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1 LA VACCINATION CONTRE L HEPATITE B D. Abiteboul Service de Santé au Travail Hôpital Bichat - Claude Bernard Paris GERES Vaccination anti-vhb obligatoire : personnes concernées es 4 Les personnels EXPOSES de certains établissements 4 Arr. 15/3/91 et 29/3/05 " Etablissements ou organismes..." oùo travaillent des personnels : de santé,, de laboratoire,, de blanchisseries, de pompes funèbres et de transport de corps avant mise en bière...et "services d incendie et de secours " 4 Arr. 6/03/07 L obligation vaccinale s applique s aux personnes qui, dans les établissements listés, s, sont exposés s au risque évaluation individuelle par le médecin du travail 4 Les élèves et étudiants d un établissement préparant parant à l exercice des professions médicales et des autres professions de santé (Art. L CSP alinéa a 4) 4 Arr. 8/03/07 (actualisant l arrêté du 23/08/91) (actualisant l arrêté du 23/08/91) 4 Ne sont plus soumis : ergothérapeutes, rapeutes, orthophonistes, audio-prothésistes, ortoptistes, psychomotriciens Obligation de vaccination VHB : conditions d immunisation d 4Arrêté du 6 mars 2007 (remplaçant ant l arrêtél du 26/04/99) Renvoie aux recommandations du CSHPF : calendrier vaccinal Vaccination réalisée e par le médecin du travail ou tout médecin du choix de la personne Hépatite B Vaccination = 3 injections (0-1-6) en plus d une vaccination complète, un contrôle des Ac anti-hbs est exigé dans certains cas OBJECTIF protection des patients Nouvelles recommandations en 2007 (Arrêté du 6 mars 2007) OBJECTIF protection de soignants

2 1er Objectif : protection des soignants Un peu d histoire d : recommandation : obligation (Arrêté du 6 février f 1991) Schéma 4 doses + rappel tous les 5 ans Pas de contrôle post-vaccinal (Arrêté du 26/04/99) Primo-vaccination = J0, 1 mois, 6 à 12 mois Suppression des rappels systématiques Vérification que taux d AC anti-hbs post-vaccinal > 10mUI/ml uniquement si vaccination après s 25 ans : dépistage des nonrépondeurs doses additionnelles Régime Général VACCIN Hépatites virales professionnelles ral - SS (CNAM) Obligation vaccinale Protection après s primo-vaccination 4 Protection contre la maladie Ac anti-hbs = 10 UI/l seuil de protection après s confirmation par études cliniques 4 Durée e de persistance des anticorps au-dessus du seuil : entre 30 et 60 % des adultes ayant répondu à la vaccination ont un taux supérieur au seuil, 10 ans après s la vaccination 4 Après s diminution des Ac au dessous du seuil Suivis de nombreuses cohortes vaccinées montrent l absence l de formes cliniques et complications jusqu à 20 ans après s la vaccination Protection par mémoire moire immunitaire sans AC circulant permise par la longue durée e d incubation de la maladie European Consensus Group on hepatitis immunity Lancet 2000; Gunson et al. J. of Clin. Vir ACIP MMWR Dec 2006 Non-réponse à la vaccination anti-vhb 4Taux de séroconversion s après s primo-vaccination (Mahoney FJ 1999) chez l enfant et l adolescent > 95 % chez l adulte de moins de 40 ans > 90 % 4Réponse des non-répondeurs à des doses supplémentaires de vaccin anti-vhb Parmi les adultes non-répondeurs (Hadler 1986) 33 % répondent après s 2 doses supplémentaires 50 % après s 3 doses Pour les non-répondeurs après s 6 doses, pas de données montrant qu ils pourraient bénéficier de la poursuite de la série s 2ème Objectif : protection des patients Arrêté du 6 mars 2007 (remplaçant ant l arrêté du 26/04/99) 4Nouvel objectif du contrôle des Ac anti-hbs post- vaccinaux dépistage des porteurs chroniques de l antigène ne HBs

3 Transmission soignant -> > soigné du VHB 450 cas publiés 500 patients contaminés 36 chirurgiens, 9 dentistes. 4Infection active, charge virale élevée : tous Ag HBs+ + et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe neg mais DNA VHB + 4Souvent méconnue, m parfois masquée e par une vaccination 1 chirurgien contamine 1 patient en 1998 (Spijkerman I Infect Control Hosp Epidemiol. 2002) Enquête rétrospective auprès de 1803 patients opérés de 1995 à 1998 : 8 cas certains (séquençage : même souche) et 20 possibles ou probables ADN VHB > 10 9 copies/ml ; sérum de 1989 = Ag HBs + Vacciné en 1985 non répondeur doses additionnelles Ac anti-hbs < 10 UI/l 1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (1 décès) (Laurenson I. J Hosp Infect 2007) ADN VHB > 10 6 copies / ml Vacciné en 1990 non répondeur doses additionnelles Ac anti-hbs = 232 UI/l Recommandations pour la prévention de la transmission soignant soigné du VHB 4Rapport au CSHPF Avis Avis du CSHPF ( (27 juin et 7 novembre 2003) 4Recommande de dépister d les soignants porteurs chroniques du VHB à cette fin : Abaisser l'âge de la primo-vaccination au delà duquel une recherche d'anticorps est nécessaire, de 25 à 13 ans,, pour les professions pouvant être amenées es à pratiquer des actes invasifs : filières préparant parant aux professions médicales et paramédicales + professionnels en exercice ou à l embauche Vérifier l absence l de l antigène ne HBs si Ac anti-hbs < 100 UI/L : présence concomittante d AgHBs et d Ac à des titres faibles décrite chez des personnes infectées es (Gunson R et al. European Consensus Group. Journal of Clinical Virology 2003) contre l hépatite B : arrêté du 6 mars Sont considérées comme immunisées contre l hépatite B les personnes Ayant reçu u une vaccination complète (schéma ) Avant 13 ans pour les médecins, chirurgiens, sage femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens d analyse biomédicales Avant 25 ans pour les autres Si vaccination au-delà de ces limites d âge, d un taux, même ancien des anticorps anti-hbs est exigé Ac antihbs > 100 UI/l : OK Ac antihbs < 100 UI/l recherche Ag HBs contre l hépatite l B Arrêté du 6 mars 2007 (2) Arrêté du 6 mars 2007 (2) 4Si Ag HBs négatif Soit 10 UI/l < Ac anti HBs < 100 UI/l : OK Soit Ac anti HBs < 10 UI/l Doses additionnelles à la primo vaccination (jusqu à 3) sont à proposer Si persistance Anti HBs < 10 UI/l à un contrôle 1 à 2 mois après la 6 ème dose : NON REPONDEUR maintien en poste mais contrôle sérologique annuel pour dépister une éventuelle contamination par le VHB

4 Information du non répondeur r Le soignant non-répondeur doit être informé de Son statut de non-répondeur à la vaccination Du risque de contamination par le VHB lors d un AES De l importance l du respect des précautions universelles De la prise en charge impérative en cas d AES Recherche en urgence du statut VHB de la source Immunoglobulines spécifiques si patient AgHBs + ou inconnu (circulaire DGS/DH/DRT 99/680 du 8 décembre 1998) contre l hépatite B : arrêté du 6 mars 2007 (3) du 6 mars 2007 (3) 4Si Ag HBs positif : Avis du CSHP relatif à la prévention de la transmission du VHB aux patients par les professionnels de santé (27 juin et 7 novembre 2003) pas d éviction systématique des soins pendant la phase aigue : aucun geste invasif peuvent continuer à pratiquer des gestes sous certaines conditions = charge virale < 10 3 indications éventuelles à traitement Avis d une commission nationale ad hoc : reste à créer Si activité professionnelle modifiée e : le reclassement professionnel doit être largement favorisé En conclusion 4Protection acquise si : Vaccination complète (schéma 3 ou 4 doses) UN taux d AC anti-hbs post-vaccinaux > 10 UI/L Contrôles et rappels ultérieurs inutiles chez l immunocompétent 4Si AC anti-hbs < 100 UI/L chez les personnels pratiquant des gestes invasifs et vaccinés s après s 13 ans : recherche de l Ag HBs 4Problèmes Aptitude d un porteur chronique du VHB : aucun texte n est venu décliner l avis l du CSHPF ; pas de commission nationale «ad hoc» AES exposant : même si proportion faible de non-répondeurs en de ça des limites d âges retenues : difficultés s si pas de taux d AC anti-hbs Risque d AES d : contrôle des AC anti- HBs quelque soit l âge l 4Personnels vaccinés s avant 25 ans ou avant 13 ans Si risque d AES, intérêt d un contrôle des AcHBs Même si ce n est pas exigé réglementairement Même si non-réponse peu fréquente Evite d avoir à déterminer le taux, en urgence, au moment de l AES Les résultats r des marqueurs sérologiques du VHB doivent être remis au soignant afin qu il puisse s y s référer rer et les produire en cas d AES. Circulaire DGS/DH du 8/12/99 AES. Circulaire

5 SEP et vaccin anti - VHB : contre- indications? 4«Aucune donnée e ne permet d affirmer que la vaccination contre l hépatite B augmente le risque de SEP» CSHPF 8/03/02 4Stimulation immunitaire non spécifique possible comme d autres vaccins ou une infection virale SEP et vaccin anti - VHB : contre- indications? (2) 4La question d une contre-indication ne doit se poser qu en cas de SEP chez la personne apparentés s au 1er degré 4Ce n est n pas une contre-indication mais une précaution d emploi (cf. Vidal) 4L analyse bénéfice-risque est largement en faveur du vaccin pour les soignants exposés importance de l évaluation du risque