DOSSIER DE CANDIDATURE DES FAMILLES D ACCUEIL

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE DES FAMILLES D ACCUEIL DATE DE RECEPTION DU DOSSIER (réservé au service) : MADAME et MONSIEUR : ADRESSE : TELEPHONE (fixe et portable) : NOMBRE DE PLACES D AGREMENT : NOMBRE DE PLACES D ACCUEIL DISPONIBLES : 1

2 Présentation de la famille d accueil candidate LES PARENTS D ACCUEIL MADAME MONSIEUR NOM (de jeune fille pour Madame) Prénom(s) Date de naissance Age Lieu de naissance Nationalité Date du mariage ou de la vie maritale Si union précédentes : Date du ou des précédents mariages Date du divorce Date du veuvage LES ENFANTS DU COUPLE vivant au domicile Nom et Prénom Age Sexe Situation scolaire/professionnelle LES ENFANTS DU COUPLE ne vivant pas au domicile AUTRES PERSONNES vivant au domicile Lien Nom et Prénom Age Sexe avec famille Situation scolaire/professionnelle 2

3 PHOTOS DE LA FAMILLE : PARENTS ENFANTS AUTRES PERSONNES A DOMICILE (collez ci-dessous/ajoutez d autres feuilles si nécessaire) 3

4 Logement et environnement Type d habitation Maison individuelle Appartement Superficie Depuis combien de temps Nombre de pièces Nombre de chambre Situation de l habitation Centre ville Périphérie Grand ensemble Zone pavillonnaire Zone rurale Chambre individuelle Chambre partagée (si oui avec qui) Accueil de l enfant Superficie Mobilier Possédez-vous des animaux (si oui lesquels?) Transports? Possédez-vous le permis de conduire? Madame Monsieur Combien de véhicule possédez-vous? Autres moyens de transport possible (précisez gares / lignes / liaison / fréquence) A proximité de votre domicile Précisez le temps pour aller de chez vous: A pied En voiture A l école maternelle A l école primaire Au collège Au lycée au centre de soins A la PMI / CMPP Au centre hospitalier Centre culturel 4

5 PHOTOS DU LOGEMENT (extérieur/intérieur) CHAMBRE DE L ENFANT (collez ci-dessous/ajoutez d autres feuilles si nécessaire) 5

6 Aspects administratifs et professionnels Joindre vos CV au dossier Niveau d études Diplômes obtenus Emploi actuel Employeur actuel Horaires de travail Emplois occupés au cours de ces 5 dernières années MADAME MONSIEUR RESSOURCES Salaire net mensuel de Madame Salaire net mensuel de Monsieur Autres revenus (précisez) Prestations familiales TOTAL Quotient familial Situation financière du foyer CHARGES Loyer ou accession à la propriété Charges (EDF GDF Eau) Crédits Divers (pensions, etc.) TOTAL Situation administrative de l assistant familial Numéro d immatriculation Sécurité Sociale (joindre une copie de votre attestation de sécurité sociale) Agrément de l assistant familial Date du 1 er agrément Par quel département Combien d enfants à temps complet Combien d enfants à la journée Adresse et téléphone du service de PMI : (joindre une copie de l agrément) Agrément actuel valable jusqu au N d agrément Ages Ages 6

7 Loisirs et Vacances Madame Quels sont vos loisirs? Monsieur Enfants Vos vacances familiales au cours de ces 2 dernières années? Période Durée Lieu Type d hébergement Vos enfants partent-ils en colonie ou camp de vacances? Période Durée Lieu 7

8 Vos motivations et vos attentes Enfants gardés ou accueillis antérieurement Age Durée Année Type d accueil (placement familial ou journée) Si confié par un service, lequel? Qu avez-vous retiré de ces expériences? Vous : Votre famille : Pourquoi souhaitez-vous accueillir un enfant? 8

9 Pour vous, qu est ce qu une famille? Par quel moyen avez-vous eu connaissance de notre service? Comment envisagez-vous votre travail avec les équipes éducatives et le Centre d Accueil Familial? Comment votre famille envisage cet accueil familial? (enfants - conjoint) 9

10 Observations générales que vous voulez porter à notre connaissance. 10

11 RAPPEL DES DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE DOSSIER!Lettre de motivation!cv Madame!CV Monsieur!Agrément!Photos de votre famille!photos de votre domicile (dont la chambre de l enfant à accueillir)!attestation sécurité sociale!votre casier judiciaire n 3 ainsi que celui pour toute personne majeure vivant à votre domicile. 11