètes pour scorer Coder: le prestataire de soins note 3 fois par jour les valeurs biologiques acido-basiques, les interprète et décide des actions nécessaires : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acidobasique, Item : G400 1

105 105 Item G400: Gestion de l équilibre acido-basique et/ou ionique et/ou de l hémoglobine et/ou de la coagulation. Définition Suivi infirmier consistant en une appréciation des résultats de prélèvements (artériels, veineux ou capillaires) ou via d autres méthodes, de valeurs biologiques acido-basiques et/ou ioniques et/ou de l hémoglobine et/ou de la coagulation au minimum 3 x/jour Modalités de score 1 = présence d une gestion. Contrôle L ordre permanent ou la prescription particulière en rapport avec les éventuelles actions face aux valeurs seuils doivent se retrouver dans le dossier patient. Dans le cadre de la gestion, les valeurs biologiques sont mesurées et notées au minimum 3 fois par jour dans le dossier. Remarque Seul le suivi des éléments pris en compte dans la définition peut être scoré dans cet item. Les prélèvements artériels, veineux et capillaires réalisés par un prestataire de soins sont scorés dans la classe N. Une prescription unique et isolée n est pas suffisante pour être considérée comme une gestion.

106 106 Gestion de la dialyse: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins régule une dialyse péritonéale : Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins régule une hémodialyse discontinue: Domaine? Classe? Item?

107 107 Gestion de la dialyse: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acido-basique, item Gestion de la dialyse coder: le prestataire de soins régule une dialyse péritonéale : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acido-basique, Item G500 1 coder: le prestataire de soins régule une hémodialyse discontinue : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe G: Gestion hydro-électrolytique ou acido-basique, Item G500 2

108 108 Item G500: Gestion de la dialyse Définition Régulation des entrées et sorties des liquides d une dialyse péritonéale ou d une épuration extra-rénale. Ce suivi peut être réalisé par un prestataire de soins, par le patient lui-même ou une personne significative accompagnés par un prestataire de soins. Modalités de score 1 = présence d une dialyse péritonéale le jour de l enregistrement. 2 = présence d une hémodialyse discontinue ( 8 heures) le jour de l enregistrement. 3 = présence d une hémodialyse continue (> 8 heures) le jour de l enregistrement. Remarque Les liquides de substitution utilisés pour la dialyse ne peuvent pas être scorée dans les médicaments IV (cfr. items H200 et H300). Si des produits supplémentaires sont ajoutés aux liquides de substitution, ceux-ci peuvent être scorés dans les items H200 et H300 (Par ex. : potassium, ) Le début et la fin de la dialyse sont concrétisés par le moment du branchement et du débranchement du patient noté dans le dossier patient.

109 109 Administration de médicaments par voie IM / SC / ID: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins administre 1 injection souscutanée et deux injections intramusculaires au patient: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins colle un patch analgésique: Domaine? Classe? Item?

110 110 Administration de médicaments par voie IM / SC / ID: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe H: Administration des médicaments, item H100: Administration de médicaments par voie IM / SC / ID Coder: le prestataire de soins administre 1 injection sous-cutanée et deux injections intramusculaires au patient: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe H: Administration des médicaments, Item H100 3 Coder: le prestataire de soins colle un patch analgésique: Insuffisant pour scorer

111 111 Item H100: Administration de médicaments par voie IM / SC / ID Définition Administration de médicaments par voie intra-musculaire, sous-cutanée, ou intra-dermique. Les reconstituants et diluants du principe actif ne sont pas considérés comme des médicaments IM / SC / ID supplémentaires. Modalités de score Nombre de médicaments IM / SC / ID différents administrés le jour de l enregistrement. Contrôle Les différents types de médicaments IM / SC / ID administrés sont notés dans le dossier patient en précisant le nom (sans abréviation), la dose, l unité de mesure, les heures et la voie d administration. Remarque Les médicaments transdermiques (ex. patchs) ne sont pas pris en compte dans cet item. Les perfusions SC sont reprises dans cet item en indiquant clairement le début et la fin de l administration..

112 112 Administration de médicaments en IV : Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins administre 5 médicaments différents en IV: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins administre des plaquettes en IV: Domaine? Classe? Item?

113 113 Administration de médicaments en IV : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe H: Administration des médicaments, item H200: Nombre de médicaments différents administrés par voie IV. Coder: le prestataire de soins administre 5 médicaments différents en IV : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes; Classe H: Administration des médicaments; Item H200 2 Coder: le prestataire de soins administre des plaquettes en IV: ne peut pas être scoré ici mais en N100

114 114 Item H200: Nombre de médicaments différents administrés par voie IV. Définition Administration de médicaments par voie intra-veineuse. Les reconstituants et diluants du principe actif ne sont pas considérés comme des médicaments IV supplémentaires Modalités de score Nombre de médicaments différents administrés par voie IV le jour de l enregistrement. Contrôle Les différents types de médicaments IV administrés sont notés dans le dossier patient en précisant le nom (sans abréviation), la dose, l unité de mesure, les heures et la voie d administration. Remarque L administration d alimentation parentérale totale doit aussi être scorée dans l item D400. Les perfusions IV sont reprises dans cet item en indiquant clairement le début et la fin de l administration. Seuls les changements des dispositifs d administration (seringues, burettes, ) sont comptés et non pas les modifications des vitesses de perfusion. Les liquides de substitution utilisés en dialyse, sang et dérivés sanguins (N100) ne sont pas repris dans cet item. Si des produits supplémentaires sont ajoutés aux liquides de substitution utilisés lors de la dialyse ou aux perfusions d entretien veineux, ceux-ci peuvent être scorés dans cet item. Si on score le H200, il faut aussi scorer le H300. Les flush et rinçages de voies d accès ne sont pas pris en compte dans cet item car ils ne sont pas considéres comme des administrations de médicaments IV.

115 115 Fréquence d administration la plus élevée de médicaments IV.: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins administre 3 fois un antibiotique et deux autres médicaments en IV : Domaine? Classe? Item?

116 116 Fréquence d administration la plus élevée de médicaments IV.: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe H: Administration des médicaments, item H300: Fréquence d administration la plus élevée de médicaments IV. Coder: le prestataire de soins administre 3 fois un antibiotique et deux autres médicaments en IV : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes; Classe H: Administration des médicaments; Item H300 3

117 117 Item H300: Fréquence d administration la plus élevée de médicaments IV. Définition Administration de médicaments par voie intra-veineuse. Les reconstituants et diluants du principe actif ne sont pas considérés comme des médicaments IV supplémentaires. Modalités de score Fréquence d administration la plus élevée de médicaments IV le jour de l enregistrement. Contrôle Les différents types de médicaments IV administrés sont notés dans le dossier patient en précisant le nom (sans abréviation), la dose, l unité de mesure, les heures et la voie d administration.. Remarque L administration d alimentation parentérale totale doit aussi être scorée dans l item D400. Les perfusions IV sont reprises dans cet item en indiquant clairement le début et la fin de l administration. Seuls les changements des dispositifs d administration (seringues, burettes, ) sont comptés et non pas les modifications des vitesses de perfusion. Les liquides de substitution utilisés en dialyse, sang et dérivés sanguins (N100) ne sont pas repris dans cet item. Si des produits supplémentaires sont ajoutés aux liquides de substitution utilisés lors de la dialyse ou aux perfusions d entretien veineux, ceux-ci peuvent être scorés dans cet item. Si on score le H300, il faut aussi scorer le H200 Les flush et rinçages de voies d accès ne sont pas pris en compte dans cet item car ils ne sont pas considéres comme des administrations de médicaments IV.

118 118 Administration de médicaments par inhalation (aérosol / puff / tente à oxygène): Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins administre trois fois par jour un aérosol à un patient: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins administre de l oxygène à un patient: Domaine? Classe? Item?

119 119 Administration de médicaments par inhalation (aérosol / puff / tente à oxygène): Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe H: Administration des médicaments, item administration de médicaments par inhalation (aérosol / puff / tente à oxygène) Coder: Le prestataire de soins administre trois fois par jour un aérosol à un patient: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe H: Administration des médicaments Item H400 3 Coder: Le prestataire de soins administre de l oxygène à un patient: ne peut pas être scoré

120 120 Item H400: Administration de médicaments par inhalation (aérosol / puff / tente à oxygène) Définition Administration de médicaments par inhalation (aérosol / puff / tente à oxygène). Les reconstituants et diluants du principe actif ne sont pas considérés comme des médicaments inhalés supplémentaires. Modalités de score Nombre de moments d administration de médicaments par inhalation le jour de l enregistrement. Contrôle Les différents types de médicaments administrés par inhalation sont notés dans le dossier patient en précisant le nom (sans abréviation), la dose, l unité de mesure, les heures ou moment d administration et la voie d administration. Remarque Un moment d administration est une phase pendant laquelle le prestataire de soins administre la dose prescrite de médicament ou accompagne le patient, sans faire de différence entre le nombre de flapules, puffs, administrés lors du même moment d administration. L administration d oxygène n est pas pris en compte dans cet item

121 121 Administration de médicaments par voie vaginale.: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins administre de la crème vaginale antibiotique : Domaine? Classe? Item?

122 122 Administration de médicaments par voie vaginale.: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe H: Administration des médicaments, item: Administration de médicaments par voie vaginale. Coder: Le prestataire de soins administre de la crème vaginale antibiotique Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe H: Administration des médicaments; Item H500 1

123 123 Item H500: Administration de médicaments par voie vaginale Définition Administration de médicaments par voie vaginale. Modalités de score Nombre de médicaments différents administrés par voie vaginale le jour de l enregistrement. Contrôle Les différents types de médicaments administrés par voie vaginale sont notés dans le dossier patient en précisant le nom (sans abréviation), la dose, l unité de mesure, les heures et la voie d administration.

124 124 Surveillance neurologique à l aide d un instrument de mesure: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins score 2 fois par jour le patient avec l échelle de Glasgow et note les résultats au dossier: Domaine? Classe? Item?

125 125 Surveillance neurologique à l aide d un instrument de mesure : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe I: soins liés à la fonction neurologique, item: Surveillance neurologique à l aide d un instrument de mesure Coder: Le prestataire de soins score 2 fois par jour le patient avec l échelle de Glasgow et note les résultats au dossier : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe I: soins liés à la fonction neurologique, Item I100 2

126 126 Item I100: Surveillance neurologique à l aide d un instrument de mesure3. Définition Collecte et analyse des données du patient afin de prévoir ou réduire les complications neurologiques à l aide d une échelle de Glasgow (score/15) ou d un autre instrument de mesure. Modalités de score Fréquence des contrôles avec l échelle de Glasgow ou un autre instrument de mesure. Contrôle La surveillance neurologique associée au score de Glasgow ou d un autre instrument de mesure doit être retrouvée dans le dossier patient. Les instruction pour compléter l échelle de Glasgow ou un autre instrument de mesure doit se trouver au niveau de l unité de soins. Glasgow A) Ouverture des yeux (Y) Spontanée : 4 Sur ordre : 3 A la douleur : 2 Absente : 1 B) Meilleure réponse motrice (M) Obéit : 6 Localisée : 5 Mouvements de retrait : 4 Flexion anormale (le fait de plier un membre par exemple) : 3 Réponse en extension : 2 Absente : 1 C) Réponses verbales (V) Orientées : 5 Conversation confuse : 4 Mots inappropriés : 3 Sons incompréhensibles : 2 Absente : 1 Le score du coma = Y+M+V Minimum : 3 Maximum :15

127 127 Surveillance d une pression intracrânienne avec ou sans drainage: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins surveille la pression intracrânienne sans drainage: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins surveille la pression intracrânienne avec drainage : Domaine? Classe? Item?

128 128 Surveillance d une pression intracrânienne avec ou sans drainage : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe I: soins liés à la fonction neurologique, item: Surveillance d une pression intracrânienne avec ou sans drainage Coder: Le prestataire de soins surveille la pression intracrânienne sans drainage : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe I: soins liés à la fonction neurologique Item I200 1 Coder: Le prestataire de soins surveille la pression intracrânienne avec drainage : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe I: soins liés à la fonction neurologique; Item I200 2

129 129 Item I200: Surveillance d une pression intracrânienne avec ou sans drainage. Définition Collecte et analyse des données du patient afin de réguler la pression intracrânienne associées ou non aux soins liés à la présence d un drain ventriculaire. Modalités de score 1 = surveillance de la pression intracrânienne sans drainage. 2 = surveillance de la pression intracrânienne avec drainage ventriculaire de liquide céphalo-rachidien (LCR). Contrôle Les paramètres (pression, quantité de LCR drainée, ) liés à la surveillance de la pression intracrânienne avec ou sans drainage sont notés au dossier patient.

130 130 Aspiration des voies aériennes: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins retire les sécrétions de la bouche d un patient à l aide d une sonde d aspiration : Domaine? Classe? Item?

131 131 Aspiration des voies aériennes : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe K: Soins liés à la respiration, item Aspiration des voies aériennes Coder: Le prestataire de soins retire les sécrétions de la bouche d un patient à l aide d une sonde d aspiration : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe K: Soins liés à la respiration, Item K100 1

132 132 Item K100: Aspiration des voies aériennes. Définition Aspiration des sécrétions buccales et/ou nasales et/ou endo-trachéales à l aide d une sonde d aspiration. Modalités de score 1 = présence Contrôle Les types d aspirations doivent être notés dans le dossier patient ainsi que la fréquence d aspiration, l aspect (couleur, fluidité, ) et de la quantité des sécrétions.

133 133 Statut respiratoire: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins administre de l oxygène au patient via des lunettes: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins administre de l oxygène au patient via un tube endotrachéal: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins administre de l oxygène au patient via une canule trachéale: Domaine? Classe? Item?

134 134 Statut respiratoire.: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe K: Soins liés à la respiration, item K200 Statut respiratoire. Coder: Le prestataire de soins administre de l oxygène au patient via des lunettes : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe K: Soins liés à la respiration, Item K200 1 Coder: Le prestataire de soins administre de l oxygène au patient via un tube endotrachéal : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe K: Soins liés à la respiration, Item K200 2 Coder: Le prestataire de soins administre de l oxygène au patient via une canule trachéale : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe K: Soins liés à la respiration, Item K200 3

135 135 Item K200: Statut respiratoire Définition Installation de matériel respiratoire chez le patient afin d optimaliser son oxygénation, exception faite du soutien médicamenteux. Modalités de score 1 = masque, lunettes, sonde, tente ou cloche. 2 = tube endotrachéal, masque laryngé. 3 = canule trachéale. Contrôle Le matériel respiratoire utilisé chez ce patient et sa surveillance sont notés au dossier patient. Le motif de l installation de ce matériel est indiqué au dossier. Remarque Une ventilation non invasive comme BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) et CPAP (Contineous Positive Airway Pressure) sont scorés en combinant les items K200 et K300.

136 136 Ventilation artificielle: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins gère les soins en présence d une ventilation artificielle de type High Frequency Jet Ventilation : Domaine? Classe? Item?

137 137 Ventilation artificielle : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe K: Soins liés à la respiration, item Ventilation artificielle coder: le prestataire de soins gère les soins en présence d une ventilation artificielle de type High Frequency Jet Ventilation: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe K: Soins liés à la respiration, item Ventilation artificielle, Item K300 2

138 138 Item K300: Ventilation artificielle Définition Présence d une ventilation artificielle ou présence d une position particulière ou une ventilation spéciale le jour de l enregistrement L objectif de cette position particulière doit être uniquement à visée respiratoire. La ventilation artificielle spéciale comprend : une technique de ventilation à haute fréquence : High Frequency Positive Pressure Ventilation (HFPPV), High Frequency Jet Ventilation (HFJV), High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV), High Frequency Percussion Ventilation (HFPV) la ventilation sous NO (ventilation au monoxide d azote) la ventilation liquide La position particulière ( à visée respiratoire) comprend : l utilisation d un lit de type RotaRest. l utilisation de la position ventrale. Modalités de score 1 = présence d une ventilation artificielle. 2 = présence d une position particulière ou ventilation artificielle spéciale Contrôle Le mode de ventilation et/ou la présence d une position particulière sont notés au dossier patient. Remarque Une ventilation non invasive comme BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) et CPAP (Contineous Positive Airway Pressure) sont scorés en combinant les items K200 et K300.

139 139 Surveillance d'une plaie(sans changement de pansement): Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins observe une plaie sur le bras du patient: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins observe et soigne une plaie sur le bras du patient: Domaine? Classe? Item?

140 140 Surveillance d'une plaie(sans changement de pansement): Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, item: Surveillance d'une plaie et / ou d un pansement avec ou sans présence de matériel(sans changement de pansement) Coder: Le prestataire de soins observe une plaie sur le bras du patient : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, Item L100 1 Coder: Le prestataire de soins observe et soigne une plaie sur le bras du patient : Ne peut pas être scoré dans cet item mais bien en L300

141 141 Item L100: L100 : Surveillance d une plaie et/ou d un pansement, avec ou sans présence de matériel (sans changement de pansement). Définition La surveillance d une plaie suturée ou ouverte et/ou d un pansement avec ou sans présence de matériel SANS changement de pansement le jour de l enregistrement. La vidange et/ou le changement des collecteurs (drainage en décharge, drainage aspirant sous vide, ) est compris dans cet item. Modalités de score Nombre de zone où une surveillance d une plaie suturée ou ouverte et/ou d un pansement, avec ou sans présence de matériel est réalisée le jour de l enregistrement Contrôle La localisation de la plaie et/ou du pansement et le résultat constaté sont notés au dossier du patient Remarque La surveillance d une plaie et/ou d un pansement compte pour toute la journée d enregistrement ; si la surveillance est faite plusieurs fois par jour, elle n est pas cumulable. Une plaie recevant des soins le jour de l enregistrement et codée L200, L300, L400 ne peut pas être codée comme surveillance en même temps. Ne sont pas repris dans cet item : le soins aux orifices de cathéter/aiguille IV, IA, incision d une voie d accès, pansement de drainage de liquide céphalo-rachidien ; ces interventions sont codées dans les items I200 et N200. Les soins de plaie se rapportent à des soins de peau et non aux soins des yeux, des muqueuses,

142 142 Soins aux plaies suturées et/ou aux orifices de drain: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins soigne une plaie suturée avec des agrafes: Domaine? Classe? Item? Coder: le prestataire de soins soigne deux orifices de drain thoracique: Domaine? Classe? Item?

143 143 Soins aux plaies suturées et/ou aux orifices de drain : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies item: Soins aux plaies suturées et/ou aux orifices de drain Coder: Le prestataire de soins soigne une plaie suturée avec des agrafes : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, Item L200 1 Coder: Le prestataire de soins soigne deux orifices de drain thoracique : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, Item L200 1

144 Item L200: Soins aux plaies suturées et/ou aux orifices de drain 144 Définition Les soins aux plaies suturées et/ou aux orifices de drain consistent en un nettoyage et/ou une désinfection d une plaie fermée chirurgicalement ou le nettoyage et/ou la désinfection d un orifice de drain. Pendant ce nettoyage et/ou désinfection la plaie est surveillée et contrôlée. Les soins concernés sont : les soins aux plaies suturées (agrafes, fils, clips, stéri-strips, colle) avec la présence ou non d un redon, ou d une lamelle dans la suture ou dans les alentours les soins à un orifice de drain thoracique les soin à un orifice de sonde suspubienne ou de sonde de gastrostomie les soins aux orifices de fixateurs externes soins aux points de ponction (par ex. ponction de foie) Modalités de score Nombre de zone où des soins à une plaie suturée et/ou orifices de drain sont réalisés le jour de l enregistrement Si les soins sont réalisés plusieurs fois par jour, le nombre de zones est multiplié par le nombre de soins. Contrôle Les éléments suivants doivent être notés au dossier du patient : le type de plaie et/ou d orifice (nature +localisation) la description clinique de la plaie (localisation, taille, profondeur, couleur ainsi que le matériel éventuellement présent : sutures, drainage ) les soins réalisés (processus, matériel et produits) l observation de la plaie durant les soins le résultat : la réalisation des soins, autre matériel, autre produit Remarque Les soins aux cathéter IV/IA (N 200), soins de points de ponction de prises de sang ( N300, N400, N500), soins aux incisions de voie d accès (N200), pansements de drainage de liquide céphalo-rachidien (I200) ne sont pas repris dans cet item. Ces soins ne sont ni des soins simples de plaies ouvertes (L300), ni des soins complexes de plaies ouvertes (L 400), ni des soins aux lésions dermatologiques (L 500). Les soins de plaie se rapportent à des soins de peau et non aux soins des yeux, des muqueuses, Les soins par toilette vulvaire ou bain de siège de l épisiotomie ou de la suture de déchirure sont compris dans cet item.

145 145 Soins simples de plaies ouvertes: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins soigne une plaie ouverte à la jambe: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins nettoie, désinfecte et met un pansement à l avant-bras d un patient: Domaine? Classe? Item?

146 146 Soins simples de plaies ouvertes: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies item: Soins simples de plaies ouvertes Coder: Le prestataire de soins soigne une plaie ouverte à la jambe: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, Item : L300 1 Coder: Le prestataire de soins nettoie, désinfecte et met un pansement à l avant-bras d un patient : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, Item L300 1

147 147 Item L300: Soins simples de plaies ouvertes Définition Un soin simple de plaie ouverte consiste en un nettoyage et/ou une désinfection de la plaie avec application d un pansement protecteur. Le pansement protecteur consiste en l utilisation des produits suivants : pansement actif (type hydrogel, hydrocolloïde, alginate, ), tulle gras, interface, pommade,. Modalités de score Nombre de zone où des soins simples de plaies ouvertes sont réalisés le jour de l enregistrement. Si les soins sont réalisés plusieurs fois par jour, le nombre de zones est multiplié par le nombre de soins. Contrôle Les éléments suivants doivent être notés au dossier du patient : le type de plaie et/ou d orifice (nature +localisation) la description clinique de la plaie (localisation, taille, profondeur, couleur ainsi que le matériel éventuellement présent : sutures, drainage ) les soins réalisés (processus, matériel et produits) l observation de la plaie durant les soins le résultat : la réalisation des soins, autre matériel, autre produit Remarque Ces soins ne sont ni des soins aux plaies suturée et/ou orifices de drain (L200), ni des soins complexes de plaies ouvertes (L 400), ni des soins aux lésions dermatologiques (L500).

148 148 Soins complexes de plaies ouvertes : Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins place une mèche: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins débride, rince, nettoie, désinfecte et place un pansement sur l avant-bras d un patient: Domaine? Classe? Item?

149 149 Soins complexes de plaies ouvertes : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies item: Soins complexes de plaies ouvertes coder: le prestataire de soins place une mèche: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, Item : L400 1 coder: le prestataire de soins débride, rince, nettoie, désinfecte et place un pansement sur l avant-bras d un patient Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, Item L400 1

150 Item L400: Soins complexes de plaies ouvertes 150 Définition Un soin complexe de plaie ouverte consiste en un nettoyage et/ou une désinfection de la plaie avec application d un pansement protecteur ET au moins un des soins suivants: - irrigation d une plaie profonde à l aide d une sonde, - douche/bain (hydrothérapie). - méchage. - placement d un système d aspiration sous vide. - placement de lumière polarisée. - repositionnement d un skin tear (greffe de peau). - débridement, curetage, placement de larves ou de sangsues,... Modalités de score Nombre de zone où des soins complexes de plaies ouvertes sont réalisés le jour de l enregistrement. Si les soins sont réalisés plusieurs fois par jour, le nombre de zones est multiplié par le nombre de soins. Contrôle Les éléments suivants doivent être notés au dossier du patient : le type de plaie et/ou d orifice (nature +localisation) la description clinique de la plaie (localisation, taille, profondeur, couleur ainsi que le matériel éventuellement présent : sutures, drainage ) les soins réalisés (processus, matériel et produits) l observation de la plaie durant les soins le résultat : la réalisation des soins, autre matériel, autre produit Remarque Ces soins ne sont ni des soins aux plaies suturée et/ou orifices de drain (L200), ni des soins simples de plaies ouvertes (L 300), ni des soins aux lésions dermatologiques (L500).

151 151 Soins aux lésions dermatologiques: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins applique de la pommade sur le bras d un patient atteint de psoriasis: Domaine? Classe? Item?

152 152 Soins aux lésions dermatologiques: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies item: Soins aux lésions dermatologiques Coder: le prestataire de soins applique de la pommade sur le bras d un patient atteint de psoriasis : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe L: Soins de la peau et des plaies, Item L500 1

153 153 Item L500: Soins aux lésions dermatologiques Définition Ensemble des soins infirmiers relatifs aux maladies de la peau. Plus spécifiquement, l application de pommades et pansements pour traiter une ou plusieurs affections dermatologiques, sans altération de la barrière cutanée (par ex. urticaire, psoriasis, gale, ). La non altération de la barrière cutanée distingue la lésion dermatologique d une plaie. Modalités de score Nombre de zone où des soins à des lésions dermatologiques sont réalisées le jour de l enregistrement. Si les soins sont réalisés plusieurs fois par jour, le nombre de zones est multiplié par le nombre de soins. Contrôle Les éléments suivants doivent être notés au dossier du patient : le type de lésion (nature +localisation) la description clinique de la lésion (localisation, taille, couleur) les soins réalisés (processus, matériel et produits) l observation de la lésion durant les soins le résultat : la réalisation des soins, autre produit, autre produit Remarque o Ces soins ne sont ni des soins aux plaies suturée et/ou orifices de drain (L200), ni des soins simples de plaies ouvertes (L 300), ni des soins complexes de plaies ouvertes (L400). o Ces soins ne peuvent constituer une friction avec de l eau de Cologne ou un massage avec une lotion hydratante

154 154 Suivi de la thermorégulation du bébé dans la couveuse: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins suit et régule la température dans la couveuse de même que le degré d humidité: Domaine? Classe? Item?

155 155 Suivi de la thermorégulation du bébé dans la couveuse: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe M: thermorégulation, Item Suivi de la thermorégulation du bébé dans la couveuse Coder: le prestataire de soins suit et régule la température dans la couveuse de même que le degré d humidité : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe M: thermorégulation Item M100 1

156 156 Item M100: Suivi de la thermorégulation du bébé dans la couveuse Définition Suivi et régulation de la température corporelle du bébé dans la couveuse. L environnement du bébé est adapté pour influencer la température du bébé. Concrètement, l application et le contrôle des aspects suivants peuvent se présenter : la température de la couveuse ou la température en cas de «cervocontrôle» le degré d humidité dans la couveuse application de mesures physique de protection de la convection, la conduction, la radiation et l'évaporation (couverture en aluminium, couverture plastifiée, lampe chauffante, gestion des draps ou couvertures ) Modalités de score 1 = Présence d au moins deux des aspects mentionnés ci-dessus. Contrôle Les aspects ci-dessus et leurs valeurs sont notés dans le dossier patient. La température centrale et/ou périphérique du bébé sont notés dans le dossier patient Remarque Le suivi de la température centrale ou périphérique du bébé peuvent être scoré dans les items V300 (surveillance des paramètres vitaux : monitoring continu) ou V400 (surveillance des paramètres vitaux : monitoring discontinu).,

157 157 Administration de sang et de composants sanguins: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins administre au patient trois poches de sang: Domaine? Classe? Item?

158 158 Administration de sang et de composants sanguins.: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire, item: Administration de sang et de composants sanguins. Coder: Le prestataire de soins administre au patient trois poches de sang : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire, Item N100 3

159 159 Item N100: Administration de sang et de composants sanguins. Définition Administration de produits sanguins et surveillance des éventuelles réactions post-transfusionnelles. Sont considérés comme des produits sanguins et composants sanguins : - Sang complet, - Concentré érythocytaire, - Concentré plaquettaire, - Concentré leucocytaire, - Plasma frais congelé, - Cellules souches hématopoétiques, - Facteurs de coagulation, - Immunoglobulines. Modalités de score Nombre de flacons ou de poches de composants sanguins ou de sang administrés à l exception des solutés. Contrôle L administration et la quantité de sang et de composants sanguins doivent être notés au dossier patient. La surveillance des réactions post-transfusionnelles ou consécutives à l injection IM des immunoglobulines sont notées au dossier patient. Remarque Le sang et les dérivés sanguins ne sont pas repris dans l item H100, H200 et H300 (administration de médicaments IV). Si l administration d une poche est fractionnée en plusieurs administrations au pousse-seringue, les administrations peuvent être additionnées.

160 160 Surveillance et/ou soins aux voies d accès SC, IV, artérielle, intra-osseuse, intra-thécale, intra-péritonéale, intra-pleurale, intra-ombilicale, péridural: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins soigne et surveille une voie d accès IV et une chambre implantable: Domaine? Classe? Item?

161 161 Surveillance et/ou soins aux voies d accès SC, IV, artérielle, intraosseuse, intra-thécale, intra-péritonéale, intra-pleurale, intraombilicale, péridural : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes Classe N: Perfusion tissulaire, item: Surveillance et/ou soins aux voies d accès SC, IV, artérielle, intraosseuse, intra-thécale, intra-péritonéale, intra-pleurale, intraombilicale, péridural. Coder: Le prestataire de soins soigne et surveille une voie d accès IV et une chambre implantable : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire, Item N 200 1

162 162 Item N200: Surveillance et/ou soins aux voies d accès SC, IV, artérielle, intra-osseuse, intrathécale, intra-péritonéale, intra-pleurale, intraombilicale, péridural. Définition Ensemble des soins et/ou surveillance liés à la présence d une ou de plusieurs voies d accès. Par voie d accès, nous entendons, une porte d entrée corporelle par un cathéter implanté ou non (par ex. chambre implantable). Pour faire l objet de l enregistrement d une surveillance, la voie doit avoir été utilisée au cours de la journée d enregistrement. Modalités de score Nombre de voies d accès utilisées le jour de l enregistrement. Contrôle Le nombre de voies d accès (en précisant la date de placement, le type de cathéter et la localisation), leurs soins et/ou surveillance sont notés au dossier patient. Remarque Seules les voies citées ci-dessus sont prises en compte dans cet item Electrodes, sondes à visée évacuatrice et les points de ponction des fixateurs externes ne sont pas pris en compte dans cet item Les cathéters à plusieurs voies ne comptent que pour 1 cathéter. Les IVD ou «bolus» ne sont pas comptabilisées comme des voies d accès (pas de notion de permanence).

163 163 Prélèvements sanguins veineux: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins effectue un prélèvement sanguin pour une hémoculture: Domaine? Classe? Item?

164 164 Prélèvements sanguins veineux: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes Classe N: Perfusion tissulaire item: Prélèvements sanguins veineux Coder: le prestataire de soins effectue un prélèvement sanguin pour une hémoculture: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire, Item N300 1

165 165 Item N300: Prélèvements sanguins veineux Définition Prélèvement d un échantillon de sang veineux par ponction ou par cathéter. Une séquence de prélèvement est un moment où un prestataire de soins réalise une prise de sang ou une ponction veineuse sur un site donné et collecte ses tubes. Modalités de score Nombre de séquences de prélèvements sanguins veineux réalisées. Contrôle Chaque prise de sang est notée au dossier patient Les résultats sont notés dans le dossier patient Remarque Ni le nombre de tentatives de prélèvement, ni le nombre de tubes collectés ne sont pris en compte. Quand un prélèvement veineux se fait par une voie périphérique et par un cathéter central, ceux-ci peuvent-être comptés comme deux séquences de prélèvements (par ex. des hémocultures à deux sites différents). Les hémocultures peuvent uniquement être scorées dans l item N300 et N400 et non dans l item V500 (prélèvements tissulaires ou de matériel organique). Le prélèvement de sang au cordon ne peut être repris dans cet item.

166 166 Prélèvements sanguins artériels: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins réalise trois prélèvements sanguins artériels : Domaine? Classe? Item?

167 167 Prélèvements sanguins artériels: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire item: Prélèvements sanguins artériels Coder: Le prestataire de soins réalise trois prélèvements sanguins artériels : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire, Item N400 3

168 168 Item N400: Prélèvements sanguins artériels Définition Prélèvement d un échantillon de sang artériel par cathéter (placé par le médecin). Une séquence de prélèvement est un moment où un prestataire de soins réalise une prise de sang artériel et collecte ses tubes. Modalités de score Nombre de séquences de prélèvements sanguins artériels réalisées. Contrôle Chaque prise de sang est notée au dossier patient Les résultats sont notés dans le dossier patient Remarque Ni le nombre de tentatives de prélèvement, ni le nombre de tubes collectés ne sont pris en compte. Les hémocultures peuvent uniquement être scorées dans l item N300 et N400 et non dans l item V500 (prélèvements tissulaires ou de matériel organique).

169 169 Prélèvements sanguins capillaires: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins réalise cinq prélèvements capillaires sanguins: Domaine? Classe? Item?

170 170 Prélèvements sanguins capillaires: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes Classe N: Perfusion tissulaire item: Prélèvements sanguins capillaires Coder: le prestataire de soins réalise cinq prélèvements capillaires sanguins : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire, Item N500 5

171 171 Item N500: Prélèvements sanguins capillaires Définition Prélèvement d un échantillon de sang par ponction capillaire. Une séquence de prélèvement est un moment où un prestataire de soins réalise une prise de sang capillaire et collecte ses tubes. Modalités de score Nombre de séquences de prélèvements sanguins capillaires réalisées. Contrôle Chaque prise de sang est notée au dossier patient Les résultats sont notés dans le dossier patient Remarque Ni le nombre de tentatives de prélèvement, ni le nombre de tubes collectés ne sont pris en compte.

172 172 Assistance cardio-circulatoire électrique: Domaine? Classe? Coder: Un prestataire de soins assure le suivi d une assistance cardio-circulatoire électrique: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins effectue une défibrillation : Domaine? Classe? Item?

173 173 Assistance cardio-circulatoire électrique: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire item: Assistance cardio-circulatoire Coder: Un prestataire de soins assure le suivi d une assistance cardio-circulatoire électrique : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire, Item N600 1 Coder: Le prestataire de soins effectue une défibrillation : ne peut pas être scoré ici

174 174 Item N600: Assistance cardio-circulatoire Définition Suivi d une assistance cardio-circulatoire électrique externe active le jour de l enregistrement. L assistance externe doit être active le jour de l enregistrement, la simple présence de l appareil ou des fils n est pas suffisante pour scorer cet item. Modalités de score 1= suivi d une assistance cardio-circulatoire électrique externe active Contrôle La durée de la présence et les paramètres de l utilisation (mode de fonctionnement et fréquence programmée) d une assistance externe sont notés au dossier patient. La surveillance et l adaptation éventuelle des paramètres de l assistance cardiocirculatoire externe sont notés au dossier patient. Remarque La défibrillation d un patient n est pas considérée comme un soutien cardiocirculatoire électrique.

175 175 Assistance cardio-circulatoire mécanique Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins assure le suivi d une ECMO: Domaine? Classe? Item?

176 176 Assistance cardio-circulatoire mécanique: Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes, Classe N: Perfusion tissulaire, item: Assistance cardio-circulatoire Coder: Le prestataire de soins assure le suivi d une ECMO : Domaine 2: Soins liés aux fonctions physiologiques complexes Classe N: Perfusion tissulaire, Item N700 3

177 177 Item N700: Assistance cardio-circulatoire mécanique Définition Suivi d une assistance cardio-circulatoire mécanique (interne ou externe) active le jour de l enregistrement. Modalités de score 1 = suivi d une assistance mécanique interne sans circulation extra-corporelle (CEC). Par ex. : CPBIA (Contre Pulsion par Ballon Intra-Aortique). 2 = suivi d une assistance mécanique externe avec CEC. Par ex. : hémopompe, centrifugeuse, 3 = suivi d une assistance mécanique externe avec CEC et membrane d oxygénation. Par ex. : ECMO (Extracorporeal membrane oxygénation). Contrôle La durée de la présence et les paramètres de l utilisation (mode de fonctionnement et fréquence programmée) d une assistance cardio-circulatoire mécanique sont notés au dossier patient. La surveillance et l adaptation éventuelle des paramètres de l assistance cardiocirculatoire mécanique sont notés au dossier patient.

178 178 Gestion des activités: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins va au marché avec un groupe de patients: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins vise à distraire un patient en effectuant une revue critique du journal: Domaine? Classe? Item?

179 179 Gestion des activités: Domaine3: Comportement Classe O: Thérapie comportementale, Item: Gestion des activités Coder: Le prestataire de soins va au marché avec un groupe de patients : Domaine3: Comportement, Classe O: Thérapie comportementale, Item O100 1 Coder: Le prestataire de soins vise à distraire un patient en effectuant une revue critique du journal : Domaine3: Comportement, Classe O: Thérapie comportementale, Item O100 2

180 180 Item O100: Gestion des activités Définition Aide et/ou accompagnement lors d activités physique, cognitive, sociale et spirituelle : bricolage, travaux manuels, distraction, dans le but de faire augmenter la fréquence, la durée et la variabilité des exercices réalisés par le patient. Les activités qui sont prises en compte pour scorer cet item sont : toutes les activités à but thérapeutique ou pédagogique accompagnées de manière permanente par un prestataire de soins effectuées en groupe ou individuellement : - Expression (bricolage, ), - Distraction, - Stimuler à exercer, maintenir et stimuler les hobbies, les aptitudes à jouer des jeux de société, jouer aux cartes, préparation de repas, chanter, faire de la musique, se promener, jouer avec les enfants, Modalités de score 1 = gestion des activités en groupe 2 = gestion des activités individuelles Contrôle o Un plan de soins standard ou individuel est présent dans le dossier patient en référence à cette problématique o La présence d une gestion des activités le jour de l enregistrement est notée au dossier patient.

181 181 Soins aux troubles comportementaux: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins gère un trouble du comportement chez un patient hyperkinétique: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins met en place un plan d action individuel pour un patient anorexique: Domaine? Classe? Item?

182 182 Soins aux troubles comportementaux : Domaine3: Comportement Classe O: Thérapie comportementale, Item: Soins aux troubles comportementaux Coder: Le prestataire de soins gère un trouble du comportement chez un patient hyperkinétique : Domaine3: Comportement Classe O: Thérapie comportementale, Item O200 1 Coder: Le prestataire de soins met en place un plan d action individuel pour un patient anorexique : Domaine3: Comportement Classe O: Thérapie comportementale, Item O200 1

183 183 Item O200: Soins aux troubles comportementaux Définition Gestion infirmière des troubles comportementaux et de développement chez les patients (par ex. : syndrôme hyperkinétique, autisme, phobies, automutilation, anorexie et boulimie). Ces désordres sont différents d un délirium (confusion aigue) et de la démence (cfr. thérapie cognitive - code P100 et soins liés à la désorientation- code V700). Un environnement sécuritaire et thérapeutique est créé pour que les comportements négatifs des patients soient diminués. En pratique, un problème infirmier doit être constaté et expliqué ; un programme individuel doit être mis au point, suivi et évalué. Quelques exemples d actions : mettre des limites, formuler des objectifs de comportement, structurer l organisation des journées, Modalités de score 1 = présence Contrôle Le problème en soins infirmiers du patient est formulé dans le dossier patient Le plan de soins individuel et ses différentes étapes sont reprises dans le dossier patient Les objectifs sont suivis et évalués dans le dossier patient

184 184 Soins liés à la prise en charge d un patient souffrant d un déficit cognitif: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins emploie occasionnellement divers moyens pour permettre à un patient de s orienter dans le temps, dans l espace et par rapport aux personnes. Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins organise une prise en charge structurée pour l entraînement de la mémoire: Domaine? Classe? Item?

185 185 Soins liés à la prise en charge d un patient souffrant d un déficit cognitif: Domaine3: Comportement, Classe P: Thérapie cognitive, item: Soins liés à la prise en charge d un patient souffrant d un déficit cognitif Coder: Le prestataire de soins emploie occasionnellement divers moyens pour permettre à un patient de s orienter dans le temps, dans l espace et par rapport aux personnes : Domaine3: Comportement, Classe P: Thérapie cognitive, Item P100 1 Coder: Le prestataire de soins organise une prise en charge structurée pour l entraînement de la mémoire : Domaine3: Comportement, Classe P: Thérapie cognitive, Item P100 2

186 186 Item P100: Soins liés à la prise en charge d un patient souffrant d un déficit cognitif Définition Le déficit cognitif est un signe de diagnostic médical (en cas de vieillissement pathologique, traumatisme, AVC, démence sénile, ) et/ou de problème infirmier ( en cas d altération des opérations de la pensée, ) Ce type de soins inclut au moins une des 5 composantes suivantes : Restructuration cognitive : remise en cause des propos intérieurs que se dit un patient présentant des troubles de la pensée afin de le ramener à une perception plus réaliste de lui-même et de son environnement Stimulation cognitive : utilisation de différents stimuli pour favoriser chez un patient une prise de conscience et une meilleure compréhension de son environnement Entraînement de la mémoire : pratique d exercices propres à développer la mémoire du patient Orientation dans la réalité : emploi de divers moyens pour permettre à un patient de s orienter dans le temps, dans l espace et par rapport aux personnes (par ex. mettre une horloge et un calendrier en évidence, plaques nominatives, conversations pour orienter les patients, Thérapie par la réminiscence : utilisation du rappel des événements, des pensées et des émotions passées afin de faciliter l adaptation aux circonstances actuelles. Modalités de score 1 = prise en charge occasionnelle. 2 = prise en charge structurée. Contrôle Ces interventions peuvent seulement être scorées si : un diagnostic infirmier et/ou un diagnostic médical, lié au déficit cognitif, validé par un score d un instrument de mesure est présent au dossier patient. des interventions conformes aux 5 composantes de la définition sont notés au dossier patient le jour de l enregistrement. si score 2 : un rapport de l état du patient (jugé à l aide d un instrument de mesure) est consigné dans le dossier patient le programme adapté est présent au dossier patient ou fait référence au plan de soins standard présent dans l unité. les interventions infirmières sont planifiées et validées au dossier le jour de l enregistrement Remarque Les soins au patient qui sort d une narcose ne font pas partie de cet item.

187 187 Amélioration de la communication: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins utilise stylo et papier pour communiquer avec un patient atteint d un AVC: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins a recours à un interprète pour comprendre le patient: Domaine? Classe? Item?

188 188 Amélioration de la communication: Domaine3: Comportement, Classe Q: Amélioration de la communication, item Amélioration de la communication Coder: Le prestataire de soins utilise stylo et papier pour communiquer avec un patient atteint d un AVC : Domaine3: Comportement, Classe Q: Amélioration de la communication, Item Q100 1 Coder: Le prestataire de soins a recours à un interprète pour comprendre le patient: : Ne peut pas être scoré!

189 189 Item Q100: Amélioration de la communication Définition Aide au patient souffrant de problèmes de communication verbale, auditive ou visuelle, de toute origine. Ces interventions peuvent se scorer si des moyens particuliers sont utilisés pour améliorer la communication : papier / bic, clavier, ardoise, alphabet, braille, Modalités de score 1 = présence. Contrôle Les moyens pour améliorer la communication sont notés explicitement au dossier patient. Remarque L utilisation d un appareil auditif, de lunettes n est pas repris dans cet item. L intervention d un interprète n est pas repris dans cet item.

190 190 Soutien émotionnel: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins apporte un soutien psychologique à un patient: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins tente de prévenir une crise émotionnelle par des interventions ciblées: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins soutient le patient lors d une crise émotionnelle : Domaine? Classe? Item?

191 191 Soutien émotionnel: Domaine3: Comportement Classe R: Aide aux stratégie d adaptation, items Soutien émotionnel Coder: Le prestataire de soins apporte un soutien psychologique au patient: Domaine3: Comportement, Classe R: Aide aux stratégie d adaptation, Item R110 1 Coder: Le prestataire de soins tente de prévenir une crise émotionnelle par des interventions ciblées: Domaine3: Comportement Classe R: Aide aux stratégie d adaptation, Item R120 1 Coder: Le prestataire de soins soutient le patient lors d une crise émotionnelle: Domaine3: Comportement, Classe R: Aide aux stratégie d adaptation, Item R130 1 (si indicateur de contrôle)

192 192 Item R110: Soutien émotionnel de base Définition Permettre par des interventions infirmières au patient, à sa famille ou à une personne significative d exprimer ses/leurs sentiments, favoriser des moments de silence et apporter un soutien dans les moments difficiles. Les interventions infirmières suivantes sont des exemples d interventions qui justifient le soutien émotionnel de base : insufflation d espoir stimulation à adopter une attitude constructive dans une situation donnée; soutien psychologique manifestations de réconfort, d encouragement et d acceptation qu on apporte à une personne qui traverse une période de stress; présence être auprès d une personne qui en a besoin; amélioration de la capacité d adaptation soutien à apporter à un patient afin qu il s adapte au stress, à des changements ou à des événements menaçants qui l empêchent d exercer ses différents rôles et de faire face aux exigences de la vie. Modalités de score 1 = présence d une ou plusieurs interventions infirmières qui justifient un soutien émotionnel de base. Contrôle L état du patient, de la famille ou de la personne significative (quel que soit le problème émotionnel chez le patient, la famille ou la personne significative) et les interventions infirmières réalisées sont notées dans le dossier patient. Remarque Ces interventions sont considérées comme des interventions de base. Cet item peut être scoré à partir du moment où il y a un soutien émotionnel apporté au patient, à la famille ou à une personne significative.

193 193 Item R120: Soutien émotionnel particulier Définition Soutien émotionnel du patient, de sa famille ou à une personne significative par différentes interventions infirmières afin d éviter une situation de crise, notamment. Quelques exemples: - réaction d anticipation aide apportée à un patient en prévision d une crise situationnelle ou d une crise de croissance. - aide à la prise de décision difficile information et soutien à fournir à un patient ou à une personne significative qui doit prendre une ou des décisions relatives aux soins nécessaires à sa santé. - communication de la vérité - divulgation de la vérité en totalité ou en partie et en temps opportun afin de favoriser l autonomie et le bien-être du patient. Modalités de score 1 = présence d une ou plusieurs interventions infirmières afin d éviter une situation de crise. Contrôle On retrouve dans le dossier du patient, le jour de l enregistrement : la description de l état du patient qui présage d une situation de crise (problème émotionnel présent chez le patient, la famille ou la personne significative). les interventions infirmières : informations/moyens/perspectives proposés au patient/famille/personne significative pour éviter la crise. une évaluation des interventions infirmières mises en œuvre pour éviter la crise. Celle-ci peut se dérouler sur plusieurs jours.

194 194 Item R130: Prise en charge d une situation de crise émotionnelle Définition - Soutien du patient, de sa famille ou d une personne significative lors d une situation de crise émotionnelle. - Une situation de crise émotionnelle est débordement émotionnel face à un événement exceptionnel ou une situation imprévue. - Une ou plusieurs infirmières sont présentes exclusivement chez ce patient, sa famille ou une personne significative pour l accompagner de manière intensive. Modalités de score 1 = présence. Contrôle Le dossier patient, le jour de l enregistrement, doit mentionner : Le motif de la crise ; La façon dont le patient a exprimé sa détresse ; Les personnes impliquées dans la crise ; Les actions infirmières ; Les résultat (après la crise), état du patient et/ou de ses proches, soins à poursuivre, Les points à retenir en prévention d une nouvelle crise.

195 195 Education du patient: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins donne occasionnellement des informations à un patient en chimiothérapie: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins donne une éducation structurée à l emploi du puff : Domaine? Classe? Item?

196 196 Education du patient: Domaine3: Comportement, Classe S: Education du patient, Item: Sensibilisation et éducation spécifique Coder: le prestataire de soins donne occasionnellement des informations à un patient en chimiothérapie: Domaine3: Comportement, Classe S: Education du patient, Item S100 1 coder: le prestataire de soins donne une éducation structurée à l emploi du puff: Domaine3: Comportement Classe S: Education du patient, Item S100 2

197 197 Item S100: Sensibilisation et éducation spécifique Définition Ensemble de soins éducatifs prodigués dans le but d informer ou de permettre d acquérir certaines connaissances, capacités ou compétences (processus de la maladie, gestion de la médication prescrite, prise en charge de la chimiothérapie ou de la dialyse péritonéale, ). Cet item concerne le patient, sa famille ou toute autre personne significative. Modalités de score 1 = sensibilisation et information occasionnelle : l information est non planifiée, un moment est libéré pendant les soins pour donner des explications supplémentaires sur des sujets apportés par le patient ou l infirmière. 2 = éducation spécifique structurée : l éducation est planifiée, le programme peut faire partie d un plan de soins standard d éducation pour une certaine population ou peut être un plan de soins individuel d éducation par patient. Exemple : plan de soins d éducation à l autonomie du patient ayant subi une trachéostomie. Contrôle Occasionnelle : le sujet des explications données est indiqué dans le dossier patient. Structurée : l éducation est notée au dossier du patient et fait référence à un plan de soins d éducation standard ou individualisé présent dans le dossier patient. Remarques L éducation concernant l opération ou l intervention diagnostique (S200) et les éducations déjà prises en compte dans d autres items ne sont pas reprises dans cet item : éducation à l élimination urinaire et/ou fécale B600, éducation à l alimentation D500, éducation aux soins d hygiène F200, gestion de la glycémie G300). En maternité, en pédiatrie et en néonatalogie, l éducation est scorée chez le bébé.

198 198 Education concernant une intervention chirurgicale ou une intervention diagnostique: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins donne occasionnellement une information au patient en pré opératoire: Domaine? Classe? Item? Coder: Le prestataire de soins effectue une éducation structurée du patient devant être opéré en référence au plan de soins standard : Domaine? Classe? Item?

199 199 Education concernant une intervention chirurgicale ou une intervention diagnostique : Domaine3: Comportement, Classe S: Education du patient, item: Education concernant une intervention chirurgicale ou une intervention diagnostique Coder: Le prestataire de soins donne occasionnellement une information au patient en pré opératoire : Domaine3: Comportement, Classe S: Education du patient, Item S200 1 Coder: Le prestataire de soins effectue une éducation structurée du patient devant être opéré en référence au plan de soins standard : Domaine3: Comportement, Classe S: Education du patient, Item S200 2

200 Item S200: Education concernant une intervention chirurgicale ou diagnostique. Définition Education concernant une intervention chirurgicale ou une intervention diagnostique à l attention du patient ou de personnes significatives. Celle-ci peut-être occasionnelle ou structurée. 200 Modalités de score 1 = sensibilisation et information occasionnelle. L information est non planifiée, un moment est libéré pendant les soins pour donner des explications supplémentaires sur des sujets apportés par le patient ou l infirmière 2 = éducation spécifique structurée. L éducation est planifiée, le programme peut faire partie d un plan de soins standard d éducation pour une certaine population ou peut être un plan de soins individuel d éducation par patient. Exemple : plan de soins d éducation de la patiente devant subir une mammectomie. Contrôle Occasionnelle : le sujet des explications données est noté dans le dossier patient. Structurée : l éducation est notée au dossier du patient et fait référence à un plan de soins d éducation standard ou individualisé présent dans le dossier patient. Remarques La sensibilisation et l éducation spécifique (S100) et les éducations déjà prises en compte dans d autres items ne sont pas reprises dans cet item éducation à l élimination urinaire et/ou fécale B600, éducation à l alimentation D500, éducation aux soins d hygiène F200, gestion de la glycémie G300). En maternité, en pédiatrie et en néonatalogie, l éducation est scorée chez le bébé.

201 201 Prévention des plaies de décubitus: utilisation de matériel de prévention dynamique: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins utilise un matelas alternating en prévention des escarres de décubitus: Domaine? Classe? Item?

202 202 Prévention des plaies de décubitus: utilisation de matériel de prévention dynamique : Domaine 4: Sécurité Classe V: Gestion du risque, Item: Prévention des plaies de décubitus: utilisation de matériel de prévention dynamique Coder: Le prestataire de soins utilise un matelas alternating en prévention des escarres de décubitus : Domaine 4: Sécurité Classe V: Gestion du risque, Item V100 1

203 203 Item V100: Prévention des plaies de décubitus : utilisation de matériel de prévention dynamique. Définition Evaluer le risque d escarres et éviter leur apparition chez un patient qui a de fortes chances d y être sujet en utilisant du matériel dynamique de prévention. Modalités de score 1 = présence. Contrôle Ces activités peuvent seulement être scorées si le risque d escarre est noté au dossier patient. Ce risque est basé sur l utilisation d un instrument de mesure et/ou l expertise clinique. Le ou les matériels de prévention dynamique utilisés sont notés au dossier patient.

204 204 Prévention de plaies de décubitus: changement de position: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins effectue un changement de position toutes les 4 heures, après avoir évalué le risque d escarres : Domaine? Classe? Item?

205 205 Prévention de plaies de décubitus: changement de position : Domaine4: Sécurité, Classe V: Gestion du risque, Item: Prévention de plaies de décubitus: changement de position Coder: Le prestataire de soins effectue un changement de position toutes les 4 heures, après avoir évalué le risque d escarres : Domaine4: Sécurité, Classe V: Gestion du risque, Item V100 1

206 206 Item V200: Prévention de plaies de décubitus : changements de position. Définition Evaluer le risque d escarres et éviter leur apparition chez un patient qui a de fortes chances d y être sujet en mobilisant ce patient régulièrement (en fonction d un schéma de mobilisation). Changements de positions avec/sans utilisation de matériel de prévention. Modalités de score Nombre de changements de position planifiés et réalisés le jour de l enregistrement en référence à un schéma de mobilisation. Contrôle Ces activités peuvent seulement être scorées si le risque d escarre est noté au dossier patient. Ce risque est basé sur l utilisation d un instrument de mesure et/ou l expertise clinique. Le schéma de prévention avec le type et le nombre de changements de position /24 h ( heure et position) est noté dans le dossier patient. Remarque Si le patient séjourne moins de 24h dans l unité, le nombre de changements de position planifiés et réalisés dans l unité sont scorés. Si l épisode de soins est inférieur à 2 heures et que le monitoring continu est permanent pendant toute la durée de l épisode de soins, cet item peut être enregistré avec un minimum de 2 annotations

207 207 Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle): monitoring continu: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins suit la température, le pouls et la tension artérielle: Domaine? Classe? Item?

208 208 Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle): monitoring continu : Domaine 4: Sécurité, Classe V: gestion du risque, Item: Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle): monitoring continu Coder: Le prestataire de soins suit la température, le pouls et la tension artérielle : Domaine 4: Sécurité, Classe V: gestion du risque, Item V300 3

209 209 Item V300: Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle) : monitoring continu. Définition Collecte et suivi des paramètres cardio-vasculaires, pulmonaires et de température corporelle afin de déceler et d éviter des complications et ce, à l aide d un monitoring continu d un ou de plusieurs de ces 13 paramètres (liste limitative) : - fréquence respiratoire - fréquence cardiaque et/ou tracé ECG = 1 paramètre - température corporelle périphérique - température corporelle centrale - mesure de CO2 - saturation en oxygène - pression artérielle (systolique et diastolique) - pression artérielle pulmonaire - pression veineuse centrale - débit cardiaque - saturation veineuse - pression de l oreillette gauche. - monitoring fœtal. Modalités de score Nombre de paramètres différents mesurés en continu (max. = 13). Contrôle Les paramètres transcrits, paraphés ou validés par des observations cliniques ou validés électroniquement (print-out ou retrouvé dans le dossier électronique) au moins toutes les deux heures sont notés dans le dossier patient. Remarques La surveillance d un holter ou de la télémétrie ne sont pas prises en compte s il n y a pas de validation, transcription minimum toutes les deux heures. Le monitoring en continu, présent le jour de l enregistrement, est validé à partir de 2 heures minimum de surveillance et au minimum 2 annotations de paramètres. Si l épisode de soins est inférieur à 2 heures et que le monitoring continu est permanent pendant toute la durée de l épisode de soins, cet item peut être enregistré avec un minimum de 2 annotations.

210 210 Surveillance des paramètres vitaux (coeur, poumons, température corporelle): monitoring discontinu: Domaine? Classe? coder: Le prestataire de soins mesure et enregistre la température et la tension artérielle: Domaine? Classe? Item?

211 211 Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle): monitoring discontinu : Domaine 4: Sécurité Classe V: gestion du risque, Item: Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle): monitoring discontinu Coder: Le prestataire de soins mesure et enregistre la température (2x/j) et la tension artérielle (6x/j) : Domaine 4: Sécurité, Classe V: gestion du risque, Item V400 6

212 Item V400: Surveillance des paramètres vitaux (cœur, poumons, température corporelle) : monitoring discontinu 212 Définition Collecter et analyser les paramètres cardio-vasculaires, pulmonaires et de température corporelle afin de déceler et d éviter des complications et ce, de manière discontinue liste limitative : - fréquence respiratoire - fréquence cardiaque, tracé ECG toutes dérivations = 1 paramètre - température corporelle périphérique - température corporelle centrale - mesure de CO2 - saturation en oxygène - pression artérielle (systolique et diastolique) - pression artérielle pulmonaire - pression veineuse centrale - débit cardiaque - saturation veineuse - pression de l oreillette gauche. - monitoring fœtal. Modalités de score Fréquence de la mesure du paramètre le plus mesuré en discontinu au cours de la journée d enregistrement.. Contrôle Les résultats et l heure de mesure sont notés au dossier patient.

213 213 Prélèvement tissulaire ou de matériel organique: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins prélève un échantillon d urine: Domaine? Classe? Item?

214 214 Prélèvement tissulaire ou de matériel organique : Domaine 4: Sécurité Classe V: Gestion du risque, item: Prélèvement tissulaire ou de matériel organique Coder: Le prestataire de soins prélève un échantillon d urine: Domaine 4: Sécurité, Classe V: Gestion du risque, Item V500 1

215 215 Item V500: Prélèvements tissulaires ou de matériel organique Définition Ensemble des activités infirmières liés aux prélèvements à visée diagnostique réalisés par le prestataire de soins. Il peut s agir de prélèvements tissulaires, de matériel organique ou de liquide biologique : urines, selles, liquide gastrique,. Modalités de score Nombre de prélèvements réalisés le jour de l enregistrement. Contrôle Le nom du prélèvement et sa réalisation sont notés dans le dossier patient. Les résultats du prélèvement sont notés dans le dossier patient. Remarque Par ex. : 2 x prélèvement d urine + 1 x prélèvement de selles + 1 x prélèvement de sécrétions = score 4. Les essais de prélèvements ne sont pas pris en compte dans le calcul du nombre de prélèvements. Les prises de sang (N300, N400 et N500) ainsi que les prélèvements réalisés par le médecin ne sont pas pris en compte dans cet item

216 216 Mesures d isolement: précautions additionnelles: Domaine? Classe? Coder: Le prestataire de soins soigne un patient en isolement strict (toutes les barrières): Domaine? Classe? Item?

217 217 Mesures d isolement: précautions additionnelles : Domaine 4: Sécurité, Classe V:Gestion du risque, item: Mesures d isolement: précautions additionnelles Coder: Le prestataire de soins soigne un patient en isolement strict (toutes les barrières) : Domaine 4: Sécurité, Classe V:Gestion du risque, Item V600 2

218 218 Item V600: Mesures d isolement : précautions additionnelles Définition Ensemble des mesures destinées à prévenir la propagation de germes entre patients ou entre des patients et d autres personnes, par contact direct ou indirect (air, matériel contaminé, salive, selles, urine, ) et vice versa. Les micro-organismes dont le patient est porteur sont pathogènes (isolement contagieux) ou potentiellement dangereux pour le patient (isolement protecteur). Modalités de score 1. présence minimum d au moins deux de ces «barrières»: port du tablier ; port du masque, port de gants, mesures particulières pour l élimination des déchets / du matériel.. 2. isolement architectural avec 3/4 des précautions reprises ci-dessus. Contrôle Les mesures d isolement font référence à un document établi par l infirmière hygiéniste qui reprend la nature de l isolement et les mesures à appliquer. Ce document doit être retrouvé dans le dossier patient. L application des mesures d isolement doit être notée au dossier patient. Remarque Quand deux patients sont dans la même chambre et profitent des mêmes mesures additionnelles l item peut être scoré chez les deux patients.

219 219 Soins liés à la désorientation: mesures de protection: Domaine? Classe? coder: le prestataire de soins utilise des moyens de contention pour réduire la mobilité du patient désorienté: Domaine? Classe? Item? coder: le prestataire de soins place les barrières de lit: Domaine? Classe? Item?

220 220 Soins liés à la désorientation : Domaine 4: Sécurité Classe V: gestion du risque, item: Soins liés à la désorientation: mesures de protection. coder: le prestataire de soins utilise des moyens de contention pour réduire la mobilité du patient désorienté : Domaine 4: Sécurité Classe V gestion du risque : Item V700 1 coder: le prestataire de soins place les barrières de lit :insuffisant pour scorer!

221 221 Item V700: Soins liés à la désorientation : mesures de protection Définition Ensemble des activités infirmières ayant trait au soin d un patient désorienté dans le temps et/ou dans l espace, suite à un trouble d ordre physique, chimique ou psychique : contention/contrainte physique, isolement protecteur (autre que bactériologique), prise en charge de la démence ou du delirium, conduite à tenir en cas d hallucinations, prise en charge de la confusion. Cet item comporte les activités infirmières suivantes: Réduction de la mobilité du patient désorienté à sa chambre, à une partie ou l entièreté de l unité Contention : mettre, contrôler et ôter les mesures de contention utilisées afin de réduire la mobilité du patient Modalités de score 1 = présence de mesures individuelles pour protéger le patient désorienté (cfr supra). Contrôle Le dossier patient contient : Une notification du problème de désorientation avec un score se référant à un instrument de mesure (par ex. : Minimum Mental State Evaluation, Confusion Assesment Method, ) est présent au dossier patient; Il est fait référence à un protocole concernant les mesures de protection; Les mesures de contention utilisées (bandes suédoises, bracelets électroniques, tables, ) sont indiquées et signées quotidiennement au dossier ainsi que l heure de début et l heure de fin de leur utilisation; Un rapport journalier de la désorientation du patient et de ses réactions aux mesures de prévention est présent dans le dossier patient; Les résultats des mesures prises et la nécessité de la continuité de ces mesures sont évalués et notés dans le dossier patient au moins une fois par semaine. Si les mesures prises sont des mesures de contention physique, cette évaluation est journalière. Remarques Ne sont pas suffisant pour scorer cet item : Matériel orthopédique (plâtre, ) Placer des barrières de lit.

222 222 Soins de relaxation liés à la préparation à l'accouchement: Domaine? Classe? coder: L accoucheuse utilise le ballon pour la préparation à l accouchement : Domaine? Classe? Item?

223 223 Soins de relaxation liés à la préparation à l'accouchement: Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance, item: Soins de relaxation liés à la préparation à l'accouchement coder: L accoucheuse utilise le ballon pour la préparation à l accouchement : Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance Item W100 1

224 224 Item W100: Soins de relaxation liés à la préparation à l accouchement Définition Suivi et accompagnement d une femme pendant le travail à l aide de stratégies visant à favoriser un bon déroulement du travail. Seul sont considérés, les massages, l utilisation de ballons ou de baignoire de dilatation (liste limitative!). Modalités de score 1 = présence du suivi et de l accompagnement de la future maman. Contrôle Les différents moyens mis à la disposition de la future maman sont notés au dossier patient ainsi qu une évaluation des résultats obtenus.

225 225 Soins ante-partum: Suivi de l activité utérine: Domaine? Classe? coder: L accoucheuse effectue trois touchers vaginaux de contrôle ante-partum: Domaine? Classe? Item?

226 226 Soins ante-partum: Suivi de l activité utérine : Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance, item: Soins ante-partum : Suivi de l activité utérine coder: L accoucheuse effectue trois touchers vaginaux de contrôle ante-partum : Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance Item W200 3

227 227 Item W200: Soins ante-partum : suivi de l activité utérine Définition L ensemble du suivi de l activité utérine. Concrètement cela consiste soit en un suivi d un ou plusieurs des paramètres : monitoring intra-utérin, ou la réalisation d un ou plusieurs contrôles suivants :toucher vaginal, palpations de l activité utérine. Modalités de score 1 = fréquence du paramètre le plus mesuré/24h, le jour de l enregistrement. Contrôle Les paramètres et leurs valeurs sont notés au dossier patient.

228 228 Accouchement par une sage-femme: Domaine? Classe? coder: L accoucheuse réalise l accouchement: Domaine? Classe? Item?

229 229 Accouchement par une sage-femme: Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance, item: Accouchement par une sage-femme coder: L accoucheuse réalise l accouchement : Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance Item W300 1

230 230 Item W300: Accouchement par une sagefemme Définition Soins donnés à la mère et au bébé lors de l accouchement effectué par l accoucheuse sans la présence du gynécologue Modalités de score 1 = accouchement réalisé par l accoucheuse. Contrôle Le déroulement de l accouchement effectué par l accoucheuse est décrit dans un rapport d accouchement présent dans le dossier patient.

231 231 Suivi post-partum: Domaine? Classe? coder: L accoucheuse enregistre trois fois par jour la hauteur utérine et contrôle 2 fois les lochies: Domaine? Classe? Item?

232 232 Suivi post-partum: Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance, item: Suivi post-partum coder: L accoucheuse enregistre trois fois par jour la hauteur utérine et contrôle 2 fois les lochies : Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance Item W400 3

233 233 Item W400: Soins post-partum Définition Le suivi du post-partum par le contrôle ou l observation des paramètres suivants (liste exhaustive): hauteur utérine; lochies; seins; périnée. Modalités de score Fréquence du paramètre post-partum le plus mesuré /24h. Contrôle Les suivi post-partum : les contrôles ou observations ainsi que leurs résultats sont notés dans le dossier patient.

234 234 Soins "kangourou": Domaine? Classe? coder: L accoucheuse instaure et surveille le soin "kangourou": : Domaine? Classe? Item?

235 235 Soins "kangourou": Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance, item: Soins "kangourou" coder: L accoucheuse instaure et surveille le soin "kangourou": Domaine 5: famille Classe W: Soins liés à la naissance Item W500 1

236 236 Item W500: Soin «kangourou» Définition Instauration et surveillance du soin «kangourou» : contact peau à peau direct entre le bébé et la maman ou le papa afin de favoriser le lien parent-enfant. Modalités de score 1 = présence. Contrôle La raison du soin «kangourou» est décrit dans le dossier patient. Les soins sont planifiés et documentés (notamment heure de début et de fin du soin kangourou) au dossier patient. Le soin est noté comme effectué dans le dossier patient. Remarque Ce soin peut uniquement être scoré chez le bébé

237 237 Rooming-in: Domaine? Classe? coder: Une mère reste près de son enfant toute le journée: Domaine? Classe? Item? coder: Un époux veille sur son épouse jour et nuit: Domaine? Classe? Item?

238 238 Rooming-in: Domaine 5: famille Classe X: Soins relatifs au cycle de la vie, item: Rooming-in coder: Une mère reste près de son enfant toute le journée : Domaine 5: famille Classe X: Soins relatifs au cycle de la vie Item X100 1 coder: Un époux veille sur son épouse jour et nuit : Domaine 5: famille Classe X: Soins relatifs au cycle de la vie Item X100 1

239 239 Item X100: Rooming-in Définition L accompagnement de la famille ou d une personne significative (non hospitalisée) auprès du patient pendant la majeure partie de la journée et la nuit entière. Modalités de score 1 = présence d un rooming-in de la famille ou d une personne significative. Contrôle Le rooming-in peut seulement être scoré si un membre de la famille ou la personne significative assure une présence quasi constante le jour et toute la nuit dans la chambre d hôpital du patient (c est-à-dire une nuit de 12 heures et une journée de minimum 6h). Le rooming-in est noté dans le dossier patient.

240 240 Médiation interculturelle: Domaine? Classe? coder: Un arrangement a été trouvé entre le médiateur culturel et l équipe soignante: Domaine? Classe? Item?

241 241 Médiation interculturelle: Domaine 6: Système de santé Classe Y: Médiation au sein des systèmes de santé item: Médiation interculturelle coder: Un arrangement a été trouvé entre le médiateur culturel et l équipe soignante : Domaine 6: Système de santé Classe Y: Médiation au sein des systèmes de santé Item Y100 1

242 242 Item Y100: Médiation interculturelle Définition Négociation / échanges concernant les différences existantes dans la conception de la santé et/ou des soins avec le patient ou une personne significative. Cet item peut se scorer quand une réunion a été organisée entre l équipe soignante, le médiateur interculturel de l hôpital (A.R. 25/04/2002, art 80, 2 ) et le patient, avec ou sans la présence de la famille et/ou d un chef spirituel. Modalités de score 1 = présence d une médiation interculturelle. Contrôle Un rapport daté de la médiation interculturelle est retrouvé dans le dossier patient ; il contient les points suivants: Sujet de médiation et description du problème, Nom du médiateur interculturel, des membres de l équipe de soins présents et date de la médiation, Interventions réalisées et dispositions prises, Evaluation des résultats de la médiation et/ou état du patient après l intervention du médiateur.

243 243 Anamnèse infirmière: Domaine? Classe? coder: Une anamnèse infirmière a été réalisée: Domaine? Classe? Item?

244 244 Anamnèse infirmière : Domaine 6: Système de santé Classe Y: Médiation au sein des systèmes de santé, item: Anamnèse infirmière. coder: Une anamnèse infirmière a été réalisée : Domaine 6: Système de santé Classe X: Médiation au sein des systèmes de santé, Item Y200 1

245 245 Item Y200: Anamnèse infirmière Définition Consiste à établir un bilan des besoins en soins infirmiers du patient à un moment donné par observation du patient et dialogue structuré ou non avec lui, sa famille et/ou une personne significative. Ce bilan a pour conclusion la mise en évidence des problèmes en soins infirmiers du patient et permet l élaboration du plan de soins. Ce bilan doit être réalisé lors des premiers jours d hospitalisation du patient dans une unité de soins. Exemples de questions : - Qui est le patient? - Quelles sont ses préoccupations? - Comment réagit-il à différentes situations? - Quelles sont ses habitudes de vie? - Quelles sont ses attentes par rapport à l hospitalisation? - Quels sont ses besoins? - Quel est son état de dépendance? - Quels sont ses antécédents médicaux et chirurgicaux? Modalité de score 1= présence d une anamnèse infirmière le jour de l enregistrement. Contrôle Un document d anamnèse infirmière est présent dans le dossier patient ; il est rempli complètement, daté et signé Remarque La consultation et/ou la récolte de données administratives, sociales ou médicales ne constituent pas une anamnèse infirmière ; même si ce type de données sont également utilisées par les infirmières dans leur travail. La simple actualisation d un élément de l anamnèse infirmière en hospitalisation classique ne peut pas être considérée comme suffisante pour une validation de l item. Si l évolution de l état de santé du patient ou un changement d optique de sons justifie un nouveau bilan des besoins en soins infirmiers, un nouveau document doit être retrouvé dans le dossier du patient indiquant l évolution de l état du patient et de ses problèmes en soins infirmiers ; dans ce cas cette intervention est enregistrée plusieurs fois au cours du séjour du patient.

246 246 Evaluation (assessment) fonctionnelle, mentale, psychosociale: Domaine? Classe? coder: le prestataire de soins a utilisé la MMSE ( Mini Mental State Examination) pour évaluer l état mental du patient. Domaine? Classe? Item?

247 247 Evaluation (assessment) fonctionnelle, mentale, psycho-sociale: Domaine 6: Système de santé Classe Z: Gestion du processus de soins et de l information, item: Evaluation (assessment) fonctionnelle, mentale, psycho-sociale. coder:le prestataire de soins a utilisé la MMSE ( Mini Mental State Examination) pour évaluer l état mental du patient. : Domaine 6: Système de santé Classe Z: Gestion du processus de soins et de l information Item Z100 1

248 248 Item Z100: Evaluation (assessment) fonctionnelle, mentale, psycho-sociale Définition Evaluation systématique d un état fonctionnel (par exemple: échelle Instrumental Activities of Daily Living de Lawton), mental (Mini Mental State Examination) ou psychosocial (Geriatric Depression Scale) d un patient à l aide d un instrument de mesure. Cette activité se score uniquement quand elle a été effectuée le jour de l enregistrement. Modalités de score 1= présence d une évaluation. Contrôle Les résultats des instruments de mesure, utilisé pour juger de l état fonctionnel, psychosocial ou mental du patient sont notés dans le dossier patient. La date est notée sur le formulaire d évaluation et concordent avec le jour de l enregistrement. Un manuel d utilisation de l instrument de mesure est présent dans l unité. Remarque Les instruments de mesure utilisées pour juger la douleur (E100), la fatigue (E300), les nausées (E200), la sédation (E400), la surveillance neurologique (I 100) et le risque d escarres (V100 et V200) ne peuvent pas être scorés ici.

249 249 Assistance médicale aux actes médicaux non délégables: Domaine? Classe? coder: le prestataire de soins a assisté le médecin pour la réalisation d une ponction sternale: Domaine? Classe? Item?

250 250 Assistance médicale aux actes médicaux non délégables: Domaine 6: Système de santé Classe Z: Gestion du processus de soins et de l information, item: Assistance médicale aux actes médicaux non délégables coder: le prestataire de soins a assisté le médecin pour la réalisation d une ponction sternale : Domaine 6: Système de santé Classe Z: Gestion du processus de soins et de l information Item Z200 1

251 251 Item Z200: assistance médicale aux actes médicaux non délégables Définition Assistance au médecin par un prestataire de soins lors d actes médicaux non délégables incluant. la préparation du matériel ; la préparation et l installation du patient ; l assistance à l examen ou traitement et le soutien (émotionnel physique) au patient pendant les activités. Ne sont pas repris dans cet item : Les examens cliniques et examens médicaux non invasifs où le patient est simplement maintenu dans une position. Le tour des patients avec le médecin. Modalités de score Nombre d assistance médicale non délégable effectuée le jour de l enregistrement. Contrôle Le nombre et la nature d assistance aux actes médicaux non délégable sont notés au dossier patient. Remarque Quelques exemples: ponction pleurale, ponction lombaire, ponction d ascite, ponction artérielle, placement d une voie centrale, d une swan ganz, placement d un cathéter sus-pubien, placement d un drain thoracique, suture, incision d abcès

252 252 Contacts multidisciplinaires: Domaine? Classe? Coder: le prestataire de soins a participé une concertation multidisciplinaire : Domaine? Classe? Item?

253 253 Contacts multidisciplinaires: Domaine 6: Système de santé Classe Z: Gestion du processus de soins et de l information, item: Contacts multidisciplinaires coder: le prestataire de soins a participé à une concertation multidisciplinaire : Domaine 6: Système de santé Classe Z: Gestion du processus de soins et de l information Item Z300 1

254 254 Item Z300: Contacts multidisciplinaires Définition La concertation multidisciplinaire consiste à planifier et à évaluer les soins aux patients avec des praticiens professionnels d autres disciplines. En plus de la discipline infirmière ou accoucheuse, deux autres disciplines doivent être représentées. Le moment de concertation doit être planifié. Modalités de score présence de la concertation le jour de l enregistrement. Contrôle Un rapport daté de la concertation est présent dans le dossier patient; comprenant au minimum le nom et la fonction des personnes présentes et l objectif de la concertation.

255 255 Contacts avec les autres institutions: Domaine? Classe? coder: le prestataire de soins a pris des contacts avec une MRS pour la préparation du transfert du patient: Domaine? Classe? Item?

256 256 Contacts avec les autres institutions : Domaine 6: Système de santé Classe Z: Gestion du processus de soins et de l information, item: Contacts avec les autres institutions coder: le prestataire de soins a pris des contacts avec une MRS pour la préparation du transfert du patient : Domaine 6: Système de santé Classe Z: Gestion du processus de soins et de l information Item Z400 1

257 257 Item Z400: Contacts avec les autres institutions Définition Obtenir des informations relatives au patient et aux soins qui lui sont administrés auprès des prestataires de soins d autres établissements (médecin traitant, maison de repos, maison de repos et de soins, soins à domicile, ) ou de la personne significative pour être informé de la situation du patient avant son hospitalisation. ET/OU Fournir des informations relatives au patient et aux soins qui lui sont administrés aux prestataires de soins d autres établissements (médecin traitant, maison de repos, maison de repos et de soins, soins à domicile, ) ou à la personne significative, dans le but de prendre des dispositions visant à organiser la prise en charge des soins du patient par d autres prestataires de soins dans d autres établissements ou structures de soins (ex : soins à domicile) à l exclusion de la prise en charge sociale (repas à domicile, ). Modalités de score 1= présence d un moment de contact avec les autres institutions, le jour de l enregistrement Contrôle Les moments de concertation sont renseignés dans le dossier patient (date et heure) avec la notification de l objet de la concertation ainsi que les éventuelles dispositions prises.