Évaluation du Système intégré pour personnes âgées fragiles (SIPA) : utilisation et coûts des services sociaux et de santé

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1 Évaluation du Système intégré pour personnes âgées fragiles (SIPA) : utilisation et coûts des services sociaux et de santé Novembre 2004 François Béland PhD Howard Bergman M.D. Luc Dallaire MSc John Fletcher M.Sc. Paule Lebel MD Johanne Monette M.D., M.P.H. Jean-Louis Denis PhD André-Pierre Contandriopoulos Ph.D. André Cimon Céline Bureau Lorraine Bouvier Danielle Dubois Financement fourni par : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé Instituts de recherche en santé du Canada (Équipe interdisciplinaire de recherche en santé) Hôpital générale juif Sir Mortimer B. Davis (Centre d épidémiologie clinique et de recherche en santé publique) Université de Montréal (Département d administration de la santé et Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) McGill University (La Chaire D r Joseph Kaufmann en gériatrie) Institut universitaire de gériatrie de Montréal, Centre de recherche

2 Chercheur principal : François Béland Professeur titulaire Faculté de médecine Université de Montréal Succ. Centreville CH Côte Ste-Catherine Montréal, Québec, H3C 3J7 Téléphone: (514) Ce document est disponible sur le site Web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé ( Pour obtenir de plus amples renseignements sur la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, communiquez avec la Fondation : 1565, avenue Carling, bureau 700 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Courriel : communications@fcrss.ca Téléphone : (613) Télécopieur : (613) This document is available on the Canadian Health Services Research Foundation web site ( For more information on the Canadian Health Services Research Foundation, contact the foundation at: 1565 Carling Avenue, Suite 700 Ottawa, Ontario K1Z 8R1 communications@chsrf.ca Telephone: (613) Fax: (613)

3 Évaluation du Système intégré pour personnes âgées fragiles (SIPA) : utilisation et coûts des services sociaux et de santé François Béland PhD Howard Bergman M.D. Luc Dallaire MSc John Fletcher M.Sc. Paule Lebel MD Johanne Monette M.D., M.P.H. Jean-Louis Denis PhD André-Pierre Contandriopoulos Ph.D. André Cimon Céline Bureau Lorraine Bouvier Danielle Dubois

4 Principales implications pour les décideurs Le complexe formé par les maladies chroniques, les épisodes de maladies aiguës, les déficiences physiologiques, les incapacités fonctionnelles et les problèmes cognitifs est fréquent chez les personnes de 75 ans et plus; Les services sociaux et de santé offerts aux personnes âgées fragiles sont fragmentés, les incitations financières et organisationnelles ne favorisent pas l utilisation des moyens les plus adaptés, et souvent les moins coûteux, tandis que le recours aux services institutionnels est encore trop fréquent; Un projet de démonstration d un modèle de services intégrés pour personnes âgées fragiles adapté à un régime d assurance maladie public et universel a été mis sur pied pour démontrer sa capacité de rediriger les configurations d utilisation des services institutionnels vers les services de proximité; Le SIPA est responsable des services peu importe où se trouve la personne sous sa responsabilité : à domicile, dans une résidence protégée, à l hôpital ou au centre d hébergement, qu elle utilise les services d un centre de jour ou d un hôpital de jour. Cette responsabilité est assurée par un gestionnaire de cas et une équipe multidisciplinaire; Le projet de démonstration du SIPA a utilisé un devis expérimental avec répartition aléatoire des participants dans un groupe expérimental recevant les services du SIPA et un groupe témoin recevant les services habituels disponibles au Québec. Les personnes admises étaient âgées de 65 ans ou plus, avaient des incapacités fonctionnelles, habitaient en ménage privé dans trois quartiers de Montréal. Le projet s est étendu sur 22 mois, soit du premier juin 1999 au 31 mars 2001; Les coûts moyens des services de proximité du SIPA ( $) sont de $ supérieurs aux coûts moyens du groupe témoin (9 275 $). Cette somme est compensée par des coûts moyens supérieurs de $ en services institutionnels dans le groupe témoin ( $) par rapport aux coûts moyens des participants au SIPA ( $). Les coûts totaux de $ sont comparables dans les deux groupes; La capacité du SIPA de réduire de 20 % les coûts des services institutionnels est le résultat d une diminution significative des coûts des attentes en hébergement dans les lits hospitaliers de courte durée et du cumul des réductions des coûts des services d urgence, de l hospitalisation et de l hébergement permanent; Les effets du SIPA sur les coûts des services pour les personnes avec plusieurs maladies chroniques, plusieurs incapacités dans les activités de la vie quotidienne et pour celles vivant seules ont été particulièrement marqués. Ces résultats indiquent que les effets du SIPA ne sont pas les mêmes sur divers groupes de personnes; Les résultats démontrent qu on peut attendre des systèmes intégrés de services pour personnes âgées fragiles une diminution de l utilisation et des coûts des services hospitaliers et de l hébergement, sans augmentation des coûts globaux des services de santé, sans diminution de la qualité des soins et sans alourdissement du fardeau des personnes âgées et de leurs proches. i

5 Sommaire Qu est-ce que le SIPA? Le complexe formé par les maladies chroniques, les épisodes de maladies aiguës, les déficiences physiologiques, les incapacités fonctionnelles et les problèmes cognitifs est fréquent chez les personnes de 75 ans et plus. Ces dernières comptent sur l aide des programmes sociaux et de santé, mais leurs proches leur offrent la plus grande partie de l aide et du soutien qu elles requièrent. Les personnes âgées fragiles comptent pour environ 20 % de la population âgée totale, elles utilisent une part importante des services sociaux et de santé. Les services sociaux et de santé offerts aux personnes âgées fragiles dans les provinces canadiennes sont fragmentés, les incitations financières et organisationnelles ne favorisent pas l utilisation des moyens les plus adaptés et les moins coûteux, tandis que le recours aux services institutionnels est encore trop fréquent. Cependant, des projets de démonstration de services intégrés destinés à cette population, comme celui des Bois-Francs et de PRISMA au Québec et de CHOICE en Alberta, ont suscité de plus en plus d intérêt. Solidage, le Groupe de recherche Université de Montréal-Université McGill sur les services intégrés aux personnes âgées, a conçu un modèle de Services intégrés pour les personnes âgées en perte d autonomie (SIPA), proposé un projet de démonstration, participé à son implantation et a été responsable de son évaluation. Le SIPA repose sur les principes suivants : 1) les services de proximité de première ligne sont la pierre angulaire du modèle; 2) une organisation locale est responsable de la santé et de l utilisation des services par les personnes âgées fragiles d un territoire donné; 3) l intégration des services sociaux et de santé est obtenue par la gestion de cas, en collaboration avec l équipe multidisciplinaire, et par l application de protocoles de soins; 4) l organisation locale mobilise des ressources flexibles et rapides en fonction des besoins de la population âgée fragile; 5) elle offre des services adaptés aux situations de ces personnes; 6) un système d appréciation continue de la qualité des services et de la gestion assure la réceptivité des SIPA locaux face aux besoins des personnes âgées fragiles et de leurs proches; 7) les SIPA locaux assument la responsabilité financière de l ensemble des services; et 8) la compatibilité au système universel et public d assurance maladie est assurée. Fonctionnement du programme de démonstration du SIPA : La Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre (RRSSSM-C) s engageait dès 1998 dans un projet de démonstration du SIPA sur son territoire afin d évaluer les modifications dans les configurations de l utilisation et des coûts des services sociaux et de santé des personnes âgées fragiles attribuables au SIPA, avec la perspective de généraliser le SIPA sur son territoire ou d en retenir les éléments positifs. Le projet de démonstration a pu implanter les principes cliniques et organisationnels du modèle du SIPA, à l exclusion de la responsabilité de la santé et de l ensemble des services pour toute la population âgée fragile et de la responsabilité financière pour ces services. La population visée par le projet de démonstration, les modalités d implantation du projet de démonstration, les ressources financières et humaines investies, le choix des sites d implantation, le devis d évaluation et le calendrier de travail ont été élaborés et choisis par le groupe Solidage et la RRSSSM-C en collaboration étroite. ii

6 Le projet de démonstration du SIPA a utilisé un devis expérimental avec répartition aléatoire des participants dans un groupe expérimental recevant les services du SIPA et un groupe témoin recevant les services habituels disponibles au Québec. Les personnes admises étaient âgées de 65 ans ou plus, avaient des incapacités fonctionnelles, étaient affectées d incontinence, de problèmes de mobilité physique, de communication ou de problèmes cognitifs. Elles habitaient en ménage privé dans un de trois quartiers de Montréal. Le projet s est étendu du premier juin 1999 au 31 mars Le SIPA a été implanté dans les territoires des CLSC Côte-des-Neiges (CdN) et Bordeaux-Cartierville (BC) de Montréal. Les personnes âgées d une partie du territoire du CLSC St-Laurent ont aussi été recrutées. Un comité régional de surveillance formé des chercheurs, de représentants de la RRSSSM-C, des trois CLSC, des établissements hospitaliers et autre a suivi le projet de démonstration depuis le début de l expérience. Les équipes autonomes des SIPA locaux, établis dans les CLSC CdN et BC, géraient leur budget. Ce budget devait leur permettre d offrir des services de proximité intensifs, d implanter la gestion de cas et une équipe multidisciplinaire, de même que d offrir des nouveaux services d appel et de résidences protégées. Des outils cliniques ont été créés pour le SIPA, comme des protocoles d intervention interdisciplinaire; le guide de contact avec les médecins en cabinet privé; la grille d appréciation des plans d interventions interdisciplinaires et des plans de services intégrés; un outil de suivi des discussions de cas et des processus de gestion des services critiques (p. ex., visite à l urgence, hospitalisation, hébergement). Les gestionnaires de cas avaient la responsabilité de 35 à 45 cas. Ils ont joué un rôle pivot dans l expérience du SIPA en assurant chacun la gestion clinique et administrative d une des équipes multidisciplinaires. Ils veillaient au respect des paramètres du modèle du SIPA par les membres de l équipe, assuraient la supervision du personnel, animaient les rencontres cliniques et administratives de leur équipe. Du point de vue clinique, leurs tâches consistaient à évaluer les besoins des personnes âgées et de leurs proches, établir un plan de services, s assurer de son application, suivre l évolution de la situation, mobiliser rapidement les ressources selon les nécessités, voir à adapter le plan de services et, finalement, s assurer que les renseignements cliniques et administratifs sur l évolution de la situation du patient soient entrés dans les dossiers et systèmes d information. Les gestionnaires de cas devaient aussi maintenir un contact étroit avec le médecin de famille traitant, suivre la personne âgée au cours de ses séjours dans différents établissements et services. Les équipes multidisciplinaires des SIPA locaux comptaient des gestionnaires de cas, des infirmières, travailleurs sociaux, ergothérapeutes et physiothérapeutes, nutritionnistes, auxiliaires familiales et organisateurs communautaires. Des médecins ont été membres des équipes du SIPA, tandis que la plupart des participants au SIPA ont conservé leur médecin de famille. Les personnes assignées au groupe témoin recevaient les services habituellement disponibles aux personnes âgées fragiles du Québec. Les CLSC étaient, au Québec, les responsables principaux de la prestation des services à domicile à ces personnes selon la politique des services à domicile du MSSS en force à l époque. iii

7 L objectif principal de l évaluation du SIPA était d examiner les différences dans l utilisation et les coûts des services sociaux et de santé entre les groupes expérimental et témoin. L implantation du SIPA devait augmenter la disponibilité des services infirmiers, d auxiliaires familiales, de réadaptation et de travail social et diminuer l utilisation et les coûts des services institutionnels, soit l hospitalisation de courte durée, les services d urgence hospitaliers, les attentes d hébergement en hôpitaux de courte durée et les hébergements en institution. Résultats : Les coûts moyens des services de proximité du SIPA ( $) ont été de $ supérieurs aux coûts moyens du groupe témoin (9 275 $). Cette somme est compensée par des coûts moyens supérieurs de $ en services institutionnels dans le groupe témoin ( $), comparativement aux coûts moyens des participants au SIPA ( $). Les coûts totaux des services sont comparables dans les deux groupes, soit autour de $ sur 22 mois. Comment s explique la réussite du SIPA à substituer des services institutionnels par des services de proximité? Les coûts des attentes d hébergement en hôpitaux de courte durée sont deux fois plus élevés dans le groupe témoin que dans le groupe du SIPA. Les différences de coûts des autres services institutionnels ne sont pas statistiquement significatives. Cependant, les coûts moyens des participants au SIPA pour les urgences et les hospitalisations de courte durée sont moindres d environ 10 % à ceux du groupe témoin. Des différences importantes dans les coûts de différents services sont observées selon l état de santé et les conditions de vie. Premièrement, la disponibilité des services de santé à domicile est supérieure dans le groupe du SIPA comparé à celle du groupe témoin, et ce pour les personnes avec un plus grand nombre de maladies chroniques. Par ailleurs, les coûts de l hébergement sont inférieurs de $ dans le groupe du SIPA pour les personnes ayant moins de maladies chroniques. Le SIPA a diminué les coûts de l hébergement permanent de $ chez les personnes qui vivent seules. Enfin, les coûts des hospitalisations de courte durée ont été réduits entre $ et $ chez les personnes du groupe du SIPA, comparativement à ceux du groupe témoin, pour celles qui ont des incapacités dans les activités de la vie quotidienne (AVQ). Le premier objectif du SIPA a été atteint. Un transfert moyen de $ par personne des services institutionnels aux services de proximité en faveur du SIPA a été observé. Les résultats indiquent des pistes intéressantes pour comprendre le fonctionnement du SIPA. La réduction des attentes en hôpitaux de courte durée pour l hébergement et la réduction des coûts de l hospitalisation des personnes avec incapacités dans les AVQ indiquent que le SIPA a exercé ses effets principaux sur l hôpital comme «sauf-conduit» vers l hébergement. La planification du congé hospitalier était l une des responsabilités importantes des gestionnaires de cas, et ces derniers pouvaient mobiliser les ressources de proximité nécessaires à la personne hospitalisée après son séjour. En conclusion, l expérimentation du SIPA démontre qu il est possible de s engager dans des projets de démonstration ambitieux et rigoureux au Canada. Les résultats démontrent qu il est possible d attendre des systèmes intégrés de services pour personnes âgées fragiles une diminution de l utilisation et des coûts des services hospitaliers et de l hébergement, sans augmentation des coûts globaux des services sociaux et de santé, sans diminution de la qualité des soins et sans alourdissement du fardeau des personnes âgées et de leurs proches. iv