INTRODUCTION 5 I. ORGANISATION DE LA CAMPAGNE : LES DIFFERENTES ETAPES 6 II. RECRUTEMENT DES PATIENTS 7

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1 DEPISTAGE ITINERANT DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE EN BOURGOGNE RAPPORT D EVALUATION CAMPAGNE (SAISON 9)

2 INTRODUCTION 5 I. ORGANISATION DE LA CAMPAGNE : LES DIFFERENTES ETAPES 6 II. RECRUTEMENT DES PATIENTS 7 II.1. SITES ET STRUCTURES DEPISTES... 7 II.2. TAUX DE PARTICIPATION... 8 II.3. SUIVI OPHTALMOLOGIQUE ET PARTICIPATION A DES CAMPAGNES PRECEDENTES... 8 III. CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES PATIENTS DEPISTES 9 III.1. CARACTERISTIQUE GENERALES : AGE ET SEXE DES PATIENTS DEPISTES... 9 III.2. CARACTERISTIQUES LIEES AU DIABETE... 9 III.3. HYPERTENSION ARTERIELLE III.4. ANTECEDENTS OPHTALMOLOGIQUES IV. RESULTATS DU DEPISTAGE 13 IV.1. DELAI DE LECTURE, QUALITE DES CLICHES ET DOUBLE LECTURE IV.2. RESULTATS IV.3. RECOMMANDATIONS DE SUIVI V. SUIVI DES PATIENTS 18 V.1. RETOUR D INFORMATION CONCERNANT LE SUIVI DES PATIENTS DEPISTES CONCLUSIONS 21

3 Liste des tableaux tab. 1 Nombre de sites de dépistage par structure et fréquentation, campagne tab. 2 Fréquentation des sites en population générale par département, campagne tab. 3 Fréquence déclarée de consultation chez un ophtalmologiste par structure de dépistage.. 8 tab. 4 Evolution de la part des patients dépistés pour la 1 ère / 2 ème /3 ème fois et plus... 9 tab. 5 Evolution de l âge des dépistés... 9 tab. 6 Sexe des dépistés, campagne tab. 7 Ancienneté déclarée du diabète selon la structure de dépistage, campagne tab. 8 Evolution de la distribution des traitements médicamenteux antidiabétiques...10 tab. 9 Distribution de l hémoglobine glyquée en fonction du traitement antidiabétique...11 tab. 10 Distribution des patients avec ou sans traitement pour HTA en fonction de la structure...11 tab. 11 Evolution du nombre et de la part des patients bénéficiant d un traitement pour HTA...11 tab. 12 Evolution des antécédents ophtalmologiques déclarés par les patients dépistés...11 tab. 13 Distribution des antécédents de rétinopathie en fonction de la structure de dépistage...12 tab. 14 Distribution des examens jugés interprétables pour 2, 1 ou aucun œil...14 tab. 15 Part des patients avec un examen pathologique selon la structure de dépistage...14 tab. 16 Evolution de la proportion de patients avant un dépistage positif pour une RD tab. 17 Proportion des dépistages positifs pour une RD en fonction des caractéristiques des patients tab. 18 Répartition par stade des RD dépistées...15 tab. 19 Evolution des autres pathologies dépistées...16 tab. 20 Association des anomalies dépistées : profils patient pour la campagne tab. 21 Modalités de suivi recommandées pour les patients dépistés en tab. 22 Modalités de suivi recommandées pour les patients positifs pour une RD...17 tab. 23 Profils des patients ayant une recommandation de simple surveillance...17 tab. 24 Profils des patients ayant une recommandation de consultation à 1 an...17 tab. 25 Profils des patients ayant une recommandation de consultation à 2 mois...18 tab. 26 Profils des patients ayant une recommandation de consultation à 2 semaines...18 tab. 27 Proportion de patients avec nouvelles disponibles parmi ceux qui avaient une consultation recommandée, en fonction de leurs caractéristiques,...19 tab. 28 Confirmation ou non de la RD par la consultation post-dépistage lorsque le compte-rendu est disponible...19

4 Liste des figures Figure 1. Organisation de la campagne de dépistage Figure 2. Cartographie des cantons dépistés... 7 Figure 3. Evolution des effectifs et de la répartition par structure de la population dépistée... 7 Figure 4. Evolution de la fréquentation des sites de dépistage en population générale... 8 Figure 5. Délai entre la dernière consultation chez un ophtalmologiste et le dépistage (RC)... 8 Figure 6. Distribution de l âge selon la structure de dépistage, campagne Figure 7. Distribution de l hémoglobine glyquée en fonction du traitement Figure 8. Evolution de la distribution de l hémoglobine glyquée...10 Figure 9. Evolution des délais de lecture des examens de dépistage...13 Figure 10. Evolution de la répartition des examens jugés interprétables pour 2, 1 ou aucun œil.13 Figure 11. Evolution de la part des patients avec un examen «normal»...14 Figure 12. Evolution de la part des patients avec un examen «pathologique»...14 Figure 13. Evolution de la proportion de patients avec une consultation programmée et/ou réalisée quand elle est recommandée...19 Figure 14. Suivi des patients de la campagne (Résultats provisoires, date de point 30/04/2014)...20

5 INTRODUCTION Depuis 2004, date de la première campagne itinérante de dépistage de la rétinopathie diabétique en Bourgogne, l organisation proposée et les moyens mis à disposition pour le bon déroulement des campagnes évoluent dans l objectif d améliorer la qualité et l efficience de cette action de santé publique. Les principaux axes de travail ont concerné : - Le recrutement des patients dépistés : les objectifs étant d augmenter puis de maintenir le nombre de patients dépistés à chaque séance de dépistage tout en améliorant le ciblage des patients y participant (dépister les patients les plus à risque et ayant un faible recours aux soins spécialisés), - Les conditions d examen et les outils nécessaires à l acquisition et à la lecture des clichés : les objectifs sont, d une part, d améliorer la qualité des images aux étapes d acquisition des images et de lecture des clichés, et, d autre part, de faciliter la transmission des clichés vers les médecins interpréteurs, - Le respect des recommandations nationales actualisées, aussi bien en termes de classification de la rétinopathie diabétique qu en termes de conduite à tenir pour la prise en charge du patient en fonction du résultat du dépistage, - Le recueil, le partage et l analyse des données issues des différentes étapes du dépistage : les objectifs sont une meilleure disponibilité des données pour les différents acteurs, l enrichissement de l évaluation des campagnes de dépistage, l évaluation de l impact des modifications stratégiques mises en œuvre sur les résultats de ces campagnes et une meilleure connaissance du devenir des patients après le dépistage. - L amélioration de l information donnée aux patients concernant le diabète et ses complications, et l élargissement du champ du dépistage vers d autres complications du diabète. En termes de recrutement, cette saison est marquée par une modification des modalités de sélection des cantons dépistés. En effet parmi les cantons sélectionnés selon les critères utilisés lors de la campagne précédente, ont été exclus ceux qui avaient une offre de soins jugée satisfaisante en ophtalmologistes (ophtalmologistes dans les cantons limitrophes). Concernant le recrutement en maisons de retraite, seule les maisons de retraite médicalisées ont été présélectionnées, les EHPAD volontaires ont été dépistées, les EHPAD jugées prioritaires ont été contactées par téléphone et inclues si elles le souhaitaient. L amélioration de la qualité des images est espérée, après validation par le CA, par une généralisation, de la dilatation en EHPAD. Cette généralisation ne concerne pas les autres structures de dépistage. Enfin les maisons de santé des cantons prioritaires ont également été sollicitées par téléphone.

6 I. ORGANISATION DE LA CAMPAGNE : LES DIFFERENTES ETAPES Les figures 1 et 2 présentent le déroulement actuel d une campagne de dépistage (organisation et étape de la campagne) et les différents acteurs participant à cette action régionale de santé publique. 1. du ciblage des cantons à l information des patients 1.1 Sélection des cantons à dépister 1.2 Elaboration du calendrier et définition des lieux de dépistage 1.3 Information et communication 2. De la séance de dépistage à l interprétation des clichés 2.1 La séance de dépistage 2.2 La saisie des données et le transfert des clichés 2.3 Interprétation des clichés et recommandations de suivi 2.4 Retour d information vers le patient et ses médecins 3. Le suivi post-dépistage a) Actualisation des données permettant le calcul du score de priorité de chaque canton. - % de diabétique - densité en médecin généraliste - densité en ophtalmologiste (canton et cantons limitrophes) - Critère urbain/rural b) Définition de la liste des cantons prioritaires à l échelon régional c) Définition d une cartographie bisannuelle des départements à dépister Les mairies, centres sociaux-culturels et les EHPAD sont sollicités pour la mise à disposition à titre gracieux des locaux - Envoi des courriers d information par les organismes de sécurités sociales (régime général, MSA, RSI, MGEN) aux patients ayant un traitement médicamenteux pour le diabète et n ayant pas eu de remboursement pour une consultation ophtalmologique dans les 12 mois - Envois d affiches et tract aux médecins, pharmaciens, mairie, infirmiers, associations de diabétiques. - Communiqué de presse dans les journaux locaux. - Mise à disposition du numéro AZUR pour les demandes d information. Gestion : bénévoles de la Fédération des Associations de Diabétiques en Bourgogne (FADB ) - Accueil du patient par un bénévole de la FADB : - Information sur le diabète et aide pour remplir du questionnaire - Anamnèse ophtalmologique, examen et réalisation des clichés par l orthoptiste - Le cas échéant : examen par les acteurs d autres réseaux - Après chaque séance : saisie des données et transfert des clichés sur la plateforme par la secrétaire. Les clichés sont disponibles pour les interpréteurs du CHU - Lecture des clichés, saisie des données concernant la qualité des images, le résultat pour le dépistage de la rétinopathie diabétique et des autres pathologies dépistées. - Recommandations de suivi => examen normal : surveillance annuelle, sinon consultation à 2 semaines, 2 mois ou 1 an en fonction de l anomalie. Un compte-rendu est adressé au médecin traitant et au patient accompagné en cas de recommandation de consultation d un bulletin réponse Si une consultation est recommandée => activation du dispositif de suivi : prise de rendez-vous par le patient auprès d un ophtalmologiste, il retourne le bulletin-réponse (date du rendez-vous et nom de l ophtalmologiste choisi). Les résultats du dépistage et les clichés sont adressés à l ophtalmologiste qui est incité à renvoyer un formulaire «consultation de suivi». Si le questionnaire n est pas adressé après la consultation : un rappel est effectué. L ensemble des informations est saisi sur la plateforme informatique. Figure 1. Organisation de la campagne de dépistage.

7 II. RECRUTEMENT DES PATIENTS II.1. Sites et structures dépistés Pour la campagne , 1100 patients ont bénéficié d un dépistage, 768 (69.8%) en population générale (POP), 240 (21.8%) en maison de santé (MDS) et 92 (8.4%) en maison de retraire (MDR) Le nombre de dépistés a augmenté par rapport aux 2 campagnes précédentes. La part des dépistages en population générale a tendance à diminuer au cours du temps au profit des dépistages réalisés en MDS, alors que la part des dépistages en MDR varie d une année sur l autre sans tendance particulière (fig. 3). Les séances étaient réparties de la façon suivante : 34 séances en population générale (4 en Côte d Or, 11 dans la Nièvre, 11 en Saône et Loire et 8 dans l Yonne), 9 séances dédiées à des MDS, 11 dédiées à des MDR. Deux séances ont eu lieu dans 3 MDS. En population générale, la fréquentation moyenne par site était de 22.6 patients, (médiane : 18.5 patients, minimum 7 - maximum 61). Elle était la plus faible en Côte d Or et dans l Yonne. Elle est stable depuis 3 saisons. (fig. 4) La fréquentation moyenne variait selon les structures, elle était en particulier significativement plus élevée en MDS qu en population générale (p=0.05) (tab 1 et 2). Figure % 80% 60% 40% 20% 0% Effectif Figure 2. CAT MDR MDS POP Cartographie des cantons dépistés Evolution des effectifs et de la répartition par structure de la population dépistée tab. 1 Nombre de sites de dépistage par structure et fréquentation, campagne structure Nb de sites Médiane Moyenne ET Nb patients MDR ,4 5, 2 92 MDS ,7 4, POP 34 18,5 22,6 11, Total ,8 11, tab. 2 Fréquentation des sites en population générale par département, campagne Département Nb Site moyenne écart-type min max Médiane Nb Patients ,8 5, ,8 6, ,6 15, ,0 6, TOTAL 34 22,6 11, ,5 768

8 nb de patients/séance Figure 4. Evolution de la fréquentation des sites de dépistage en population générale Enfin, 5 séances on été effectuées en collaboration avec les réseaux de santé pour le diabète, il s agissait de «Réseau diabète de Haute Côte d Or» et de «Prérédiab» en Saône et Loire. II.2. Taux de participation Le taux global de participation en population générale (nombre de patients dépistés/ nombre de patients ayant reçu un courrier d information) était de 9.8%, proche de ceux observés lors des campagnes précédentes. II.3. Suivi ophtalmologique et participation à des campagnes précédentes Pour la campagne , 92.7% des patients déclaraient ne pas avoir de consultation au cours des 12 mois précédents le dépistage et répondaient donc au critère de la population cible. On note, depuis la campagne , une nette amélioration du ciblage de la population dépistée (fig. 5). Pour cette campagne, la part des patients répondant à ce critère ne variait pas en fonction des structures de dépistage (POP 94.6%, MDS 90.8%, MDR 94.6M, p=0.39) Un peu plus d 1 patient sur 3 déclaraient consulter un ophtalmologiste moins d une fois tous les 2 ans (tab. 3) : ce taux variait en fonction du type de structure, p<0.001, il est plus faible en MDR. Par ailleurs un tiers des patients dépistés (34%) avaient déjà participé à une campagne de dépistage itinérant de la rétinopathie diabétique. (tab 6) 100% NR <1an >1an 80% 60% 60,4% 76,2% 79,5% 62,0% 63,5% 85,6% 92,4% 90,0% 92,7% 40% 20% 0% Figure 5. Délai entre la dernière consultation chez un ophtalmologiste et le dépistage (RC) tab. 3 Fréquence déclarée de consultation chez un ophtalmologiste par structure de dépistage Moins d'1 fois / 2ans au moins 1 / 2 ans total campagne n % n % n % MDR 76 82, , MDS , , POP , , Total , ,

9 tab. 4 III. Evolution de la part des patients dépistés pour la 1 ère / 2 ème /3 ème fois et plus 1er dépistage 2ème depistage 3ème dépistage et + Total campagne n % n % n % n % , ,61 9 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , Total , , , CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES PATIENTS DEPISTES III.1. age Caractéristique générales : Age et sexe des patients dépistés Les patients dépistés en avaient un âge moyen de 69.4+/-11.2 ans. L âge variait avec la structure de dépistage (p<0.0001) : comparé à celui des patients dépistés en POP, il était plus élevé en MDR (p<0.0001), et plus faible en MDS (p=0.006), (fig 6) MDR MDS POP Figure 6. Distribution de l âge selon la structure de dépistage, campagne Une tendance à l augmentation de l âge des patients, de faible ampleur mais significative, était observée au cours du temps (p=0.001), (tab 5). tab. 5 Evolution de l âge des dépistés campagne moyenne médiane IQ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Pour cette saison, comme pour les précédentes, les patients dépistés étaient majoritairement des hommes (57.1% / 42.9%). Cependant le sexe ratio variait significativement selon la structure de dépistage (p<0.0001) : en population générale les hommes représentaient 59.2% des dépistés versus 34.8% en MDR (p=<0.001) et 65.2% en MDS (p=0.89), (tab 6) tab. 6 Sexe des dépistés, campagne structure Hommes Femmes Total MDR 32 (34.78%) 60 (65.22%) 92 (100%) MDS 141 (58.75%) 99 (41.25%) 240 (100%) POP 455 (59.24%) 313 (40.76%) 768 (100%) Total 628 (57.09%) 472 (42.91%) 1100 (100%) III.2. Caractéristiques liées au diabète Cette saison, 51 patients déclaraient avoir un diabète de type I (4.6%), 1035 un diabète de type II (94.1%) et 14 ne savaient pas (1.3%). Parmi les 1051 patients ayant répondu, 44.4% déclaraient une ancienneté de leur diabète de plus de 10 ans, 25.6% entre 5 et 10 ans, 30% de moins de 5 ans (tab 7). Cette répartition ne variait pas en fonction des structures de dépistage (p=0.532). Le taux de réponse était de 95.5% ; il était, lui, variable selon la structure de dépistage (p<0.0001), plus faible en MDR (46.5%) qu en MDS (98%) et POP (99.5%). tab. 7 Ancienneté déclarée du diabète selon la structure de dépistage, campagne structure < 5 ans 5 à 10 ans > 10 ans Total MDR 15 (28.85%) 11 (21.15%) 26 (50%) 52 (100%) MDS 78 (33.19%) 63 (26.81%) 94 (40%) 235 (100%) POP 222 (29.06%) 195 (25.52%) 347 (45.42%) 764 (100%) Total 315 (29.97%) 269 (25.59%) 467 (44.43%) 1051 (100%)

10 Concernant le traitement antidiabétique, 76.7% des patients déclaraient être sous antidiabétiques oraux (ADO) seuls, 20.2% déclaraient être sous insuline (8.5% insuline seule et 11.7% insuline et ADO), enfin 3.1% de patients déclaraient prendre ni insuline ni ADO (tab 8). De plus, 4 patients (0.3%) déclaraient bénéficier d un traitement par incrétinomimétiques, dont deux en association aves des ADO, un en association avec de l insuline et des ADO et un sans association. tab. 8 Evolution de la distribution des traitements médicamenteux antidiabétiques Saison Insuline seule Insuline+ADO ADO seuls Ni insuline ni ADO Total Insuline (13.02%) 54 (7.99%) 489 (72.34%) 45 (6.66%) 676 (100%) 142 (21.01%) (9.63%) 94 (7.24%) 1036 (79.82%) 43 (3.31%) 1298 (100%) 219 (16.87%) (9.06%) 86 (6.28%) 1127 (82.32%) 32 (2.34%) 1369 (100%) 210 (15.34%) (10.92%) 87 (8.48%) 767 (74.76%) 60 (5.85%) 1026 (100%) 199 (19.4%) (9.98%) 55 (6.46%) 664 (77.93%) 48 (5.63%) 852 (100%) 140 (16.44%) (9.11%) 84 (8.32%) 790 (78.22%) 44 (4.36%) 1010 (100%) 176 (17.43%) (7.48%) 79 (10.75%) 561 (76.33%) 40 (5.44%) 1369 (100%) 134 (18.23%) (6.35%) 62 (8.95%) 551 (79.51%) 36 (5.19%) 693 (100%) 106 (15.3%) (8.45%) 129 (11.73%) 844 (76.73%) 34 (3.09%) 1100 (100%) 222 (20.18%) Total 818 (9.34%) 730 (8.33%) (77.97%) 382 (4.36%) 8759 (100%) 1548 (17.67%) Le taux d hémoglobine glyquée était connu pour 89.8% des patients, sa médiane était de 6.8%, IQ( %). Il varie en fonction du traitement (p<0.001), plus élevé chez les patients sous insuline. hbglyque hbglyque insuline 2. insu + ADO 3. ADO 4. pas de trt med Figure 7. Distribution de l hémoglobine glyquée en fonction du traitement. Figure 8. Evolution de la distribution de l hémoglobine glyquée

11 tab. 9 Distribution de l hémoglobine glyquée en fonction du traitement antidiabétique campagne N médiane IQ p90 insuline [ ] 9 insu + ADO [ ] 9.4 ADO [ ] 8.2 pas de trt med [6-7] 8.9 Total [ ] 8.5 Enfin 85% des patients déclaraient bénéficier d une ALD pour la prise en charge de leur diabète, ce taux est plus élevé que lors des campagnes précédentes III.3. Hypertension artérielle tab. 10 Distribution des patients avec ou sans traitement pour HTA en fonction de la structure structure NSP Pas de trt Traitement Total MDR 4 (4.35%) 21 (22.83%) 67 (72.83%) 92 (100%) MDS 11 (4.58%) 64 (26.67%) 165 (68.75%) 240 (100%) POP 40 (5.21%) 262 (34.11%) 466 (60.68%) 768 (100%) Total 55 (5.00%) 347 (31.55%) 698 (63.45%) 1100 (100%) Près des deux tiers des patients avaient un traitement pour une hypertension artérielle lors de cette campagne. Ce pourcentage ne variait pas significativement en fonction de la structure de dépistage (p=0.058). tab. 11 Evolution du nombre et de la part des patients bénéficiant d un traitement pour HTA Campagne NSP Pas de trt Traitement Total (7.25%) 258 (38.17%) 369 (54.59%) 676 (100%) (15.79%) 380 (29.28%) 713 (54.93%) 1298 (100%) (16.22%) 323 (23.59%) 824 (60.19%) 1369 (100%) (13.74%) 315 (30.70%) 570 (55.56%) 1026 (100%) (10.56%) 260 (30.52%) 502 (58.92%) 852 (100%) (6.34%) 303 (30.00%) 643 (63.66%) 1010 (100%) (8.03%) 203 (27.62%) 473 (64.35%) 735 (100%) (8.51%) 194 (27.99%) 440 (63.49%) 693 (100%) (5.00%) 347 (31.55%) 698 (63.45%) 1100 (100%) Total 944 (10.78%) 2,583 (29.49%) 5,232 (59.73%) 8759 (100%) III.4. Antécédents ophtalmologiques Parmi les patients dépistés, 2% déclaraient être déjà connu pour une rétinopathie diabétique (22 patients) et 2.2% pour un glaucome (tab 12). Les antécédents de rétinopathie différaient selon la structure de dépistage (p=0.049) et étaient plus nombreux en MDR (tab 13). Enfin, 59 patients (5.4%) déclaraient avoir eu des séances de «laser dans les yeux» dont 30.5% pour une rétinopathie diabétique, 45.8% pour une autre cause et 23.7% pour une cause non déclarée. tab. 12 Evolution des antécédents ophtalmologiques déclarés par les patients dépistés Rétinopathie diabétique Glaucome Saison Pas d'atcd ATCD Pas de traitement Traitement traitement arrêté Total (99.26%) 5 (0.74%) 0 (0.00%) 5 (0.74%) 0 (0.00%) (97.69%) 30 (2.31%) 1214 (93.53%) 46 (3.54%) 0 (0.00%) (98.54%) 20 (1.46%) 1285 (93.86%) 35 (2.56%) 0 (0.00%) (96.88%) 32 (3.12%) 929 (90.55%) 23 (2.24%) 0 (0.00%) (96.95%) 26 (3.05%) 727 (85.33%) 30 (3.52%) 0 (0.00%) (97.62%) 24 (2.38%) 855 (84.65%) 24 (2.38%) 12 (1.19%) (97.41%) 19 (2.59%) 633 (86.12%) 15 (2.04%) 7 (0.95%) (97.40%) 18 (2.60%) 641 (92.50%) 14 (2.02%) 5 (0.72%) (98.00%) 22 (2.00%) 1031 (93.73%) 21 (1.91%) 14 (1.27%) 1100 Total 8563 (97.76%) 196 (2.24%) 7315 (83.51%) 213 (2.43%) 38 (0.43%) 8759

12 tab. 13 Distribution des antécédents de rétinopathie en fonction de la structure de dépistage Pas Structure d antécédents Antécédents Total MDR 87 (94.57%) 5 (5.43%) 92 (100 %) MDS 236 (98.33%) 4 (1.67%) 240 (100 %) POP 755 (98.31%) 13 (1.69%) 768 (100 %) Total 1078 (98.00%) 22 (2.00%) 1100 (100%)

13 IV. RESULTATS DU DEPISTAGE IV.1. Délai de lecture, qualité des clichés et double lecture On note une amélioration importante du délai de lecture depuis trois campagnes, la médiane diminue fortement et on observe une moins grande dispersion des délais autour de la médiane (fig 9). Ainsi, pour cette saison, la moitié des clichés étaient interprétés dans les 15 jours. Cependant 89 examens de dépistage (7.9%) étaient interprétés dans un délai supérieur à 4 semaines. Délai de lecture Figure 9. Evolution des délais de lecture des examens de dépistage Cette année, la double lecture a concerné 22 examens (2%), sélectionnés de façon aléatoire. Cette double lecture permet d évaluer la qualité de l interprétation Sur ces 22 dossiers, 5 étaient discordant sur les caractères interprétables on non des clichés (22%). Les résultats sont les suivants : -13 étaient jugés sans RD par les 2 lecteurs, - 2 avec une RD à un stade supérieur à RDNP minime par les 2 lecteurs, - 5 sans RD pour l un des interpréteurs et non interprétable par l autre, - 2 sans RD pour l un des interpréteurs et avec une RDNP minime pour l autre Cette campagne est marquée par une amélioration significative de la proportion d examen pour lesquels les clichés de dépistage ont été jugé interprétables pour les 2 yeux (87.64%) (fig10). Cette répartition ne différait pas significativement selon la structure de dépistage 100% Interprétables 2 yeux Ininterpétables pour 1 œil Ininterprétables pour les 2 yeux 80% 60% 40% 89,64 85,59 92,55 91,42 78,4 76,93 80,68 69,55 87,64 20% 0% Figure 10. Evolution de la répartition des examens jugés interprétables pour 2, 1 ou aucun œil

14 tab. 14 Distribution des examens jugés interprétables pour 2, 1 ou aucun œil structure 2 yeux 1 œil aucun œil Total MDR 81 (88.04%) 4 (4.35%) 7 (7.61%) 92 (100 %) MDS 203 (84.58%) 13 (5.42%) 24 (10.00%) 240 (100 %) POP 680 (88.54%) 28 (3.65%) 60 (7.81%) 768 (100 %) Total 964 (87.64%) 45 (4.09%) 91 (8.27%) 1100 (100%) IV.2. Résultats Pour cette campagne, 70% des patients avaient un examen normal (ni anomalie de la rétine, ni HTIO, ni trouble des milieux et avec clichés interprétables pour les 2 yeux). Ce taux était significativement plus élevé que pour les dernières campagnes (fig 11) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 52,7 47,3 41,19 58,81 Examen avec anomalie 53,2 54,4 46,8 45,6 Examen normal Figure 11. Evolution de la part des patients avec un examen «normal» % 80% 29,81 41,29 Examen non pathologique Examen pathologique 17,6 19,64 32,11 60% 40% 20% 70,19 58,71 67,89 82,4 80,36 0% Figure 12. Evolution de la part des patients avec un examen «pathologique» En revanche, 216 patients (19.6%) avaient un examen de dépistage pathologique (rétinopathie diabétique et/ou HTIO et/ou autre anomalie rétinienne et/ou trouble des milieux) (fig 12). Cette proportion variait avec la structure de dépistage (p=0.045) (tab 15). tab. 15 Part des patients avec un examen pathologique selon la structure de dépistage structure non pathologique pathologique Total MDR 68 (73.91%) 24 (26.09%) 92 (100 %) MDS 184 (76.67%) 56 (23.33%) 240 (100 %) POP 632 (82.29%) 136 (17.71%) 768 (100 %) Total 884 (80.36%) 216 (19.64%) 1100 (100 %) Les 114 autres patients (10.4%) n avaient pas de pathologie identifiée mais avaient des clichés non interprétables pour au moins un des deux yeux. Concernant la rétinopathie diabétique (RD), cette saison, 79 patients ont eu un dépistage positif (7.18%) dont 73 n avaient pas déclaré d antécédent de rétinopathie. La proportion de dépistages positifs pour une RD variait significativement en fonction du taux d hémoglobine glyquée et du type de traitement antidiabétique (tab 17). Si l on définit le stade de la RD comme le stade le plus sévère observé pour les 2 yeux, ont été observées au cours de cette campagne 45 RD non proliférantes minimes (dont 3 déjà connues), 27 RD non proliférantes modérées (dont 3 déjà connues), 6 RD non proliférantes sévères et 1 RD proliférante (tab 17).

15 tab. 16 Evolution de la proportion de patients avant un dépistage positif pour une RD. Dont RD non Campagne Pad de RD RD positif connue Total (90.98%) 61 (9.02%) 58 (8.58%) 676 (100 %) (96.22%) 49 (3.78%) 45 (3.47%) 1298 (100 %) (88.97%) 151 (11.03%) 143 (10.45%) 1369 (100 %) (82.26%) 182 (17.74%) 176 (17.15%) 1026 (100 %) (83.57%) 140 (16.43%) 136 (15.96%) 852 (100 %) (71.78%) 285 (28.22%) 276 (27.33%) 1010 (100 %) (84.08%) 117 (15.92%) 112 (15.24%) 735 (100 %) (93.65%) 44 (6.35%) 41 (5.92%) 693 (100 %) (92.82%) 79 (7.18%) 73 (6.64%) 1100 (100 %) Total 7651 (87.35%) 1108 (12.65%) 1060 (12.10%) 8759 (100 %) tab. 17 Proportion des dépistages positifs pour une RD en fonction des caractéristiques des patients. Structure Département Type de diabète Traitement antidiabétique* Pas de RD RD positif p MDR 85 (92.39%) 7 (7.61%) MDS 219 (91.25%) 21 (8.75%) POP 717 (93.36%) 51 (6.64%) (92.68%) 6 (7.32%) (90.84%) 34 (9.16%) (94.30%) 22 (5.70%) (93.49%) 17 (6.51%) Type I 44 (86.3) 7 (13.7%) Type II 964 (93.1) 71 (8.9%) inconnu 13 1 Insuline seule 78 (83.87%) 15 (16.13%) Insuline + ADO 112 (86.82%) 17 (13.18%) ADO seuls 802 (95.02%) 42 (4.98%) Aucun trt déclaré 29 (85.29%) 5 (14.71%) Dernière <1an 72 (90.00%) 8 (10.00%) consultation > 1an 949 (93.04%) 71 (6.96%) 1ère participation au oui 706 (93.39%) 50 (6.61%) dépistage non 315 (91.57%) 29 (8.43%) Age Sexe <70 ans 548 (92.57%) 44 (7.43%) >= 70 ans 473 (93.11%) 35 (6.89%) Hommes 587 (93.47%) 41 (6.53%) Femmes 434 (91.95%) 38 (8.05%) < Hb glyquée <8 782 (93.99%) 50 (6.01%) >=8 239 (89.18%) 29 (10.82%) * La prise d incrétinomimétiques n a pas été prise en compte car elle concerne trop peu de patients et peut être associée à toutes les autres modalités de traitement, nous pouvons toutefois noter que 2 des 4 patients concernés ont un dépistage positif pour la RD. tab. 18 Répartition par stade des RD dépistées N % 1.RDNP minimes RDNP modérées RDNP sévères RDP Les autres anomalies dépistées étaient une HTIO pour 60 patients (5.25%), des troubles des milieux pour 26(2.36%), un œdème maculaire pour 10 patients (0.91%), une anomalie de la papille pour 30 (2.73%), une DMLA pour 26 patients (2.36%), une OVCR pour 1 patient et une autre anomalie de la rétine pour 15 patients (1.36%). (tab 19)

16 tab. 19 Evolution des autres pathologies dépistées HTIO Ano papille œdème maculaire Trouble des milieux dmla autre Patients (4.88%) 15 (2.22%) 17 (2.51%) (0.15%) 10 (1.48%) 7 (1.04%) (5.70%) 51 (3.93%) 7 (0.54%) 6 (0.46%) 18 (1.39%) 5 (0.39%) (4.46%) 54 (3.94%) 7 (0.51%) 5 (0.37%) 36 (2.63%) 12 (0.88%) (4.29%) 35 (3.41%) 24 (2.34%) 5 (0.49%) 5 (0.49%) 15 (1.46%) (4.46%) 62 (7.28%) 29 (3.40%) 18 (2.11%) 13 (1.53%) 15 (1.76%) (4.36%) 67 (6.63%) 41 (4.06%) 62 (6.14%) 11 (1.09%) 23 (2.28%) (3.95%) 29 (3.95%) 19 (2.59%) 59 (8.03%) 22 (2.99%) 22 (2.99%) (4.18%) 21 (3.03%) 8 (1.15%) 23 (3.32%) 10 (1.44%) 3 (0.43%) (5.45%) 30 (2.73%) 10 (0.91%) 26 (2.36%) 26 (2.36%) 15 (1.36%) 1100 Total 412 (4.70%) 364 (4.16%) 162 (1.85%) 204 (2.33%) 151 (1.72%) 117 (1.34%) 8759 tab. 20 Association des anomalies dépistées : profils patient pour la campagne Non interprétable RD Anomalie Papille Trouble milieux HTIO Œdème mac. DMLA Autres anomalie de la rétine Profil N A A A A A A A A A A A A A A A A A A A B B B B B B B B B B B Les associations entre les différentes pathologies dépistées sont présentées dans le tableau 20. Chaque ligne correspond à 1 profil différent. Si l anomalie présentée en tête de colonne est présente pour un profil, la case correspondante est de couleur orange. Par exemple le profil A1 correspond aux 770 patients qui ne présentent aucune des anomalies recensées ; le profil A15 correspond à 1 patient présentant à la fois une RD et des troubles des milieux. IV.3. Recommandations de suivi En fonction des pathologies suspectées lors du dépistage et de la qualité des clichés, différentes modalités de suivi ophtalmologiques peuvent être recommandés caractérisées par un délai de prise en charge et l organisation ou non d un retour d information centralisé. Ces différents types de suivis sont :

17 - la poursuite d une surveillance annuelle, sans retour d information organisé. Cette modalité est recommandée en cas de dépistage négatif pour une RD chez un patient dont les clichés sont interprétables qui ne présente pas d autre pathologie nécessitant une prise en charge plus rapide. - une consultation à un an avec un retour d information organisé (date la consultation et compterendu), cette modalité est prévue en cas de dépistage positif pour la RD à un stade minime, sans autre pathologie nécessitant une prise en charge précoce et lorsque les clichés sont interprétables - une consultation dans un délai de 2 mois ou de 2 semaines en cas de clichés non interprétables ou de dépistage positif pour une rétinopathie diabétique à un stade plus avancé que non proliférant minime, ou de présence d autres pathologies nécessitant une prise en charge rapide. Dans ce cas un retour d information est organisé. Pour cette campagne, 62.1% des patients entraient dans le cadre de la poursuite d une surveillance annuelle, 15.5% d une consultation à 1 an, et 22.5% d une consultation dans un délai de 2 mois ou 2 semaines (tab 21). tab. 21 Modalités de suivi recommandées pour les patients dépistés en Recommandation de suivi N % 1) simple surveillance ) 1 an ) 2 mois ) 2 semaines Total tab. 22 Modalités de suivi recommandées pour les patients positifs pour une RD stademax 1 an 2 mois 2 semaines Total 1.RDNP minime RDNP modérée RDNP sévère RDP Total Les tableaux 23 à 26 présentent les profils des patients en fonction de la modalité de suivi recommandée. On observe une amélioration de l homogénéité des recommandations par rapport aux années précédentes mais certaines situations restent à investiguer. On note en particulier une confusion entre les recommandations «simple surveillance» et «suivi à 1 an» pour les patients ayant un examen normal. tab. 23 Profils des patients ayant une recommandation de simple surveillance N inint. RD Anomalie Papille trouble milieux HTIO Œdème mac. DMLA Autres rétinie tab. 24 Profils des patients ayant une recommandation de consultation à 1 an N inint. RD Anomali e Papille trouble milieux HTIO Œdème mac. DMLA Autres rétnie

18 tab. 25 Profils des patients ayant une recommandation de consultation à 2 mois N inint. RD Anomali e Papille Trouble milieux HTIO Œdème mac. DMLA Autres rétine tab. 26 Profils des patients ayant une recommandation de consultation à 2 semaines N inint. RD Anomali e Papille Trouble milieux HTIO Œdème mac. DMLA Autres rétine V. SUIVI DES PATIENTS V.1. Retour d information concernant le suivi des patients dépistés Lorsqu une consultation est recommandée, un suivi du patient est organisé : retour d information attendu concernant la date et le compte-rendu de la consultation post-dépistage. Au cours du temps, les modalités de recommandations de suivi ont évolué (arbre décisionnel, délais), elles sont stables depuis la campagne Lorsqu une consultation est recommandée, un retour d information (date de consultation et/ou compte-rendu disponible) était disponible pour 53.4% des patients depuis la campagne de Cette saison, le taux de nouvelle est de 55.9% à ce jour (233/417). Ce taux est provisoire car il est possible d avoir encore des retours d information, en particulier pour les consultations recommandées à 1an. (fig 13 et 14). Deux comptes-rendus de consultations sont en outre disponibles pour des patients sans recommandation de consultation post-dépistage. Pour cette saison, le taux de retour d information varie selon le délai recommandé de la consultation (p<0.001), selon la structure de dépistage (p=0.048) et selon la fréquence déclarée de consultation chez un ophtalmologiste (p=0.05). (tab 27)

19 100% Oui Non 80% 60% 40% 20% 46,3 61,36 58,41 55,88 0% Figure 13. Evolution de la proportion de patients avec une consultation programmée et/ou réalisée quand elle est recommandée tab. 27 Proportion de patients avec nouvelles disponibles parmi ceux qui avaient une consultation recommandée, en fonction de leurs caractéristiques, Non Oui p Structure MDR 21 (55.26%) 17 (44.74%) MDS 61 (50.41%) 60 (49.59%) POP 102 (39.53%) 156 (60.47%) Délai 1 an 99 (57.89%) 72 (42.11%) <0.001 recommandé à 2 mois 85 (34.55%) 161 (65.45%) NSP 4 (44.44%) 5 (55.56%) Fréquence Tous les ans 31 (40.26%) 46 (59.74%) déclarée de Tous les 2 ans 31 (34.44%) 59 (65.56%) 0.05 consultation Occasionnellement 87 (46.03%) 102 (53.97%) Jamais 31 (59.62%) 21 (40.38%) Parmi les 233 patients avec une consultation post-dépistage programmée, un compte-rendu de la consultation est disponible pour 152 (65.2%). La présence d une rétinopathie diabétique est reportée sur 12 comptes-rendus dont 9 chez des patients positifs au dépistage, 1 chez un patient dont les clichés de dépistage étaient ininterprétables et 2 chez d autres patients (fig 14). Parmi les 17 patients dont le dépistage était positif pour la RD et dont le compte-rendu de la consultation post-dépistage est disponible, 9 ont eu une confirmation de leur diagnostic : 2/8 pour les patients classés RDNP minime au dépistage et 7/9 pour les patients classés avec un stade plus grave au dépistage (tab 28). Au total, pour cette campagne, 12 RD ont été rapportées lors des consultations post-dépistages, 6 RDNP minimes, 4 RDNP modérées et 2 sévères. tab. 28 Confirmation ou non de la RD par la consultation post-dépistage lorsque le compte-rendu est disponible Stade au dépistage RD non confirmée RD confirmée RDNP minime 6 (75.00%) 2 (25.00%) RDNP modérée 2 (25.00%) 6 (75.00%) RDNP sévère 0 (0.00%) 1 (100.00%) Total 8 (47.06%) 9 (52.94%)

20 1100 participants 1100 participants 79 RD positifs (7.2%) (73+6) 135 au moins un clichés ininterprétables et pas de RD (12.2%) 887 sans RD, interprétables (80.6%) 1 CS Non recommandées (1.3%) 78 CS recommandées (98.7%) (72+6) 6 CS Non recommandées (3.7%) 129 CS recommandées (96.3%) 677 CS Non recommandées (76.3%) 210 CS recommandées (24.7%) 417 CS recommandées (37.9%) 43 non programmées 55.1% 35 CS programmées 44.9% 42 CS non programmées 32.6% 87 CS programmées 67.4% 99 CS non programmées 47.1% 111 CS programmées 52.9% 184 CS non programmées 44.1% 233 CS programmées 55.9% 16 : sans CR 45.7% 19 CR 54.3% 32 sans CR 36.8% 55 CR 63.2% 33 sans CR 29.7% 78 CR 70.3% 81 sans CR 34.8% 152 CR 65.2% 8 absence de RD 2 NR 9 RD confirmées 47.4% 49 sans RD 5 NR 1 RD 1.8% 66 sans RD 10 NR 2 RD 2.6% 123 sans RD 17 NR 12 RD 7.9% Figure 14. Suivi des patients de la campagne (Résultats provisoires, date de point 30/04/2014)

21 CONCLUSIONS Cette campagne a été marquée par l évolution de la méthode de sélection des cantons concernés par le dépistage en population générale. Comme pour la campagne précédente, la sélection s est effectuée au niveau régional, les critères de sélection existants on été conservés : ils évaluent 1) le caractère rural ou urbain, 2) l offre de soins et 3) la population diabétique de chaque canton, mais ont été exclus parmi les cantons ainsi sélectionnés, les plus favorisés en termes d offres de soins (ophtalmologistes dans les cantons limitrophes). L objectif de cette évolution était d améliorer la participation moyenne par séance de dépistage. La sélection des cantons les plus défavorisés se déroulant sur 2 ans, nous pourrons évaluer l efficacité de cette stratégie à la fin de la prochaine campagne. Concernant le recrutement en maisons de retraite, seule les maisons de retraite médicalisées ont été présélectionnées, les EHPAD volontaires ont été dépistées ainsi que les EHPAD jugées prioritaires, contactées par téléphone et acceptant une participation. Suite à cette modification, le nombre de cantons dépistés en population générale était de 34 cantons en population générale, 11 en Saône et Loire et dans la Nièvre, 8 dans l Yonne et 4 en Côte d Or. De plus 9 séances ont été réalisées en MDS et 11 en MDR. Aussi, globalement 768 patients on été dépistés en population générale (69.8%), 240 en MDS (21.8%) et 92 en MDR (8.4%). On observe donc par rapport aux saisons précédentes une augmentation de la part des patients dépistés en MDS et une diminution de la part des patients dépistés en population générale. Globalement, le nombre de patients dépistés est en augmentation par rapport aux 2 campagnes précédentes, y compris en population générale. La fréquentation par site en population générale a également augmenté (médiane = 18.5 patients). Comme pour les 2 saisons précédentes, les patients invités par courrier par les organismes sociaux de santé à se rendre au dépistage sont ceux qui n ont pas eu de remboursement de consultation ophtalmologique dans les 12 mois précédents l envoi des courriers. Cette sélection parmi les patients diabétiques de chaque canton a permis un meilleur ciblage de la population dépistée, cette année 92.7% des patients dépistés déclaraient avoir eu une consultation datant de plus de 1 an auprès d un ophtalmologiste. Près d un patient sur 3 (64.5%) déclare consulter un ophtalmologiste moins d une fois tous les 2 ans. Enfin près d un tiers des patients avaient déjà participé à une campagne précédente (31.3%). Concernant les caractéristiques générales des patients : on observe une augmentation modérée mais significative de l âge des patients dépistés au cours du temps. La médiane est pour cette campagne de 68.8 ans (IQ = ans). Par rapport aux patients dépistés en population générale, l âge est significativement plus élevé en MDR et plus bas en MDS. Le sexe ratio n évolue pas au cours du temps, la population dépistée comporte pour cette campagne 57.1% d hommes et 42.9% de femmes. Pour les caractéristiques liées au diabète, on observe cette année 20.2% de patients sous insuline, 44.5% déclarent que leur diabète est connu depuis plus de 10 ans. Le taux d hémoglobine glyquée est connu cette année pour près de 90% des patients, la médiane est de 6.8% (IQ ), plus élevée chez les patients sous insuline que chez les autres. Concernant les antécédents ophtalmologiques, nous n observons pas non plus de modification importante par rapport aux campagnes précédentes, à noter que 22 patients (2%) déclaraient être déjà connus pour une rétinopathie. Les résultats du dépistage sont les suivants, 70% des patients avaient un examen normal, 19.6% un examen pathologique, les 10% restant sont les patients n ayant pas de pathologies dépistées mais ayant des clichés non interprétables pour au moins un des deux yeux. On note pour cette saison une augmentation de la part des patients avec un examen normal. Concernant la qualité de clichés, elle a été jugé comme interprétable pour les 2 yeux pour 87.6% des patients, ces résultats étaient meilleurs que ceux observés lors des années précédentes. Elle peut s expliquer en partie par la réalisation systématique d une dilatation des pupilles en MDR. Le dépistage pour la rétinopathie diabétique était positif pour 79 patients (7.2%) dont 73 n avaient pas déclaré d antécédent. Ce taux de positivité est proche de celui observé la saison dernière mais est plus faible que celui observé lors des campagnes précédentes, malgré une amélioration de la qualité des images et une amélioration du ciblage de la population. Cette diminution porte sur le stade RDNP minime.

22 Il s agissait d un stade RDNP minime pour 45 d entre eux (57%), RDNP modérée pour 279, sévère pour 6 et RDP pour 1 patient. Cette année, le taux de positivité du dépistage pour une RD variait significativement en fonction du traitement par insuline ou non des patients, en fonction du taux d hémoglobine glyquée mais pas en fonction, de la structure, du département, de l âge et du suivi ophtalmologique déclaré. Concernant le côté organisationnel de la lecture des clichés, nous notons cette année une poursuite de l amélioration des délais de lecture des clichés par les ophtalmologistes du CHU. Concernant les modalités de suivi recommandées à l issue du dépistage, pour cette campagne, 62.1% des patients entraient dans le cadre de la poursuite d une surveillance annuelle, 15.6% d une consultation à 1 an, et 22.3% d une consultation dans un délai de 2 mois ou 2 semaines. On note une amélioration de l homogénéité des recommandations de suivi en fonction de la qualité des images, du dépistage d une rétinopathie et de son stade évolutif et des autres pathologies dépistées. Lorsqu une consultation est recommandée, un suivi du patient est organisé : retour d information attendu concernant la date de consultation et le compte-rendu de l ophtalmologiste qui a réalisé la consultation. Globalement, cette année, le taux provisoire de patients pour lesquels nous savons qu une consultation est programmée et/ou réalisée est de 55.9%. Ce taux est provisoire car le retour d information est encore possible surtout pour les consultations à 1an, il sous-estime probablement le taux réel de consultation post-dépistage, en effet il est probable qu une partie des patients prenne bien rendez-vous avec leur ophtalmologiste mais ne le déclare pas par retour de courrier. Ce taux de retour d information varie avec le délai recommandé de la consultation (plus bas pour un délai d un an), la structure de dépistage (plus élevé en population générale et plus bas en MDR) et la fréquence déclarée de consultation auprès d un ophtalmologiste (plus élevé chez les patients consultant régulièrement un ophtalmologiste). Concernant ce dernier point, on note qu une consultation post-dépistage est programmée et/ou réalisée lorsqu elle est recommandée dans respectivement 54% et 40% des cas pour les patients déclarant consulter occasionnellement ou jamais un ophtalmologiste, ce qui montre que le dépistage permet de réintégrer le patient dans le parcours de soin. Nous disposons d un compte rendu de consultation post-dépistage pour 154 patients, dont 2 pour des patients pour lesquels il n était pas recommandé de consultation post-dépistage : patients avaient un dépistage négatif pour la rétinopathie diabétique. L absence de rétinopathie est confirmée pour 117 d entre eux. Pour 3 patients, l ophtalmologiste signale une rétinopathie et pour 15 l item n est pas renseigné patients avaient un dépistage positif. La présence d une rétinopathie est confirmée pour 9 d entre eux, l absence de RD était rapportée pour 8 patients, enfin pour 2 patients l item n était pas renseigné. Pour ceux dont la rétinopathie n a pas été confirmée par l ophtalmologiste, 6 avaient un stade non proliférant minime, 2 à un stade modéré. La concordance pour la rétinopathie entre la lecture de dépistage et la conclusion lors de la consultation post-dépistage est de 92%, 53% si le dépistage était positif et 97% s il était négatif. Au total pour cette campagne, 12 rétinopathies diabétiques ont été recensés par les ophtalmologistes en consultation post-dépistage. Afin d améliorer l accessibilité et la qualité des images, il a été décidé de se doter pour la campagne suivante d une nouvelle plateforme informatique.