Expat Duo. Cotisations et Bulletin d adhésion 2014 Expatriés Salarié

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1 Expat Duo Cotisations et Bulletin d adhésion 2014 Expatriés Salarié

2 SOMMAIRE SANTE - COTISATIONS TRIMESTRIELLES... 3 ZONE A... 3 ZONE B... 3 ZONE C... 3 GARANTIES SANTE OPTIONNELLES - COTISATIONS TRIMESTRIELLES... 4 GARANTIE PREVOYANCE OPTIONNELLE... 5 COTISATIONS TRIMESTRIELLES CFE SALARIES... 7 LA GARANTIE INCLUSE PAR LA CFE... 7 LES GARANTIES OPTIONNELLES DE LA CFE... 7 BULLETIN D ADHESION... 8 QUESTIONNAIRE MEDICAL EXPAT DUO CHECK LIST

3 EXPAT DUO COTISATIONS (complément CFE) Salarié 1 er Avril Mars 2015 I SANTE - COTISATIONS TRIMESTRIELLES ZONE A Âge du FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 FORMULE 4 souscripteur Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille 18 à 29 ans 153,90 292,40 387,00 177,00 336,20 445,10 211,60 402,00 532,20 223,10 423,90 561,20 30 à 34 ans 189,80 360,60 477,30 227,00 431,20 570,90 277,00 526,20 696,60 288,50 548,10 725,60 35 à 39 ans 200,00 380,10 503,10 243,60 462,90 612,80 307,70 584,70 774,00 319,30 606,60 803,10 40 à 44 ans 273,10 518,90 686,90 319,30 606,60 803,10 384,70 730,80 967,50 400,10 760, ,20 45 à 49 ans 296,20 562,70 745,00 350,10 665,10 880,40 423,10 803, ,30 438,50 833, ,00 50 à 54 ans 373,10 708,90 938,50 453,90 862, ,70 550, , ,50 569, , ,90 55 à 59 ans 415,40 789, ,90 507,70 964, ,10 619, , ,70 642, , ,70 60 à 64 ans 573, , ,50 711, , ,90 865, , ,80 900, , ,90 65 à 69 ans 777, , ,30 957, , , , , , , , ,00 ZONE B Age du FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 FORMULE 4 souscripteur Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille 18 à 29 ans 210,10 370,70 499,70 264,70 467,00 629,60 327,80 578,20 779,50 357,20 630,10 849,50 30 à 34 ans 273,20 481,90 649,60 348,80 615,30 829,50 393,60 694,40 936,10 428,60 756, ,40 35 à 39 ans 298,40 526,30 709,60 389,70 687,60 926,90 479,00 845, ,30 516,80 911, ,20 40 à 44 ans 374,00 659,80 889,50 483,20 852, ,30 596, , ,10 642, , ,10 45 à 49 ans 403,40 711,70 959,40 529,40 934, ,20 655, , ,10 705, , ,00 50 à 54 ans 504,20 889, ,30 689, , ,00 853, , ,70 920, , ,60 55 à 59 ans 579, , ,20 768, , ,90 958, , , , , ,50 60 à 64 ans 785, , , , , , , , , , , ,80 65 à 69 ans 1 058, , , , , , , , , , , ,90 ZONE C Age du FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 FORMULE 4 souscripteur Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille 18 à 29 ans 333,10 632,90 877,00 446,80 848, ,30 560, , ,50 630, , ,20 30 à 34 ans 431,10 819, ,00 583, , ,40 736, , ,80 822, , ,70 35 à 39 ans 470,30 893, ,20 650, , ,80 822, , ,70 920, , ,70 40 à 44 ans 587, , ,70 811, , , , , , , , ,10 45 à 49 ans 646, , ,40 885, , , , , , , , ,60 50 à 54 ans 799, , , , , , , , , , , ,70 55 à 59 ans 905, , , , , , , , , , , ,60 60 à 64 ans 1 222, , , , , , , , , , , ,30 65 à 69 ans 1 677, , , , , , , , , , , ,90 3 3

4 Zone A : Monde entier sauf pays des zones B et C. Zone B : Monde entier sauf pays de la zone C : Arabie Saoudite, Australie, Bahreïn, Biélorussie, Bosnie, Brésil, Emirats Arabes Unis, Espagne, Grande Bretagne, Hong- Kong, Irlande, Israël, Italie, Liban, Monaco, Nouvelle Calédonie, Nouvelle Zélande, Portugal, Qatar, Russie, Singapour. Zone C : Canada, Etats-Unis, Japon, Suisse. II GARANTIES SANTE OPTIONNELLES - COTISATIONS TRIMESTRIELLES L ASSISTANCE & RAPATRIEMENT SANITAIRE WORLD ZEN Célibataire Couple Famille BOOSTERS DENTAIRE/OPTIQUE (LES NIVEAUX 1 ET 2 NE SONT EN AUCUN CAS CUMULABLES) Zone A Zones B et C Age du souscripteur Booster Niveau 1 Booster Niveau 2 Célibataire Couple Famille Célibataire Couple Famille 18 à 50 ans 26,10 49,20 62,30 44,40 84,50 106,70 51 à 60 ans 40,70 77,40 97,70 74,00 140,60 177,60 61 à 69 ans 70,30 133,60 168,60 129,50 246,00 310,70 18 à 50 ans 45,00 85,60 108,20 78,80 149,80 189,20 51 à 60 ans 75,10 142,60 180,10 120,10 228,30 288,30 61 à 69 ans 120,10 228,10 288,30 191,40 363,60 459,30 GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE (VIE PRIVEE) Cette garantie vous permet la prise en charge des conséquences financières de dommages corporels, matériels et immatériels causés à autrui dans le cadre de la vie privée uniquement. Nature des garanties Limites des garanties Tous dommages confondus, dont : Dommages matériels et immatériels consécutifs En complément d une multirisque habitation locale pour les risques locatifs (dégâts des eaux, incendies, etc.) Défense /sinistre /sinistre /sinistre Franchise de 300 sur tout dommage autre que corporel Option 1 Option Monde entier hors USA/Canada Monde entier ACCIDENT AU 1 ER EURO (DELAI DE CARENCE CFE) Formule 1 er Euro optionnelle appliquée en cas d'accident pendant le délai de carence de la CFE de 3 mois (-45 ans) ou de 6 mois (+45 ans). Célibataire Couple Famille Zone A 162,80 309,20 390,60 Zone B 228,90 434,80 549,30 Zone C 426,10 809, ,70 Les plafonds annuels s entendent du 1 er Avril au 31 Mars. 4 4

5 III GARANTIE PREVOYANCE OPTIONNELLE La CFE vous propose de souscrire une Option Invalidité afin de bénéficier d un Capital Décès/Invalidité et d Indemnités Journalières en cas d arrêt de travail après une franchise de 30 jours. Nous vous proposons de compléter les montants versés par la CFE. Les garanties suivantes sont indissociables avant l âge de 60 ans. DECES ET PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE En cas de décès de l Adhérent salarié, le capital choisi est versé au(x) bénéficiaire(s) de son choix. En cas d invalidité, une rente est calculée sur la base du capital décès choisi en fonction du taux d invalidité. Selon vos ressources annuelles, vous êtes en : Catégorie 1 Egales ou supérieures à Catégorie 2 Entre et Catégorie 3 Inférieures à Capital de base versé par la CFE min 2 x CFE min 2 x CFE min 2 x CFE x CFE x CFE x CFE Capital complémentaire versé par HENNER - GMC 10 x CFE x CFE x CFE x CFE x CFE x CFE x CFE x CFE x CFE max 40 x CFE max 40 x CFE max 40 x CFE Cotisations annuelles en % du capital choisi Votre âge 18/29 ans 0,21% 30/34 ans 0,25% 35/39 ans 0,34% 40/44 ans 0,45% 45/49 ans 0,65% 50/54 ans 0,90% 55/59 ans 1,20% 60/65 ans 1,95% EXEMPLE Vous avez 34 ans. Vous êtes classé en 2 ème catégorie par la CFE : Vous choisissez un capital de 30 x celui de la CFE soit 30 x = Votre cotisation annuelle sera de 0,25% x = 469,35 Soit une cotisation trimestrielle de 469,35 / 4 = 117,34 5 5

6 ARRET DE TRAVAIL ET INVALIDITE Indemnités Journalières Vous êtes en : Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Versées par la CFE en 2013 (franchise 30 jours) 62,58 41,72 31,29 Complémentaires versées par HENNER - GMC Total : 98,58 /jour 64,72 /jour 49,29 /jour COTISATIONS TRIMESTRIELLES Votre âge Franchise : Indemnité Journalière versée après : Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 18/29 ans 30 jours jours jours /34 ans 30 jours jours jours /39 ans 30 jours jours jours /44 ans 30 jours jours jours /49 ans 30 jours jours jours /54 ans 30 jours jours jours /59 ans 30 jours jours jours EXEMPLE Vous avez 42 ans. Vous êtes classé en 3 ème catégorie par la CFE. Vous choisissez une franchise de 30 jours. Votre cotisation sera de 63 pour la part HENNER - GMC. En cas d arrêt de travail suite à une maladie ou un accident de la vie privée supérieur à 30 jours, vous percevrez une indemnité journalière de 49,29 versée pendant 120 jours maximum pour les affections de courtes durées et jusqu à 2 ans pour les affections de longue durée. Au-delà de 2 ans, une rente d invalidité sera versée sur la base de votre Capital Décès en fonction de votre taux d invalidité. 6 6

7 IV COTISATIONS TRIMESTRIELLES CFE SALARIES (TOUTES ZONES CONFONDUES) LA GARANTIE INCLUSE PAR LA CFE MALADIE - MATERNITE Ressources Annuelles Base de calcul de la cotisation 1 ère catégorie égales ou supérieures à ème catégorie entre et ème catégorie inférieures à (1) Age de l adhérent < 30 ans ans 35 ans et + < 30 ans ans 35 ans et + < 30 ans ans 35 ans et + Cotisation Maladie- Maternité (1) Si vos ressources sont inférieures à , vous pouvez éventuellement bénéficier de la prise en charge du tiers de la cotisation de la 3 ème catégorie à l assurance de base maladie-maternité par le budget de l action sanitaire et sociale de la CFE. La demande doit être formulée auprès du consulat de rattachement. Attention, cette aide ne se cumule pas avec la réduction de cotisation de 10% ou 20% accordée aux moins de 35 ans. Montant de la cotisation trimestrielle 3 ème catégorie : 189 LES GARANTIES OPTIONNELLES DE LA CFE INVALIDITE - SEJOUR EN FRANCE Ressources Annuelles 1 ère catégorie égales ou supérieures à ème catégorie entre et ème catégorie inférieures à (1) Option IJ/ décès* (invalidité) Option séjours en France Pour les soins dispensés en France, séjours de 3 à 6 mois au total *Option IJ/décès : Indemnités Journalières maladie - maternité, capital décès (par trimestre). ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES La cotisation trimestrielle est calculée sur une base choisie par l assuré entre le minimum et le maximum indiqués ci-dessous. Taux Base annuelle minimale de cotisations Base annuelle maximales de cotisations Montant trimestriel 1% Option Voyages d expatriation (allerretour), par trimestre 0,20% 9 72 VIEILLESSE Ressources annuelles Égales ou supérieures à Entre et Inférieures à Assurés âgés de moins de 22 ans Catégorie 1 ère 2 ème 3 ème 4 ème Base de calcul de la cotisation Cotisation trimestrielle VIEILLESSE (CONJOINT SANS ACTIVITE CHARGEE DE FAMILLE) Le conjoint doit être sans activité et avoir au moins un enfant à charge de moins de 20 ans. Assurance vieillesse

8 BULLETIN D ADHESION

9 BULLETIN D ADHESION Salariés 1 VOS COORDONNEES Nom... Prénom(s)... Nationalité... Date de naissance / / Dernière Caisse de Sécurité Sociale... N de Sécurité sociale Date de fin de prise en charge / / Pays d'expatriation... Date d expatriation / / (1) Adresse en France (2) Adresse à l Etranger Téléphone... Portable... Fax... 2 LES PERSONNES A ASSURER Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) ou séparé(e) Vie maritale Pacsé(e) Lien familial Nom de naissance Prénom(s) Sexe (F/M) Né(e) le N Sécurité sociale ou CFE Pays (si différent de celui de l assuré) Conjoint(e) Concubin(e) Pacsé(e) / / 1 er enfant / / 2 ème enfant / / 3 ème enfant / / 4 ème enfant / / ATTESTATION DE LA QUALITE D AYANT-DROIT Je déclare sur l honneur que mon(a) conjoint(e) ou concubin(e) :. est à ma charge totale, effective et permanente depuis le / / n a pas de ressources personnelles, n exerce aucune activité professionnelle et ne perçoit, à titre individuel, aucune retraite, pension ou rente. 3 VOS REMBOURSEMENTS Indiquez le compte sur lequel vous souhaitez que vos remboursements soient versés. Titulaire du compte... Nom et adresse de la banque... Numéro de compte... IBAN (si Europe)... BIC (si hors Europe)... Je prends note que HENNER va percevoir les remboursements des frais médicaux et d hospitalisations qui me sont dus par la CFE, afin que soit effectué un remboursement unique comprenant les garanties de base et complémentaire sur le compte bancaire de mon choix. 9 9

10 4 VOTRE ADHESION Adhésion demandée à compter du 01/ / aux assurances (et au plus tôt le 1 er jour du mois qui suit la date de réception du présent bulletin). La date d adhésion souhaitée ne sera retenue que dans la limite de la législation applicable. L adhésion à l assurance volontaire des expatriés ne dispense pas des cotisations dues aux régimes obligatoires du pays d expatriation (y compris les pays de l Union Européenne). VOTRE PACK COMPLEMENTAIRE (HENNER) EN 7 ETAPES 1/ Choisissez la formule de votre choix en remplissant les champs ci-dessous : Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Zone A Zone B Zone C Si la CFE m applique un délai de carence de 3 ou 6 mois : Je souscris l option Expat Duo Accident au 1 er Euro 2/ Choisissez vos options : Assistance World Zen avant de partir Assistance & Rapatriement Sanitaire World Zen Booster Optique/Dentaire Niveau 1 ou Niveau 2 Responsabilité Civile Option 1 hors États-Unis/Canada ou Option 2 monde entier Prévoyance : Capital Décès de x le capital de la CFE (de 2 à 40 fois) Arrêt de travail : franchise 30 jours 60 jours 90 jours Pour l option «Capital décès» : sauf stipulation particulière valable au jour du décès, je désigne, comme bénéficiaire(s) en cas de décès : Mon conjoint survivant non séparé de corps judiciairement, à défaut par parts égales entre eux, mes enfants légitimes, reconnus ou adoptés vivants ou représentés, à défaut, mon père et ma mère par parts égales ou au survivant d entre eux, à défaut, mes héritiers. Je n opte pas pour la formule ci-dessus et désigne comme bénéficiaire(s) et je précise les nom(s), prénom(s), date(s) de naissance, lien(s) de parenté, adresse(s) et pourcentage(s) de répartition du capital : 3/ Votre cotisation trimestrielle hors CFE s élèvera à : 4/ Vous souhaitez payer vos cotisations par : Chèque Virement Carte bancaire Prélèvement automatique sur un compte en France Les cotisations sont appelées d avance trimestriellement. 5/ Vous souhaitez recevoir vos appels de cotisations par Oui Non Si oui, merci de vérifier que vous avez renseigné votre adresse . Si non, je désire recevoir mes appels de cotisation par courrier à l adresse suivante : (1) Adresse de correspondance (2) Autre adresse 6/ Vous souhaitez recevoir vos décomptes de prestations par Oui Non Si oui, merci de vérifier que vous avez renseigné votre adresse . Si non, je désire recevoir mes appels de cotisation par courrier à l adresse suivante : (1) Adresse de correspondance (2) Autre adresse 7/ Vous souhaitez recevoir votre kit d adhésion (carte(s), certificat d affiliation, formulaires) par courrier (1) Adresse de correspondance (2) Autre adresse CAISSE DES FRANÇAIS A L ETRANGER (CFE) EN 4 ETAPES Maladie - Maternité 1/ Choisissez vos options : Option séjours en France de 3 à 6 mois Option Indemnités Journalières et Capital Décès (Invalidité) Accident du travail - Maladies professionnelles Base annuelle de cotisations choisie Option voyages d expatriation (aller-retour) Vieillesse (gérée par la CNAV) - Date d effet souhaitée pour cette assurance : A partir du 1 er jour du trimestre civil en cours A partir du 1 er jour du trimestre civil suivant ma demande 2/ A quelle date débuterez-vous ou avez-vous débuté votre activité salariée à l étranger : / / 3/ A quelle adresse souhaitez-vous recevoir vos appels de cotisations : (1) Adresse de correspondance 4/ Vous souhaitez payer vos cotisations par : (2) Autre adresse Chèque Virement Carte bancaire Prélèvement automatique sur un compte en France Les cotisations sont appelées d avance trimestriellement

11 Mon adresse pourra être utilisée par HENNER pour me proposer des produits complémentaires ou offres de services si je coche la case ci-contre. J ai bien noté que l adhésion au présent régime sera effective sous réserve : - De l avis favorable du médecin conseil de HENNER, cet avis étant donné après examen du questionnaire médical dûment rempli pour chaque bénéficiaire et joint sous pli cacheté à l attention du médecin conseil à la présente adhésion, - Du versement d un acompte par chèque équivalent à 6 mois de cotisations, sauf si le prélèvement automatique ou le paiement par carte bancaire est demandé. Je soussigné(e) déclare adhérer à l'association Loi 1901" La Garantie Médicale et Chirurgicale" 10 rue Henner, Paris Cedex 09. Je déclare être informé(e) que la gamme EXPAT fait l objet de contrats groupe souscrits par La Garantie Médicale et Chirurgicale auprès des sociétés suivantes régies par le Code des Assurances, HENNER n ayant aucun lien d exclusivité : - SwissLife pour les frais de santé et la prévoyance (contrat n A 42.66), - Garantie Assistance pour l assistance rapatriement (contrat n ), - XN Financial pour la Responsabilité Civile (contrat Lloyds n ). La GMC a confié la conception, la présentation et la distribution de la gamme EXPAT à HENNER, société de gestion et de courtage habilitée ORIAS n Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales, valant note d information, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d adhésion. Je reconnais être informé(e) que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par HENNER, les assureurs ou leurs mandataires pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. La loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de HENNER et de la CFE. Ce droit peut être exercé au siège de HENNER, département des individuels expatriés, 10 rue Henner, Paris cedex 09. Je déclare avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services de HENNER ou son mandataire peuvent faire l objet d enregistrement, dans le cadre de leur programme Qualité et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à HENNER (à l adresse susmentionnée). J accepte que HENNER ou son mandataire soit destinataire des décomptes de la CFE. Je peux m opposer à tout moment à l envoi de ces informations par ma caisse. Je reconnais avoir pris connaissance : - Qu'en cas de réticence ou une fausse déclaration intentionnelle, l'adhésion à ce contrat peut être nulle (conformément à l'article L113-8 du Code des Assurances), -Qu'en cas d'omission ou de déclaration inexacte, l'adhérent(e) s'expose à la réduction de garantie, en application des articles L113-9 et L du Code des Assurances. J ai bien noté la faculté légale de rétractation dont je dispose dans un délai de 14 jours à compter de la signature du présent bulletin d adhésion (article L du Code de la Consommation). La date effective de l adhésion sera précisée dans l attestation d adhésion adressée par HENNER. Quelques précisions Votre contrat Vos cotisations sont payables par trimestre au terme à échoir d avance, séparément auprès de la CFE et de HENNER. Les cotisations sont exprimées en tranches d'âge quinquennales jusqu'à 69 ans inclus. Celles-ci évolueront en fonction de l'âge du souscripteur dès le mois qui suit son anniversaire. Par ailleurs les cotisations sont modifiables au premier avril de chaque année (au 1 er janvier pour la CFE). Votre contrat prend effet le premier jour du mois qui suit la réception de votre bulletin d adhésion pour une durée initiale de 12 mois. A partir de la deuxième année d adhésion, la date de renouvellement automatique est le 1 er avril. La garantie est acquise dans la zone tarifaire choisie et en France lors de retours de moins de 90 jours consécutifs. La zone C donne également accès aux soins dans les zones B et A, la zone B donne également accès aux soins dans la zone A, la zone A ne donne pas d accès aux soins engagés dans une autre zone. Zone A : monde entier sauf pays des zones B et C. Zone B : Arabie Saoudite, Australie, Bahreïn, Biélorussie, Bosnie, Brésil, Emirats Arabes Unis, Espagne, Grande Bretagne, Hong-Kong, Irlande, Israël, Italie, Liban, Monaco, Nouvelle Calédonie, Nouvelle Zélande, Portugal, Qatar, Russie et Singapour. Zone C : Canada, États-Unis, Japon et Suisse. La garantie est néanmoins acquise lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs en dehors de la zone tarifaire choisie, sous réserve que les frais occasionnés relèvent d un caractère accidentel ou inopiné. Pour un séjour au-delà de 90 jours consécutifs en dehors de la zone tarifaire choisie, l adhérent doit faire part à HENNER du changement de zone géographique pour l ajustement de sa cotisation. Des délais d attente sont appliqués à compter de la date d adhésion : Les frais liés à la maternité : 10 mois Les actes dentaires, les frais d'optique, les prothèses médicales, l'orthodontie enfant et le traitement de la stérilité : 6 mois* Autres soins sauf en cas d accident ou de maladie inopinée : 3 mois* *Les délais d attente de 3 et 6 mois peuvent être supprimés en joignant à votre dossier une attestation d'assurance de niveau équivalent datée du mois précédant votre adhésion, afin de prouver une continuité d'assurance. Si vous adhérez à la CFE alors que vous êtes déjà expatrié(e) depuis plus de 3 mois, un délai de carence vous sera appliqué par la CFE. Une option Formule «accident au 1 er euro» couvrant les soins et frais de santé en cas d accident vous est proposée. Si vous êtes âgé(e) de plus de 35 ans et que vous adhérez à la CFE alors que vous êtes déjà expatrié(e) depuis plus de 2 ans, des arriérés de cotisation vous seront demandés par la CFE sans toutefois dépasser la valeur de 2 années. Les prestations CFE et EXPAT DUO sont versées conjointement en un seul versement global sur un compte en France ou à l'étranger

12 Vos garanties santé Toute la famille bénéficie des mêmes garanties santé, Les Boosters niveaux 1 et 2 ne peuvent pas être cumulés entre eux. Vos garanties d assistance L assistance rapatriement sanitaire WORLD ZEN bénéficie à l ensemble des membres de la famille. Vos garanties prévoyance (Décès et Arrêt de travail) couvrent uniquement le chef de famille, porteur du contrat, sont indissociables, l une ne peut pas être souscrite sans l autre avant l âge de 60 ans, sont complémentaires à l option Invalidité de la CFE. Conséquences possibles de l acceptation du bénéficiaire : L attention de l adhérent est attirée sur le fait que, dès lors qu un bénéficiaire accepte le bénéfice du contrat dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur, sa désignation devient irrévocable (article L132-9 du Code des Assurances). L acceptation doit obligatoirement être faite selon l une des deux modalités suivantes : soit par un avenant signé de l Assureur, de l adhérent et du bénéficiaire, soit par un acte authentique ou par un acte sous seing privé signé seulement de l adhérent et du bénéficiaire, mais dans ce dernier cas elle n a d effet à l égard de l assureur que lorsqu elle lui a été notifiée par écrit. Fait à..., le. (Faire précéder de la mention "lu et approuvé") Cachet du Courtier Signature 12 12

13 QUESTIONNAIRE MEDICAL EXPAT DUO - SALARIE 5 COMPLETEZ CE QUESTIONNAIRE MEDICAL Cochez la case correspondante à la réponse choisie. Une colonne par personne Assuré Conjoint 1 er Enfant 2 ème Enfant 3 ème Enfant 4 ème Enfant et suivants Nom Prénom Date de naissance Sexe Taille Poids Connaissez-vous votre Tension Artérielle? Si oui, merci de bien vouloir l indiquer Etes-vous actuellement en arrêt de travail pour raison médicale? Avez-vous interrompu votre activité plus de 15 jours consécutifs pour maladie ou accident au cours des 5 dernières années? Suivez-vous actuellement ou avez-vous suivi au cours des 5 dernières années un traitement médical, un régime, une surveillance particulière? Au cours des 5 dernières années, avez-vous séjourné dans un établissement hospitalier (hôpital, clinique, maison de santé, établissement de cure, service psychiatrique...)? Avez-vous subi ou devez-vous subir une intervention chirurgicale? Etes-vous atteint d une infirmité, d une invalidité ou d une maladie chronique? Si vous avez répondu «oui» à l une des questions veuillez nous donner les détails supplémentaires concernant l époque, les suites éventuelles de la maladie ou de l accident*: Je certifie complètes, exactes et sincères les déclarations ci-dessus et m engage à fournir au Médecin-conseil de HENNER tous les renseignements médicaux dont il aura besoin. Conformément à l article L113-8 du Code des Assurances, toute fausse déclaration ou omission entraînerait la nullité de l assurance Fait à le Signature(s) de l adhérent et éventuellement du conjoint, précédée(s) de la mention «lu et approuvé». (*) Vous pouvez si vous le souhaitez répondre sur papier libre qui sera joint au présent questionnaire. Retournez ce document, au choix : Par courrier sous pli confidentiel à l attention du Médecin-conseil avec votre dossier. Par à : Par fax au : + 33 (0)

14 6 COMPLETEZ LE MANDAT DE PRELEVEMENT HENNER En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace unique de paiement en euros), vous autorisez HENNER GMC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de HENNER GMC. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. CRÉANCIER : HENNER GMC 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE Identifiant Créancier SEPA FR56ZZZ Référence Unique de Mandat LE DEBITEUR (VEUILLEZ COMPLETER LES CHAMPS SUIVANTS EN MAJUSCULES) : Nom / Prénom :... Adresse : Code postal : Ville :.. Pays :... Coordonnées bancaires du compte à débiter (Merci de joindre un Relevé d Identité Bancaire) : IBAN : BIC : LE TIERS-DEBITEUR (SI DIFFERENT DU DEBITEUR) : Nom / Prénom :. Si vous payez la facture d une autre personne veuillez indiquer ici son nom et prénom. Si vous payez pour votre propre compte ne pas remplir. Type de paiement : Récurrent Fait à :... Le :./../. J accepte d être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours avant l échéance. Signature : À retourner à : HENNER GMC 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque

15 7 COMPLETEZ LE MANDAT DE PRELEVEMENT CFE En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez La Caisse des Français de l Étranger à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Caisse des Français de l Étranger. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date du débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence unique du mandat : Type de paiement : récurrent Zone réservée à l usage exclusif du créancier Siret : Raison sociale : Caisse des Français de l Etranger Nom et prénom de l adhérent : N ICS (identifiant créancier SEPA) : FR69ZZZ Numéro de Sécurité sociale : Nom, adresse et pays de résidence du débiteur :... Nom, adresse et pays du créancier : Caisse des Français de l Etranger 160 rue des Meuniers BP Rubelles - FRANCE Compte à débiter Numéro d identification international du compte bancaire IBAN Code international d identification de votre banque BIC : Le : Signature : mandat-prélévement- SEPA_ odt 15 15

16 CHECK LIST EXPAT DUO SALARIE 8 RASSEMBLEZ L ENSEMBLE DES ELEMENTS POUR QUE VOTRE DOSSIER SOIT COMPLET POUR VOUS Copie de la carte nationale d identité ou passeport ou autre document officiel justifiant de la nationalité (inutile si vous étiez déjà adhérent à la CFE), Copie de l'attestation de droits de votre précédent régime de Sécurité Sociale et, le cas échéant, la notification de votre prise en charge à 100% ou de celle de votre (vos) ayant(s) droit (la copie de la Carte Vitale est inutile) A défaut de présentation de ce document car vous êtes à l étranger depuis plus de 3 mois, la CFE vous appliquera un délai de carence de 3 ou 6 mois (cf page 10) Si vous ne possédez pas de numéro de Sécurité Sociale définitif, une copie de votre extrait de naissance ou du livret de famille (copie des pages comportant vos coordonnées et celles de vos parents), Copie de l'attestation de votre mutuelle précédente datée de moins d un mois, de niveau équivalent afin de supprimer les délais d attente (excepté pour la maternité), Copie de votre contrat de travail ou attestation employeur mentionnant le salaire brut annuel, 1 relevé d identité bancaire ou postal du compte français à débiter, 1 relevé d identité bancaire étranger du compte à créditer (optionnel), Mandats de prélèvement datés et signés (sauf si vous avez opté pour un autre mode de règlement), Questionnaire médical dûment complété pour tous les membres de votre famille et signé, à mettre sous pli confidentiel à l attention du Médecin conseil, Si vous êtes titulaire d'une rente d'accident du travail ou d'une pension d'invalidité, la copie de la notification de la rente ou de la pension, Si vous souscrivez à l option Vieillesse de la CFE, l attestation complétée et signée accompagnée des pièces justificatives listées en page 16. POUR LES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE Copie du livret de famille ou copie de l'acte de mariage pour votre conjoint(e) ou copie de l'acte de naissance, de son passeport ou de sa carte nationale d'identité pour votre concubin(e), Certificat de scolarité pour vos enfants âgés de 16 ans à 20 ans (les enfants doivent souscrire individuellement à leurs 20 ans). Une fois tous ces éléments rassemblés, vous n avez plus qu à les envoyer avec le bulletin d adhésion à l adresse suivante (le questionnaire médical doit être adressé dans une enveloppe cachetée) : HENNER - Département individuels Expatriés 10 rue HENNER PARIS CEDEX 09 FRANCE 16 16

17 A NE COMPLETER QU EN CAS DE SOUSCRIPTION A L OPTION CFE VIEILLESSE COMPLEMENT D INFORMATION POUR L ADHESION A L ASSURANCE VIEILLESSE (RETRAITE) J atteste : Avoir relevé d un régime français d assurance maladie obligatoire pendant au moins 5 ans, à quelque titre que ce soit, cette durée pouvant être discontinue. Joindre à votre demande d adhésion tout document de nature à établir votre présence en France par exemple : - relevé de carrière, - fiches de paie, - attestations pôle emploi, - avis d imposition, - quittances de loyer, - factures d énergie ou de téléphone, - certificats de scolarité Ou Avoir cotisé 6 mois à l assurance vieillesse obligatoire avant le départ de France. Joindre dans ce cas une copie de vos 6 derniers bulletins de salaire ou une attestation de votre employeur précisant votre salaire brut au cours de ces 6 derniers mois. Attention, dans cette seconde situation les cotisations CFE seront calculées à titre définitif sur la base de vos 6 derniers salaires en France et non sur ceux correspondant à votre nouvelle activité à l étranger. IMPORTANT : Si vous ne possédez pas de numéro de Sécurité sociale définitif, fournir une copie de votre extrait d acte de naissance et une copie de votre carte nationale d identité ou passeport. Fait à.., le Signature : 17 17

18 EDUO 2014 H7523 Votre contact HENNER, SAS de courtage et de gestion d assurance Capital de RCS Paris B TVA intra-communautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Relevant du contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution). Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification Certificat n Siège social : 10 rue Henner Paris Cedex SwissLife Prévoyance et Santé Siège social : 7, rue Belgrand Levallois Perret - SA au capital de Entreprise régie par le Code des Assurances RCS Nanterre CFE - Caisse des Français de l'etranger - 160, rue des Meuniers - BP Rubelles - FRANCE - Tel.: Fax.: LA GARANTIE MEDICALE ET CHIRURGICALE Association régie par la loi du 1 er juillet , rue Henner Paris Cedex 09 EXPAT DUO est une offre santé structurée par formules de base et modules complémentaires. Cette offre a été conçue par HENNER qui en assure également la distribution et la gestion. Elle est mutualisée dans le cadre de contrats de groupe souscrits par La GMC (La Garantie Médicale et Chirurgicale), association Loi 1901 appartenant à HENNER, auprès des assureurs indiqués ci-dessus

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