Cas-cliniques céphalées

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1 Cas-cliniques céphalées

2 Cas N 1 Un homme de 48 ans sans antécédent, présente brutalement lors d un éternuement, une céphalée diffuse et d emblée très intense, suivie de vomissements Vous le voyez 1 heure après L intensité des céphalées est à 10/10 L examen montre une photophobie majeure et une PA à 160/100 mmhg

3 QCM 1 : Vous évoquez (plusieurs réponses) : 1. Une crise de migraine 2. Une hémorragie méningée 3. Une thrombose veineuse cérébrale 4. Une céphalée de tension 5. Une rhinite allergique

4 QCM 1 : Vous évoquez (plusieurs réponses) : 1. Une crise de migraine 2. Une hémorragie méningée 3. Une thrombose veineuse cérébrale 4. Une céphalée de tension 5. Une rhinite allergique

5 QCM 2 : Le patient est venu seul à pied au cabinet, il est 14 heures. Vous adressez ce patient : 1. Demain à 8 heures dans une clinique où vous avez obtenu une IRM cérébrale avec ARM et VRM 2. Immédiatement au SAU de l hôpital le plus proche avec un courrier d explication, par ses propres moyens 3. Dans un centre de radiologie où vous avez obtenu un rendez de scanner cérébral à 18h00 4. Immédiatement au SAU de l hôpital le plus proche avec un courrier d explication, en ambulance

6 QCM 2 : Le patient est venu seul à pied au cabinet, il est 14 heures. Vous adressez ce patient : 1. Demain à 8 heures dans une clinique où vous avez obtenu une IRM cérébrale avec ARM et VRM 2. Immédiatement au SAU de l hôpital le plus proche avec un courrier d explication, par ses propres moyens 3. Dans un centre de radiologie où vous avez obtenu un rendez de scanner cérébral à 18h00 4. Immédiatement au SAU de l hôpital le plus proche avec un courrier d explication, en ambulance

7 Ce patient avait en fait reçu une simple ordonnance d antalgique et d antiémétique. Il s est rendu à pied aux urgences céphalées Première hypothèse diagnostique : hémorragie méningée Scanner cérébral : normal PL : liquide normal (1 GB, 1GR, protéines 0,35 g/l) IRM avec ARM et VRM : thrombose veineuse du sinus latéral gauche Hospitalisé en neurologie et traité par héparine IV et par antalgiques + antiémétiques IV

8 Cas N 2 Femme de 52 ans, migraine sans aura depuis 20 ans Une crise par mois, qui dure 48h, intense, avec photo/phonophobie et nausées/vomissements Depuis 2 ans, prise d un triptan : crise soulagée en 2 heures Son mari vous appelle à domicile pour une crise de migraine rebelle : céphalée intense, photophobie, nausées puis vomissements depuis une demi-journée, triptan habituel totalement inefficace

9 QCM 1 : Quelle information capitale devez-vous obtenir sur la céphalée actuelle? 1. Son caractère continu ou pulsatile 2. Son caractère uni ou bilatéral 3. Le moment où elle a pris son triptan par rapport au début de la céphalée 4. Le mode de début de la céphalée 5. Le facteur déclenchant de la crise

10 QCM 1 : Quelle information capitale devez-vous obtenir sur la céphalée actuelle? 1. Son caractère continu ou pulsatile 2. Son caractère uni ou bilatéral 3. Le moment où elle a pris son triptan par rapport au début de la céphalée 4. Le mode de début de la céphalée 5. Le facteur déclenchant de la crise

11 La patiente vous dit que ses crises de migraine démarrent toujours progressivement Cette fois ci la céphalée a démarré brutalement pendant qu elle faisait la vaisselle à 20h30, après une dispute avec son mari Et a atteint son pic maximum en 1 minute La PA est à 180/100 mmhg

12 QCM 2 : Que suspectez-vous? 1. Crise de migraine à début brutal 2. Crise d angoisse 3. Hémorragie méningée 4. Crise hypertensive 5. Céphalée secondaire probablement vasculaire

13 QCM 2 : Que suspectez-vous? 1. Crise de migraine à début brutal 2. Crise d angoisse 3. Hémorragie méningée 4. Crise hypertensive 5. Céphalée secondaire probablement vasculaire

14 Vous envoyez la patiente au SAU proche de chez elle Un scanner cérébral est fait : normal La douleur est soulagée par une perfusion La patiente rentre chez elle et vous rappelle le lendemain, car les douleurs sont revenues, très intenses, avec nausées Elle ne veut pas retourner au SAU car la veille, elle a attendu trop longtemps

15 QCM 3 : Que pouvez-vous faire? 1. Injection de nefopam et antiémétique IM pour la soulager 2. Injection d aspirine 1g en IV pour la soulager 3. Vous la rassurez en lui disant que sa crise va finir par se calmer 4. Vous lui dîtes de retourner au SAU dans l aprèsmidi si la crise ne cède pas 5. Vous lui dîtes qu il faut trouver la cause de sa céphalée et la renvoyer au SAU immédiatement avec une lettre pour une PL

16 QCM 3 : Que pouvez-vous faire? 1. Injection de nefopam et antiémétique IM pour la soulager 2. Injection d aspirine 1g en IV pour la soulager 3. Vous la rassurez en lui disant que sa crise va finir par se calmer 4. Vous lui dîtes de retourner au SAU dans l aprèsmidi si la crise ne cède pas 5. Vous lui dîtes qu il faut trouver la cause de sa céphalée et la renvoyer au SAU immédiatement avec une lettre pour une PL

17 Cette patiente s est rendue 4 fois dans divers services d urgences. A eu chaque fois une perfusion, qui l a soulagée transitoirement. Au bout de 6 jours, elle vient aux Urgences Céphalées Nouveau scanner : normal PL : liquide xantochromique Diagnostic : hémorragie méningée Transfert en grande-garde de neurochirurgie Artériographie : anévrysme de la communicante antérieure, embolisé

18 Jeune femme de 25 ans Pas d ATCD particulier, sous oestro-progestatif depuis 10 ans. Aucun autre traitement Non céphalalgique habituellement Consulte pour céphalées holocrâniennes permanentes allant crescendo depuis 15 jours avec quelques nausées matinales. Pas d accentuation à l orthostatisme Examen clinique rigoureusement normal Pas de fièvre

19 QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez cette patiente? 1. Hypertension intracrânienne 2. Maladie de Horton 3. Hypotension intracrânienne 4. Tous ces diagnostics

20 QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez cette patiente? 1. Hypertension intracrânienne 2. Maladie de Horton 3. Hypotension intracrânienne 4. Tous ces diagnostics

21 QCM 2 : Une IRM cérébrale parenchymateuse avait été faite par votre remplaçant il y a 5 jours lors d une 1ère consultation. Celle-ci était normale. Que faites-vous? 1. Hospitalisation en urgence pour IRM avec flux veineux et PL si examen négatif 2. Réassurance de la patiente 3. VS en urgence

22 QCM 2 : Une IRM cérébrale parenchymateuse avait été faite par votre remplaçant il y a 5 jours lors d une 1ère consultation. Celle-ci était normale. Que faites-vous? 1. Hospitalisation en urgence pour IRM avec flux veineux et PL si examen négatif 2. Réassurance de la patiente 3. VS en urgence

23 IRM : thrombose du sinus longitudinal supérieur et du sinus latéral

24 Homme de 75 ans ATCD de splénectomie traumatique il y a 25 ans Non céphalalgique habituellement Consulte pour céphalées holocrâniennes permanentes allant crescendo depuis 3 jours avec quelques nausées matinales et discrète photophobie. Pas d accentuation à l orthostatisme. Calmé par de l aspirine 500 mg x3/j Examen clinique normal hormis une asthénie marquée Pas de fièvre

25 QCM 1 : Quelles sont vos hypothèses à ce stade? 1. Hypertension intracrânienne 2. Horton 3. Méningite subaiguë à pneumocoque 4. Tous ces diagnostics

26 QCM 1 : Quelles sont vos hypothèses à ce stade? 1. Hypertension intracrânienne 2. Horton 3. Méningite subaiguë à pneumocoque 4. Tous ces diagnostics

27 NFS, plaquettes : hyperleucocytose modérée à GB avec 85% de polynucléaires neutrophiles VS : 20/35 Doppler carotidien externe strictement normal Scanner cérébral normal

28 QCM 2 : Quel est votre conduite à tenir? 1. Corticothérapie d épreuve 2. Hospitalisation en urgence pour PL 3. Antibiothérapie d épreuve à domicile 4. Programmation d une biopsie d artère temporale dans une semaine

29 QCM 2 : Quel est votre conduite à tenir? 1. Corticothérapie d épreuve 2. Hospitalisation en urgence pour PL 3. Antibiothérapie d épreuve à domicile 4. Programmation d une biopsie d artère temporale dans une semaine

30 Femme de 36 ans Consulte pour «névralgie d Arnold»! Céphalées unilatérales violentes, à point de départ cervico-occipital, souvent à gauche, décrites comme sensations de battements et de tiraillements, associées à une légère photophobie, une phonophobie et des nausées Amélioration variable sous AINS et manipulation du rachis cervical 3 à 5 crises par mois Facteurs déclenchants : contrariété, manque de sommeil Opérée récemment d une dent de sagesse Aucun autre traitement au long cours Examen normal

31 QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez cette patiente? 1. Névralgie d Arnold 2. Migraine sans aura 3. Céphalées de tension 4. Hemicrania continua

32 QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez cette patiente? 1. Névralgie d Arnold 2. Migraine sans aura 3. Céphalées de tension 4. Hemicrania continua

33 Névralgie d Arnold Types de conflit : articulaire musculaire Douleur : territoires et irradiation TTT : rhumatologique rééducation infiltration

34 Femme de 46 ans Consulte pour une violente douleur orbito-fronto-temporale droite, aggravée par l effort physique Sensations de pression, photophobie, osmophobie et nausées Une crise par trimestre depuis plusieurs années Durée 24 à 72 heures sans traitement Traitée chaque fois par ATB et antalgiques simples Examen neurologique normal Opérée il y a quelques années d un polype maxillaire droit

35 QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez cette patiente? 1. Sinusite maxillaire 2. Sinusite sphénoïdale 3. Névrite optique 4. Migraine sans aura

36 QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez cette patiente? 1. Sinusite maxillaire 2. Sinusite sphénoïdale 3. Névrite optique 4. Migraine sans aura

37 QCM 2 : Quels sont les éléments qui vous permettent d écarter le diagnostic d une sinusite aiguë? 1. Absence de manifestations vasomotrices et sécrétoires 2. Absence de fièvre 3. Fréquence et durée des crises 4. Critères IHS réunis pour le diagnostic de migraine sans aura

38 QCM 2 : Quels sont les éléments qui vous permettent d écarter le diagnostic d une sinusite aiguë? 1. Absence de manifestations vasomotrices et sécrétoires 2. Absence de fièvre 3. Fréquence et durée des crises 4. Critères IHS réunis pour le diagnostic de migraine sans aura

39 Céphalées d une sinusite Douleur domine le tableau, + vive le matin Augmente en position tête en bas +++ Topographie varie selon sinus atteint Sensation de plénitude nasale constante Rhinorrhée, Obstruction nasale, cacosmie (odeurs nauséabondes)/anosmie Syndrome infectieux variable

40 Homme de 30 ans, chauffeur routier vous consulte car il a mal à la tête depuis 5 jours Douleur très violente associée à un larmoiement et un catarrhe Localisée autour de l œil gauche "C est comme si on m arrachait l œil" Quotidienne, souvent vers 22h et parfois également en fin de matinée à 12h, persistant durant 30 minutes Même douleur pendant 5 semaines l automne dernier et celui d avant Traité chaque fois par carbamazépine à 600 mg/j

41 QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez ce patient? 1. Névralgie du trijumeau 2. Migraine avec aura 3. Algie vasculaire de la face 4. Dissection de la carotide interne gauche

42 QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez ce patient? 1. Névralgie du trijumeau 2. Migraine avec aura 3. Algie vasculaire de la face 4. Dissection de la carotide interne gauche

43 QCM 2 : Quels signes végétatifs peuvent accompagner une crise d AVF? 1. Larmoiement 2. Œdème palpébral 3. Myosis 4. Chute de la paupière supérieure 5. Injection conjonctivale

44 QCM 2 : Quels signes végétatifs peuvent accompagner une crise d AVF? 1. Larmoiement 2. Œdème palpébral 3. Myosis 4. Chute de la paupière supérieure 5. Injection conjonctivale

45 Mme X.X âgée de 52 ans Elle consulte pour une CCQ présente depuis 9 mois Elle a des antécédents de migraine cataméniale Elle fait remonter l apparition de la CCQ à une période où elle a présenté des lombalgies tenaces qui n ont cédé que grâce à deux infiltrations épidurales La céphalée est décrite comme lancinante assez diffuse avec un maximum occipito-cervical Il s y associe une sensation d instabilité à la station debout

46 QCM 1 : Face à cette patiente quel élément clinique rechercher vous avant tout? 1. L association à une fièvre 2. Le caractère orthostatique de la céphalée 3. Un œdème papillaire au fond d œil 4. Un signe objectif à l examen neurologique 5. Un abus médicamenteux

47 QCM 1 : Face à cette patiente quel élément clinique rechercher vous avant tout? 1. L association à une fièvre 2. Le caractère orthostatique de la céphalée 3. Un œdème papillaire au fond d œil 4. Un signe objectif à l examen neurologique 5. Un abus médicamenteux

48 QCM 2 : La patiente décrivant une céphalée essentiellement orthostatique, le diagnostic d hypotension cérébrale est posé. Quel examen indiquez-vous? 1. PL avec mesure de la pression 2. Tomodensitométrie cérébrale sans contraste 3. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste 4. Imagerie encéphalique par résonance magnétique 5. Transit isotopique du LCR

49 QCM 2 : La patiente décrivant une céphalée essentiellement orthostatique, le diagnostic d hypotension cérébrale est posé. Quel examen indiquez-vous? 1. PL avec mesure de la pression 2. Tomodensitométrie cérébrale sans contraste 3. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste 4. Imagerie encéphalique par résonance magnétique 5. Transit isotopique du LCR

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51 Mr F.G âgé de 73 ans Il consulte pour une CCQ apparue en 1 mois il y a 6 mois Ce patient a une fibrillation auriculaire justifiant une anti-coagulation (AVK) Il n allègue aucun autre antécédent et en particulier dit ne jamais avoir été céphalalgique auparavant Son épouse signale avoir constaté par moments que son mari présentait une certaine maladresse de la main droite Son examen clinique est normal

52 QCM 1 : Quels sont les 3 éléments vous faisant suspecter une CCQ secondaire? 1. L âge de 73 ans 2. La CCQ datant de 6 mois 3. L anti-coagulation 4. L absence d antécédents céphalalgiques 5. Les constatations de l épouse

53 QCM 1 : Quels sont les 3 éléments vous faisant suspecter une CCQ secondaire? 1. L âge de 73 ans 2. La CCQ datant de 6 mois 3. L anti-coagulation 4. L absence d antécédents céphalalgiques 5. Les constatations de l épouse

54 QCM 2 : Devant la suspicion de céphalée secondaire une tomodensitométrie cérébrale sans contraste est réalisée et s avère normale. Quel autre examen indiquez-vous? 1. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste 2. Ponction lombaire 3. Imagerie encéphalique par résonance magnétique 4. Artériographie cérébrale par résonance magnétique 5. Aucun

55 QCM 2 : Devant la suspicion de céphalée secondaire une tomodensitométrie cérébrale sans contraste est réalisée et s avère normale. Quel autre examen indiquez-vous? 1. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste 2. Ponction lombaire 3. Imagerie encéphalique par résonance magnétique 4. Artériographie cérébrale par résonance magnétique 5. Aucun

56 Hématome sous dural

57 Mme Y.Y âgée de 47 ans Elle consulte pour une CCQ présente depuis 3 ans Elle souffre d une migraine avec aura depuis son adolescence La CCQ s est installée progressivement dans un contexte professionnel difficile lié à un licenciement suite auquel elle n a toujours pas retrouvé d emploi Actuellement la CCQ qu elle présente prédomine à droite et est assez pulsatile. Son intensité modérée augmente avec l effort physique. Elle s associe à un fond nauséeux permanent

58 QCM 1 : Vous vous orientez vers : 1. Une migraine chronique 2. Une céphalée de tension chronique 3. Une céphalée témoin d une dépression masquée 4. Une céphalée mixte 5. Aucune (pas assez d éléments)

59 QCM 1 : Vous vous orientez vers : 1. Une migraine chronique 2. Une céphalée de tension chronique 3. Une céphalée témoin d une dépression masquée 4. Une céphalée mixte 5. Aucune (pas assez d éléments) traitement actuel?

60 QCM 2 : Mme Y.Y vous fait état d une grande consommation de médicaments de crise. Elle utilise essentiellement une association paracétamolcodéine et estime l utiliser plus de 15 jours /mois. Vous suspectez donc le diagnostic de céphalées par abus médicamenteux. Quel(s) élément(s) est(sont) essentiel(s) pour le confirmer? 1. La «régularité» de cet abus 2. La quantité journalière de cet abus 3. La disparition de la CCQ avec le sevrage 4. Les anomalies EEG témoignant de cet abus 5. Une anxiété anticipatoire expliquant l abus

61 QCM 2 : Mme Y.Y vous fait état d une grande consommation de médicaments de crise. Elle utilise essentiellement une association paracétamolcodéine et estime l utiliser plus de 15 jours /mois. Vous suspectez donc le diagnostic de céphalées par abus médicamenteux. Quel(s) élément(s) est(sont) essentiel(s) pour le confirmer? 1. La «régularité» de cet abus, plus de 3mois? 2. La quantité journalière de cet abus, non, quantité mensuelle 3. La disparition de la CCQ avec le sevrage 4. Les anomalies EEG témoignant de cet abus 5. Une anxiété anticipatoire expliquant l abus