QUESTIONS? Colloque de Gériatrie 2014 «Le Parcours» De la MRS à l Hôpital LES URGENCES

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1 Colloque de Gériatrie 2014 «Le Parcours» De la MRS à l Hôpital LES URGENCES QUESTIONS? Dr Frédéric FEYE Chef de Service Urgences/SMUR CHU DINANT-GODINNE, site Dinant

2 CAS CLINIQUES Cas n 1 Patiente de 84 ans Transféré par ambulance «112», de la MR, pour désaturation et hypotension Rapport des ambulanciers à l admission: «Appel pour désaturation et hypotension. A notre arrivée, les «paramètres sont bons» (TA 12/6 FC 80 SpO2 98%), On n en sait pas plus.» Dossier de transfert complet (Atcd, traitement, n tél, ). Pas de rapport des évènements, pas de note médicale

3 CAS CLINIQUES ATCD: FA Traitement habituel: IEC + Amiodarone + HBPM Anamnèse: Non contributive. «Tout va bien, je ne sais pas ce que je fais ici» Examen clinique FC 74 TA 129/67 SpO2 98% AA T 36,7 Patiente consciente et orientée pas de latéralisation Hydratation coloration nl Jugulaires saillantes avec RHJ (+) B1B2 légèrement assourdis, irréguliers BRN bilatéral avec quelques crépitants inspiratoires aux 2 bases Abdomen SDI OMI bilatéral majeur ECG: FA lente A priori tableau peu inquiétant

4 CAS CLINIQUES Consultation du dossier: Admission récente. FA de novo, instauration d un traitement. Echo: FE 25% Contact avec la MR: La patiente a fait une chute suite à un malaise devant l infirmier effectuant son tour du matin. Elle était pâle, marbrée et avait des propos incohérents, ce qui est tout à fait inhabituel chez elle Paramètres pris à ce moment: FC 129 TA 83/36 SpO2 88% Appel 112 en accord avec le MT prévenu par téléphone Donc : situation tout à fait différente de l apriori initial Bilan : Biologie sanguine, Rx thorax et CT scanner cérébral: CT pas de lésion aigue Thorax: majoration ICT, épanchement base droite Bio: IRA et majoration ProBNP Hypothèse: bas débit ou arythmie paroxystique dans le cadre d une décompensation cardiaque Hospitalisation en cardiologie

5 CAS CLINIQUES Cas n 2 Patiente 85 ans Admission en début de nuit, via le 112, pour chute et douleur au niveau de la hanche La patiente vit seule au domicile et a fait appel elle-même au 112 A l anamnèse: chute accidentelle, plaintes uniquement de douleurs au niveau de la hanche gauche Examen clinique: douleur à la mobilisation, sans plus Rx (-) Attitude: Patiente âgée Vit seule au domicile Début de nuit Surveillance en «HP» et réévaluation le lendemain.

6 CAS CLINIQUES Reprise du service le lendemain: Douleur supportable Patiente demandeuse de retour au domicile, assure avoir déjà une structure d aide mise en place. Avis référente gériatrique et assistante sociale Retour au domicile Peu après le retour, appel de la famille: très mécontents voulaient une hospitalisation pour bilan de chutes et évaluer la possibilité du maintien au domicile.

7 Les patients gériatriques aux urgences La pathologie gériatrique est de plus en plus fréquente aux urgences: Augmentation de la fréquentation des urgences de la population générale Vieillissement de la population Répartition arbitraire: patient âgé = patient de plus de 75 ans Age n est PAS le critère de définition du profil gériatrique Profil gériatrique = coexistence de plusieurs caractéristiques: Diminution de l homéostasie Affections chroniques multiples Risque d incapacité Risque de polymédication Modification des tableaux cliniques Imbrication des aspects somatiques, psychologiques et sociaux

8 Statistiques Chiffres de la littérature: 15% des patients admis en SU > 75 ans 75 % seront hospitalisés Chiffres sur le site Dinant en 2013: admissions aux urgences 1966 patients > 75 ans soit 9,4% (5/j) 1357 hospitalisations soit 69% (+/-2X le taux de la population générale) Répartition des hospitalisations: 412 en gériatrie (30%) 403 en chirurgie (29,6%) 448 en médecine (33%) 94 USI (7%) NB 555 hospitalisations en gériatrie dont 412 sont passés par les urgences, soit 74%

9 Motifs d admission 3 catégories d urgences gériatriques: 1/ Urgences identiques à la population générale mais avec parfois une sémiologie différente. Symptômes non spécifiques (agitation, troubles digestifs) Absence de certains symptômes: fièvre et douleur

10 Motifs d admission 2/ Pathologies spécifiques de la personne âgée soit par leur fréquence, soit par leurs conséquences. Chutes Troubles du comportement Perte d autonomie Pathologies souvent banalisées et mises sur le compte de l âge

11 Motifs d admission 3/Défaillance du système d aide au domicile chez un patient dépendant.

12 Motifs d admission Motifs d admission les plus fréquents. subjectivement selon les urgentistes: «AEG» Chutes Confusion Infections AVC Douleurs abdominales

13 Motifs d admission Statistiques de janvier à septembre 2014: 664 patients de plus de 75 ans admis aux urgences et ayant bénéficié du dépistage (sur patients totaux soit 3%) Chute : 169 ( 25%) «AEG»: 107 (16%) Douleurs abdominales: 77 (12%) Pathologie respiratoire: 71 (11%) Douleurs thoraciques: 58 (9%) «Malaise»: 39 (6%) Problème urinaire: 34 (5%) AVC: 33 (5%) Douleurs non traumatiques: 33 (5%) Confusion: 21 (3%) Anémie: 10 (1,5%) Néoplasie: 7 (1%) Fausse déglutition: 5 (0,75%)

14 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? Critères médicaux classiques et théoriques A adapter à la spécificité gériatrique Difficultés de donner une liste exhaustive Dépend de plusieurs facteurs Expertise des soignants Possibilités de prise en charge en MR Projet de soins Réanimation? Transfert USI? Chirurgie? Hospitalisation? Avis du patient Avis des proches Pathologies associées atcd Qualité de vie Nécessité de la prise en charge (prolonger la vie ou améliorer la qualité de vie?) Difficultés car souvent décisions à prendre par les équipes de garde

15 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? NB : Dans l immédiat pas de grosses différences de récupération après RCP ou intervention chez le patient âgé mais la mortalité/morbidité est bien plus élevée à court et moyen terme. La mortalité post-opératoire est beaucoup plus élevée en cas d intervention urgente chez le sujet âgé 2 attitudes extrêmes a éviter: Ne pas reconnaître un état pathologique, l associer au vieillissement et se limiter aux soins élémentaires et de confort Acharnement diagnostic et thérapeutique

16 Raisonnement gériatrique d'après le modèle de Bouchon. 1. Vieillissement physiologique ; 2. pathologie chronique ; 3. maladie aiguë.

17 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? Non spécifique: Arrêt cardio-respiratoire Dysfonctions vitales - Etats de choc (toutes causes) Détresses respiratoires (SpO2 < 90-92%) Hypo-TA Précordialgies Arythmies Hémorragies Troubles neurologiques (troubles de conscience convulsions- déficit) Infections sévères..

18 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? Pour rappel, signes cliniques du choc: Soif Anxiété Hypotension (1 er orthostatique. TA pincée// pouls filant) Tachycardie > 120 Bradycardie paradoxale dans le choc hypovolémique (annonce le désamorçage) Vasoconstriction: Peau pâle, froide, cyanosée, marbrée Pouls capillaire TRC nl < 3 sec Veines collabées Hyperventilation Hypoperfusion cérébrale: confusion, troubles de conscience, comas, convulsions Hypoperfusion rénale : oligurie Hypothermie

19 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? Affections et présentations plus spécifiquement gériatriques: Chutes Fréquentes Signe de déclin, de gravité Perte de confiance, annonce d autres chutes Lésions fréquentes (fractures dans 14% des cas) Hospitalisation si suspicion de lésion traumatique sévère ou si suspicion d être associée à une autre pathologie (infection par exemple)

20 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? Affections et présentations plus spécifiquement gériatriques: Infections Fréquemment infections aigues avec déshydratation Par ordre de fréquence: 1 urinaires 2 pneumonies 3 intra-abdominales (diverticulite, cholécystite,..) 4 Cutanées et sous-cutanées (cellulite, erysipèle, escarres,..) Absence de fièvre avec âge (et même hypothermie) Présentation fréquente par des signes généraux: Asthénie, instabilité à la marche, chute, refus d alimentation, confusion aigue! Bactériémies fréquentes lors des actes invasifs (sondage) Importance des apports hydriques et caloriques: si retard risque de faiblesse, somnolence majorant les risques d escarres Risque d inefficacité des AB PO chez le patient dénutri

21 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? Affections et présentations plus spécifiquement gériatriques: Confusion et agitation aigües Souvent négligé Démonstratif des particularités de présentation des affections aigues de la personne âgée Etiologies principales: Toxiques Métaboliques Infectieuses Importance de rechercher et traiter la cause: Souvent une urgence et souvent réversible (récupération en 24h dans 2/3 cas avec traitement)

22 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? Affections et présentations plus spécifiquement gériatriques: Douleurs abdominales et symptômes digestifs fonctionnels. Chez la personne âgée fragile, les symptômes digestifs ( diarrhées, vomissements et anorexie) = fréquemment le reflet d une pathologie générale Ulcères gastroduodénaux très fréquents et de présentation atypique même avec perforations (! Mortalité si retard de diagnostic) Fréquence des néoplasies coliques sténosantes Infections spécifiques: salmonelles et clostridium difficile! Le fécalome

23 Quand faut-il envoyer le patients aux urgences? Affections et présentations plus spécifiquement gériatriques: NB effets secondaires médicamenteux 10 à 20 % des admissions (2X plus fréquents après 65 ans) Soit surdosages soit interactions (erreur de prescription, mauvaise compliance et auto-médication) Principaux médicaments : AVK, diurétiques, antiarythmiques, AINS et hypoglycémiants Présentations atypiques a envisager devant tout évènement clinique

24 Evaluation gériatrique aux urgences L enjeu de la prise en charge gériatrique = dépister les patients à risque de déclin et perte d autonomie Nécessité d une évaluation globale pour tout patient âgé admis aux urgences quel qu en soit le motif avec des outils adaptés et standardisés Obligation légale pour tout patient de plus de 75 ans

25 Evaluation gériatrique aux urgences NB 6 grands syndromes à rechercher car directement liés au taux de ré-hospitalisation: La dénutrition Les chutes L incontinence Les troubles cognitifs et de l humeur L immobilisation La perte d autonomie

26 Evaluation gériatrique aux urgences 6 grands syndromes à rechercher car directement liés au taux de ré-hospitalisation NB : La dénutrition Les chutes L incontinence Les troubles cognitifs et de l humeur L immobilisation La perte d autonomie Critères du profil gériatrique de l AR 1 fragilité et homéostasie réduite; 2 polypathologie active; 3 tableau clinique atypique; 4 pharmacocinétique perturbée; 5 risque de déclin fonctionnel; 6 risque de malnutrition; 7 tendance à être inactif et à rester alité, avec un risque accru d institutionnalisation et de dépendance dans la réalisation des AVQ; 8 problèmes psychosociaux.»

27 Evaluation gériatrique aux urgences Dépistage par une infirmière référente gériatrique aux urgences «les équipes de liaison gériatriques» qui utilisent des outils spécifiques : ISAR = Identification of Senior At Risk ou Identification Systématique des Ainés à Risque Permet de dépister les patients à risque SEGA= Short Emergency Geriatric Assessment Permet de préciser le profil du patient

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29 0-7: léger 8-14:moyen > 14: sévère

30 Evaluation gériatrique aux urgences L évaluation et la prise en charge par la gériatrie de liaison va aider à l orientation du patient à la sortie des urgences ainsi qu à la continuité des soins: Retour au domicile ou en MR Suivi ambulatoire Collaboration avec les intervenants «extérieurs» Hospitalisation en gériatrie Recommandations et suivi si hospitalisation dans un autre service

31 Arbre décisionnel. Prise en charge d'une personne âgée aux urgences. IMC : indice de masse corporelle ; ECG : électrocardiogramme ; GDS : geriatric depression scale

32 Conclusions Le traitement des urgences chez le patient gériatrique est similaire aux autres patients en tenant compte de ses spécificités. La prise en charge est plus complexe et ne se limite pas au motif d admission. Nécessité d une évaluation médico-psycho-sociale pour le dépistage des patients à risques Importance de la cohérence du projet thérapeutique Importance de la transmission des informations

33 Merci pour votre attention