BILI-IRM ET CHIRURGIE BILIAIRE

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1 BILI-IRM ET CHIRURGIE BILIAIRE C. Hoeffel L. Azizi M. Lewin A. Belkacem L. Arrivé JM. Tubiana Radiologie Hôpital Saint-Antoine Paris 12

2 INTRODUCTION La cholangio-irm est devenue le meilleur examen d'exploration des voies biliaires (VB), en dehors de l'échographie, pour l'étude de la vésicule biliaire. Elle a la même valeur que la cholangiographie trans hépatique (CTH) ou le cathétérisme rétrograde des voies biliaires par duodénoscopie (CPRE) sans les inconvénients de ces techniques invasives. De plus, elle est rapide, peut être réalisée en urgence et ne donne pas de complications. En cas d'obstruction, elle montre les voies biliaires au-dessus et en dessous de l'obstacle, ce que ne fait ni la CPRE ni la CTH. Elle est particulièrement intéressante en post opératoire, précoce ou tardive.

3 LA CHOLANGIO-IRM Préparation Aucune préparation n'est nécessaire. Lorsque l'estomac et le duodénum sont préservés lors de l'intervention, nous faisons absorber deux verres de Lumirem juste avant la réalisation de l'examen. En cas de recherche de fistule biliaire, la perfusion de Teslascan (mangafodipir) produit de contraste paramagnétique hépato-spécifique dont l'élimination est principalement biliaire, permet par l'hypersignal en pondération T1 au sein d'une collection intra ou extra hépatique de suspecter une fuite biliaire.

4 LA CHOLANGIO-IRM Technique 1. Utilisation d'une antenne en réseau phasé. 2. Etude du parenchyme hépatique en pondération T2 : - La séquence True Fisp avec trigger respiratoire donne une vision anatomique. - La séquence TSE T2 avec trigger respiratoire permet l'analyse du parenchyme hépatique. - La séquence SS-TSE (Haste) avec des coupes d'épaisseur de 6 mm et trigger respiratoire ou diaphragmatique renforce l'hypersignal de l'ensemble des voies biliaires. 3. Etude des voies biliaires avec des séquences fortement pondérées en T2 : - La séquence SS-TSE (Rare) avec des coupes d'épaisseur de 20 mm tous les 10 mm dans un plan coronal oblique et axial. On effectue une étude radiaire autour de la voie biliaire principale en réalisant une coupe par apnée (environ 20 coupes). - Une séquence en 3D-TSE-Restore avec synchronisation respiratoire par navigateur placé sur le diaphragme (PACE). Elle a comme avantage une haute résolution, un meilleur rapport signal/bruit et l'accès à une reconstruction multiplanaire (voxel iso volumétrique 1 mm 3 ).

5 LES DIFFERENTS TYPES D'INTERVENTION SUR LES VOIES BILIAIRES

6 CHOLECYSTECTOMIE Elle est réalisée le plus souvent pour lithiase vésiculaire symptomatique ou compliquée (cholécystite, migration de calcul dans la voie biliaire principale, angiocholite ou pancréatite). C'est l'intervention sur les voies biliaires la plus fréquente, réalisée dans la grande majorité des cas sous laparoscopie. Elle est parfois associée à une anastomose cholédocoduodénale ou cholédoco-jéjunale ou hépatico-jéjunale en cas d'empierrement de la voie biliaire principale.

7 DIFFERENTS ASPECTS DES VB APRES CHOLECYSTECTOMIE A. Voies biliaires fines. Implantation haute du cystique ( ). B. Canal hépatique et voies biliaires à la convergence légèrement dilatée. Implantation basse du cystique ( ). C. Dilatation modérée des voies biliaires intra et extra hépatiques. La dilatation des voies biliaires après cholécystectomie est variable en fonction de l'âge, de l'ancienneté de la cholécystectomie, de l'existence d'une pancréatite associée récente ou chronique. A B C

8 ANASTOMOSE BILIO-BILIAIRE Elle est réalisée dans la transplantation hépatique, dans les réparations des voies biliaires après traumatisme. Il s'agit d'anastomose cholédoco-cholédocienne ou hépatico-cholédocienne.

9 ANASTOMOSE APRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE CHOLEDOCO-CHOLEDOCIENNE En post-opératoire précoce. Visibilité d'un drain de Kehr introduit par le canal cystique du donneur ( ). Implantation en dessous du cystique du receveur. Même patient, 3 mois plus tard, après ablation du drain de Kehr. L'anastomose cholédoco-cholédocienne est à peine visible ( ). Autre patient. Anastomose cholédoco-cholédocienne normale ( ). A B C

10 ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE Elle est réalisée au cours de la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) dans les plaies des voies biliaires, dans l'empierrement cholédocien, dans la transplantation hépatique. Il s'agit d'anastomose cholédoco-duodénale termino ou latéro-latérale ou d'implantation d'un ou de deux canaux biliaires principaux sur une anse jéjunale en termino-terminal ou termino-latéral ou d'anastomose hépatico ou cholédoco-jéjunale.

11 ASPECT NORMAL APRES ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE A. Anastomose de 3 canaux biliaires séparés (gauche, postérieur droit, antérieur droit) sur une anse jéjunale, réalisée dans l'enfance pour un kyste du cholédoque. B. Anastomose hépatico-jéjunale sur le canal droit réalisé pour sténose du canal droit post-cholécystectomie. Aspect normal du canal gauche, du canal hépatique et du cholédoque. C. Anastomose hépatico-jéjunale, lors d'une cholécystectomie, pour obstruction calculeuse du canal hépatique. Le cholédoque est normal. A B C

12 SPHINCTEROTOMIE Elle est réalisée pour calcul enclavé ou non dans la voie biliaire principale (VBP) le plus souvent chez les patients âgés. Elle est effectuée par voie endoscopique ou chirurgicale.

13 ASPECT NORMAL APRES SPHINCTEROTOMIE Présence d'images lacunaires, vides de signal, dans la VBP et dans les voies biliaires intra hépatiques (VBIH) correspondant à des bulles d'air après sphinctérotomie. Elles se distinguent de calculs car situées à la partie supérieure des voies biliaires en coupes axiales.

14 HEPATECTOMIES Elle est réalisée pour ablation des tumeurs malignes ou bénignes, pour transplantation d'hémi-foie. Il s'agit d'hépatectomie droite, gauche, lobectomie droite (ou hépatectomie droite élargie au segment IV), lobectomie gauche ou encore de segmentectomie.

15 ASPECT NORMAL DES VB APRES HEPATECTOMIE A. Hépatectomie droite non réglée. Visibilité des VB ( ) gauches et des VB segmentaires antérieures droites ( ). B. Récidive de kystes hydatiques après hépatectomie droite. Hypertrophie du foie et bascule du foie gauche. La VBP droite est liée à la convergence. A B

16 COMPLICATIONS DES INTERVENTIONS SUR LES VB Elle sont dominées par les plaies biliaires survenant au cours des cholécystectomies par laparoscopie. Leur incidence est de 0,25 à 0,74 % pour les lésions majeures et de 0,28 à 1,70 % pour les lésions mineures. Les facteurs favorisant une lésion opératoire sont l'obésité, les antécédents d'intervention chirurgicale, la cirrhose, la cholécystite aiguë, l'expérience de l'opérateur, la technique chirurgicale et des facteurs dépendant des variations de l'anatomie du pédicule hépatique, en particulier du canal droit ou du cystique.

17 ANOMALIES D'IMPLANTATION DES VOIES BILIAIRES POUVANT EXPLIQUER UNE PLAIE BILIAIRE PER OPERATOIRE A. Glissement du canal biliaire postérieur droit implanté séparément et bas ( ). Le canal cystique s'implante sur cette VB droite. B. Implantation basse de la convergence biliaire. Implantation du cystique sur les voies droites ( ). C. Implantation très basse du canal cystique sur le cholédoque ( ). A B C

18 PLAIES DES VOIES BILIAIRES Les plaies des voies biliaires associent à des degrés variables : Une sténose de la VBP par ligature, clip ou lésion cicatricielle secondaire à la thermo-coagulation. Une section partielle ou totale de VBP. Des lésions ischémiques secondaires à une interruption de la vascularisation artérielle par électrocoagulation ou lésion artérielle pédiculaire. Une réaction inflammatoire secondaire à une fuite biliaire ou un bilome.

19 LA CLASSIFICATION DE BISMUTH Elle permet de déterminer la longueur de la voie biliaire intacte et de guider l'intervention chirurgicale : anastomose cholédoco ou hépatico-jéjunale, reconstruction de la convergence ou réimplantation des canaux biliaires. Type I : plaie à > 2 cm de la convergence. Type II : plaie à < 2 cm de la convergence. Type III : plaie à la convergence. Type IV : plaie de la convergence. Type V : plaie d'une variante segmentaire droite et ou non la VBP.

20 COMPLICATIONS PRECOCES DES INTERVENTIONS SUR LES VB Elle sont dominées par collections et les fistules biliaires. Celle-ci proviennent : D'un moignon cystique incomplètement obturé par un clip. De la section partielle ou totale non identifiée en per opératoire d'un canal biliaire segmentaire ou sous segmentaire d'implantation inhabituelle, du canal hépatique ou du cholédoque. Du "lâchage" d'une anastomose bilio-digestive. D'une ischémie de la VBP du greffon mal vascularisé au niveau de l'anastomose. D'une migration partielle ou totale d'un drain de Kehr.

21 FUITE BILIAIRE Transplantation hépatique avec anastomose bilio-biliaire. Drain de Kehr introduit dans le canal cystique restant du receveur. Fuite de bile le long du drain de Kehr qui est déplacé.

22 FUITE BILIAIRE Section du canal hépatique 1 cm sous la convergence (Bismuth 2). Drainage en aval du cholédoque par un drain de Kehr qui s'est déplacé. Bilome ( ). Implantation du canal segmentaire postérieur droit dans le canal principal gauche.

23 FUITE BILIAIRE Epanchement biliaire intra péritonéal dû à un "clip" mal posé sur le canal cystique ( ).

24 FUITE BILIAIRE Plaies des VB : section du canal hépatique antérieur droit s'abouchant dans le canal cystique ( ) (Bismuth V). Le canal postérieur droit se draine dans le canal principal gauche.

25 FUITE BILIAIRE Bi-segmentectomie VI-VII pour métastases. Bilome au contact de la tranche de bi-segmentectomie ( ) par plaie du canal biliaire segmentaire du VIII.

26 COMPLICATIONS RETARDEES DES INTERVENTIONS SUR LES VB Il s'agit de sténose de la VBP, d'un canal segmentaire ou d'une anastomose bilio-digestive. Le mécanisme de cette sténose est variable : Traumatique : ligature, clip, thermo-coagulation. Ischémique : interruption de la vascularisation artérielle par électro-coagulation ou lésion artérielle pédiculaire. Fibrose due à une réaction inflammatoire secondaire à une fuite biliaire ou un bilome.

27 PLAIES DU CANAL HEPATIQUE au cours d'une cholécystectomie sous laparoscopie pour cholécystite aiguë Deux patients différents. Dilatation des VBIH en amont d'une sténose complète sous la convergence ( ) (Bismuth III). Vide de signal du canal hépatique. Cholédoque normal.

28 PLAIES DES VB au cours d'une cholécystectomie sous coelio pour cholécystite aiguë A. Ligature du canal hépatique à la convergence ( ) (Bismuth III), celui-ci étant confondu avec l'artère cystique. Vide de signal du canal hépatique ( ). Aspect normal du cholédoque. B. La CPRE objective une sténose du cholédoque avec une fuite de contraste s'extériorisant par le drain. A B

29 STENOSE FIBREUSE post cholécystectomie pour cholécystite aiguë Sténose complète du canal hépatique ( ) remontant jusqu'à la convergence (Bismuth II). Dilatation des VBIH en amont. A la nouvelle intervention, fibrose importante du pédicule hépatique).

30 PLAIE DES VOIES BILIAIRES Ligature du canal segmentaire postérieur droit qui a "glissé" ( ). Dilatation des VBIH droites postérieures en bili-irm [A] et en coupes axiales T2 [B]. A B

31 STENOSE D'UNE ANASTOMOSE BILIO-BILIAIRE après transplantation hépatique Dilatation de la VBP et des VBIH du donneur en amont de l'anastomose ( ). Bilome se projetant sur cette VBP ( ). A l'intervention, nombreuses adhérences. Fistule de l'anastomose bilio-biliaire.

32 COMPLICATIONS TARDIVES DES INTERVENTIONS SUR LES VB Il s'agit de sténose de la VBP ou d'une anastomose bilio-digestive. Le mécanisme de cette sténose est variable : Ischémique, cicatricielle, récidive tumorale, carcinose pédiculaire. Obstruction des VB par : des calculs, débris muqueux, compression extrinsèque (mucocèle cystique), plicature de la VBP en raison d'un excès de longueur (anastomose bilio-biliaire dans une transplantation hépatique), débris alimentaires ou lithiasiques dans le segment distal d'une anastomose bilio-duodénale. Anomalie fonctionnelle de la papille.

33 STENOSE ISCHEMIQUE DES VB après cholécystectomie sous cœlioscopie Sténose courte du canal hépatique ( ). Sténose courte associée de la terminaison du canal biliaire principal gauche ( ). Absence de dilatation des VBIH.

34 STENOSE ISCHEMIQUE DES VB après transplantation hépatique Sténose courte ( ) de la convergence et des canaux biliaires droits trifurqués. VII V V VIII Dilatation modérée des VBIH droites. VI

35 STENOSE ISCHEMIQUE après cholécystectomie sous cœlioscopie pour cholécystite Trois ans après cholécystectomie, on voit une atrophie du foie gauche avec une dilatation des VBIH gauches. [A] : coupe axiale T1 Gadolinium. La cholangio-irm [B] montre une sténose courte à la partie terminale du canal principal gauche ( ). A A B

36 STENOSE ISCHEMIQUE après transplantation hépatique A. Sténose courte du canal principal gauche. Zone vide de signal en amont (moule biliaire ). Dilatation des VBIH gauches. L'anastomose bilio-biliaire est normale. B. Cholangiographie transhépatique. Sténose courte ( ). Calcul mou en amont ( ) C. Drainage biliaire. Le calcul mou à changé de forme ( ). La sténose a été dilatée. L'anastomose est normale.

37 STENOSE D'UNE ANASTOMOSE HEPATICO-JEJUNALE DPC. Fuite biliaire sur l'anastomose ligaturée de l'artère hépatique. Sténose courte du canal hépatique ( ) associée à une sténose courte des canaux droit et gauche ( ). Dilatation modérée des VBIH.

38 STENOSE D'UNE ANASTOMOSE BILIO- DIGESTIVE Anastomose réalisée pour rupture traumatique du cholédoque, ligature de l'artère gastro-duodénale. Angiocholite à répétition. Anse en "Y" trop courte. Sténose courte du canal hépatique au niveau de l'anastomose ( ). [A] : Bili en 3D. [B] : Bili séquence rare. [C] : Cholangiographie transhépatique. A B C

39 STENOSE D'UNE ANASTOMOSE BILIO- DIGESTIVE Anastomose hépatico-jéjunale réalisée pour plaie des voies biliaires au cours d'une cholécystectomie sous cœlioscopie. Angiocholites à répétition. Sténose de l'anastomose ( ) et des voies biliaires droites antérieures et postérieures.

40 STENOSE D'UNE ANASTOMOSE BILIO-BILIAIRE après transplantation hépatique Sténose de l'anastomose bilio-biliaire ( ). Dilatation des voies biliaires en amont. Calcul en amont de la sténose ( ).

41 STENOSE D'UNE ANASTOMOSE CHOLEDOCO-DUODENALE Sténose de l'anastomose ( ). Calcul en amont ( ).

42 STENOSE D'UNE ANASTOMOSE HEPATICO-JEJUNALE Calcul ( ) en amont de la sténose de l'anastomose ( ).

43 EMPIERREMENT LITHIASIQUE DE LA CONVERGENCE BILIAIRE SUPERIEURE SUR ANASTOMOSE HEPATICO-JEJUNALE Zones arrondies, vides de signal, correspondant aux calculs ( ). Dilatation des voies biliaires intra hépatiques. Anastomose de calibre normal ( ).

44 STENOSE D'UNE ANASTOMOSE HEPATICO- JEJUNALE DPC Récidive d'un cancer du pancréas : sténose de l'anastomose ( ). Carcinose péritonéale : dilatation des anses jéjunales ( ).