La pression artérielle sanglante comme outil prédictif du remplissage vasculaire. DELABRE Jean-Philippe

Transcription

1 La pression artérielle sanglante comme outil prédictif du remplissage vasculaire DELABRE Jean-Philippe

2 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Inspiration normale Diminution de la pression intra thoracique Augmentation du retour veineux Si le coeur n'est pas surchargé

3 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Augmentation du volume d'éjection du ventricule droit

4 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Après traversée de la circulation pulmonaire (2 3 battements) Augmentation du remplissage de l'oreillette gauche

5 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Augmentation du volume d'éjection du ventricule gauche

6 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Augmentation de la pression pulsée Puisque PP directement proportionnelle au VES

7 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Inspiration en ventilation mécanique Augmentation de la pression intra thoracique Diminution du retour veineux Si le coeur n'est pas surchargé

8 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Diminution du volume d'éjection du ventricule droit

9 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Après traversé de la circulation pulmonaire (2 3 battements) Diminution du remplissage de l'oreillette gauche

10 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Diminution du volume d'éjection du ventricule gauche

11 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Diminution de la pression pulsée Puisque PP directement proportionnelle au VES

12 Base physiopathologique [Convertino VA, Jtraume, 2006] Relation pression pulsée / VES Plus le VES est élevé, plus la PP est élevée

13 Base physiopathologique [ Jardin, Circulation 1983] Volume d ' éjection VG Pression artérielle pulsée=k compliance artérielle

14 Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000]

15 Marqueurs de l'état d'hydratation «Statiques» = mesures de la précharge (PaPo, PVC, dimensions cardiaques) «Dynamiques» = mesures de l'évolution du VES pendant les mouvements respiratoires

16 Marqueurs dynamiques SPV : systolic pressure variation différence entre la systolique maximale et minimale Δ up Δ down

17 Systolic pressure variation

18 Systolic pressure variation [Tavernier B, Anesthesiology 1998] 15 patients septiques Remplissage de 500 cc HEA VES augmenté de plus de 15% après remplissage significativement associé à Δ down > 5mmHg VPP = 95% ; VPN = 93% Non associé à la valeur de la Papo

19 Systolic pressure variation [Denault AY, Chest 1999] En chirurgie thoracique, Δ down peut être modifié sans modification du VES : CEC Thoracotomie Fermeture thorax

20 Marqueurs dynamiques Δ Pression pulsée Différence de pression pulsée max min Par rapport à la pression pulsée moyenne PPmax PPmin PPmax PPmin /2

21 Delta PP

22 Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000] 40 patients septiques Expansion volémique 500 cc HEA 6% Relation quasi-linéaire entre ΔPP initiale et augmentation de l'index cardiaque Augmentation > 15% du débit cardiaque = ΔPP initial > 13% VPP = 94% VPN = 96%

23 Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000]

24 Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000] Conditions d'interprétation : Pas d'arythmies Études limitées au sepsis Pas de ventilation spontanée Liées au volume courant (Vt 8 ml/kg) [De Backer D, Intensive Care Med 2005]

25 Intérêt des différentes mesures [Frédéric Michard AJRCCM 2000] Δsp = systolic pressure variation RAP = pression de l'oreillette droite PAOP = pulmonary artery occlusion pressure

26 Lever de jambe et PP [Monnet X, CCM, 2006] 71 patients ventilés Manœuvre de lever de jambe Augmentation PP 12 % Prédit après 500 cc SSI une augmentation du débit cardiaque 15% Patients en VC sans arrythmies : Sensibilité 88% ; Spécificité 93% Ensemble : Sensibilité 60% ; Spécificité 85%

27 En pratique? Si un remplissage augmente le débit cardiaque Effet sur la mortalité? Intérêt de baisser la PEP? Intérêt d'augmenter les amines?