Angers, le 12 janvier TRIBUNAL D INSTANCE D ANGERS 39 Boulevard P. de Coubertin CS ANGERS Cedex 01 Tél :

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1 TRIBUNAL D INSTANCE D ANGERS 39 Boulevard P. de Coubertin ANGERS Cedex 01 Tél : Angers, le 12 janvier 2016 N RG : Nom du majeur protégé : né (e) le Madame, Monsieur, En application des articles 463, 510 à 512 du code civil, vous devez adresser chaque année au tribunal d'instance d'angers : - un rapport annuel d'exercice de la mesure ; - un compte rendu de la gestion des biens concernant la mesure de protection de M. Mme A cette fin, je vous prie de trouver ci-joint 2 documents portant sur l année civile écoulée (201 ) à compléter et à retourner au tribunal d'instance tous les ans avant le 31 mars. J attire votre attention sur la nécessité de transmettre au tribunal : 1 - l intégralité des 2 documents joints, complétés à l encre, datés et signés ; 2 - les relevés, extraits de compte ou à défaut attestations des banques et organismes financiers faisant apparaître les soldes des comptes et placements au 31 décembre 201 ; 3 - copies des factures relatives aux dépenses supérieures à 250 ; 4 - copie de la dernière feuille d imposition (ou de non imposition) en votre possession sur les revenus du majeur protégé. Si un subrogé tuteur a été nommé, il doit vérifier le compte avant de le transmettre avec ses observations au greffier en chef. Les représentants légaux adhérents à l association CITE JUSTICE CITOYEN, service habilité par le procureur de la République pour le soutien aux tuteurs familiaux, peuvent obtenir de cette organisation une assistance pour l'établissement de ces documents. Je vous prie d agréer, Madame, Monsieur l expression de ma considération distinguée. A compter de cette année, il ne sera plus envoyer l'imprimé compte de gestion. En conséquence, veuillez photocopier l'imprimé ci joint et le remplir très précisément. Le greffier en chef ATTENTION : Le tribunal d instance n est plus situé au palais de Justice d Angers mais au 39 boulevard Pierre de Coubertin (bus ligne 9, arrêt Coubertin)

2 RAPPORT ANNUEL D'EXERCICE D'UNE MESURE DE PROTECTION N RG : Nom du majeur protégé : à adresser au : TRIBUNAL D INSTANCE D ANGERS 39 Boulevard P. de Coubertin ANGERS Cedex 01 Représentant légal : Nature du régime de protection : Renseignements concernant la personne protégée (cocher la mention exacte et compléter) : Le majeur protégé : vit seul(e) avec son(sa) conjoint(e) ou compagnon ou compagne chez ses parents chez un membre de la famille (si oui, lequel : ) dans un foyer logement ou à l hôpital dans une maison de retraite ou EHPAD à l adresse suivante :.... Changement ou évolution concernant l'environnement, le lieu de vie, le travail, l'insertion sociale, la vie familiale de la personne protégée : Aggravation ou au contraire amélioration de l'état de santé de la personne protégée et conséquences sur sa capacité à décider, participer aux décisions et choix la concernant : Difficultés particulières de la personne protégée : Difficultés rencontrées par le tuteur ou le curateur (financières, administratives, relationnelles) : Fait à le (signature)

3 Régime de protection : COMPTE DE GESTION Page 1 N RG : Nom du majeur protégé : Ce document doit être établi à l encre et doit être daté et signé Les 3 pages doivent être complétées et adressées au tribunal d instance d'angers Bilan financier : Solde des comptes et placements au 01 janvier 201 : Recettes de l année :.... Dépenses de l année :... Solde des comptes et placements au 31 décembre 201 = :... Ce solde est réparti sur les comptes et placements qui suivent. Joindre pour chacun des comptes et placements le relevé d opérations bancaires indiquant le solde au 31décembre 201. Si nécessaire, compléter la partie "Observations concernant les placements" ci-dessous. Nature des avoirs Etablissement bancaire et N Compte : Solde début : (01 janvier 201 ) Solde fin : (31 décembre 201 ) Compte chèques Livret A ou Livret Bleu Livret Jeune Compte sur livret LEP PEP PEL CEL Plan Epargne Retraite PEA - Compte Titres Assurances vie Autres (à préciser ) TOTAL des comptes et placements : Patrimoine immobilier : Observations concernant les placements (explications sur les changements importants touchant l'épargne ou les mouvements entre les placements) :

4 Compte de gestion : Page 2 DÉPENSES - PÉRIODE du 01 JANVIER 201 au 31 DÉCEMBRE 201 Ce tableau doit être complété même si vous utilisez un livre, un cahier de compte ou un logiciel de comptabilité. Les montants doivent être totalisés sur l'année 201. Nature des dépenses : Montant ANNUEL : Frais d'hébergement en établissement Frais d'accueil familial Nourriture, vie courante Frais vestimentaires Equipement(s), réparation d'équipement(s) : Assurances, mutuelle Soins médicaux Impôts sur le revenu, impôts locaux Transport, véhicule, déplacements Loyers, mensualités de prêt immobilier Frais sur biens immobiliers (entretien, gestion) Electricité, gaz, fuel, eau Aides à domicile Téléphone fixe, mobile, internet Vacances, loisirs Argent laissé à la libre disposition de la personne protégée Remboursement de dette(s) Moins values/pertes sur placements/produits financiers Autres dépenses (détaillez) : TOTAL DES DÉPENSES DE L ANNÉE : Pièces à joindre : copies des factures relatives aux dépenses supérieures à 250 Observations concernant les dépenses de l'année (déficit de gestion, événement particulier ayant nécessité des dépenses exceptionnelles etc...) : Dette(s), crédit(s) en cours (nature, solde restant dû, montant des mensualités, plan d'apurement en cours ou envisagé) :

5 RECETTES - PÉRIODE du 01 JANVIER 201 au 31 DÉCEMBRE 201 Nature des recettes : Montant ANNUEL : Salaires, chômage Pensions, retraites Allocation adulte handicapé Tierce personne Allocations (familiales, RSA, APA,...etc) Loyers, fermages Produits financiers (intérêts des placements...etc) Compte de gestion : Page 3 Recettes exceptionnelles : (vente d immeubles, meubles, titres, fonds provenant de successions, liquidation de placements,...etc) : Autres recettes (détaillez) : TOTAL DES RECETTES DE L ANNÉE : Pièces jointes à ce document : copies des extraits ou relevés bancaires (ou à défaut attestations) des banques et des organismes financiers pour tous les comptes et placements indiquant le montant du solde au 31 décembre 201 dernière feuille d imposition (ou de non imposition) sur les revenus du majeur protégé copies des factures relatives aux dépenses supérieures à 250. Si subrogé tuteur Tuteur ou curateur : A le A Le Signature du subrogé-tuteur (Signature) Vous pouvez obtenir des informations plus ciblées auprès : du tribunal d instance d Angers 39 bd P. de Coubertin ANGERS Cedex 01 Accueil le matin de 9H à 12H : : tutelles.ti-angers@justice.fr de la maison de justice et du droit 3 boulevard Picasso ANGERS : : mjd-angers@justice.fr au pôle tutelles de l association Cité-Justice-Citoyen 12 rue Max RICHARD BP ANGERS CEDEX 01 : : contact@cjcpoletutelles.org