Correction de la griffe ulnaire et Restauration de la flexion en volet des doigts longs

Transcription

1 Correction de la griffe ulnaire et Restauration de la flexion en volet des doigts longs Dr Bertrand Bauer Hôpital privé d Antony Clinique de la main de Paris drbertrandbauer.fr 1

2 Paralysie ulnaire des doigts longs Paralysie intrinsèque des doigts longs Griffe ulnaire Perte de la flexion en volet du 4 et 5 Abduction irréductible du 5 doigt

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4 Les muscles intrinsèques Expérience de CRUVEILHIER (1851)

5 Les muscles intrinsèques Expérience de CRUVEILHIER (1851) Paume ouverte :extension des IP Par défaut : griffe (déficit esthétique) Paume fermée : flexion en volet Par défaut : perte de l enroulement séquentiel (déficit fonctionnel)

6 Manœuvre de BOUVIER 1852 Mise en flexion passive des MP Contrarie l hyperextension MP Extension active des IP par les extenseurs longs

7 Manœuvre de BOUVIER Possible signe de Bouvier positif griffe souple ou simple.

8 Manœuvre de BOUVIER Impossible signe de Bouvier négatif griffe raide ou compliquée.

9 Procédés chirurgicaux de correction des griffes ulnaires Capsuloplasties Palliatifs actifs à action proximale : lasso de Zancolli (Zancolli II) Palliatifs à action distale : réanimation des intrinsèques transferts variables selon la nature du moteur et le trajet proximal.

10 Prérequis à la chirurgie Sélection du patient : éducation, motivation, prise en charge sociale Peau : assouplie, hydratée, prévention des troubles trophiques Assouplissement des articulations : kinesithérapie, attelles de postures

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13 Capsuloplasties Principe : réaliser un accourcissement de la capsule palmaire Flessum MP Reproduit la manœuvre de Bouvier Permet aux extenseurs longs d étendre les IP

14 EA Zancolli en 1957 Zancolli I Capsuloplasties

15 Capsuloplasties Améliorations Bourrel en 1970 : incision capsulaire en H, associée à un avancement de la poulie A1

16 Capsuloplasties Modifications récentes Fixation osseuse par ancre, tunnel Comtet, Belmahi.

17 Capsuloplasties Technique Incision cutanée transversale ou longitudinale Section longitudinale médiane de A1 Incision en H de la plaque palmaire Avivement du col du métacarpien Réalisation d un tunnel osseux transversal Suture entre 5 et 30 de flexion MP (en fonction de l épreuve de Bouvier), poignet à O Immobilisation 4 semaines, poignet 0, MP 60 Rééducation immédiate des IP

18 Capsuloplasties Avantage Préserve le capital tendineux Pas d altération de la force Mobilisation immédiate Ne nécessite pas de kinésithérapie Si pronostic de récupération nerveuse

19 Capsuloplasties Inconvénients Résultats inconstants et non durables Ne corrige que la griffe Rétablit inconstamment la flexion en volet Risque d adhérence des fléchisseurs: mobilisation immédiate Ouverture de la poulie A1 : risque de déviation ulnaire des doigts

20 Capsuloplasties Résultats dans la littérature Zancolli : JBJS 1957;39(A): Griffe : 68% / Volet 18%. Palande : JBJS 1976; 58(A): mains : 42 BTB Boucher : Act Lepr 1986;4(1): cas : 80 % BTB Bourrel : Ann Chir Main 1986;5(3): cas : 77% BTB Siddalingaswamy : J Hand Surg 1991;16(5): cas : 68 BTB

21 Lasso de Zancolli 1974 palliatif à action proximale

22 Lasso de Zancolli Principes rendre le FCS fléchisseur de la MP prélèvement FCS : tendon puissant Testing FCS et FCP Recherche hyperlaxité Manœuvre de Bouvier à 0,30, 45 FCS prélevé en amont du chiasma et suturé à lui-même autours de A1

23 Lasso de Zancolli Principes Suture poignet à 0, MP à Tension fonction de la manœuvre de Bouvier Critères : disparition de la griffe en extension du poignet :flexion des MP de en flexion du poignet : les MP doivent pouvoir s étendre Immobilisation post-op 4 semaines par attelle MP stop, IP libres Rééducation des IP immédiate

24 Modifications Lasso de Zancolli

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29 Lasso de Zancolli Avantages Simple, petite courbe d apprentissage, rapide, reproductif Intégration précoce, suites simples : auto-rééducation Meilleurs résultats dans les doigts souples Les résultats se maintiennent à long terme

30 Lasso Inconvénients Prélèvement du FCS : baisse de force Pourvoyeur de col de cygne : doigt donneur >doigts réanimés Adhérences du reliquat tendineux : flessum IPP

31 Lasso Détails techniques 1 FCS pour 2 à 4 doigts Si hyperlaxité, la prévention du col de cygne sur le doigt donneur: une bandelette du FCS prélevée longue, ténodésée sur P1, afin de brider l hyperextension de l IPP Autours de A1 et 1/2 de A2 Suture autours de A1, pas sur A1 Attention au FCP lors de la suture Effet cascade : théorique

32 Lasso Résultats dans la littérature Oberlin : Ann Chir Main. 1985;4(1): cas : 15 BTB Shah : J Hand Surg Br Oct;11(3): cas : 12 BTB Chevallard : Int J Lepr Myc Dis 1987;55(1): cas : 25 BTB Hastings : J Hand Surg Am. 1994; 19(2): cas : 19 BTB

33 Résultat à 4 mois Lasso

34 Transferts à action distale Principes de la réanimation des intrinsèques Varient suivant la nature du moteur le trajet proximal Trajet distal : canal lombrical en avant du ligament intermétacarpien Insertion terminale sur une bandelette intrinsèque latérale Insertion terminale peut se prolonger sur l appareil extenseur

35 Transferts à action distale Palliatifs face palmaire du poignet Bunnel-littler : FCS Brand II : ECRL + greffe Giraudeau : FCR + greffe Palliatifs face dorsale du poignet Brand I : ECRB + greffe Riordan : FCR + greffe

36 Transferts à action distale

37 Transferts à action distale Bunnel Littler Technique la plus simple, la plus courte Réglage délicat : poignet en flexion de 30, MP FCS : tendon très puissant pourvoyeur de col de cygne Pas indiqué sur main hyperlaxe Indiqué si raideur IPP ou détente des extenseurs

38 Transferts à action distale Bunnel Littler

39 Bunnel Littler Transferts à action distale

40 Transferts à action distale Bunnel Littler

41 Transferts à action distale Bunnel Littler

42 Transferts à action distale

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44 Transferts à action distale Moins puissant, plus long et plus difficile à régler Plus délicat : courbe d apprentissage Greffe : fascia lata, petit palmaire, plantaire grêle Greffe : risque accru d adhérences, de ruptures secondaires, plusieurs sites opératoires

45 Transferts à action distale FCR par voie palmaire dans le canal carpien, impose parfois l ouverture du CC Intégration nécessite une rééducation élaborée Intérêt dans les atteintes médiocubitales hautes

46 Transferts à action distale Détails techniques Insertion terminale peut se prolonger sur l appareil extenseur : plus elle est distale et médiale, plus elle s accompagne d un effet extenseur sur l IPP Bord radial des 3,4,5 doigts Bord ulnaire du 2 doigt Adhérences d autant plus fréquente qu il exsite des greffes et que le trajet est indirect d arrière en avant

47 Transferts à action distale Détails techniques Immobilisation post-opératoire de 3 à 4 semaines, MP à 70-80, IP à 0 Rééducation précoce Si mal rééduqué, peu différent d une ténodèse Intégration difficile

48 Transferts à action distale Détails techniques Distinguer parmi les griffes partiellement réductibles, les raideurs articulaires pures (actif =passif), des détentes de l appareil extenseur (actif <passif), Dans les détentes de l appareil extenseur, privilégier une insertion distalisée et médialisée (Bunnel- Ejeskar) Si griffe raide (>45 ) : arthrodèse IPP

49 Résultat Brand 1 Transferts à action distale

50 Transferts à action distale Résultats dans la littérature Bunnel-Littler BRAND PW. J Bone Joint Surg Br Nov;40-B(4): cas : griffe 73%; Volet 93% Bourrel P. Ann Chir Main. 1986;5(3): cas : griffe 74%; Volet 88% Bauer B. Chir Main Jun;26(3): cas : griffe 48,5%; Volet 54%.

51 Transferts à action distale Résultats dans la littérature Brand 2 Brand : JBJS 1961;43(B): cas : 83% BTB Abdul Hamid Abdul Kadir. Med J Malaysia Sep;41(3): mains : griffe corrigée : 86%

52 Traitement du signe de Wartenberg Décrit en 1930 par Wartenberg Abduction irréductible du 5 doigt Parfois mal toléré : accrochages Se manifeste uniquement en extension

53 Traitement du signe de Wartenberg Est induit par l action abductrice de l EDM En 1976 : Blacker : EDM insertion distale commune abductor DM La correction peut être obtenue par le seul traitement de la griffe, Parfois seul symptome en cas de paralysie dissociée

54 Traitement du signe de Wartenberg EIP Bandelette radiale de la dossière Ligament collatéral radial de la MP EDC 4 Voche Merle

55 Traitement du signe de Wartenberg EDM Brooks 1975 Transfert en avant du lig intermétacarpien, autours de A2, sur son bord radial Blacker, 1976 Transfert de la bandelette ulnaire sur le ligament collatéral radial de la MP Dellon 1991 Transfert de la bandelette ulnaire sur la dossière radiale des interosseux

56 Traitement du signe de Wartenberg EDM Bellan Chir Main. 1998;17(4): Reroutage dans le 4 compartiment

57 Traitement du signe de Wartenberg FCS Belmahi 2004 Chir Main Aug;23(4): lasso en cravate : bandelette ulnaire circum P1, suturée sur le versant radial

58 Traitement du signe de Wartenberg W sans griffe Reroutage de l EDM dans le 4 compartiment W avec griffe Bunnel Littler avec insertion terminale sur bord ulnaire du 4 et bord radial du 5

59 remerciements Dr F Chaise, Dr B Chabaud Pr P Bourrel