Formulaire de demande d inscription pour le Programme en famille d accueil Application Form for the Homestay Program

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1 Formulaire de demande d inscription pour le Programme en famille d accueil Application Form for the Homestay Program Date: / /201 Nom de famille/ Family name: Prénom/ First name: Date de naissance (jour/mois/année)/ Date of Birth (day/month/year): Sexe/ Gender: M F Nationalité(s)/ Citizenship(s): DEMANDE D INSCRIPTION POUR L ANNEE SCOLAIRE : / APPLICATION FOR THE FOLLOWING SCHOOL YEAR: [ ] DEMANDE D INSCRIPTION EN / GRADE APPLYING FOR: [ ] 3 e /Gr.9 [ ] 2 nde /Gr.10 [ ] 1 ère /Gr.11 [ ] Terminale/Gr.12 [ ] Pour une année scolaire complète (de septembre à juin) / For a full school year (September-June) [ ] Le premier trimestre (de septembre à décembre) / The 1st trimester (September-December) [ ] Le deuxième trimestre (de janvier à mars) / The 2 nd trimester (January-March) [ ] Le troisième trimestre (d avril à juin) / The 3rd trimester (April-June) Vous avez aussi la possibilité de venir 2 trimestres consécutifs. / You may select 2 consecutive trimesters. Nom et coordonnées de l école où l élève est scolarisé. Merci d indiquer la/les langue(s) de scolarisation. / Name and contact information of the student s current school. Please indicate the language(s) of instruction. Pourquoi avez-vous choisi de faire des études au Lycée Louis Pasteur? / Why have you chosen to study at the Lycée Louis Pasteur? Avez-vous fait des études à l étranger auparavant? / Have you studied abroad before? Oui / Yes Non /No Si la réponse est «Oui», merci de préciser la durée et dans quel établissement. / If Yes, please elaborate.

2 A remplir par l élève : / To be filled out by the student: Compétences Qualities Attitude envers l école Attitude towards school Attitude envers l enseignant Attitude towards teacher Aptitude à suivre les consignes Ability to follow instructions Aptitude à travailler en autonomie Ability to work independently Aptitude à résoudre les problèmes Problem-solving ability Relation avec les camarades de classe Relationship with other students Participation aux activités extrascolaires Participation in extracurricular activities Termine le travail dans les délais Meets deadlines Contribue de façon appropriée aux discussions/activités de groupe Ability to make appropriate contributions to group discussion/activities Excellent Excellent Bien Good Satisfaisant Satisfactory Problématique Object of concern Commentaires Comments Informations complémentaires / Additional information Veuillez nous indiquer toute information complémentaire que vous jugeriez utile : l apprentissage des langues, centres d intérêt, aptitudes particulières, difficultés d apprentissage ou de comportement, problèmes rencontrés dans l établissement précédent, problèmes de santé, etc. Please include any additional information (i.e. exposure to secondary languages, interests, special abilities, behavioral or learning difficulties, concerns at previous school, health concerns, etc).

3 Coordonnées/ Personal Information Adresse complète/ Full address: Situation familiale/ Parents marital status: Mariés ou Pacsés/ Married or Common-law Séparés/ Separated Divorcés/ Divorced Célibataire/ Single Veuf(ve)/ Widow(er) Résidence habituelle de l enfant / With whom does the child reside on a full time basis? Père/ Father Mère/ Mother Père et Mère/ Both Autre (veuillez spécifier)/ Others (please specify): Mère ou responsable légale/ Mother or Guardian Nom/ Family Name: Prénom/ First Name: Nationalité(s)/ Citizenship(s): Adresse, si différente de celle de l élève / Address if different from student: Tel. (maison/ home): Profession/ Occupation: Employeur/ Employer: Tel. (travail/ work): Tel. (portable/ cell.): Courriel/ Père ou responsable légal/ Father or Guardian Nom/ Family Name: Prénom/ First Name: Nationalité(s)/ Citizenship(s) Adresse, si différente de celle de l élève/ Address if different from student: Tel. (maison/ home): Profession/ Occupation: Employeur/ Employer: Tel. (travail/ work): Tel. (portable/ cell.): Courriel/ Comment avez-vous entendu parler du Lycée Louis Pasteur?/ How did you hear about the Lycée Louis Pasteur? [ ] Amis ou famille / Friends or Family [ ] Parents d élève du Lycée)/ Lycée parents: [ ] Our Kids : magazine, site web, expo/ Our Kids Magazine, website, Expo [ ] Site Internet/ Website [ ] Guide des établissements scolaires/ Annual Guide to Schools [ ] Personnel du Lycée/ Lycée Staff [ ] Pages Jaunes/ Yellow Pages [ ] Collègues/ Co-workers [ ] Publicité dans le Calgary Herald/ Calgary Herald Advertisement [ ] Autre (précisez SVP)/ Other (please specify):

4 Merci de joindre à votre demande/ Please include in your application: Le formulaire de demande d inscription / This Application Form Le profil linguistique complété (formulaire ci-joint) / The Linguistic Profile (form attached) L avis pédagogique (formulaire ci-joint) / Teacher s Recommendation (form attached) Une photocopie du certificat de naissance de l enfant (ou de son passeport)/ a photocopy of child s birth certificate (or passport) Une photographie récente de l enfant (vous pouvez également ajouter une photo de famille)/ a current photo of the applicant (please feel free to also include a family photo) Une photocopie des derniers bulletins scolaires (s il /elle en a un)/a copy of your child s most recent report cards (if applicable) Les frais de dossier de 150 euros (ou 250 dollars canadiens), à payer soit par chèque à l ordre du Lycée Louis Pasteur, soit en ligne via le site sécurisé Plastiq ( soit par virement bancaire veuillez demander les informations bancaires / The 150 application fee (or $250 CAD), paid by check to the order of Lycée Louis Pasteur, online via Plastiq ( or by bank transfer please ask for the account information. Veuillez noter que les demandes incomplètes ne seront pas traitées/ Please note that any incomplete forms will not be processed. Je/Nous soussigné(s), père/mère/responsable légal de (nom et prénom de l enfant) déclare/déclarons que toutes les informations contenues dans ce formulaire sont exactes. I/We, the undersigned,, father/mother/guardian of (student s family name and first name) declare that all information provided is true and accurate. Nom/ Name: Nom/ Name: Signature: Date: Signature: Date:

5 PROFIL LINGUISTIQUE / LINGUISTIC PROFILE Nom de l élève / Student name: Date de naissance / Date of birth: 1. Famille / Family Langue(s) parlée(s)à la maison / Primary language spoken at home: Mère / Mother: Père / Father: En famille /As a family: Langue parlée par l enfant / Child s primary language at home: Langue maternelle / First language: Autre(s) / Other language(s): 2. Scolarité antérieure / Previous schools Nom et adresse de l école fréquentée / Name and city of previous school(s) Langue de scolarisation / Primary language of instruction Autres langues / Other languages Nombres d années / Years of attendance 3. Autres expériences linguistiques / Other language exposure Merci de nous signaler les activités pédagogiques et linguistiques pratiquées. Please indicate any other languages the student has been exposed to.

6 AVIS PEDAGOGIQUE / TEACHER S RECOMMENDATION Nom de l élève / Name of student: PARENT OU RESPONSABLE LEGAL/ PARENT OR GUARDIAN Parent ou responsable légal : Veuillez inscrire ci-dessus le nom de votre enfant puis lire et signer ce qui suit avant de remettre ceci à l enseignant de votre enfant. J ai été informé(e) que les informations contenues dans ce formulaire sont confidentielles et ne seront utilisées que pour la sélection des candidats. J accepte également que ce formulaire rempli ne soit pas mis à disposition des candidats, des parents ou de quiconque en dehors du bureau des admissions. Dear parent(s) or guardian(s): Please write your child s name in the space above, read and sign below, then submit the form to your child s teacher. I understand and accept that the information on this form is confidential and is used only for the selection of candidates. I also accept that this form, once completed, will not be made available to applicants, parents, or anyone other than members of the Admissions Office. Signature du parent ou responsable légal Signature of parent or guardian Date Date ENSEIGNANT / TEACHER Enseignant : Veuillez remplir ce formulaire confidentiel et le retourner par à l adresse suivante : admissions@lycee.ca. Cet avis pédagogique sera traité de façon confidentielle et ne sera pas communiqué aux parents. Merci de votre coopération. La candidature de l élève ne peut pas être traitée tant que le bureau des admissions n a pas reçu le formulaire dûment complété. Teachers: Please complete this confidential form and it to admissions@lycee.ca This teacher recommendation is confidential and will not be shared with parents. Thank you for your cooperation. The student s application cannot be processed until this form has been received by the Admissions Office. L élève est surdoué The student is gifted Oui/ Yes Non/ No Précisions complémentaires Please explain. L élève a des difficultés d apprentissage ou de comportement The student has learning or behavioral difficulties Oui/ Yes Non/ No

7 Compétences Qualities Excellent Excellent Bien Good Satisfaisant Satisfactory Problématique Object of concern Commentaires Comments Attitude envers l école Attitude towards school Attitude envers l enseignant Attitude towards teacher Aptitude à suivre les consignes Ability to follow instructions Aptitude à travailler en autonomie Ability to work independently Aptitude à résoudre les problèmes Problem-solving ability Relation avec les camarades de classe Relationship with other students Participation aux activités extrascolaires Participation in extracurricular activities Termine le travail dans les délais Meets deadlines Contribue de façon appropriée aux discussions/activités de groupe Ability to make appropriate contributions to group discussion/activities

8 L élève est habituellement en retard ou absent(e)? Oui Non Is the student often late or absent? Yes No L élève est : / The student is: Vivement recommandé(e)/ Highly recommended Recommandé(e)/ Recommended Recommandé(e) avec des réserves/ Recommended with reservations Non recommandé(e)/ Not recommended Précisions complémentaires Comments Signature de l enseignant Teacher s signature Nom de l école et téléphone School s name and telephone Nom en majuscules Name in upper case Date Date