Impact du tabac sur les lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l utérus

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1 Impact du tabac sur les lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l utérus Docteur Fabienne MESSAOUDI Gynécologue-Obstétricienne Hôpital de Versailles

2 Généralités Les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin sont des maladies d origine infectieuse, sexuellement transmissibles, à évolution lente, environ 10 ans depuis la primo-infection par l agent pathogène, le papilloma virus humain (HPV 16 et 18 en particuliers, les plus fréquents et les plus aggressifs), au cancer du col. Un des rares cancers évitables, du fait de la prévention primaire par la vaccination et secondaire par les frottis cervicaux lors des suivis gynécologiques. Pathologies de la femme jeune, source d anxiété, de consultations répétées et de chirurgie parfois lourde. Pronostic du cancer du col reste sombre, 68% de survie à 5 ans en France.

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4 . Epidémiologie des lésions cervicales Pic d incidence de l infection à HPV, ans Pic d incidence du cancer du col: entre 35 et 44 ans, pic de mortalité: 50 ans. 2ème cause de décès par cancer chez la femme de 15 à 44 ans dans le monde et en europe, 3éme en France. Taux (pour 100,000) 35 % Cancer cervical Incidence Mortalité Prévalence de l infection à papillomavirus (tous types) Age (années) Ferlay J et al EUCAN Hypothetical distribution of HPV prevalence in EU modeled after data available in the US (Portland) and Canada (Sellors) Ferlay J et al GLOBOCAN,

5 Le coupable: PapillomaVirusHumain protéine L1 externe Proteine L2 interne HPV: virus non enveloppé, ADN double brin

6 Au-delà des HPV 16 et 18 : d autres types d HPV 3311EHPV01 Janvier 2011 Laboratoire GlaxoSmithKline - Document réservé à l usage exclusif du laboratoire GlaxoSmithKline. Ne peut être ni remis, ni reproduit. oncogènes responsables du cancer du col de l utérus 1 Données Europe Méta-analyse réalisée dans 38 pays à partir de prélèvements effectués sur femmes atteintes d un cancer invasif du col utérin entre 1949 et Le nombre de femmes concernées en Europe était de * Autres HPV + HPV indéterminés (autres HPV dont la fréquence est pour chacun < 1 % : HPV 6, 26, 30, 34, 42, 44, 53, 59, 66, 67, 68, 70, 73 et 91) 1. De Sanjose S et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010;11: % + 6 % + 4 % + 3 % + 2 % + 2 % + 2 % + 1 % + 1 % + 1 % + 5 % 66 % 73 % 79 % 83 % 86 % 6

7 L INFECTION - Le Papilloma Virus peut infecter toute personne ayant une activité sexuelle : femmes /hommes de tout âge, hétérosexuels, homosexuels % des femmes sexuellement actives y sont exposées au cours de leur vie. - La persistance du virus, au niveau des cellules épithéliales cervicales, est une condition nécessaire au développemen de lésions précancéreuses (bas grade, haut grade)puis cancéreuses du col à 90% d élimination spontanée du virus. - Seulement 10% des femmes vont développer une infection persistante, système immunitaire déficient.

8 Évolution cellulaire de l infection Infection initiale à Papilloma virus Infection locale 1ère année Infection Persistante 5 à 10% des femmes Lésions de bas grade (CIN1 / LSIL) 70% de regression spontanée Lésions cervicales Jusqu à 5 ans Lésions de haut grade (CIN2/3 / HSIL)regression spontanée possible mais +rare Cancer cervical 10 ans et + Cancer cervical Clairance de l infection à papillomavirus 6 à 18 mois en moyenne Adapted from Zur Hausen et al., 2002

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11 Dysplasie légère du col de l utérus (CIN1) Image de colposcopie du col de l utérus après application d acide acétique Image courtesy of Dr J. Monsonego 06 HPV /06

12 Dysplasie modérée à sévère du col de l utérus (CIN2/3) Image de colposcopie du col de l utérus après application d acide acétique 06 HPV /06 Image courtesy of Dr J. Monsonego

13 Cancer du col Conclusion Carcinome invasif du col de l utérus

14 En Résumé l Infections à 3311EHPV01 Janvier 2011 Laboratoire GlaxoSmithKline - Document réservé à l usage exclusif du laboratoire GlaxoSmithKline. Ne peut être ni remis, ni reproduit. HPV a de multiples conséquences * Chiffres pour une année en France. Nombre de cas estimés pour 3 à 4 % d anomalies cytologiques. 1. Bergeron C et al. Lésions précancéreuses et cancers du col de l utérus diagnostiqués par le frottis cervical, Ile-de-France, enquête Crisap, BEH n 2 du 11/01/ ANAES. Évaluation de l intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV) dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l utérus Martinez Rogers N et Cantu AG. The Nurse s Role in the Prevention of Cervical Cancer Among Underserved and Minority Populations. J Community Health 2009;34: Albrechtsen S et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation:population based cohort study. BMJ 2008;337:a Burd EM. Human Papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003;16(1):

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16 Facteurs Favorisants - Inégalité immunologique des femmes. o femmes fumeuses o grossesse o contraception orale o Patientes atteintes du VIH, lymphocytes CD4 bas o transplantées sous médicaments antirejets o co infection à chlamydia Trachomatis - Partenaires multiples - précocité des rapports sexuels (adolescence) - Niveau socio-économique bas Insuffisance d éfficacité du préservatif, qui protège à 70%, n empêchant pas le contact cutané.

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18 Influence du tabac Il semble que le tabac agisse en favorisant l'infection virale à HPV (16 et 18++), en diminuant la réponse immunitaire locale, favorisant la persistance du virus et accélérant ainsi sont développement et sont pouvoir carcinogène. Les mécanismes d action sont peu connues, mais plusieurs études ont montré: - La présence de dérivés de la nicotine (la cotinine) dans les sécrétions cervicales, à des concentration s > à celles du sérum, dérivés qui ont un effet immuno-suppresseur (baisse des immunoglobulines, des lymphocytes et de l'immunité cellulaire). - Une diminution significative des cellules de Langerhans au niveau cervical, qui jouent un rôle essentiel dans la réponse immunitaire cellulaire. - Diminution de l interleukine 2 (principal facteur de croissance des lymphocytes T ou B).

19 Influence du Tabac (suite) - La présence d hydrocarbures aromatiques polycycliques (benzo(a)pyrène) et des nitrosamines (NNK) spécifiques au tabac (potentiel carcinogène certain), dans la glaire cervicale des fumeuses présentant une dysplasie cervicale - Interaction moléculaire entre le benzopyrène (BaP) et la synthèse HPV, (certaines études ont montré que de fortes concentrations de BaP augmenterait par 10 la multiplication du HPV31). - Les fumeuses ont une infection HPV plus longue que les non-fumeuses (8,5 mois versus 10,7 mois).

20 Tabagisme Passif Les femmes exposées, mais non fumeuses, sont également plus à risque de développer des lésions du col. Les études ont montré: - La présence d éléments carcinogènes dans le liquide séminal des partenaires sexuels fumeurs - une augmentation du risque de lésion de haut grade à 4,6 % chez les femmes ayant un conjoint fumeur.

21 Facteurs Aggravants Le risque de cancer du col de l'utérus augmente - Avec la durée d exposition au tabac > 11 ans - Le nombre de cigarettes fumées par jour >10. - Le jeune âge lors du début du tabagisme. - Les ex-fumeuses ne sont pas épargnées, mais le risque est plus faible. (RR 1,2)

22 Conclusion Le Tabac apparait comme un co-facteur à la persistance d HPV au niveau du col. et donc à la progression vers le cancer du col. les femmes fumeuses voient leur risque de développer un cancer du col de l'utérus multiplié par 2,6, par rapport aux nonfumeuses et non exposées. En cas de tabagisme passif, ce risque est également potentialisé puisqu'il est multiplié par 2,1. Les métabolites de la nicotine se concentrent dans le tissu cervical, diminuant la réponse immunitaire. Guérison spontanée plus fréquente des états précancéreux en cas d'arrêt de l'intoxication tabagique. Ceci représente un argument fort pour aider les femmes à cesser de fumer lorsqu'elles sont porteuses d'une lésion virale du col.