Année académique

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1 Haute École Paul-Henri Spaak Institut Supérieur d'ergothérapie et de Kinésithérapie 91, avenue Charles Schaller Bruxelles Section kinésithérapie Année académique Contribution à l'étude anatomo-morphologique du muscle levator ani chez la femme asymptomatique : Utilisation de l'imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Promoteurs : Thyl SNOECK, Licencié agrégé en Kinésithérapie et Réadaptation Drs. Steven PROVYN Licentiaat Motorische Revalidatie en Kinesitherapie Mémoire présenté par Benjamin BOUCHANT pour l'obtention du diplôme de Licencié en Kinésithérapie

2 Ce travail est l'aboutissement de quelques mois de collaborations avec plusieurs personnes à qui je dois de sincères remerciements. Je remercie : - l'institut Jules BORDET de Bruxelles, et plus particulièrement le Professeur Marc LEMORT, chef de clinique, médecin coordinateur de l'unité de résonance magnétique, pour nous avoir permis d'utiliser l'appareil d'imagerie par résonance magnétique pendant toute la durée de notre étude. - Thyl SNOECK, licencié agrégé en kinésithérapie et réadaptation, maître assistant à l'institut Supérieur d'ergothérapie et de Kinésithérapie d'auderghem, assistant au laboratoire d'anatomie expérimentale de la VUB, pour m'avoir donné de précieux conseils pédagogiques pour la méthodologie de la recherche mais aussi pour m'avoir transmis sa connaissance dans les statistiques et leurs interprétations scientifiques. - la "Vrije Universiteit Brussel (VUB)", et en particulier Drs. Steven PROVYN, "Licentiaat Motorische Revalidatie en Kinesitherapie", assistant au laboratoire d'anatomie expérimentale de la VUB, pour m'avoir donné accès aux livres d'anatomie humaine du laboratoire, mais aussi pour son aide dans la correction de la présentation générale, et de la partie anatomique. - les sujets qui ont accepté de nous consacrer un peu de leur temps pour participer à nos expérimentations. - les autres...et elle. Benjamin BOUCHANT - 2 -

3 «Mon pied droit est jaloux de mon pied gauche. Quand l'un avance, l'autre veut le dépasser. Et moi, comme un imbécile, je marche!» Raymond DEVOS - 3 -

4 SOMMAIRE 1. Introduction Anatomie Introduction Les études scientifiques déjà parues à propos du plancher pelvien Description des études Tableau récapitulatif Le bassin osseux (ou pelvis) Les différents détroits Le détroit supérieur (ou apertura pelvis superior) Le détroit moyen Le détroit inférieur (ou apertura pelvis inferior) Les organe pelviens La vessie (ou vesica urinaria) L urètre (ou urethra) Le vagin et l utérus L utérus (ou uterus) Le vagin (ou vagina) Le rectum, le canal anal (ou canalis analis), l anus Le bassin mou Les aponévroses (ou fascia) Les muscles pelvi-trochantériens Le muscle pyramidal (ou musculus piriformis) Le muscle obturateur interne (ou m. obturatorius externus) Le plancher pelvien Le périnée uro-génital et anal (ou perineum) Le diaphragme uro-génital (ou diaphragma urogenitale) Le diaphragme pelvien (ou diaphragma pelvis) Le muscle ischio-coccygien (ou m. coccygeus) Le muscle releveur de l'anus (ou m. levator ani) Portion externe (ou ileococcygeus) Portion interne (ou pubococcygeus) Protocole expérimental But de l'étude Matériel La Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) Rappels Lieu des expérimentations, et matériel utilisé

5 Analyse des Images Échantillon Population Critères d'inclusion et d'exclusion Protocole Phase de test Phase d'acquisition des images Phase d'analyse des images Plan frontal Plan sagittal Remarques Résumé Résultats Présentation des données Groupe 1 : femmes nullipares (n=11) Données générales Mesures effectuées sur les images acquises Groupe 2 : femmes multipares (n=9) Données générales Mesures effectuées sur les images acquises Tableaux récapitulatifs Analyse statistique Tests utilisés Résultats statistiques Récapitulatif des principaux résultats Discussion Discussion à propos de la méthodologie Le matériel et la méthode La population Discussion à propos des résultats L anatomo-morphologie du muscle releveur de l anus Coupes dans le plan frontal Coupes dans le plan sagittal Le rôle du muscle releveur de l anus au sein du petit bassin Conclusion Bibliographie Annexes

6 1. Introduction - 6 -

7 Selon VAN DE GRAAFF en 2002, l'anatomie humaine existe approximativement depuis l an 3400 ans avant Jésus-Christ, et c est à cette époque qu a été retrouvé le premier manuel d anatomie dont l auteur est MENES, un égyptien. Au II ème siècle, le grec GALEN a établi des principes qui n ont pas été modifiés durant plus de mille cinq cent ans, et il est d ailleurs considéré comme l anatomiste le plus influent de tous les temps. Léonard de Vinci a réalisé les premiers croquis anatomiques de qualité du corps humain au XVII ème siècle. Les dissections cadavériques deviennent de plus en plus courantes car le fait d'ouvrir un corps humain est mieux toléré. Le XX ème siècle a vu l'apparition de techniques d'imagerie médicale dont la Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) ou IRM, découverte en Cette technique permet de faire des coupes anatomiques dans tous les plans, et permet d'apprécier précisément les structures molles du bassin, que ce soit sur des cadavres ou des personnes vivantes (STROHBEHN & Al., 1996). Grâce à l'irm, HOYTE & Al. en 2001 ont décrit le plancher pelvien comme ayant une forme en double coupole. Cette description nouvelle est tout à fait en contradiction avec celle que les anatomistes ont proposé dans leurs ouvrages. Le plus ancien anatomiste dont nous avons trouvé l'ouvrage est le Professeur d'anatomie L. TESTUT qui a reçu le prix Saintour (de l'académie de médecine de Paris) en 1902 pour ses travaux. Depuis presque une centaine d'années, les anatomistes ont décrit une concavité supéro-antérieure au plancher pelvien, et l'ont comparé à un hamac dans lequel les organes pelviens reposent. Les descriptions anatomiques retrouvées dans les ouvrages sont réalisées à partir de dissections cadavériques, le tonus musculaire a donc laissé place à une flaccidité post-mortem inévitable. Nous nous proposons d'apporter des précisons au sujet de la morphologie de muscle releveur de l'anus ou élévateur de l anus ou levator ani (selon les nomenclatures) qui est la partie la plus profonde du plancher pelvien. L'anatomomorphologie signifie que nous allons étudier la forme du muscle, et non sa topographie, c'est-à-dire sa situation par rapport aux autres éléments anatomiques du bassin. Plusieurs études que nous citerons dans les parties suivantes de notre travail, ont observé des variations anatomiques, mais aucune n'a réellement objectivé ces différences. Le but de notre étude sera donc cette objectivation par des mesures et des démonstrations statistiques

8 Nous supposons donc que la morphologie du muscle releveur de l anus est différente de celle décrite dans les ouvrages d anatomie. Aussi, nous pensons que l accouchement peut-être traumatisant pour le plancher pelvien et qu il pourrait donc provoquer des modifications anatomo-morphologiques du releveur. Nous avons décidé de solliciter des volontaires féminins car elles présentent des symptômes pelviens plus fréquemment que les hommes. L'appareil génital interne, et la gestation est certainement la cause de la fréquence plus importante de maux pelviens (De GASQUET, 1994). L'incontinence urinaire à l'effort, les descentes d'organes, la constipation, les déchirures périnéales durant l'accouchement et cetera, tous ces termes ont un point commun : le plancher pelvien. Dans un premier chapitre, nous ferons le point sur les études déjà parues dans le monde scientifique médical, puis nous rappellerons l'anatomie générale du bassin féminin à l'aide des ouvrages d'anatomie les plus utilisés. Puis dans un deuxième temps, nous présenterons notre protocole expérimental ainsi que les résultats de nos expérimentations et mesures. Ensuite, nous discuterons notre méthode et nos résultats afin de trouver des réponses à d'éventuels questions ou problèmes qui nous sont apparus, et enfin, nous conclurons ce travail

9 2. Anatomie - 9 -

10 2.1. Introduction Dans un premier temps, nous allons faire le tour des études scientifiques qui traitent le sujet du plancher pelvien. La Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) étant récente, nous n'avons pas trouvé d'études parues avant Par la suite, nous décrirons l'anatomie du bassin osseux et mou chez la femme. Pour la description du bassin osseux et de ses organes pelviens, nous avons principalement utilisé les ouvrages réalisés par ROUVIERE, ce dernier étant un des anatomistes le plus étudié par les francophones Les études déjà parues à propos du plancher pelvien Dans cette partie, nous allons présenter les différentes études scientifiques effectuées sur le plancher pelvien durant ces dernières années. Pour cela, nous avons établi notre bibliographie grâce à la base de données de la "National Library of Medicine" et de son site Internet " Les critères que nous avons utilisés, ou plutôt les termes que nous avons employés afin de cibler notre recherche étaient : - "musculus levator ani" - "pelvic floor" - "morphology" - "magnetic resonance" Description des études Nous les avons classées par ordre de parution, de la plus ancienne à la plus récente: STROHBEHN & Al., 1996 "Magnetic resonance Imaging of the levator ani with anatomic correlation". - Dans cette étude, les auteurs ont comparé grâce à l'irm sur deux cadavres féminins, l'anatomie du plancher pelvien. Ils en ont conclu que la description anatomique est similaire à celle faite à partir de dissections cadavériques. - La RMN peut être utile pour montrer les détails anatomiques du muscle releveur de l'anus, et pourra être utilisée pour étudier les planchers pelviens de femmes vivantes

11 FIELDING & Al., 1999 "MR-based three-dimensional modelling of the normal pelvic floor in women". Figure 1. Vue de dessous : reconstitution en 3-D du muscle releveur de l'anus et obturateur interne chez la femme - Ici, Fielding & Al. ont fait passé des IRM statiques du plancher pelvien à 10 femmes nullipares asymptomatiques afin de pouvoir faire par la suite des reconstructions anatomiques en 3-D grâce à l'informatique. - L'information principale est qu'ils s'aperçoivent que le muscle pubo-rectal est plus mince à droite qu'à gauche, il existe donc une asymétrie dont on ne connaît pas la cause. - La morphologie et le volume musculaire, et l'intensité du signal sont relativement uniformes parmi les jeunes femmes en bonne santé. GOH & Al., 1999 "Dynamic MR imaging of the pelvic floor in asymptomatic subjects". - Goh & Al. ont fait passer des IRM dynamiques à 25 hommes et 25 femmes en bonne santé. - Pas de rectocèle, entérocèle, ni périnée descendant observés lors d'une poussée maximale. 3 femmes ont eu un cystocèle, 3 hommes ont eu un léger périnée postérieur descendant. - En conclusion, les critères utilisés normalement pour définir les degrés de prolapsus peuvent aussi être utilisés pour la Résonance Magnétique (RM), mais cette dernière permet de relever des données plus précises

12 TUNN & Al., 2001 "Visibility of pelvic organ support system structures in magnetic resonance images without an endovaginal coil". - Tunn & Al. ont obtenu des IRM du bassin 20 femmes en bonne santé. - Les auteurs tirent la conclusion suivante : la RM permet la description anatomique du bassin mou, les détails anatomiques musculaires et aponévrotiques sont clairement appréciés. HOYTE & Al., 2001 "Two- and three-dimensional MRI comparison of levator ani structure, volume, and integrity in women with stress incontinence and prolapse". - L'objectif de cette étude est d'identifier les points clés des images qualifiant l'incontinence Urinaire à l'effort (IUE) et des prolapsus pelviens, et cela grâce à la RM. - Les auteurs ont fait des coupes dans les plans axiaux et sagittaux par RM pour une reconstruction en 3-D. 30 femmes étudiées : 10 avec prolapsus, 10 avec IUE, 10 asymptomatiques. - Ils montrent que le muscle releveur a une forme de coupole chez 90% des femmes asymptomatiques, 40% des femmes faisant de l IUE, et 20% des femmes avec prolapsus pelvien. - En conclusion, l'analyse 3-D par RM a permis de démontrer qu'il y avait une différence significative dans la forme et le volume du muscle releveur de l'anus, chez les femmes asymptomatiques, ayant un prolapsus, faisant de l'iue. SINGH & Al., 2002 "Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function". - Dans cette étude, les auteurs ont fait passer des IRM dynamiques à 20 nullipares continentes nonménopausées. Ils ont étudié l'origine, l'orientation, l'épaisseur, et la fonction des muscles pubo-rectaux et ilio-coccygiens. - Le muscle ilio-coccygien est fin (2,9mm en moyenne) et a une convexité supérieure. Il a principalement un rôle de soutien des organes pelviens. Son mouvement suit une ligne crânio-caudale. - Le muscle pubo-rectal a la forme d'une ceinture entourant les organes pelviens. Il n'est pas attaché au col de la vessie mais plutôt à la partie basse de l'urètre. Ce muscle bouge antéro-postérieurement, et a une fonction sphinctérienne. CONSTANTINOU & Al., 2002 "Determining the displacement of the pelvic floor pelvic organs during voluntary contractions using MRI in younger and older women". - Des IRM en statique et dynamique ont été faites sur 2 groupes de femmes continentes avec une contraction correcte du plancher pelvien. L'âge moyen dans le 1 er groupe (G1) est de 34 ans pour

13 femmes, alors que dans le groupe 2 (G2): 55 ans pour 18 femmes. Ils ont étudié le déplacement du plancher pelvien et des organes pelviens. - La contraction du muscle releveur de l'anus (RA) a fait déplacé le vagin asymétriquement chez 81,8% des sujets du G2, et chez 35,3% des sujets du G1. Tableau 1. Principaux résultats de l'étude Groupe 1 (n=16) Groupe 2 (n=18) Déplacement du RA (moyenne) 7,1mm 1,4mm Déplacement Vessie (moyenne) 4,2mm 1,0 Volume du plancher pelvien lors de la contraction (moyenne) 23,3ml 9,1ml - Ils en concluent donc que les déplacement du plancher pelvien est des organes pelviens sont âgedépendants, ceux-ci se déplaçant plus chez les plus jeunes. TUNN & Al., 2003 "Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by MR imaging". - Dans cette étude, Tunn & Al. ont fait passer des IRM statiques à 20 nullipares continentes, d'un âge moyen de 30,1 ans. Tableau 2. Récapitulatif des résultats de l'étude Gauche Droite Épaisseur du releveur au niveau vaginal (moyenne) 6,3mm 6,3mm Aire du releveur 2,7cm² 3,1cm² Volume du releveur 33,1cm³ Aire du hiatus uro-génital 12,3cm² - Pour chaque paramètre cité ci-dessus, ils n'ont pas trouver de différence significative entres les gauchères et les droitières. DeLANCEY & Al., 2003 "The appearance of levator ani muscle abnormalities in MR images after vaginal delivery". - DeLancey & Al. ont fait passer des IRM à 80 nullipares et 160 primipares. Sur les 160 primipares, 80 sont incontinentes à l'effort. - Les anormalités rencontrées sont une différence d'épaisseur entre la partie gauche et droite du muscle releveur de l'anus, une asymétrie. Il n'y a pas eu d'anormalité rencontrée chez les nullipares

14 - Des anormalités ont été rencontrées chez 32 primipares. Pour 29% d'entre elles, c'était la portion pubo-rectale qui avait des différences morphologiques, alors que pour seulement 2%, c'était la portion ilio-coccygienne. 71% de ces 32 primipares faisaient partie du groupe d'incontinentes. SINGH & Al., 2003 "3-dimensional MR imaging assessment of levator ani morphologic features in different grades of prolapse". - Dans ce travail, les auteurs ont fait passer des IRM à 60 femmes présentant un prolapsus périnéal à des stades différents. - Selon eux, le plancher pelvien normal est représenté sur la figure suivante : Figure 2. Vue de face (A) et de derrière (B) : reconstitution en 3-D du muscle releveur de l'anus et obturateur interne - La portion ilio-coccygienne a la forme d'une coupole horizontale à convexité supérieure. Les 2 portions droites et gauches font penser à des ailes de papillons. La largeur maximale est au niveau des épines sciatiques. La morphologie est symétrique. - D'après leur étude, les différences de morphologie du releveur de l'anus ne sont pas dépendantes du degré de prolapsus. LIENEMANN & Al., 2003 "Functional imaging of the pelvic floor". - Dans cette étude destinée à la radiologie, les auteurs veulent déterminer si la résonance magnétique est le bon outil de mesure pour qualifier et quantifier les prolapsus, les mouvements du plancher pelvien, et des organes pelviens

15 - La résonance magnétique pondérée en T 2 est la plus appropriée car les liquides apparaissent en hypersignal, ce qui permet d'avoir un meilleur contraste entre les muqueuse, les muscles, et les liquides. Pour l'étude fonctionnelle du plancher pelvien, il est recommandé d'opacifier le vagin et le rectum avec un liquide opacifiant. En coupe sagittale, la ligne pubo-coccygienne reste le point de repère pour montrer les descentes d'organes. EGUARE & Al., 2003 "Dynamic MR imaging of the pelvic floor in patients with idiopathic combined fecal and urinary incontinence". - Eguare & Al. ont fait passer des IRM à 18 patientes présentant une double incontinence : fécale et urinaire, et à 14 femmes asymptomatiques. Figure 3. Coupe frontal passant par l'anus obtenue par RMN chez des patientes incontinentes (A) et saines (B) - En ce qui concerne le releveur de l'anus : il y a une diminution significative de la pente de la portion ilio-coccygienne. Il y a aussi une diminution significative de l'aire décrite par le muscle releveur de l'anus, mais aussi de la densité tissulaire. AUKEE & Al., 2004 "An evaluation of pelvic floor anatomy and function by MRI". - Les auteurs ont combiné l'irm et l'électromyographie (EMG) sur 2 groupes de patientes : 8 étaient incontinentes urinaires à l'effort, 8 autres étaient asymptomatiques

16 - L'IRM dans le plan sagittal montre que le faisceau ilio-coccygien du muscle releveur de l'anus a une forme en dôme, c'est-à-dire une coupole horizontale à concavité inférieure. L'épaisseur de la partie distale de la portion pubo-coccygienne varie significativement avec les valeurs EMG durant la contraction maximale : les patientes multipares ont une épaisseur moindre que les nullipares. Durant la contraction, le plancher pelvien a un mouvement antéro-supérieur avec la base vésicale. KRUGER & Al., 2005 "Alterations in levator ani morphology in elite nulliparous athletes : a pilot study". - Dans cette étude, Kruger & Al. ont fait passer des IRM statiques sur 10 femmes nullipares sportives (+ de 5 entraînements/semaine depuis plus de 5 ans), et sur 10 autres non-sportives. - La taille du bassin osseux des sportives n'a pas de différence significative avec celui d'une nonsportive. Il n'y a pas de différence significative entre la taille du hiatus uro-génital des 2 groupes étudiés. - Il y a par contre une différence significative entre les deux groupes par rapport à la surface occupée par le releveur de l'anus sur une coupe parallèle au canal anal : 106±46,05mm² pour le groupe de sportives, et 86,4±28,02mm² pour le groupe témoin (P=0,05). Il y a aussi une différence significative par rapport à la largeur de la portion pubo-rectale au niveau du canal anal à partir d'une coupe frontale : 0,89±0,08cm pour le groupe de sportives, et 0,67±0,15cm pour le groupe témoin (P=0,001) Figure 4. Image en 3-D représentant le hiatus uro-génital, délimité par les lignes blanches

17 Tableau récapitulatif Tableau 3. Présentation des études et de leurs principaux résultats. Auteurs et année de parution Résultats STROHBEHN & Al., La RMN peut être utilisée pour décrire l'anatomie du muscle releveur de l'anus. FIELDING & Al., La morphologie et le volume musculaire du releveur de l'anus chez des jeunes femmes saines, sont uniformes. GOH & Al., Les critères habituels de prolapsus pelviens peuvent aussi être utilisés en résonance magnétique. TUNN & Al., La RMN permet la description du bassin mou. HOYTE & Al., Le muscle releveur à une forme en double coupole. - Il y a une différence significative entre la morphologie et le volume du releveur chez des femmes saines, avec incontinence urinaire, et ayant un prolapsus. SINGH & Al., Le faisceau ilio-coccygien a une convexité supérieure. Il a un rôle de soutien des organes pelviens. - Le faisceau pubo-rectal a un mouvement antéro-postérieur, et a un rôle sphinctérien. CONSTANTINOU & Al., Les déplacements du plancher pelvien sont âge-dépendants. TUNN & Al., Il n'y a pas de variation anatomique entre celle qui ont une latéralité gauche dominante et celle qui ont une latéralité droite. DeLANCEY & Al., Les nullipares n'ont pas d'anormalité (morphologie et structure) par rapport à des primipares. SINGH & Al., Le faisceau ilio-coccygien a la forme d'une coupole horizontale à convexité supérieure. LIENEMANN & Al., La résonance magnétique pondérée en T 2 est la plus appropriée pour étudier le plancher pelvien. EGUARE & Al., Il y a une diminution de la pente latérale de la portion iliococcygienne chez des femmes incontinentes urinaires et fécales. AUKEE & Al., La portion ilio-coccygienne du muscle releveur de l'anus a une forme de dôme. - Les patientes multipares ont une épaisseur de la partie distale du muscle pubo-coccygien moindre que les nullipares. KRUGER & Al., Il y a une différence topographique entre le releveur de l'anus de femmes nullipares non-sportives et de femmes nullipares athlètes

18 2.3. Le bassin osseux (ou pelvis) Les deux os coxaux (ou Os coxae), le sacrum et le coccyx (ou O. coccygis), articulés entre eux, forment une ceinture (Figure 1) à laquelle on donne le nom de bassin osseux (ou pelvis). (ROUVIERE, 1978) Figure 5. Bassin osseux masculin vue de face (MARIEB, 1999) Ces quatre os sont articulés les uns par rapports aux autres : - la symphyse pubienne (ou symphysis pubica) est l'articulation entre les pubis de chaque os coxal (figure 5) - l'articulation entre le sacrum et l'os iliaque est appelée sacro-iliaque (ou articulatio sacro-iliaca). - l'articulation entre le sacrum et le coccyx est appelée sacrococcygienne (ou juncturae sacro-coccygeae). Le bassin osseux illustré à la figure 5, est celui d'un homme. En effet, proportionnellement à la taille, toutes les dimensions du bassin masculin sont inférieures à celle de la femme (ROUVIERE, 1978). Chez cette dernière, la symphyse pubienne est moins haute, les tubérosités ischiatiques (ou tuber ischiadicum) sont plus écartées, les ailes iliaques (ou ala ossis ilii) sont plus évasées, et le détroit supérieur (ou apertura pelvis superior) tend à être plus ovalaire transversalement

19 Figure 6. Os coxal : vue externe et vue interne (NETTER & DALLEY, 1997) Le bassin peut être diviser en 2 parties : le grand et le petit (Figure 7) Figure 7. Coupe frontal schématique des divisions de la région pelvien et du plancher périnéal (ROUVIERE, 1978) La partie qui nous intéresse pour notre travail de fin d'études est le petit bassin. Il est limité : en avant, par la face postérieure de la symphyse pubienne et par la face interne du cadre osseux du trou obturateur (ou foramen obturatum) ; sur les cotés, par une surface lisse (quadrilatère) en rapport avec les cavités cotyloïdes (ou actetabulum) ; en arrière, par la face antérieure du sacrum et du coccyx. (ROUVIERE, 1978)

20 Les principaux ligaments du bassin osseux et qui ont un rapport avec le plancher pelvien sont les ligaments sacro-sciatiques. On les différencie en grand ligament sacro-sciatique (ou ligamentum sacrotuberale), et petit ligament sacro-sciatique (ou lig. sacrospinale), plus petit, plus mince, et plus profond. Ces deux ligaments relient l'os iliaque au sacrum. (ROUVIERE, 1978) Les différents détroits Les détroits du bassin sont surtout décrits pour le coté obstétrical. En effet, les détroits supérieurs, moyens et inférieurs (ou apertura pelvis inferior) seront successivement les lieux de passage du bébé lors de l'accouchement par voie basse. La plupart du temps, les détroits sont considérés comme des lignes ou plutôt des diamètres (Figure 8), alors qu'ils sont en fait des zones allant du haut vers la bas du bassin (Figure 9). Figure 8. Dimension du bassin chez la femme (ROUVIERE, 1978) Figure 9. Topographie des détroits (LANSAC & Col., 2001)

21 Le détroit supérieur Le périmètre inférieur s'étend du promontoire (ou promontorium), angle formé par 5 ème vertèbre lombaire et le sacrum, jusqu'à la lèvre postérieure du bord supérieur de la symphyse pubienne et du pubis, en passant par la ligne innominée (ou linea arcuata) (Figure 6) en dessous de la fosse iliaque (ou fossa iliaca). (ROUVIERE, 1978) Le détroit supérieur est la zone interne du bassin allant des crêtes iliaques (ou crista iliaca) jusqu'à ce périmètre inférieur Le détroit moyen La limite inférieure du détroit moyen correspond d'arrière en avant, à l'articulation de la 4 ème et 5 ème vertèbre sacrée, au petit ligament sciatique, à l'épine sciatique (ou spina ischiadica), et à une ligne passant par le 1/3 inférieur de la face postérieure de la symphyse pubienne et du pubis. Le détroit moyen est la zone allant de cette limite inférieure jusqu'à la limite inférieure du détroit supérieure Le détroit inférieur La limite inférieure du détroit inférieur est de forme losangique. Elle est limitée d'arrière en avant par le sommet du coccyx, par les branches descendantes de l'ischion (ou corpus os. ischii), les tubérosités ischiatiques et les branches ascendantes de l'ischion (ou ramus os. ischii), et par l'extrémité inférieure de la symphyse pubienne. (ROUVIERE 1978) Le détroit inférieur est la zone allant de cette limite inférieure jusqu'à la limite inférieure du détroit moyen. L'étude du bassin osseux va nous permettre de mieux comprendre le lieu des insertions musculaires du plancher pelvien mais aussi, de mieux définir les structures osseuses observées sur les images obtenues grâce à la résonance magnétique

22 2.4. Les organes pelviens La vessie (ou vesica urinaria) La vessie est un organe dans lequel l'urine s'accumule et séjourne dans l'intervalle des mictions. En effet, l'urine produite par les reins (ou ren), est transportée et éjaculée (CAUFRIEZ, 1988) dans la vessie par les uretères (ou ureter). Ces derniers ont une double musculature lisse (circulaire et longitudinale), ce qui leur permet d'évacuer l'urine dans la vessie grâce à des ondes péristaltiques. Leur conformation empêche l'urine d'y refouler pendant que la vessie se remplit, car toute augmentation de pression vésicale entraîne une compression distale des uretères (ROUVIERE, 1978). Comme nous le voyons sur la figure 12, la vessie est située derrière la symphyse pubienne, devant le vagin (ou vagina), sous l'utérus (ou uterus), et sur le diaphragme uro-génital (ou diaphragma urogenitale) (Figure 10). Ses dimensions varient avec la quantité d'urine stockée. Sa structure lui permet d'emmagasiner de grandes quantités d'urine. Sur le cadavre, 1 à 1,2 litre peut être injecté sans déchirure alors que sur le vivant, la capacité moyenne est de 300 à 400 ml (HOURTOULLE & GERARD, 1977). Figure 10. Coupe frontale de la vessie passant par le méat urétral (MARIEB, 1999)

23 La paroi vésicale se compose de 3 tuniques : externe, musculaire (se divisant à son tour en trois couches), et interne. (ROUVIERE, 1978) La vessie est fixée dans le petit bassin grâce à plusieurs structures : les aponévroses (ou fascia) (notamment l'ombilico-prévésical en bleu sur la figure 11), l'ouraque (ou plica ombilicalis mediana), les ligaments pubo-vésicaux, vésico-utérins, vésicaux latéraux, et il ne faut pas oublier le vagin qui est lui-même soutenu par le muscle pubo-vaginal (ou m. pubovaginalis) (voir ). Figure 11. Schéma de la disposition générale du fascia ombilico-prévésical figuré en bleu (ROUVIERE, 1978)

24 L'urètre (ou urethra) L'urètre est la portion musculo-membraneuse longue d environ quatre centimètres située entre le col de la vessie (ou cervix vesicae) et le méat urétral (ou meatus urethralis) (Figure 10). On lui décrit deux segments séparés par le diaphragme uro-génital (NETTER & DALLEY, 1997) : - pelvien ou proximal : il comprend les 2/3 de l'urètre (donc mal représenté sur la figure 10). Dans cette partie, l'urètre est entouré du muscle sphincter externe strié (ou m. sphincter urethrae). - périnéal ou distal : l'urètre est ici d'abord entouré par le diaphragme urogénital, puis est croisé par les deux corps caverneux (ou corpus cavernosum) du clitoris et la partie antérieure du bulbe. (CADY & BRON, 1970)

25 L'utérus et le vagin L'utérus L'utérus est l'organe de la gestation. Le muscle utérin va s'adapter à la croissance de l'œuf et agit comme moteur de l'accouchement. (KAHLE & Al., 1981) Figure 12. Direction de l'utérus (KAMINA, 1995) Il est composé de 3 parties (ROUVIERE, 1978) : - le corps (ou corpus uteri), partie la plus grosse (3,5 cm de long, 4 cm de largeur). Il repose sur la face supérieure de la vessie (Figure 12). - l'isthme (ou isthmus uteri), léger étranglement d'1 cm de long qui sépare le corps de la 3 ème partie : le col. Au cours de la grossesse, l'isthme se déploie et est appelé : segment inférieur. - le col (ou cervix uteri) (2,5 cm de long, 2 cm de largeur), partie terminale de l'utérus et à la fois débutante du vagin. En effet, le col utérin possède une portion vaginale (1 cm) accessible lors du toucher vaginal. Cette portion est d'ailleurs recouverte d'épithélium vaginal (KAHLE & Al., 1981)

26 Dans l'ensemble, le corps de l'utérus est incliné sur le col : c'est l'antéflexion, suivant un angle de 120. De plus le corps est incliné par rapport à l'axe du pelvis (ombilico-coccygien) : c'est l'antéversion. (Figure 12) Mais il faut être prudent sur ces chiffres, car la position de l'utérus dépend de la pression exercée par les organes qui l'environnent. C'est ainsi que l'antéversion diminue graduellement sous l'influence de la distension vésicale. (ROUVIERE, 1978) La paroi utérine se compose de trois tuniques qui sont, de dehors en dedans : la tunique séreuse, la tunique musculaire, et la tunique muqueuse. L'utérus est soutenu, suspendu et orienté par ses ligaments : larges (ou lig. latum uteri), ronds (ou lig. teres uteri), utéro-ovariens (ou lig. ovarii proprium), utéro-sacrés (ou plica rectouterina), et vésicaux-utérins (Figure 13). Figure 13. Systèmes de maintien de l'utérus (KAMINA, 1995)

27 Le vagin Il est l'organe de la copulation. Il va du col utérin à la vulve (ou pudendum femininum). Il est placé dans le bassin entre la vessie et le rectum, la boutonnière des releveurs, et le périnée (ou perineum). En position debout, l'axe du vagin forme un angle d'environ 70 avec l'horizontale. Contrairement à ce que l'on voit la plupart du temps dans des illustrations, le vagin est fermé antéro-postérieurement sauf aux extrémités (ROUVIERE, 1978) en position de repos, et cela grâce à la musculature lisse de la tunique moyenne. Cette tunique est composée de fibres longitudinales (ROUVIERE, 1978), avec 2 piliers principaux (l un sur la face antérieure et l'autre sur la face postérieure) qui sont le prolongement de fibres musculaires de l'utérus (Figure 14). Ces piliers sont reliés par des fibres circulaires. Figure 14. Fibres musculaires de l'utérus et du vagin (KAHLE & Al., 1981) La contraction autonome de l'ensemble fait que le vagin a une forme en "H" transversalement (Figures 15 et 16). La paroi antérieure est décrite plus courte que la paroi postérieure (7 contre 9 cm en moyenne)

28 Figure 15. Coupe horizontale des conduits d'abouchement des organes pelviens féminins (KAHLE & Al., 1981) Figure 16. Coupe horizontale, vue de dessous des conduits d'abouchement des organes pelviens féminins par résonance magnétique [Institut Bordet : Dr Lemort]

29 Le rectum, le canal anal (ou canalis analis), et l'anus Le rectum est situé entre le côlon sigmoïde (ou colon sigmoideum) et l'anus. Il descend d'abord en avant du sacrum et du coccyx (segment pelvien). En regard du sommet du coccyx, le rectum se coude et se porte obliquement vers le bas et l'arrière (segment périnéal ou canal anal). (ROUVIERE, 1978) Le canal anal est entouré par un manchon musculo-aponévrotique constitué de haut en bas par l'aponévrose pelvienne (ou fascia pelvis), le muscle releveur de l'anus (ou m. levator ani), et le sphincter externe de l'anus (ou m. sphincter ani externus) (ROUVIER, 1978). C'est cette partie qui nous intéresse le plus car elle est en contact intime avec le muscle releveur de l'anus (Figure 17). Figure 17. Coupe frontale passant par l'anus : rapports du rectum (HOURTOULLE & GERARD, 1977) L'anus est l'orifice terminal du tube digestif et le sphincter anal est l'appareil musculaire qui permet la fermeture de cet orifice. Le sphincter anal se compose de deux muscles : l'un est interne et lisse donc à contrôle involontaire, l'autre est externe et strié donc à contrôle volontaire

30 2.5. Le bassin mou Les ligaments ne seront pas décrits à nouveau dans ce chapitre car nous les avons déjà cités lors de la description des organes pelviens Les aponévroses (ou fascia) Fascia est un mot latin signifiant "bande", "bandelette". L'approche médicale classique voit dans le fascia une membrane aponévrotique recouvrant les muscles et l'ensemble des régions anatomiques. Il ne faut pas se limiter à cette définition. Les fascias sont des structures conjonctives ayant une architecture lâche et/ou orientée : les aponévroses, les membranes, les ligaments, les épiploons, le périoste et cetera, sont donc compris dans cette interprétation. (BOIS & BERGER, 1990) Les fascias pelviens constituent les enveloppes musculaires et viscérales mais aussi l'union entre les organes et les muscles du petit bassin. L'ensemble des structures pelviennes (os, organes, muscles, viscères) est donc intimement lié grâce aux fascias (Figure 18). Ils ont inévitablement un rôle dans la statique, et dans le soutènement des organes pelviens. Figure 18. Planche représentant les aponévroses du petit bassin féminin (NETTER & DALLEY, 1997)

31 Les aponévroses retrouvées dans le petit bassin sont donc : - l'aponévrose antérieure du transverse (ou fascia transversalis), le péritoine (ou peritoneum) que l'on peut qualifier d'extrinsèques puisqu'ils se prolongent vers le haut du corps. - l'aponévrose vésicale, utéro-vaginale, rectale, qui sont des enveloppes viscérales. - l'aponévrose périnéale moyenne (ou fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior et superior), l'aponévrose périnéale superficielle (ou fascia superficialis perinei)

32 Les muscles pelvi-trochantériens (Figure 19) Comme leur nom l'indique, ce sont des muscles tendus de la ceinture pelvienne au grand trochanter (ou trochanter major). Ils sont au nombre de cinq (par hémi-bassin) : la pyramidal (ou m. piriformis), l'obturateur externe (ou m. obturatorius externus), l'obturateur interne (ou m. obturatorius internus), les jumeaux (ou mm. gemelli), le carré crural (ou m. quadratus femoris). En position anatomique, tous ces muscles sont rotateurs externes de la hanche. (BRIZON & CASTAING, 1953) Figure 19. Vue de trois-quarts arrière droite : représentation des muscles pelvi-trochantériens superficiels et profonds (KENDALL & Al., 1971) Les parois latérales du petit bassin sont tapissées par les muscles paires, pyramidal et obturateur interne, accompagnés de leurs aponévroses qui se lient aux autres aponévroses viscérales pelviennes. De plus, nous pouvons voir sur la figure 20 que l'obturateur interne et le pyramidal ont une relation étroite avec le muscle releveur de l'anus. C'est donc pour cela que nous allons nous limiter à la description de ces deux muscles

33 Le muscle pyramidal (ou m. piriformis) Le muscle pyramidal est aplati, en forme de pyramide triangulaire à base sacrée et à sommet trochantérien (Figure 19). Le corps musculaire se porte en dehors, en avant et en bas, et se dirige vers la face supérieure du grand trochanter. (KENDALL & Al., 1971) Le muscle obturateur interne (ou m. obturatorius externus) Le muscle obturateur interne est aussi un muscle triangulaire. Il prend ses origines sur la face interne du pourtour du trou obturateur et sur la membrane obturatrice (ou membrana obturatoria). Ses fibres musculaires convergent vers la petite échancrure sciatique (ou incisura ischiadica minor) (Figure 6) où elles vont se réfléchir à angle droit pour se diriger vers la face interne du grand trochanter. Les jumeaux constituent deux faisceaux accessoires du muscle obturateur interne ; ils se situent au bord supérieur et inférieur de celui-ci au niveau extra-pelvien. L'aponévrose obturatrice présente un épaississement large, courbe, concave en haut et en arrière, appelé arcade tendineuse du releveur (ou arcus tendineus m. levator ani) (ROUVIERE, 1978). En effet, cette arcade est un des lieux d'insertion du muscle releveur de l'anus. Figure 20. Vue interne des muscles d'un hémi-bassin féminin droit (NETTER & DALLEY, 1997)

34 Le plancher pelvien Le périnée uro-génital et anal (ou perineum) Le périnée uro-génital est composé de 3 muscles pairs : le muscle transverse superficiel (ou m. transversus perinei superficialis), ischio-caverneux (ou m. ischiocavernosus), et bulbo-caverneux (ou m. bulbospongiosus), et 1 muscle constricteur de la vulve (ou tunica muscularis vaginae) non représenté sur la figure 21. Figure 21. Vue de dessous : périnée uro-génital (NETTER & DALLEY, 1997) Le muscle transverse superficiel est inconstant. Il est tendu de la face interne de l'ischion au noyau fibreux central (ou centrum tendineum perineum). Son action varie selon les auteurs : certains disent qu'il a un rôle dans le soutien des viscères pelviens alors que son inconstance anatomique fait penser à d'autres qu'il ne doit pas avoir une action très importante. Nous notons quand même qu'il permet, en exerçant une traction sur le noyau fibreux central, d'augmenter l'efficacité du muscle bulbo-caverneux en immobilisant son attache postérieure (ROUVIERE, 1978). Le muscle bulbo-caverneux naît du noyau fibreux central et s'insère par deux faisceaux sur le coude du clitoris. Il favorise l'érection du clitoris. Le muscle ischio-caverneux prend ses origines sur la face interne de la branche ischio-pubienne et se termine sur la racine du corps caverneux. Il a aussi un rôle dans l'érection clitoridienne

35 Le muscle constricteur de la vulve est situé en dedans du bulbe et de la glande de Bartholin (ou glomus vestibularis major) sur la paroi latérale du vagin (CADY & BRON, 1970). Le périnée anal ou postérieur est constitué du muscle sphincter de l'anus qui comme son nom l'indique, ferme la partie terminale du rectum Le diaphragme uro-génital (ou diaphragma urogenitale) Le plan moyen comprend un muscle pair : le transverse profond (ou m. transversus perinei profundus), et un muscle sphincter externe strié de l'urètre (Figure 22). Le muscle transverse profond, pair et symétrique, s'insère sur la face interne de l'ischion et de la branche ischio-pubienne, puis il se porte transversalement en dedans pour terminer sur le noyau fibreux central du périnée (HOURTOULLE & GERARD, 1977). Ce muscle permettrait, comme son homologue superficiel, d'immobiliser le noyau fibreux central, et ainsi de faciliter l'action des autres muscles du plancher pelvien. Le muscle sphincter externe strié entoure complètement l'urètre sur presque toute sa longueur. Figure 22. Vue de dessous : diaphragme uro-génital (HOURTOULLE & GERARD, 1977)

36 Le diaphragme pelvien (ou diaphragma pelvis) Afin de décrire le plus précisément possible l'anatomie du diaphragme pelvien, nous avons regardé dans plusieurs livres d'anatomie du XX ème siècle. L'ouvrage le plus ancien est celui de L. TESTUT et A. LATARJET, le premier ayant reçu le prix Saintour (de l'académie de médecine de Paris) pour son œuvre en BOUCHET, ROUVIERE, KAMINA, NETTER, GOSLING, CADY, KAHLE, HOURTOULLE, DRAKE, sont les noms des auteurs des autres ouvrages que nous avons étudiés. Tous ces auteurs ont au moins un point commun : ils ont tous décrit l'anatomie du plancher pelvien à partir de pièces cadavériques, et leurs descriptions sont quasiment identiques. Bien entendu, des variations anatomiques ont été décrites mais elles étaient dues pour la plupart à des pathologies individuelles. Á la vue de ces descriptions analogues, nous avons décidé d'utiliser la description anatomique de A. BOUCHET et J. CUILLERET (1997) qui nous paraissait claire, complète et suffisamment synthétique pour notre travail. Les muscles releveurs de l'anus et ischio-coccygiens forment une cloison concave en haut, tendue entre les parois du bassin. (HOURTOULLE & GERARD, 1977) Le muscle ischio-coccygien (ou m. coccygeus) Le muscle ischio-coccygien (ou m. coccygeus) est une mince lame triangulaire presque atrophique qui complète en arrière le releveur de l'anus. - Il prend son origine sur la face interne de l'épine sciatique et sur le bord antérieur de la grande échancrure sciatique. - Il se dirige obliquement en arrière et en dedans, il s'élargit en éventail au-dessus du petit ligament sacro-sciatique - Il se termine sur le bord latéral et la face antérieure des deux dernières pièces sacrées et des deux pièces coccygiennes. - Il est innervé par une branche collatérale du plexus honteux (né de S 4 ). Son action s'ajoute à celle de la portion sphinctérienne du releveur de l'anus pour fermer en arrière l'entonnoir pelvien

37 Figure 23. Vue de dessous : plan profond du plancher pelvien féminin (NETTER & DALLEY, 1997) Le muscle releveur de l'anus (ou m. levator ani) Le muscle releveur de l'anus (ou m. levator ani), pair et symétrique, réalise avec le muscle opposé une solide sangle musculaire en fer à cheval à concavité antérieure qui ferme la partie basse de l'entonnoir pelvien et laisse passer au centre les organes génitourinaires. Il est constitué de deux portions : externe (ou sphinctérienne), et interne (ou élévatrice). Ces deux portions sont innervées par une collatérale du plexus sacré (ou pl. sacralis), né de S 3 (et plus rarement de S 2 et S 4 ). Le releveur de l'anus a un rôle de soutien des organes pelviens

38 Portion externe (ou m. ileococcygeus) Elle entoure la paroi latérale du petit bassin, du pubis à l'épine sciatique. - Elle prend ses origines sur le pubis, l'ilion, et l'ischion : o origines pubiennes : sur la face postérieure de la surface angulaire du pubis. o origines iliaques : aponévrotiques sur l'aponévrose du muscle obturateur interne par l'intermédiaire de l'arcade tendineuse du releveur (voir ). Origines osseuses, le long de l'aponévrose, jusqu'à la ligne innominée. o origine ischiatiques : osseuses, sur la face interne de l'épine sciatique, en avant de l'ischio-coccygien. - La nappe musculaire ainsi formée de dirige obliquement en bas, en dedans, et en arrière, et constitue trois faisceaux : o pubien : le plus puissant presque sagittal, croisant les face latérale du rectum sans s'y insérer. o iliaque : oblique en arrière, recouvert en dedans par le précédent. o ischiatique : presque transversal, recouvert en avant par le précédent. - La terminaison est entièrement rétro-anale, sur le raphé ano-coccygien (ou lig. anococcugeum, formé par l'entrecroisement des fibres de terminaison du muscle) et sur les bords latéraux du coccyx. - Cette portion comprime le rectum, assurant ainsi la continence et facilitant l'expulsion fécale, à la fin de la défécation Portion interne (ou m. pubococcygeus) Elle est plus profonde, plus étroite et plus épaisse que la précédente. - Elle prend son origine sur la surface angulaire du pubis, au dessus et en dedans des insertions pubiennes de la portion sphinctérienne. - Son corps charnu se porte d'avant en arrière, en dedans de la portion sphinctérienne, croisant le vagin. - Elle se termine dans les parois antérieures et latérales du rectum, en deux faisceaux : o médial ou pubo-pré-anal ou pubo-vaginal : se portant en dedans, puis en se continuant avec celui du coté opposé entre organes génitaux (en avant) et rectum (en arrière) jusqu'au noyau fibreux central du périnée. o latéral ou pubo-latéro-anal ou pubo-rectal : se recourbant à angle droit pour descendre verticalement contre le rectum

39 - Cette portion attire l'anus en haut et en avant, assurant ainsi la béance anale, en début de défécation. - Notons aussi qu'il a un rôle non négligeable sur la vagin : en effet, c'est à la contracture des faisceaux pubiens que l'on doit rattacher le vaginisme supérieur, soit vrai, soit volontaire. Cette contracture peut même dans certains cas devenir une complication de l'accouchement. (TESTUT & LATARJET, 1949) Pour conclure cette partie anatomique, nous pouvons déjà remarqué que la description anatomique du muscle releveur de l anus n est pas la même entre les études scientifiques et les ouvrages des plus grands anatomistes. Nous allons donc maintenant présenter la partie expérimentale de notre travail où nous essaierons de confirmer les observations faites lors des précédentes études, c est-à-dire que le releveur de l anus a une forme en double coupole à concavité inférieure

40 3. Protocole expérimental

41 3.1. But de l'étude L'objet de cette étude est de montrer que la morphologie du muscle releveur de l'anus décrite à partir de dissections cadavériques, n'est pas la même que celle observée sur des personnes vivantes et en bonne santé. Pour ce faire, nous avons étudié des images de bassins féminins, obtenues par résonance magnétique. Ce moyen d'imagerie permet de représenter précisément les structures molles du bassin féminin (TUNN & Al., 2001) Matériel La Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) Rappels Le phénomène de RMN a été décrit en 1946 par 2 équipes américaines indépendantes (Félix BLOCH sur la côte Ouest et Édouard PURCELL sur la côte Est) (BLOCH & Al, 1946 ; PURCELL & Al., 1946). Il s'agissait alors d'une expérience de physique destinée à étudier les propriétés magnétiques des noyaux atomiques. Ce n'est qu'à partir de 1950, date de la découverte du décalage chimique, que la RMN est devenue un outil très fin d'analyse chimique. La première application médicale date de 1971 lorsque DAMADIAN propose de déterminer la malignité d'une tumeur en mesurant le temps de relaxation longitudinale T 1. Il avait même proposé de représenter la distribution spatiale de ce paramètre en réalisant des images. C'est cependant LAUTERBUR qui publia les premières images par RMN dans la revue Nature en 1973 (LAUTERBUR, 1973). Il s'agissait alors de l'image de tubes d'eau obtenue en ajoutant une petite bobine de gradient de champ magnétique dans un spectromètre RMN conçu pour l'analyse chimique. Très succinctement, selon le Larousse Médical 2003, la résonance magnétique nucléaire est la propriété physique de certains noyaux atomiques, en particulier ceux d'hydrogène, consistant en l'émission d'un signal spécifique (ou ondes) sous l'effet conjoint d'une exposition à un champ magnétique très intense et d'une excitation intermittente par une onde de radiofréquence. Ce signal va être recueilli grâce à l'informatique : cela va permettre de construire une image où la densité de chaque point est fonction des ondes reçues, donc de la densité du tissu en protons à l'endroit d'acquisition de l'image

42 Les contre-indications au passage de cet examen sont : - présence dans le corps d'objets en métal pouvant être aimanté (stimulateur cardiaque, clip vasculaire et cetera). - personnes présentant une obésité importante : en effet, le tunnel d'imagerie est assez étroit (50-60 cm de diamètre en moyenne) Figure 24. Principe de l'aimantation dans un champ magnétique Lieu des expérimentations, et matériel utilisé Les IRM ont été réalisées les mercredis 15 décembre 2004, 19 janvier, mars 2005 à : Institut Jules BORDET Unité de résonance magnétique 1, rue Héger-Bordet - 121, boulevard de Waterloo 1000 Bruxelles - BELGIQUE

43 La machine d'irm a été manipulée par le technicien en radiologie en poste au moment, et toutes les séances d'imagerie ont été supervisées par le Professeur Marc LEMORT, chef de clinique et médecin coordinateur de l'unité de résonance magnétique. Á l'institut, la machine grâce à laquelle les images ont été faites est une "SIEMENS Magnetom Symphony 1.5-T" de chez SIEMENS Medical Solutions, Erlangen, Germany Figure 25. Service de résonance magnétique de l'institut Bordet Analyse des images Pour l'analyse des images, nous avons utilisé différents logiciels de traitements, suivant nos besoins : - Telemis Medical - Reception Lite 3.7, Telemis S.A., Louvain-la- Neuve, Belgium. Ce logiciel est utilisé pour la lecture des images brutes, directement sorties de la machine. Il nous a permis de sélectionner les images que nous voulions, et de les extraire au format de compression JPEG, plus facile à utiliser avec les logiciels suivants. - Adobe Photoshop Elements 3.0, Adobe Systems Inc., San Jose, USA. Ce logiciel de traitement d'image nous a permis de modifier la taille, la rotation, et le contraste des images. C'est aussi avec ce logiciel que nous avons pu rajouter des indications et des écritures sur les images - Image Tool 3.0, UTHSCSA, San Antonio, USA. Ce logiciel est celui qui nous a permis de faire nos mesures, grâce à ses fonctions "mesure de distance", "comptage de pixels"

44 3.3. Échantillon Population Les images ont été réalisées sur 11 femmes nullipares (groupe 1) et 9 femmes multipares (groupe 2). Dans le 1 er groupe, les volontaires ont entre 22 à 26 ans (23,64±1,12 ans). Elles sont toutes étudiantes dans le milieu médical et paramédical. Dans le 2 ème groupe, les volontaires ont entre 33 et 47 ans (40,67±4,67 ans). Elles ont eu entre 2 et 4 enfants. Elles travaillent toutes dans le secteur paramédical Critères d'inclusion et d'exclusion Groupe des nullipares : o Critères d'inclusion : - être une femme en âge de procréer. - être nullipare. o Critères d'exclusion : - être ménopausée. - opérations abdominales importantes (ablation d'un organe pelvien). - récente incontinence urinaire et/ou fécale. - pacemaker. Groupe des multipares : o Critères d'inclusion : - être une femme. - être multipare (au moins 1 accouchement par voie basse). o Critères d'exclusion : - être ménopausée. - accouchement d'un des enfants par césarienne. - récentes (moins de 10 ans) opérations abdominales importantes (ablation d'un organe pelvien). - récente (moins de 1 mois) incontinence urinaire et/ou fécale. - pacemaker

45 3.4. Protocole Phase de test Le mercredi 15 décembre 2004, nous avons effectué plusieurs séquences d'images sur une volontaire répondant aux critères de notre étude. Ce test a été nécessaire pour déterminer les paramètres d'acquisition des images : position de la volontaire dans la machine, plan des coupes à étudier (frontal, sagittal, transversal), paramètres physiques de la machine afin de faire apparaître les structures avec le meilleur signal possible, coupes à étudier dans chaque plan. Après cette phase de test, nous avons donc décidé : - les volontaires seront allongées sur le dos avec la tête sur un coussin, les jambes légèrement surélevées avec un coussin triangulaire, et les membres supérieurs croisés sur la poitrine. - il ne sera rien demandé aux volontaires, c'est-à-dire que les images seront réalisées dans une position statique : aucun mouvement de poussée et aucune contraction ne sera nécessaire, aucune apnée. - les coupes seront réalisées dans 2 plans : frontal et sagittal. - les paramètres physiques de la machine seront : o T 2 - TurboSpinEcho o Épaisseur de coupes : 5mm o Nombres de coupes : 21 o Durée d'acquisition : environ 3min. o Distance factor : 35% o TR = 4600ms, TE = 89ms o Flip angle : 160 o Field of View (FOV) : 30cm o Résolution des images : pixels o 2 excitations o Antenne réceptrice à 8 canaux

46 La localisation des 21 coupes du plan frontal et sagittal est représentée sur les figures suivantes :

47 Phase d'acquisition des images Les volontaires sont invitées à venir à l'unité de résonance magnétique de l'institut selon un rendez-vous convenu auparavant. Les consignes avant de rentrer dans la cage de Faraday sont : - l acquisition se fait en culotte et en t-shirt. - déposer tout objet métallique n'étant pas en or, argent, ou titanium (attention aux métaux contenus dans le soutien-gorge). - ne pas bouger pendant la séquence. - respirer normalement. Pour éviter une possible inclinaison du bassin, nous contrôlons l'horizontalité en palpant les épines iliaques antéro-supérieures. Une deuxième vérification plus objective sera faite avant l'acquisition des images lors de la prévisualisation des images par rapport aux centres des têtes fémorales. Un troisième contrôle sera réalisé lors de l'analyse des images. Les paramètres physiques de la machine restent ceux décidés lors de la phase de test Phase d'analyse des images Plan frontal Figure 26. Localisation de la coupe frontale (ligne jaune) utilisée pour l'analyse des images

48 Dans le plan frontal, après reconnaissance du muscle releveur de l'anus sur les images (flèches rouges sur la figure 26), nous avons décidé d'utiliser la coupe passant en arrière de l'anus : à ce niveau, c'est donc le faisceau ilio-coccygien du muscle releveur que nous allons analyser. Dans un premier temps, nous avons redressé les images afin que le bassin soit parfaitement horizontal. En effet, malgré les vérifications de positionnement pendant l'acquisition des images, il persiste toujours une légère inclinaison. Pour déterminer l'horizontalité du bassin, nous avons utilisé deux points osseux : le sommet de chaque toit cotyloïdien. Figure 27. Image de gauche : vue de face et repères osseux pour réaliser l'horizontalité du bassin Image de droite : image finale à étudier, obtenue après horizontalisation du segment [AB] Le centre de courbure de chaque faisceau ilio-coccygien sera calculé sur la coupe: ceci va nous permettre de déterminer objectivement si la courbe décrite par ce faisceau est concave vers le haut ou vers le bas, mais aussi de déterminer le rayon de l'arc de cercle. Le principe schématisé sur la figure 28 permet de calculer le centre de courbure : dans un repère orthonormé, nous pouvons déterminer aisément les cordonnées de points

49 situés sur une courbe. Ces cordonnées nous permettent de calculer l'équation des droites ((AA'), (BB'), (CC)' sur la figure 28), mais aussi l'équation de la médiatrice de chacun des segments ([AA'], [BB'], [CC']). Dans un cercle, le point de rencontre des médiatrices est en fait le centre de courbure de celui-ci : pour trouver les coordonnées de ce point, il suffit de résoudre un système d'équations à inconnus, donc les équations sont celles des médiatrices, et les inconnus sont les coordonnées du centre de courbure. Afin de faciliter les calculs, nous avons utilisés un programme informatique établi sur Microsoft Office Excel. Celui-ci nous permet de trouver les coordonnées d'un centre de courbure en rentrant simplement les coordonnées de points situés sur la courbe à étudier. Figure 28. Centre de courbure d'une courbe dans un repère orthonormé

50 Nous avons choisi de façon aléatoire les points qui permettront le calcul du centre de courbure : pour être plus précis, nous avons décidé d'utiliser la ligne inférieure de l'arc de cercle (points jaunes sur la figure 30). Figure 29. Points permettant le calcul du centre de courbure de l'arc de cercle Comme nous connaissions le centre de courbure, nous avons pu calculé le rayon de l'arc de cercle étudié. Les origines des points d'insertion restant les mêmes, nous pouvons dire que plus un rayon est petit, plus la concavité est importante. C'est par cette déduction que nous avons pu confirmer si une coupole était plus concave qu'une autre, chez un même sujet

51 Nous avons aussi mesuré la différence de hauteur entre le faisceau gauche et droit. Le segment mesuré est en fait la perpendiculaire (1. et 2. sur la figure 30) à la tangente passant par le point le plus haut de l'arc de cercle, et à la ligne horizontale fictive entre les deux repères osseux pris auparavant ([A'B'] sur la figure 27). Figure 30. Mesure de la différence de hauteur des coupoles pelviennes

52 Plan sagittal Dans le plan sagittal, nous avons décider d'utiliser les coupes paramédianes droites et gauches où sont visibles les faisceaux ilio-coccygiens (flèches rouges sur la figure 31) du muscle releveur. Figure 31. Localisation des coupes sagittales utilisées pour l'analyse des images

53 Nous avons étudié l'antériorité d'une coupole par rapport à l'autre. Pour cela, nous avons pris comme point de repère une ligne verticale ((V') sur la figure 32) passant par le point le plus antérieur de la première vertèbre sacrée. Nous avons mesuré la distance séparant la ligne de repère, et le point le plus haut de la ligne décrite par le faisceau ilio-coccygien. Figure 32. Image de gauche : coupe sagittale médiane Image de droite : coupe sagittale paramédiane Remarques Il convient de prévenir le lecteur que ces mesures et leurs points de repères n ont pas été choisis à partir d études déjà parues, en effet nous sommes les premiers à objectiver de telles mesures au niveau du bassin. Aussi le jour du rendez-vous, les volontaires ont répondu à un questionnaire (voir annexes) qui nous a permis de relever différents paramètres présentés au chapitre suivant

54 Résumé Voici donc les mesures effectuées pour chacune des volontaires : - calcul du centre de courbure Cd pour la coupole droite - calcul du centre de courbure Cg pour la coupole gauche - calcul du rayon Rd pour la coupole droite. - calcul du rayon Rg pour la coupole gauche. - calcul de la distance 1. de la coupole droite, dans le sens crânio-caudal. - calcul de la distance 2. de le coupole gauche, dans le sens crânio-caudal. - calcul de la distance 3. de la coupole droite, dans le sens antéro-postérieur. - calcul de la distance 4. de la coupole gauche, dans le sens antéro-postérieur. Par exemple : - si Rd<Rg, cela veut dire que la coupole droite est plus concave que la gauche. - Si 1.<2., cela veut dire que la coupole droit est plus haute que la coupole gauche - Si 3.<4., cela veut dire que la coupole droite est plus antérieure que la gauche

55 4. Résultats

56 4.1. Présentation des données Groupe 1 : femmes nullipares (n=11) Données générales (tableau 4 et 5) Dans ce groupe, les femmes ont un âge moyen de 23,64±1,12 ans, elles ont une taille moyenne de 1,68±0,07 mètre, et elles pèsent en moyenne 56,09±8,3 kilogrammes. Il y a 4 gauchères et 7 droitières. Cela correspond respectivement à 36,36% et 63,64% du groupe. Toues les femmes ont déjà pratiqué un sport régulièrement (plusieurs fois par semaine durant l adolescence) et 3 (27,27%) en font toujours. Sur les 11 femmes, 10 emploient un moyen contraceptif (90,91%), aucune n'a eu de fausse-couche, et 1 seule a déjà subi un avortement Mesures effectuées sur les images acquises (tableau 6) Dans le plan frontal, les 11 volontaires (100%) ont des coupoles à concavité inférieure, que ce soit pour le faisceau ilio-coccygien gauche ou le droit. 7 femmes (63,64%) ont une coupole gauche plus concave (ou arrondie) que la coupole droite, ce qui fait que 4 femmes (36,36%) ont la remarque inverse. 10 femmes (90,91%) ont une coupole gauche plus haute que la coupole droite, il n'y a donc qu'1 seule femme (9,09%) qui a une coupole droite plus haute que la gauche. Dans le plan sagittal, 9 femmes (81,82%) ont une coupole gauche plus antérieure que la droite, 2 femmes (18,18%) ont donc une coupole gauche plus postérieure Groupe 2 : femmes multipares (n=9) Données générales (tableaux 4 et 5) Dans ce groupe, les femmes ont un âge moyen de 40,67±4,66 ans, elles ont une taille moyenne de 1,68±0,05 mètre, et elles pèsent en moyenne 58±7,86 kilogrammes. Il y a 2 gauchères et 7 droitières. Cela correspond respectivement à 22,22% et 77,78% du groupe. 9 femmes (100%) ont déjà pratiqué un sport régulièrement et 4 (44,44%) en font toujours. Sur les 9 femmes, 8 emploient un moyen contraceptif (88,89%), 1 a eu une fausse-couche, 6 (66,67%) ont une épisiotomie. Le nombre d'enfants moyen est de 2,56±0,73 avec un minimum de 2 et un maximum de

57 Mesures effectuées sur les images acquises (tableau 6) Dans le plan frontal, toutes les volontaires ont une coupole gauche à concavité inférieure, mais par contre 7 (77,78%) ont une coupole droite à concavité inférieure. Il y a donc 2 femmes (22,22%) qui ont une coupole droite à concavité supérieure. 5 femmes (55,55%) ont une coupole droite plus concave (ou arrondie) que la coupole gauche, ce qui fait que 4 femmes (44,45%) ont la remarque inverse. 6 femmes (66,67%) ont une coupole droite plus haute que la coupole gauche, il n'y a donc 3 femmes (33,33%) qui ont une coupole gauche plus haute que la droite. Dans le plan sagittal, 7 femmes (77,78%) ont une coupole droite plus antérieure que la gauche, 2 femmes (22,22%) ont donc une coupole droite plus postérieure Tableaux récapitulatifs Pour employer simultanément les chiffres de la taille et de la masse corporelle, nous avons utilisé l'indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quetelet (Larousse médical 2003) caractérisé par la formule : IMC = Masse (en kg) / Taille² (en m.). Les valeurs suivantes valent aussi bien pour les femmes que pour les hommes : - Si IMC < 18,5 : la masse corporelle est considérée comme insuffisante. - Si 18,5 < IMC < 24,9 : la masse corporelle est normale. - Si IMC > 25 : la masse corporelle trop importante. Nous avons retenu cette formule car elle est la plus répandue dans le monde occidental pour indiquer l'obésité, la normalité, ou la maigreur. En connaissant le type de pilule contraceptive et la date des dernières règles, nous avons pu déterminer dans quelle période du cycle (progestatif, ou oestro-progestatif) les femmes étaient au moment de l'acquisition des images. Tableau 4. Présentation des données générales Age moyen (en années) Taille moyenne (en mètre) Nullipares (n=11) 23,64 ±1,12 1,68 ±0,07 Multipares 40,67 1,68 (n=9) ±4,66 ±0,05 Nullipares (ou N.), Multipares (ou M.) Masse moyenne (en kg) 56,09 ±8,30 58 ±7,86 IMC (M/T²) 19,80 ±1,83 20,41 ±2,05 latéralité dominante Nbre gauchères 4 (36,36%) 2 (22,22%) Nbre droitières 7 (63,64%) 7 (77,78%)

58 Tableau 5. Présentation des données générales (suite) Utilisation d'un contraceptif Période du cycle Progestatif Oestro-Prog. Nombre de faussecouche Nombre d'avortement Nombre moyen d'enfants Pratique d'un sport Avant Actuellement Nullipares (n=11) Multipares (n=9) 10 (90,91%) 8 (88,89%) 1 (9,09%) 8 (88,89%) 10 (90,91%) 1 (11,11% 0 1 (11,11%) 1 (9,09%) 0 2,56 ±0,73 11 (100%) 9 (100%) 3 (27,27%) 4 (44,44%) Tableau 6. Présentation des mesures effectuées N. (n=11) M. (n=9) Type de concavité des coupoles Droite : conc. inférieure 11 (100%) 9 (100%) Gauche : conc. inférieure 11 (100%) 7 (77,78%) Concavité des coupoles Droite + concave 4 (36,36%) 5 (55,55%) Gauche + Concave 7 (63,64%) 4 (44,45%) Hauteur des coupoles Droite + haute 1 (9,09%) 6 (66,67%) Gauche + haute 10 (90,91%) 3 (33,33%) Antériorité des coupoles Droite + antérieure 2 (18,18%) 7 (77,78%) Gauche + antérieure 9 (81,92%) 2 (22,22%) L unité de mesure du logiciel Image Tool est le pixel, or le millimètre est plus approprié car il est tout le temps utilisé dans les études parues. L échelle est la suivante : 1 pixel équivaut à 0,24 millimètre. Il convient aussi de rappeler certaines abréviations : - 1. : distance mesurée de la coupole droite, dans le sens crânio-caudal (figure 30) : distance mesurée de la coupole gauche, dans le sens crânio-caudal (figure 30) - 3. : distance mesurée de la coupole droite, dans le sens antéro-postérieur (figure 32) : distance mesurée de la coupole gauche, dans le sens antéro-postérieur (figure 32). Tableau 7. Présentation des mesures effectuées (suite) N. (n=11) M. (n=9) Rayon moyen de la coupole (en mm) Droite 35,08 ±8,81 49,26 ±22,56 Gauche 32,73 ±16,87 52,05 ±21,30 Différence moyenne de hauteur (en mm) 2,75 ±2,37 2,64 ±1,80 Différence moyenne d'antériorité (en mm) 3,82 ±3,55 4,88 ±3,86 Hauteur moyenne des coupoles (en mm) Antériorité moyenne des coupoles (en mm) Distance 1. Distance 2. Distance 3. Distance 4. 20,89 ±5,88 20,13 ±7,79 17,78 ±7,02 21,57 ±8,46 44,62 ±13,10 59,84 ±5,96 44,25 ±14,40 60,88 ±5,

59 4.2. Analyse statistique Tests utilisés Pour l'analyse statistique nous avons utiliser le logiciel GraphPad InStat 3.05, , GraphPad Software Inc. Tout d'abord nous avons voulu savoir si notre population répondait à une loi normale, c'est-à-dire une distribution de type Gaussienne. Pour cela nous avons utilisé le test de Kolmogorov-Smirnov (K-S). Ce test compare la fonction de répartition uniforme avec la fonction de répartition de l'échantillon empirique. L'idée est de calculer la distance maximale (en rouge sur le graphique 1) entre les fonctions théoriques et empiriques. Si cette distance dépasse une certaine valeur, on dira que l'échantillon est mauvais. Graphique 1: exemple de la distribution d'une population Avec les données que nous avons recueillies, nous avons voulu savoir s'il y'avait des correspondances entre les différents paramètres. La loi de Fisher et son test sont utilisés, entres autres, pour une comparaison de deux proportions. Le test examine l'indépendance des rangées et des colonnes dans un tableau de 2 2 éventualités (avec 2 rangées horizontales croisant 2 colonnes verticales créant 4 endroits pour des données) basée sur la distribution exacte de prélèvement des fréquences observées. De manière générale, un test est dit : non significatif si P-valeur > 0,05 significatif si P-valeur < 0,05 très significatif si P-valeur < 0,01 (c'est-à-dire que le résultat est vérifié 99 fois sur 100!) extrêmement significatif si P-valeur < 0,

60 Le "test t non-pairé" de Student est utilisé pour comparer les moyennes de deux populations différentes répondant à une distribution de type gaussienne. Plus clairement, ce test répond à la question : "est-ce que les valeurs moyennes de ces deux groupes diffèrent significativement?" Pour les mesures dont l'écart-type diffèrent significativement, nous utiliserons le même test, mais adapté et corrigé par Welch. Comme pour le test de Fisher, on dira que le test est : non significatif si P-valeur > 0,05 significatif si P-valeur < 0,05 très significatif si P-valeur < 0,01 (c'est-à-dire que le résultat est vérifié 99 fois sur 100!) extrêmement significatif si P-valeur < 0, Résultats statistiques D'après le test K-S, notre population répond à une distribution de type gaussienne, elle est donc représentative d'une population de plus grande échelle. Avec le test de Fisher, nous avons comparé différents paramètres avec les mesures permettant d'observer la morphologie du muscle releveur de l'anus : - coupole gauche plus haute que la droite, et vis versa, - coupole gauche plus concave que la droite, et vis versa, - coupole gauche plus antérieure que la droite, et vis versa. Les paramètres de comparaison sont par paire : - être nullipare ou multipare, - être gauchère ou droitière, - avoir une masse corporelle insuffisante (BMI<18,5) ou pas, - être une sportive régulière ou pas, - avoir été une sportive régulière ou pas, - être en période oestro-progestative ou progestative, - avoir subi une épisiotomie ou pas. De toutes ces comparaisons de proportions, le test de Fisher n'en indique que 3 qui sont significatives

61 La 1 ère comparaison significative (tableau 8) est celle entre la paire "nullipares, multipares" et la paire "coupole gauche plus haute, coupole droite plus haute". Nous remarquons qu'il y a plus de nullipares qui ont une coupole gauche plus haute que la droite, par contre il y a plus de multipares qui ont une coupole droite plus haute que la gauche. La significativité du test exprime la plus grande probabilité de trouver une femme nullipare avec une coupole gauche plus haute que la droite, mais aussi la plus grande chance de trouver une multipare avec une coupole droite plus haute que la gauche. Tableau 8. 1 ère comparaison significative Nullipares Multipares Totaux Coupole gauche plus haute 10 (50%) 3 (15%) 14 (65%) Coupole droite plus haute 1 (5%) 6 (30%) 6 (35%) Totaux 11 (55%) 9 (45%) 20 (100%) Test de Fisher : P-valeur bilatérale = 0,0166 < 0,05 donc test significatif La 2 ème comparaison significative (tableau 9) est celle entre la paire "nullipares, multipares" et la paire "coupole gauche plus antérieure, coupole droite plus antérieure". Nous remarquons qu'il y a plus de nullipares qui ont une coupole gauche plus antérieure que la droite, par contre il y a plus de multipares qui ont une coupole droite plus antérieure que la gauche. La significativité du test exprime la plus grande probabilité de trouver une femme nullipare avec une coupole gauche plus antérieure que la droite, mais aussi la plus grande chance de trouver une multipare avec une coupole droite plus antérieure que la gauche. Tableau 9. 2 ème comparaison significative Nullipares Multipares Totaux Coupole gauche plus antérieure 9 (45%) 2 (10%) 11 (55%) Coupole droite plus antérieure 2 (10%) 7 (35%) 9 (45%) Totaux 11 (55%) 9 (45%) 20 (100%) Test de Fisher : P-valeur bilatérale = 0,0216 < 0,05 donc test significatif

62 La 3 ème comparaison significative (tableau 10) est celle entre la paire "gauchères, droitières" et la paire "coupole gauche plus haute, coupole droite plus haute". Nous remarquons qu'il y a plus de gauchères qui ont une coupole gauche plus haute que la droite, par contre il y a autant de droitières qui ont une coupole droite plus haute que la gauche que de droitières qui ont une coupole gauche plus haute que la droite La significativité du test exprime la plus grande probabilité de trouver une femme gauchère avec une coupole gauche plus haute que la droite, mais aussi une probabilité égale (1 chance sur 2) de trouver une droitière avec une coupole droite plus haute que la gauche ou une coupole gauche plus haute que la droite. Tableau ème comparaison significative Gauchères Droitières Totaux Coupole gauche plus antérieure 6 (30%) 7 (35%) 13 (65%) Coupole droite plus antérieure 0 (0%) 7 (35%) 7 (35%) Totaux 6 (30%) 14 (70%) 20 (100%) Test de Fisher : P-valeur bilatérale = 0,0515 que nous considèrerons significatif à 0,0015 près. Á part ces trois-là, nous n'avons pas trouver d'autres comparaisons statistiquement significatives avec ce test. Nous essaierons de trouver une explication à cela dans la partie "Discussion" suivante. Avec le test t non-pairé de Student, nous avons comparé les moyennes (tableau 11): - des rayons de la coupole pour les deux groupes, - des distances 1. et 2. pour les deux groupes, - des distances 3. et 4. pour les deux groupes. Les comparaisons des moyennes du rayon de la coupole droite et gauche par le test de Student nous permettent de dire que leur différence est statistiquement significative. Plus concrètement, nous savons que la moyenne des rayons est plus petite chez les nullipares. Le test nous permet donc de dire que les coupoles décrites par le faisceau ilio-coccygien sont plus concaves chez les femmes nullipares que chez les femmes multipares

63 La différence entre les moyennes des distances 3. et 4. sont aussi statistiquement significatives. Dans le tableau 7, nous voyons que les moyennes de ces distances sont plus grandes chez les multipares. Le test nous permet de dire que les coupoles sont significativement plus postérieures chez les femmes multipares que chez les femmes nullipares. Tableau 11. Comparaison de moyennes avec le test t non-pairé de Student Test t non-pairé de Student Comparaison Nullipares/Multipares : des moyennes du rayon de la coupole droite des moyennes du rayon de la coupole gauche des moyennes de la distance 1. des moyennes de la distance 2. des moyennes de la distance 3. des moyennes de la distance 4. Résultat du test : P-valeur bilatérale = Significativité 0,0326 significatif 0,0360 significatif 0,9093 non-significatif 0, 2873 non-significatif 0,0038 (avec test t nonpairé corrigé par Welch) 0,0038 (avec test t nonpairé corrigé par Welch) très significatif très significatif

64 Récapitulatif des principaux résultats 100% des femmes nullipares ont leurs faisceaux ilio-coccygiens qui ont une forme de coupole à concavité inférieure 100% des femmes multipares ont leur faisceau ilio-coccygien gauche qui a une forme de coupole à concavité inférieure, alors que 77,8% de ces femmes ont leur faisceau ilio-coccygien droit qui a cette forme de coupole à concavité inférieure. Il y a une correspondance significative (P-valeur=0,0166) entre le fait d'être nullipare ou multipare, et le fait d'avoir une coupole gauche ou droite plus haute que l'autre. En effet, il y a plus de femmes nullipares qui ont une coupole gauche plus haute que la droite. Il y a plus de femmes multipares qui ont une coupole droite plus haute que la gauche. Il y a une correspondance significative (P-valeur=0,0216) entre le fait d'être nullipare ou multipare, et le fait d'avoir une coupole gauche ou droite plus antérieure que l'autre. En effet, il y a plus de femmes nullipares qui ont une coupole gauche plus antérieure que la droite. Il y a plus de femmes multipares qui ont une coupole droite plus antérieure que la gauche. Il y a une correspondance significative (P-valeur=0,0515) entre le fait d'être gauchère ou droitière, et le fait d'avoir une coupole gauche ou droite plus haute que l'autre. En effet, il y a plus de femmes gauchères qui ont une coupole gauche plus haute que la droite. Il y a autant de femmes droitières qui ont soit une coupole droite plus haute que la gauche, soit une coupole gauche plus haute que la droite. Les femmes nullipares ont des coupoles significativement plus concaves (Pvaleur=0,0326 et P-valeur=0,0360) et plus antérieures (P-valeur=0,0038) que les femmes multipares

65 5. Discussion

66 5.1. Discussion à propos de la méthodologie Dans cette étude, nous avons voulu montrer qu'il y avait une différence entre la description anatomique du muscle releveur de l'anus chez des cadavres, et chez des personnes vivantes et asymptomatiques Le matériel et la méthode Que ce soit chez le cadavre (STROHBEHN & Al., 1996) ou chez la personne vivante (TUNN & AL., 2001), la RMN est le meilleur moyen d'imagerie du bassin mou. L'IRM pondérée en T 2 est la plus indiquée (LIENEMAN & FISCHER, 2003) car elle permet une meilleure différenciation entre les muscles, les muqueuses, et les liquides. La résolution de images que nous avons obtenues était de pixels, cellesci sont donc considérées comme des "images à haute résolution". En effet, nos images sont deux fois plus précises que celles des autres études parues avant 2005, leur résolution d'image étant de pixels. Nous n'avons pas trouvé d'autres études qui ont mesuré ce que nous voulions étudier : objectiver la concavité du faisceau ilio-coccygien, mesurer une différence de hauteur des coupoles, mesurer l'antériorité de l'une par rapport à l'autre. Nous avons donc cherché un moyen d'objectiver une concavité, et nous avons décidé d'utiliser le calcul du centre de courbure, qui est une manière objective de montrer cette concavité. Comme SINGH & Al. en 2002 et 2003, EGUARE & Al. en 2003, TUNN & Al. en 2003, nous avons utilisé les coupes médio-frontales et sagittales para-médianes afin d'observer et d'étudier le faisceau ilio-coccygien du muscle releveur. Grâce à la précision de nos images, nous avons pu déterminer correctement les apex des coupoles dans les plans frontaux et sagittaux. Étant les premiers à étudier une différence de hauteur et d antériorité entre les faisceaux gauches et droits du releveur, nous n avons pas pu nous référer à d autres études. Il nous fallu prendre des points de repères pour nos mesures : nous avons utilisé des points les plus précis possibles. SINGH & Al. en 2002 et EGUARE & Al. en 2003 ont mesuré un angle qu'ils appellent "Levator Ani Angle" (figure 33). Il nous semble que les points de repères utilisés sont difficiles à distinguer d'une image à l'autre, et que la mesure est imprécise, surtout avec une résolution d'image de pixels. En effet, malgré la pondération

67 en T 2, il est difficile de déterminer précisément l'insertion du releveur sur l'aponévrose obturatrice, et pourtant, EGUARE & Al. emploient ce point. Quant à SINGH & Al., ils utilisent des points de repères osseux iliaques difficiles à reproduire mais aussi une ligne oblique surtout utilisable avec des coupoles très peu concaves (figure 28, image 2.). Figure 33. Mesure de l'angle du releveur par deux études publiées en 2002 et 2003 Au sujet des acquisitions des images, nous avons décidé de faire de l imagerie dite statique. En effet, d autres chercheurs ont fait une étude dynamique du plancher : certains ont demandé à leurs volontaires des contractions volontaires du releveur (GOH & Al. en 1999, SINGH & Al. en 2002, CONSTANTINOU & Al. en 2002, AUKEE & Al. en 2004), d autres ont demandé une poussée abdomino-thoracique ou de Valsalva (EGUARE & Al. en 2003, LIENEMANN & FISCHER en 2003). Une autre étude de LAMB & Al. en 1999, a recherché des problèmes proctologiques en faisant passer des défécographies par IRM. Si nous avions voulu observer objectivement les contractions musculaires, il aurait fallu utiliser l ÉlectroMyoGraphie comme l ont fait AUKEE & Al. en L ÉMG permet de contrôler la bonne contraction d un muscle ou d un groupe de muscles. Dans leur étude, AUKEE & Al. ont remarqué que beaucoup de volontaires contractaient les muscles abdominaux et fessiers lorsqu on leur demandait une contraction maximale du releveur. Pendant notre phase de test, nous avons remarqué que la poussée de Valsalva n est pas un mouvement évident à faire, surtout dans une position allongée. Le seul

68 moyen d observer si la poussée est efficace serait de prendre la mesure des pressions intra-abdominales, vaginales et anales (CAUFRIEZ, 1988). La défécographie permettrait une bonne compréhension du rôle du muscle releveur de l anus, mais elle est surtout utilisée pour les problèmes de prolapsus génitaux, de problèmes sphinctériens et cetera (LAMB & Al., 1999). Comme pour la poussée de Valsalva, la position en décubitus ne facilite pas une défécation physiologique. Nous avons donc choisi la simplicité en faisant des IRM statiques. Nous devions aussi rester dans le cadre de notre étude, c est-à-dire l anatomo-morphologie du muscle releveur de l anus chez la femme asymptomatique. Nous avons vu plus haut que la poussée de Valsalva augmentait les pressions intra-abdominales, nous pouvons donc imaginer que la respiration puisse aussi augmenter ces pressions. Pour une imagerie statique idéale, il aurait fallu faire une acquisition des images en apnée mais cela est utopique puisque l examen dure environ trois minutes pour chaque plan frontal et sagittal. Pendant ces trois minutes, le péristaltisme intestinal est toujours présent. Cela crée des artéfacts sur l image au niveau des anses intestinales, et pour limiter cela, il aurait fallu utiliser une médication anticholinergique tel que le Buscopan qui a une action spasmolytique sur les muscles lisses du tractus gastro-intestinal (Compedium, 2001). Mais ce médicament joue aussi un rôle au niveau de la musculature lisse des voies urogénitales, nous avons donc décidé de ne pas l utiliser au cas où il y ait un effet sur le plancher pelvien La population Notre population se compose d un groupe de 11 femmes nullipares et d un groupe de 9 femmes multipares. La moyenne d âge dans le premier groupe est 23,64±1,12 ans, alors que dans le deuxième groupe l âge moyen est 40,67±4,66 ans. Par rapport à l étude de DeLANCEY & Al. en 2003 qui comptait 240 volontaires, notre échantillon est assez limité. Mais nous retrouvons quand même que le nombre de volontaires dans la plupart des études s échelonne de 10 femmes pour l étude de FIELDING & Al. en 1999 à 61 femmes pour l étude de SINGH & Al. en Heureusement, ils existent des tests statistiques destinés à des populations de moins de 30 volontaires, et le test de Fisher que nous avons utilisé est tout à fait adapté à nos deux groupes

69 Comme nous voulions étudier la morphologie du muscle releveur de l anus chez la femme, nous aurions pu utiliser un groupe témoin composé d hommes asymptomatiques. GOH & Al. en 1999 ont fait une étude dynamique avec ce type de population, mais ils se sont plus intéressés aux prolapsus durant une poussée de Valsalva que de la morphologie du plancher pelvien. Par commodité, nous avons décidé de faire notre étude à partir de deux groupes. Malheureusement, il était difficile de trouver une population de femmes nullipares ayant la même moyenne d âge que le groupe de femmes multipares. Comme AUKEE & Al. en 2004, nous aurions pu faire passer des tests urodynamiques à nos volontaires pour nous assurer objectivement qu elles étaient asymptomatiques. Nous avons décidé de faire confiance à notre questionnaire car l étude de EGUARE & Al. en 2003 montre que seules les femmes incontinentes urinaires et fécales ont une morphologie différente. L idéal aurait été de suivre une population de jeunes femmes nullipares, avant, pendant, et après leur première grossesse. Il aurait fallu que les femmes soient toutes suivies par le même obstétricien, et qu elles accouchent de la même manière (par exemple en position gynécologique). Mais ce travail n aurait pas pu se faire sur les quelques mois que nous avons eus. Nous aurions pu différencier les primipares et les multipares par rapport aux nullipares comme l ont fait DeLANCEY & Al. en 2003, mais leur étude montre que les différences se situent principalement au niveau du faisceau pubo-coccygien, alors que nous proposions d étudier la morphologie du faisceau ilio-coccygien. Afin d extrapoler le plus possible sur l anatomie chez la femme en générale, nous aurions pu étudier une population se composant de jeunes filles pré-pubères, de nullipares en âge de procréer, de multipares, de nullipares ménopausées, et de multipares ménopausées. Nous n avons trouvé aucune étude qui a un tel échantillon : le paramètre important avec ce type d échantillon serait l influence de l oestrogène et de la progestérone sur la sphère uro-génitale. FLETCHER & Al. en 2003 ont utilisé des volontaires avec des désordres défécatoires, EGUARE & Al. en 2003 ont étudiés des patients ayant une incontinence fécale et urinaire, et SINGH & Al. ont recherché des différences morphologiques chez des femmes ayant des prolapsus à des grades différents. Tous ces symptômes nécessitent un examen médical au préalable, ce que nous ne pouvions demander à nos volontaires. De plus, Il existe plusieurs sortes d incontinence urinaire et/ou fécale, il y a

70 aussi différents grades de prolapsus. Il aurait donc été difficile de rassembler une population de vingt personnes avec des symptômes du même type. Nous nous somme donc limiter à des patientes asymptomatiques, c est-à-dire qui n avait aucune plainte d origine physiologique. En résumé, notre échantillon est de petite taille mais correspond à la moyenne des autres études publiées au sujet du plancher pelvien. En plus d un groupe de femmes nullipares, nous avons décidé d utiliser une population de multipares car il est montré que les accouchements peuvent provoqués des lésions neurologiques et musculaires au niveau du plancher pelvien (MEYER & Al. en 1998, DIETZ & SCHIERLITZ en 2005). L acquisition des images en statique nous a permis de faire une étude claire, simple, la plus objective possible car ne nécessitant pas de prendre en compte trop de paramètres

71 5.2. Discussion à propos des résultats L anatomo-morphologie du muscle releveur de l anus Coupes dans le plan frontal HOYTE & Al. en 2001 ont décrit un releveur de l anus en forme de double coupole, SINGH & Al. en 2002 et 2003 ont observé que le faisceau ilio-coccygien a la forme d une coupole à convexité supérieure, et AUKEE & Al. en 2004 ont décrit une forme de dôme. Les résultats de notre étude sont donc en accord avec ce qui a déjà été publié puisque nous avons trouvé que 100% des femmes nullipares avaient en effet un faisceau ilio-coccygien en forme de dôme ou coupole à concavité inférieure (figure 34). Figure 34. Faisceau ilio-coccygien en forme de coupole chez des nullipares Par contre, chez les femmes multipares, nous avons rencontré 2 femmes sur les 9 qui ont un faisceau ilio-coccygien droit dont la courbe est inversée. Objectivement, grâce au calcul du centre de courbure, nous avons trouvé que le centre de courbure de ces faisceaux se trouvait au dessus, ce qui signifie qu ils ont une concavité supérieure

72 Plus subjectivement, nous pouvons remarqué que le faisceau n a pas réellement une forme de coupole, mais plutôt une forme plus aplatie. Si nous regardons sur la figure 35, nous pouvons voir cette forme aplatie plutôt qu en coupole, que ce soit pour le faisceau gauche ou droit. Figure 35. Coupe frontal montrant les faisceaux ilio-coccygiens des volontaires 14 et 20 Nos résultats statistiques montrent que les femmes multipares ont des coupoles pelviennes significativement plus plates (ou moins concaves) que les femmes nullipares, ce qui correspond aux observations faites par DeLANCEY en Par contre, nous avons rencontré une patiente multipare qui avait des faisceaux ilio-coccygiens très concaves (figure 36) alors qu'elle est la femme de notre étude qui a eu le plus d'enfants : quatre accouchements par voie basse. Figure 36. Faisceau ilio-coccygien de la volontaire

73 Nous pourrions trouver une explication dans l étude de DIETZ & SCHIERLITZ en 2005 qui explique que les accouchements provoquent souvent des lésions du nerf honteux (ou nervus pudendal). Cette lésion nerveuse aboutit le plus souvent à des dommages au niveau du muscle releveur de l anus, au niveau des aponévroses pelviennes, et au niveau des sphincters internes et externes de l anus. Selon eux, les principaux facteurs de risques sont les extractions instrumentales (forceps, ventouses), une augmentation de la durée du 2 nd stade du travail (descente de bébé dans la filière pelvienne), une macrosomie. Tous les accouchements ne sont pas traumatisants, ce qui expliquerait le fait qu une des femmes multipares ait des coupoles plus concaves que les autres patientes du même groupe. Nous n avons pas pris en compte ces paramètres d accouchement, mais cela aurait été intéressant de corréler ces facteurs de risques avec la morphologie du releveur en post-partum. Pour acquérir ces paramètres, il aurait fallu accéder au dossier médical des patientes dans les hôpitaux et cliniques où elles ont accouché. Comme nos volontaires n ont pas toutes accouché dans la même ville et dans la même maternité, cela aurait été difficile à réaliser. Plus de 90% de nos femmes nullipares ont une coupole gauche plus haute que la coupole droite alors que 2/3 des femmes multipares ont l inverse. DeLANCEY & Al. en 2003, TUNN & Al. en 2003 ont montré qu il y avait des femmes multipares qui avaient des planchers pelviens asymétriques : certaines femmes avaient un des faisceaux pubo-coccygiens plus minces, ou un volume musculaire du releveur moins important d un coté que de l autre traduisant certainement une amyotrophie de ce muscle. Une nouvelle fois, cette amyotrophie serait liée à un accouchement traumatisant pour le plancher pelvien. Nous savons que les coupoles diaphragmatiques thoraciques ont aussi une différence de hauteur, la coupole droite étant plus haute que la gauche. Cela est du au positionnement des organes thoraciques et abdominaux qui sont de part et d autre du muscle diaphragme (MARIEB, 1999). Il y a effectivement le foie qui tient une place importante du coté droit, et le coeur et son médiastin du coté gauche. Par analogie, nous pouvons imaginer que les organes pelviens peuvent aussi modifier la morphologie du plancher pelvien. Les organes pelviens tiennent une place tout de même importante proportionnellement à la taille du bassin : l'utérus qui repose sur la vessie, et enfin le colon sigmoïde qui est en fait le "réservoir permanent" des fèces (BOURCIER, 1989). De plus, il existe des variations anatomiques au niveau de l'utérus

74 et du colon sigmoïde (NETTER & DALLEY, 1997), nous pouvons donc supposer que ces variations anatomiques (anté- ou rétroversion, etc.) associé avec le poids des viscères abdominaux peuvent modifier la morphologie de la premières structure musculaire rencontrée : le muscle releveur de l'anus. Nous aurions du prendre en compte les variations anatomiques afin de pouvoir les corréler avec l'objectif de notre étude. Mais nous remarquons que toutes les femmes de notre étude ont un utérus en position dite "normale", c'est-à-dire en antéversion. Aucune d'elle n'avait une vessie pleine ou une ampoule rectale pleine lors de l'examen Coupes dans le plan sagittal Tous les auteurs des études dynamiques du plancher pelvien ont utilisés la coupe sagittale médiane, ainsi ils ont pu étudier la topographie et le rôle du releveur de l'anus par rapport au rectum, à l'utérus, et à la vessie. L'utilisation de cette coupe est critiquable puisque seule la partie ano-coccygienne du releveur est visible : les auteurs étudient en fait les mouvements engendrés sur les organes pelviens par la contraction musculaire ou par la poussée de valsalva. L'utilisation de la coupe sagittale para-médiane (figure 37) permet d'observer la partie ilio-coccygienne du muscle releveur de l'anus (SINGH & Al., 2002). Figure 37. Visualisation du faisceau ilio-coccygien sur une coupe sagittale paramédiane : Volontaire 7 : concavité inféro-postérieure ; Volontaire 15 : concavité supéro-antérieure Pour le plan sagittal, nous n'avons pas utilisé le calcul du centre de courbure pour mesurer la concavité. En effet, nous ne pouvons pas faire d'analogie entre la forme du

75 faisceau ilio-coccygien dans ce sens (antéro-postérieur) et un arc de cercle. Le calcul du centre de courbure n'était donc pas approprié pour cette situation. Nous avons quand même observé que toutes les femmes, nullipares ou multipares, avaient des faisceaux concaves vers le bas. Seule une des volontaires multipares (figure 37, image de droite) a un faisceau ilio-coccygien gauche ayant une concavité supérieure. (Comme dans le plan frontal la concavité est inférieure alors que dans le plan sagittal la concavité est supérieure, nous pouvons remarqué que le faisceau ilio-coccygien gauche de cette patiente a une forme en "selle de cheval"). Nous avons vu que les gauchères avaient une coupole gauche plus antérieure, alors que les droitières avaient une coupole gauche plus postérieure. Il est difficile d'expliquer cette corrélation car elle est plus significative chez les multipares que chez les nullipares. Nous pourrions peut-être éclaircir le problème en rappelant que le releveur s'insère latéralement sur le muscle obturateur interne. Le rôle principal de ce muscle est une rotation externe de hanche (KENDALL & Al., 1971), nous pouvons donc supposer que le fait d'être droitier ou gaucher puisse modifier la dynamique du muscle. SINGH & Al. en 2002 ont observé que le releveur était plus haut postérieurement. Nous rajouterons que le point le plus haut du releveur n'est pas forcément sont point d'insertion sur le sacrum. Cette remarque nous a permis de calculer l'antériorité d'un faisceau l'un par rapport à l'autre. Nous avons trouvé que les femmes nullipares avaient l'apex de leur faisceau iliococcygien gauche plus antérieur que le droit, alors que le contraire se passe pour les multipares. Comme les femmes multipares ont un faisceau plus plat, et que le releveur est de plus en plus haut en allant vers l'arrière, alors il est normal de trouver que ces femmes aient des faisceaux plus postérieurs que les nullipares Le rôle du muscle releveur de l anus au sein du petit bassin Le muscle releveur porte assez mal son nom car il n'assume pas une seule fonction. Il joue un rôle dans la statique pelvienne, dans la continence anale et urinaire, dans la défécation, dans l'accouchement, dans la sexualité (BOURCIER, 1989). Plusieurs études ont voulu étudier l'action du releveur de l'anus (SINGH & Al. en 2002 et 2003, CONSTANTINOU & Al. en 2002, DeLANCEY & Al. en 2003, AUKEE & Al. en 2004). Tous ces auteurs arrivent à la même conclusion. Si anatomiquement

76 nous décrivons trois faisceaux, fonctionnellement il n'en existe que deux : le pubococcygien et l'ilio-coccygien. Le faisceau pubo-coccygien contribue à la continence anale en maintenant un angle ano-rectal. Le mouvement décrit par la contraction de ce muscle est crânioventral, c'est donc pour cela que les ouvrages d'anatomie décrivent cette partie interne du releveur comme étant élévatrice. Beaucoup d'auteurs d'études ne sont pas précis à propos de l'action sphinctérienne de ce faisceau. Est-il sphinctérien anal, vaginal, urétral? Nous garderons l'explication de CAUFRIEZ en 1988 : lors de sa contraction, il mobilise le centre tendineux vers le haut et l'avant, sa course étant limitée par la tension du transverse profond, il agit alors comme un sphincter fonctionnel du vagin et de l'urètre. Cette explication est en accord avec celle de TESTUT et LATARJET en 1949, qui expliquaient que ce faisceau était responsable du vaginisme supérieur. Quant au faisceau ilio-coccygien, plus horizontal, il est avec l aponévrose pelvienne, le principal acteur dans le soutien des viscères pelviens (SINGH & Al. en 2002 et 2003, DeLANCEY & Al. en 2003). Sa faiblesse le rend plus vertical, et cause dans la plupart les différents prolapsus pelviens (cystocèle, colpocèle, rectocèle etc.). En accord avec des études précédentes, nos résultats ont permis de montrer que ce faisceau avait une forme de coupole à concavité inférieure. Selon le principe utilisé pour l'architecture des bâtiments, la coupole horizontale permet de répartir également les forces entre chacun de ses piliers (figure 38). Figure 38. Répartition des forces dans une coupole Mais si ces piliers ne sont pas assez puissants, alors la coupole s'effondre. Quels sont donc les piliers des coupoles décrites par le faisceau ilio-coccygien? Ce sont bien

77 entendu ses points d'insertion : le pubis, l'arcade tendineuse de l'aponévrose obturatrice, l'épine sciatique, le noyau fibreux central, le raphé ano-coccygien, le coccyx. SINGH & Al. en 2002 ont observé que le releveur de l'anus avait une pente entre ses points d insertion dont le point le plus haut était postérieur et latéral : nous pouvons donc dire que les forces appliqués par le haut (gravité, poussée de Valsalva, contraction utérine) sont inégalement réparties sur les points d'insertions du muscle. Or, il y a des insertions qui ne sont pas fixes (osseuses), nous pourrions donc supposer que l'affaissement des coupoles serait due à un problème au niveau des insertions plutôt "molles" : le noyau fibreux central, le raphé ano-coccygien, le muscle obturateur interne. CAUFRIEZ en 1988 a décrit la cinétique pelvienne lors d'un effort abdominothoracique : l'ensemble des viscères pelviens se déplace vers le bas et l'arrière, suivant un arc de cercle, dont le rayon correspond aux ligaments utéro-sacrés. La résultante des forces est donc oblique vers le bas et l'arrière, ce qui expliquerait que le releveur soit aussi concave vers le bas et l'arrière : ainsi dans cette position, la répartition des forces sur les points d'insertion redevient égale. Le fait que nous ayons trouvé que les coupoles étaient plus postérieures chez les femmes multipares peut trouver son explication dans cette répartition des forces. Mais KAMINA en 1995, dit que la résultante des forces aurait plutôt tendance à s'antérioriser avec l'âge, l'obésité, et les grossesses, ce qui est contradictoire avec notre supposition. Il est quand même admis que le releveur de l'anus est un amortisseur des forces transmises lors d'un effort. Nous avons vu plus haut que les accouchements pouvaient être traumatiques, surtout au niveau musculaire et nerveux. DIMPFL & Al. en 1998 ont découvert par dissection cadavérique que les muscles du plancher pelvien chez les femmes multipares, et/ou incontinentes, et/ou ayant des prolapsus, étaient fibrosés. Cette fibrose est due à une lésion musculaire qui a cicatrisé. Au niveau nerveux, ce sont les nerfs du plexus honteux et hypogastrique (figure 41) qui sont les plus touchés : les nerfs honteux assurent la contraction volontaire des muscles du plancher pelvien, et le plexus hypogastrique assure la physiologie du cycle continence-miction. Selon CAUFRIEZ en 1988, le plexus hypogastrique inférieur constitue la trame de soutien du ligament utéro-sacré. Or nous avons vu plus haut que ce ligament (pair) est un des principaux éléments de suspension de l'utérus, et qu'il est à l'origine du mouvement vers le bas et l'arrière des viscères pelviens. Il convient donc aussi de

78 donner un rôle protecteur à ce releveur de l'anus qui grâce à sa capacité d'amortissement, permet d'éviter des lésions lors de mouvements de la vie quotidienne. En dehors de notre étude, nous avons quand même fait passer une IRM dynamique à un volontaire masculin asymptomatique dont la poussée de Valsalva était efficace. Sur l'irm (figure 39), nous pouvons remarqué que lors de la poussée, les courbes des coupoles s'inversent par rapport à la position de repos. Cette remarque est aussi valable sur les coupes sagittales para-médianes. Nous ne pouvons pas affirmer que cela se passe chez toute la population, il faudrait cibler et augmenter considérablement la population d'étude. Ici, l'observation n'est faite qu'à partir de l'imagerie d'un homme, et il est possible que le releveur ne réagisse pas de la même manière chez la femme, notamment parce qu'elles ont un organe supplémentaire non négligeable : l'utérus et son vagin. Figure 39. Observation de la morphologie du faisceau ilio-coccygien lors d'une poussée de Valsalva Nous pouvons donc supposer que le rôle d'amortisseur du releveur se limite aux mouvements et efforts de la vie quotidienne. En effet, il serait intéressant de connaître la valeur de la pression intra-abdominale à partir de laquelle la courbe s'inverse. Il faudrait en fait quantifier la poussée de Valsalva par des mesures de la pression intraabdominale, intra-vaginale et intra-anale

79 Nous allons maintenant parler du muscle obturateur interne qui a certainement une implication dans le changement de morphologie du releveur. En effet, ce dernier s'insère sur une bandelette de son aponévrose, l'arcade tendineuse du releveur. Nous savons que lorsqu'un muscle se contracte, il devient plus court et plus gros (MARIEB, 1999). Aucune étude n a étudié le sujet, mais il se peut que lors d'une contraction volontaire du muscle obturateur interne (rotation externe des membres inférieurs), il y ait une diminution de la largeur de la coupole ilio-coccygienne et/ou une accentuation de la concavité. Le contraire peut également se produire lors de l'étirement de l'obturateur interne (contraction volontaire des rotateurs internes de hanche, ou étirement passif). Ceci semble intéressant par rapport aux positions d'accouchement. Sachant que le passage du foetus dans les différents détroits se fait au centimètre près voire moins, il semble intéressant d'étudier la place que peut tenir le muscle obturateur interne au sein du petit bassin, que ce soit en raccourcissement ou allongement maximum. En dernier lieu, nous allons considérer le coté obstétrical du releveur. Il est admis qu'il a un rôle important dans la rotation de la tête de bébé durant la descente dans la filière pelvienne (BOURCIER, 1989). Nous pouvons supposer qu'il aura aussi un rôle durant la grossesse notamment par rapport aux différents types de présentation foetale. Entre autres caractéristiques, l'accouchement est considéré comme eutocique si la présentation est dite "du sommet". Comme son nom l'indique, cette présentation est le signe que le bébé s'engage dans la filière pelvienne par le sommet du crâne. Il existe différentes variétés de présentation du sommet (LANSAC & Col., 2001). L'occipitoiliaque gauche antérieure (OIGA) et l'occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) sont les plus rencontrées, 57% et 33%. Il y a aussi l'occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) et l'occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) qui sont moins fréquentes, 4% et 6%. Comme nous avons trouvé que les femmes nullipares avaient une coupole gauche plus haute et plus antérieure que la coupole droite, nous ne pouvons que faire l'analogie avec ces présentations prédominantes. Si nous considérons les viscères abdominaux et l'utérus avec son foetus comme un tout liquidien, et que tout ceci repose sur des coupoles semi-rigides, nous pouvons imaginer que la poche liquidienne ira se positionner selon les reliefs de la base sur laquelle elle repose. L'intéressant serait de quantifier les présentations prédominantes chez des nullipares et chez des multipares, afin de les comparer avec nos données

80 Afin de se rendre compte de l'effet de la grossesse sur le releveur, nous avons réussi à faire passer une IRM (figure 40) à une maman gestante, entrant dans son huitième mois. Dans le plan frontal et sagittal, nous pouvons facilement observer un affaissement des coupoles par rapport aux images que nous avons rencontrées chez des femmes nullipares. Il y a aussi une asymétrie au niveau de la hauteur des coupoles. Comme nous n'avons pas l'irm de cette femme avant la grossesse et après l'accouchement, il est difficile de tirer des conclusions. De plus, nous ne pouvons pas extrapoler à toute une population de femmes gestantes puisqu'il ne s'agit là que d'une volontaire. Il serait intéressant d'étudier sur une population de femmes enceintes, la modification morphologique du releveur de l'anus au fil des mois de grossesse. Nous verrions si le plancher est capable de résister à une masse permanente supplémentaire, et nous verrions aussi comment le foetus se positionne en fonction de la morphologie du muscle releveur de l'anus. Figure 40. IRM du releveur de l'anus chez une femme gestante

81 6. Conclusion

82 L'étude du plancher pelvien grâce à la RMN a commencé avec STROHBEHN & Al. en Depuis, plusieurs auteurs ont cherché à décrire une nouvelle anatomotopographie du muscle releveur de l'anus par des calculs d'épaisseur, de largeur, de volume des différents faisceaux du plan le plus profond du plancher pelvien. HOYTE & Al. en 2001 ont remarqué sur leurs images que la morphologie du releveur n'était pas la même que celle décrite par les anatomistes. Par ce travail nous voulions objectiver le fait que la morphologie du muscle releveur de l'anus n'est pas la même chez les défunts et chez les vivants. Pour cela nous avons fait appel à des femmes nullipares et multipares car nous avons vu que l'accouchement pouvait être traumatisant pour le plancher pelvien (DIETZ & SCHIERLITZ en 2005, De GASQUET en 1994) En accord avec les études précédentes, notre travail a permis de montrer que le muscle releveur de l'anus avait une forme en double coupole (utilisant le principe de la voûte) avec une concavité inférieure et postérieure. Ce muscle est pair, ce qui signifie que chaque faisceau (gauche et droit) a cette forme de coupole. Cette description anatomique est tout à fait en contradiction avec ce qui était ressorti des dissections cadavériques : celles-ci avaient montré un releveur de l'anus ayant une forme de hamac suspendu avec une concavité supérieure et antérieure. Nous pouvons donc affirmer qu'il y a une différence de morphologie musculaire chez les cadavres et chez les vivants, due probablement à la perte de tonus musculaire. CAUFRIEZ en 1989 avait d'ailleurs décrit un tonus de base et un tonus de charge du plancher pelvien. Par ailleurs, nous avons aussi montré que les coupoles pelviennes chez les femmes multipares étaient significativement moins concaves que chez les femmes nullipares. Le muscle releveur de l'anus a toujours était considéré comme un muscle pair et symétrique or avec l'arrivée de l'imagerie par résonance magnétique, plusieurs études ont montré une asymétrie à différents niveaux : chez certaines femmes, le faisceau pubo-coccygien n'avait pas la même épaisseur à gauche et à droite, ou le volume musculaire du releveur était différent à gauche et à droite et cetera. D'un point de vue morphologique, nous avons découvert qu'il y avait une différence de hauteur et d'antériorité entre le faisceau ilio-coccygien gauche et droit : les femmes nullipares ont une coupole gauche plus haute et plus antérieure alors que les multipares ont le contraire. Les coupoles pelviennes des multigestes sont aussi significativement plus postérieures que celles des nullipares

83 Il existe donc une différence significative entre les femmes nullipares et multipares. Notre population de multipares étant plus âgée, nous ne pouvons pas affirmer que cette disparité morphologique entre les deux échantillons soit due exclusivement à l'accouchement, mais les études parues précédemment tendent à le penser. Il nous a semblé intéressant de discuter de l'aspect fonctionnel du releveur de l'anus. Les études ont permis de montrer que le releveur de l'anus était fonctionnellement constitué de deux faisceaux : le pubo-coccygien et l'ilio-coccygien. Ce que nous avons décrit dans notre travail est la partie ilio-coccygienne du muscle releveur de l'anus. Il est admis qu'il a un rôle de soutien des organes pelviens, et d'amortisseur par rapport aux pressions engendrées par l'enceinte abdomino-thoracique. Cet amortissement permettrait la protection des plexus nerveux honteux et hypogastriques (figure 41) qui assurent à eux deux la contraction des muscles striés et lisses du plancher pelvien et des sphincters. Figure 41. Localisation des plexus honteux et hypogastriques dans le bassin féminin (DRAKE & Al., 2005)

84 Nous espérons que notre étude aura permis d'ouvrir des voies d'études au sujet de l'utilisation de l'irm comme élément de diagnostic dans le milieu de l'uro-gynécologie, de l'obstétrique, et de la proctologie. Il serait intéressant de reprendre nos paramètres de mesures sur un plus grand échantillon afin de déterminer des valeurs "normales", mais aussi de déterminer quels sont les types d'efforts qui seraient les plus traumatisants pour le plancher pelvien

85 7. Bibliographie

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88 DIMPFL, JAEGAR, MUELLER-FELBER, ANTHUBER, HIRSCH, BRANDMAIER Myogenic changes of the levator ani muscle in premenopausal women : the impact of vaginal delivery and age. Neurourologic and Urodynamics ; n 17 ; pp ; 1998 DUPUIS, MADELENAT, RUDIGOZ Incontinence urinaires et anales post-obstétricales : facteurs de risque et prévention. Gynécologie Obstétrique & Fertilité ; n 32 ; pp ; 2004 EGUARE, NEARY, CROSBIE, JOHNSTON, BEDDY, McGOVERN, TORREGIANI, CONLON, KEANE Dynamic MR imaging of the pelvic floor in patients with idiopathic combined fecal and urinary incontinence. Journal of gastrointestinal surgery ; vol. 8, n 1 ; 2004 FARRELL, ALLEN, BASKETT Parturition and urinary incontinence in primiparas Obstetrics and gynecology ; vol. 97, n 3 ; pp ; 2001 FIELDING, DUMANLI, SCHREYER, OKUDA, GERING, ZOU, KIKINIS, JOLESZ MR-based three-dimensional modelling of the normal pelvic floor in women. American journal of radiology ; n 174:pp ; 2000 FLETCHER, BUSSE, RIEDERER, HOUGH, GLUECKER, HARPER, BHARUCHA MRI of anatomic and dynamic defects of the pelvic floor in defecatory disorders American journal of gastroenterology ; vol. 98, n 2 ; 2003 GOH, HALLIGAN, KAPLAN, HEALY, BARTRAM Dynamic MR imaging of the pelvic floor in asymptomatic subjects. American journal of radiology ; n 174:pp ; 2000 HOYTE, JAKAB, SIMON, WARFIELD, SHOTT, FLESH, FIELDING Levator ani thickness variations in symptomatic and asymptomatic women using MRbased 3-dimensional color mapping American journal of obstetrics and gynecology ; vol. 191 ; pp ; 2001 HOYTE, SCHIERLITZ, ZOU, FLESH, FIELDING 2- and 3-dimensional MRI comparison of levator ani structure, volume, and integrity in women with stress incontinence and prolapse. American journal of obstetrics and gynecology ; vol. 185, n 1 : 2001 KRUGER, MURPHY, HEAP Alterations in levator ani morphology in elite nulliparous athletes : a pilot study. Australian and New Zealand journal of obstetrics and gynaecology ; n 45:pp ; 2005 LAMB, JODE, GOULD, SPOUSE, BIRNIE, DARZI, GEDROYC Upright dynamic MR defaecating proctography in an open configuration MR system The British Journal of radiology ; n 73 ; pp ; 2000 LAUTERBUR Image formation by induced local interactions: examples employing N.M.R. Nature ; 242: ;

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90 8. Annexes

91 Annexe n 1 Questionnaire pour les volontaires (N) NOM : PRÉNOM : Date de naissance : / / 19 Taille (en cm) : Poids (en kg) : Gauchère ou Droitière? 1) Situation professionnelle? 2) Pratiquez-vous un sport régulièrement (plusieurs fois par semaine)? Si oui, lequel? 3) Avez-vous déjà pratiqué un sport régulièrement? Si oui lequel? Il y a combien de temps? 4) Utilisez-vous un moyen de contraception? Si oui, lequel (nom de la pilule, stérilet, autre)? 5) Durée de votre cycle menstruel? Est-il régulier? 6) Quelle est la date de vos dernières règles? 7) Avez-vous déjà eu des enfants? Si oui, combien? 8) Avez-vous eu des fausses couches? Si oui, combien? 9) Avez-vous déjà subi un avortement? Si oui, il y a combien de temps?

92 10) Avez-vous déjà été opérée au niveau abdominal ou pelvien? Si oui, quelles opérations? 11) Avez-vous une maladie chronique? (toux, bronchite; asthme, constipation, infection urinaire) 12) Avez-vous déjà eu des problèmes d'incontinence urinaire lors d'un effort? Si oui, quand pour la dernière fois? - éternuement? - saut? - course à pied? - toux? - Rire? - soulèvement de charge? - changement de position? 13) Prenez-vous des médicaments régulièrement? Si oui, lesquels?

93 Annexe n 2 Questionnaire pour les volontaires (M) NOM : PRÉNOM : Date de naissance : / / 19 Taille (en cm) : Poids (en kg) : Gauchère ou Droitière? 1) Situation professionnelle? 2) Pratiquez-vous un sport régulièrement (plusieurs fois par semaine)? Si oui, lequel? 3) Avez-vous déjà pratiqué un sport régulièrement? Si oui lequel? Il y a combien de temps? 4) Utilisez-vous un moyen de contraception? Si oui, lequel (nom de la pilule, stérilet, autre)? 5) Durée de votre cycle menstruel? Est-il régulier? 6) Quelle est la date de vos dernières règles? 7) De combien d'enfants avez-vous accouché par voie "normale" (vaginale)? Quel âge ontils? 8) Avez-vous eu subi une épisiotomie pour votre (vos) accouchement(s)? 9) Avez-vous eu des fausses couches? Si oui, combien?

94 10) Avez-vous déjà subi un avortement? Si oui, il y a combien de temps? 11) Avez-vous déjà été opérée au niveau abdominal ou pelvien? Si oui, quelles opérations? 12) Avez-vous une maladie chronique? (toux, bronchite; asthme, constipation, infection urinaire) 13) Avez-vous déjà eu des problèmes d'incontinence urinaire lors d'un effort? Si oui, quand pour la dernière fois? - éternuement?... - saut?... - course à pied?... - toux?... - Rire?... - soulèvement de charge?... - changement de position?... 14) Prenez-vous des médicaments régulièrement? Si oui, lesquels?

95 Annexe n 3 : données récoltées et mesurées 1=oui 2=non Nullipares Multipares Volontaire : Nullipare Multipare Age Taille Poids Indice de masse Gauchère Droitière , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Frontal : centre de rotation Rayon plus concave plus concave Sagital : centre de rotation Droite Gauche Droite Gauche à droite? à gauche? Droite Gauche Distance 1. Distance Diff ére nce

96 Coupole droite + Coupole gauche + Distance 3. Distance 4. Différe nce Coupole droite + Coupole gauche + Sport régulièrement Actuellement haute haute antérieure antérieure Avant Moyen de contraceptio Pilule ou Stérilet Période du cycle Œstrogène Progestérone Œstrogène Progestérone Nombre d'enfants Episiotomie Faussescouches Avortement n

97 Annexe n 4 Haute École Paul-Henri SPAAK I.S.E.K. - Kinésithérapie Travail de fin d'études présenté par NOM : BOUCHANT PRÉNOM : Benjamin Contribution à l'étude anatomo-morphologique du muscle levator ani chez la femme asymptomatique : Utilisation de l'imagerie par Résonance Magnétique Objectifs : L'objet de cette étude est de montrer que la morphologie du muscle releveur de l'anus décrite à partir de dissections cadavériques, n'est pas la même que celle observée sur des personnes vivantes et en bonne santé. Notre étude a pour but d'objectiver les observations faites par les études précédentes à propos de la morphologie du muscle releveur de l'anus. En effet, ces études ont dit que ce muscle avait une forme de double coupole à concavité inférieure. Méthodologie : La population étudiée se compose de 11 femmes nullipares âgées de 22 à 26 ans, et de 9 femmes multipares âgées de 33 à 47 ans. Toutes ces femmes ne présentent pas de signes cliniques au niveau urologie, gynécologie, proctologie. Nous avons utilisé les coupes frontales passant derrière l'anus, et les coupes sagittales para-médianes afin d'étudier le faisceau ilio-coccygien du muscle releveur de l'anus. Dans le plan frontal, nous avons calculé le centre de courbure de l'arc de cercle décrit par le faisceau, et nous avons mesuré la différence de hauteur entre les deux coupoles. Dans le plan sagittal, nous avons mesuré la différence d'antériorité d'une coupole par rapport à l'autre. Au niveau des statistiques, nous avons utilisé le test de comparaison de proportion de Fisher, le test t non-pairé de Student afin de comparer les mesures de nos deux populations. Résultat : 100% des femmes nullipares ont des faisceaux ilio-coccygiens ayant une forme de double coupole à concavité inférieure et postérieure. On retrouve plus souvent des coupoles gauches plus hautes et plus antérieures chez les femmes nullipares, alors que le contraire est montré chez les multipares. Les femmes multipares ont des coupoles significativement moins concaves et plus postérieures que les femmes nullipares. Conclusion : L'utilisation de l'irm nous a permis de confirmer les observations faites lors de précédentes études. Chez des femmes asymptomatiques, le muscle releveur de l'anus n'a pas une forme de hamac à concavité antérieure et supérieure. Grâce au principe de la voûte avec ses piliers, la concavité inférieure et postérieure permettrait au releveur d'amortir les forces engendrées par les efforts abdomino-thoraciques de la vie quotidienne, et ceci afin de protéger le plexus honteux et hypogastrique