Mesure de l épuisement Professionnel chez les médecins et principes de prévention Monique MARPINARD Médecin du Travail CHU de Toulouse

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1 Mesure de l épuisement Professionnel chez les médecins et principes de prévention Monique MARPINARD Médecin du Travail CHU de Toulouse 1 Les outils de mesure L évaluation du burn - out peut être envisagée qualitativement par des observations psychologiques ou quantitativement par des échelles reposant sur des auto questionnaires. Outre leur intérêt épidémiologique certain, l utilisation de ces échelles permet au niveau individuel une prise de conscience de l épuisement professionnel par le soignant. On distingue différents types de méthodes d objectivation quantitative du burn out : - Les méthodes quasi cliniques ou à validité statistique limitée : descriptions cliniques, inventaires d états psychologiques et de comportements liés au travail qui privilégient l individuel (état physique et psychologique d une personne) sans évaluer les aspects organisationnels et relationnels inhérents à toute activité professionnelle. - Burn out questionnaire de Freudenberger et Richelson - Staff burn out scale for health professionnals de Jones - Les Méthodes sur populations appropriées à validité statistique : - MBI : Malasch burn out inventory de Malasch et Jackson : o appréhende les 3 dimensions de l épuisement professionnel des soignants o 22 items o 9 pour évaluer l épuisement professionnel, 5 pour la déshumanisation de la relation, 8 pour l accomplissement personnel o Fréquence évaluée de 0 (jamais) à 6 (chaque jour) o Intensité de 1(très peu) à 7 (énormément) : rarement utilisée, bien que pertinent pour un rythme d activité irrégulier et imprévisible - BM : Burn out mesure de Pines et Aronson : o évalue principalement la composante «épuisement émotionnel» o 21 échelles o 4 connotations positives et 17 négatives o Fréquence évaluée de 1 (jamais) à 7 (toujours) o Corrélation BM avec : degré de satisfaction au travail et dans la vie autonomie et feed-back au travail taux de turn over qualité du travail o fiable et simple Le MBI test est l échelle la plus utilisée pour apprécier l épuisement professionnel des soignants. Il évalue la déshumanisation de la relation et un aspect de la souffrance au travail dans une dimension existentielle qui n est pas une manifestation psychopathologique. Le MBI test ne peut pas isolément évaluer le stress. 1

2 Plusieurs auteurs ont montré une corrélation entre MBI et échelles de dépression : - entre sentiments de découragement et ressentis négatifs (Meier) : mais les étiologies et évolutions sont différentes - absence de satisfaction au travail par perte insidieuse de renforcement sur longue période dans le burn out, et persistance d éléments de satisfaction au travail malgré perte brutale de renforcement dans le syndrome dépressif (Franceshi-Chaix) - diminution des symptômes dépressifs liée avec augmentation de déshumanisation sur MBI chez des infirmiers suivis longitudinalement (Haack) ; la déshumanisation jouant un rôle défensif du risque dépressif. 2 résultats du MBI test pour l épuisement professionnel Le MBI test permet d évaluer et de comparer l épuisement professionnel de populations de soignants pour chacune des trois dimensions. Facilement réalisable, il peut également être utilisé longitudinalement sur une même population pour apprécier l épuisement à différentes périodes. D.Truchot a réalisé des enquêtes chez 1317 médecins généralistes de Champagne Ardenne en 2001, 2003 et Il a montré un taux de burn out élevé : 43% avec épuisement émotionnel élevé, 40% avec dépersonnalisation élevée et 33% avec faible accomplissement personnel. Le Dr Guinaud a réalisé le MBI test chez les résidents d Ile de France en 2005 lors du choix des stages. Il a recueilli 692 questionnaires exploitables (92% de réponse). L analyse de ceux-ci a révélé un burn out élevé : 25% avec épuisement émotionnel élevé, 42% avec dépersonnalisation élevée et 48% avec faible accomplissement personnel. Les moyennes de chaque paramètre (EE: 22±10 ; DP: 11±6 ; AP: 34±7) étaient comparables à celles des études réalisées chez les généralistes français L Enquête européenne SESMAT ( ) a été déployée chez les médecins hospitaliers français sur un échantillon représentatif de 1924 personnes pour l âge, le sexe, la spécialité et la région par tirage au sort. Le questionnaire couvrait des thèmes variés allant du cursus professionnel, aux caractéristiques du poste, à l organisation du travail, au fonctionnement des collectifs de travail et aux souhaits relatifs à l avenir professionnel. L épuisement professionnel était évalué par deux tests dont le MBI test sur le questionnaire français. Cette étude a mis en évidence une Insatisfaction du soutien psychologique chez 67% des médecins recrutés. 58% d entre eux craignent l erreur et 17% ont l intention d abandonner leur métier. Le Burn out plus fréquent chez urgentistes, psychiatres. Les troubles psychologiques (anxiété, dépression et troubles du sommeil) sont plus fréquents chez les gériatres. L intention d abandon le métier d autant plus importante qu il existe : - une Faible qualité du travail d équipe (p<0,001) - des relations interpersonnelles mauvaises (p<0,001) - des relations tendues avec l administration (p<0,001) - un harcèlement par les supérieurs déclaré - une crainte de commettre une erreur (p<0,001) - un Burn out présent : double la fréquence (p<0,001) - des tâches annexes importantes (p<0,001) 2

3 - une faible satisfaction au niveau du salaire (p<0,001) - un conflit famille/travail important (p<0,001) - une pathologie psychique ou TMS présent (p<0,001) - une absence de pratique sportive. Cette enquête est très intéressante par l étendue européenne de la population et par la possibilité d identification de facteurs étiologiques du burn out. 3 - Les principales causes du burn out des médecins sont de 4 types 1 Facteurs liés au contenu du travail : Exigences Quantitatives : Durée du travail : quotidienne et hebdomadaire Cadence de travail : nombre de consultations corrélé à l épuisement émotionnel et à la dépersonnalisation Exigences Qualitatives : selon référentiels de bonnes pratiques altérant l autonomie ; et de la part des patients Difficultés liées à la tâche : interruptions fréquentes, complexité et augmentation du travail administratif dans les démarches qualité et pour les patients Risques inhérents à l exécution de la tâche : crainte de l erreur médicale ; judiciarisation de la profession 2 Facteurs liés à l organisation du travail : Absence de contrôle sur la répartition des urgences, ou des gardes Contradictions entre disponibilité du médecin, demandes «urgentes» des patients et travail de qualité Inadaptation des horaires au rythme biologique, à la vie sociale et familiale Remplacements difficile à mettre en place ; absences non remplacées 3 Facteurs liés aux relations de travail : Manque d aide de collègues ou de supérieurs Manque de reconnaissance des patients Agressivité des patients et de leurs familles Patient devenant un usager : dérive consumériste Médiatisation des connaissances médicales rendant plus compliquée l information éclairée et la mise en place d un traitement 4 Facteurs liés à l environnement du travail : Mauvaise conception des lieux de travail Problèmes de gestion : importance des contraintes administratives, des contrôles ; impact des arrêts maladie de membres de l équipe médicale sur la répartition des tâches 3

4 4 Principes de prévention Quelle approche proposer aux médecins généralistes? Ils pourront réaliser leur autodiagnostic par le MBI test ; ceci est possible en ligne par internet. Ils pourront faire appel à un service d écoute psychologique par psychologues cliniciens en Numéro Vert : 24h/24H et 7j/7j lié à l Association d aide aux professionnels libéraux (AAPML). Ils pourront suivre certaines recommandations établies suite aux enquêtes réalisées : - Aménagement du temps de travail : diminution des gardes, diminution du rythme des consultations, prévoir des phases de travail où impossibilité d interruption, prise de congés régulière, aménager des périodes de loisirs dans la semaine - Aménagement du contenu du travail : redistribution des tâches administratives aux secrétaires - Améliorer les relations de travail : Entre collègues : renforcer les échanges médicaux, favoriser les repas et loisirs communs Avec les administrations : service d aide à mettre en place. Au niveau institutionnel, il serait judicieux de mettre en place un conseil éclairé sur l ensemble des moyens à mettre en place lors d une installation (informatique, comptable, matériel, juridique), une simplification des formalités administratives quotidiennes, une possibilité de recours rapide à un confrère salarié pouvant remplacer ou renforcer l activité en période d épidémie, une formation renforcée concernant les psychopathologies, les pathologies professionnelles et les pathologies de la désinsertion sociale. Une médecine du travail centrée sur la problématique des médecins? L origine de la demande pourrait être : - Certains médecins peuvent le solliciter pour une entrevue anonyme lorsqu ils pensent pouvoir obtenir une écoute quand ils sont confrontés à des situations à l origine de souffrance au travail. - D autres peuvent être invités à venir rencontrer le médecin du travail dans le cadre d un entretien médico-professionnel. Ce que pourrait proposer le médecin du travail lors de la consultation médicoprofessionnelle : Il devra repérer les signes de souffrance psychique qui peuvent être physiologiques (fatigue, manifestations psychosomatiques), émotionnels (insatisfaction, irritabilité ), comportementaux (désintérêt, cynisme, désengagement) ou cognitifs (confusion, difficultés à prendre une décision). L utilisation d un support tel que le MBI test est très utile pour évaluer les 3 composantes du burn out. Par ailleurs, elle permet d objectiver plus facilement l épuisement et contribue à faire admettre le «droit de souffrir et de besoin d aide». 4

5 Il évaluera le stade d épuisement et ses éventuelles conséquences professionnelles, médicales, familiales et sociales. Il conseillera le cas échéant une prise en charge spécialisée. Il guidera son confrère pour rechercher les origines de l épuisement. Il l aidera à reformuler ses attentes par rapport au milieu de travail ; à apprécier les conditions réelles de travail. Il pourra être amené à évaluer celles-ci directement sur le lieu du travail. L intervention du médecin du travail couplée à celle d un ergonome et d un psychologue du travail permettra une évaluation plus complète de la situation, et de proposer des solutions d amélioration plus pertinentes dans les situations complexes. Il recommandera que l organisation du travail préserve du temps pour la détente et les réseaux extra professionnels. Il orientera son confrère vers des groupes de paroles de pairs. 5