Transcription

1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2

3 SOMMAIRE Liste des abréviations 3 Introduction 4 I La précarité dans l accès aux soins en France Quelle précarité aujourd hui en France? La précarité : un frein à l accès à la santé Renoncement aux soins Les difficultés financières : premières cause du renoncement aux soins Les autres causes de renoncement aux soins Etat de santé bucco-dentaire des personnes précaires.. 20 II les différentes aides proposées en France La protection de base La Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU-c) L Aide Médicale d Etat (AME) L Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé Le panier de soins Le premier jet Evolution de cette loi Les origines Evolution

4 III La problématique de la CMU et CMU-c dans le cadre de la santé bucco-dentaire en Etat bucco-dentaire des bénéficiaires de la CMU-c au niveau national Données de la Région Rhône-Alpes Répartition des bénéficiaires de la CMU Répartition par âge et sexe des bénéficiaires de la CMU Répartition des bénéficiaires de la CMU-c Bénéficiaires de l ACS Consommation de soins Les raisons du non-recours à la CMU-c ou à l ACS Problèmes rencontrés dans l exercice libéral Le constat de refus de soins Les 13 propositions du rapport Chadelat Les causes Depuis le rapport Chadelat Premiers bilans mitigés 65 Conclusion.68 Bibliographie 69 2

5 LISTE DES ABREVIATIONS ACS : Aide à la Complémentaire santé AME : Aide Médicale d Etat ASPA : Allocation de Solidarité aux Personnes Agées CCAS : Centre Communal d Action Sociale CDD : Contrat à Durée Déterminée CHU : Centre Hospitalier Universitaire CMU : Couverture Maladie Universelle CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire CNAM : Caisse Nationale d Assurance Maladie CNAMTS : Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNSD : Confédération Nationale des Syndicats Dentaires CPAM : Caisse Primaire d Assurance Maladie CREDES : Centre de Recherche, d Etudes et de Documentation en Economie de la Santé DAM : Délégués de l Assurance Malaide DIES : Développement, Innovation, Evaluation, Santé DGS : Direction Générale de la Santé DOM : Départements d Outre-Mer DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales ESPS : Enquête sur la Santé et la Protection Sociale HALDE : Haute Autorité de Lutte Contre les Discriminations et pour L Egalité INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en économie de la Santé LEGOS : Laboratoire d Economie et de Gestion des Organisations de Santé MSA : Mutuelle Sociale Agricole OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economique ODAS : Observatoire National de l Action Décentralisée OMS : Organisation Mondiale de la Santé RMI : Revenu Minimum d Insertion RSI : Régime Social des Indépendants PIB : Produit Intérieur Brut SMAMIF : Service Médical de l Assurance Maladie d Île-de-France SMIC : Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance UJCD : Union de Jeunes Chirurgiens dentistes UNCAM : Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie 3

6 Introduction En France, les inégalités sociales attirent depuis longtemps l intérêt des politiques. En effet, au cours des décennies, diverses mesures sociales ont été prises face à cette problématique. En premier lieu, les ordonnances de 1945 à l origine de la création de la sécurité sociale avaient pour objectif principal de redresser économiquement la France au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale. Il s agissait alors de fournir aux travailleurs une protection sociale par mutualisation des risques en cas de maladie ou d accident de travail. Ces ordonnances, bien que n ayant au départ qu un but économique, ont conduit à la généralisation de la couverture maladie à l ensemble de la population française y compris aux personnes n exerçant pas ou plus d activité professionnelle. Cette protection sociale peut se diviser en deux parties : d une part le régime général de la sécurité sociale qui couvre les salariés et travailleurs assimilés, soit environ 80% de la population, d autre part les aides d accès aux soins pour les plus démunis. En cas de consultation, la sécurité sociale couvre une partie du coût du soin (environ 70%) l autre partie, le ticket modérateur, est à la charge du patient. Le patient a la possibilité d adhérer à un organisme complémentaire qui lui rembourse une partie plus ou moins importante de ce ticket modérateur en fonction de son contrat. C est cette souscription à une complémentaire santé qui est à l origine de notre constat d inégalités d accès aux soins. En effet, l enquête du CREDES de 1998 démontre que l accès à une complémentaire santé dépend surtout du statut socio-économique et du degré de précarité du patient. Afin de remédier à cela, l aide médicale départementale a été proposée pour les plus démunis. Cette aide médicale garantissait à toute personne, et à ses ayant-droits, résidant en France la possibilité d avoir une aide pour les dépenses de santé qu elle ne pouvait supporter. Ce soutien public se déclinait en deux procédés de prise en charge. D'une part le paiement des cotisations d'assurance personnelle pour les personnes non couvertes par la sécurité sociale, d'autre part la couverture des dépenses de soins restant à la charge des individus. L Observatoire National de l Action Sociale Décentralisée (ODAS) a révélé les faiblesses dans la mise en œuvre de cette aide médicale gratuite. En effet, suite à la 4

7 décentralisation de l aide sociale intervenue en 1982, les modalités d application des réglementations nationales relevaient de la compétence des départements. De ce fait, les critères d attribution de l aide médicale gratuite différaient selon les départements. Par exemple, on notait une grande variabilité selon les départements dans les barèmes et dans la prise charge ou non de certains actes. De nombreuses personnes en situation de précarité se trouvaient donc vues défavorisées dans leur accessibilité aux soins pour des raisons strictement géographiques. En outre, il existait un risque de stigmatisation des bénéficiaires de cette aide car les bénéficiaires se voyaient délivrer des cartes spécifiques d accès aux soins voire même des coupons. C est pour ces raisons d inégalité d accès aux soins et afin d assurer l accessibilité aux soins pour les populations défavorisées, que le Parlement Français, à l initiative de Madame Aubry, Ministre de l Emploi et de la Solidarité, a voté en 1999 la loi sur la Couverture Maladie Universelle visant à réformer l aide médicale gratuite. La CMU a été instaurée le 27 juillet 1999 et s inscrit dans le cadre de la lutte contre l exclusion. Par sa création, le gouvernement tente de réaliser l objectif d universalité de l assurance maladie poursuivi lors de la création de la sécurité sociale et d éviter à tous prix de créer une médecine à deux vitesses. Pourtant, après 12 années d existence, tous les problèmes existant avant la création de la CMU ne sont pas réglés, d autres difficultés apparaissent. De plus, la CMU s est retrouvée au centre d un débat médiatique et politique centré sur le refus de soins aux patients démunis. Nous allons voir dans un premier chapitre dans quels contextes, la CMU a été créée, l état bucco-dentaire des personnes en situation de précarité avant l entrée en vigueur de la CMU et les besoins en soins qui en résultent. Dans un second chapitre, nous allons découvrir les bénéficiaires des différentes aides découlant de la CMU, et les difficultés rencontrés par les chirurgiens dentistes dans leur exercice. Dans un dernier chapitre, nous allons essayer de comprendre le phénomène de refus de soins et les solutions proposées par les différents acteurs. Nous verrons donc dans ce travail la problématique de la prise en charge des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle. 5

8 I La précarité dans l accès aux soins en France À la veille de la création de la CMU, près de personnes en France ne relevaient pas du régime de base de la sécurité sociale et personnes restaient sans aucune protection complémentaire. La mise en place de la CMU en 2000 a eu alors pour objectif la réduction des inégalités d accès aux services essentiels de la santé Quelle précarité aujourd hui en France? En 1987, Wrezinski définissait la précarité comme étant «un état d instabilité sociale caractérisé par l absence d une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l emploi, permettant aux personnes et aux familles d assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux». Elle est caractérisée par une forte incertitude sur la possibilité de pouvoir retrouver dans un avenir proche une situation dite favorable. Les premiers touchés sont majoritairement ceux qui se trouvent dans des situations de vulnérabilité sociale : enfants déscolarisés, jeunes non qualifiés, chômeurs de longue durée, actifs ayant des salaires peu élevés, jeunes ayant des emplois précaires, mères célibataires à faibles revenus, etc En février 1998, le Haut Comité de la santé publique estimait le nombre de personnes en situation de précarité de 12 à 15 millions, soit 20 à 25% de la population française. La précarité conduit à la pauvreté illustrant le manque de ressources matérielles. De ce fait, la personne en état de pauvreté est dans l impossibilité de jouir pleinement de ses droits, et par conséquent entre dans un processus d exclusion sociale. Or, d après la constitution de l OMS «la possession du meilleur état de santé qu il est capable d atteindre constitue l un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale». Cependant, pour bénéficier pleinement de ces droits, il faut que tous puissent avoir accès aux soins. En effet, un accès restreint ou absent est à l origine d inégalités. Une part non négligeable de ces inégalités sociales de santé provient d inégalités d accès aux soins. Nous pouvons rencontrer des situations dans lesquelles les besoins de 6

9 soins ne sont pas suivis d un accès effectif (c est à dire inégalités d accès primaire aux soins) ou si les soins procurés n aboutissent pas aux mêmes résultats de santé selon la catégorie socioprofessionnelle de la personne (inégalités sociales d accès secondaire aux soins). Ces situations ont pour conséquence une exposition majeure à des facteurs de risques vis-à-vis d une pathologie avec des implications aussi bien en termes de mortalité qu en termes de morbidité. C est une perte de chance surtout pour les populations en situation de vulnérabilité sociale (familles monoparentales, bénéficiaires de minima sociaux, personnes sans complémentaire santé ). Ces populations ne présentent pas de problèmes de santé spécifiques, mais plutôt une fréquence plus importante de certains problèmes et un recours différent aux soins. A l aube de la création de la couverture maladie universelle, ce droit à la santé n est pas toujours respecté pour les populations les plus défavorisées. Cela compromettait donc leurs chances de réinsertion sociale. 1.2 La précarité : un frein à l accès à la santé L OMS a classé le système de Santé français en 2000 comme le système de santé le plus efficace au niveau mondial. En outre, les françaises, d après l INSEE, présentent l espérance de vie à la naissance la plus élevée au monde derrière les japonaises en 2002 (82.8 années). En revanche, en Europe de l Ouest, la France arrive en dernière position pour ce qui est des disparités relatives à cette espérance de vie. En effet, derrière la bonne santé apparente des Français, se cachent de profondes disparités au sein de l Hexagone. Quand on s intéresse de plus près aux indicateurs, nous constatons de profondes inégalités touchant surtout la population précaire. Selon une étude de l INSEE, effectuée entre 1982 et 1996, à 35 ans un cadre ou une personne exerçant une profession libérale a une espérance de vie plus longue de 6,5 années par rapport à un ouvrier. Il existe donc un lien entre l espérance de vie et le PIB par habitant. D après le Haut Comité de Santé Publique, plus le PIB par habitant est élevé et plus l espérance de vie est élevée. Cette liaison est parfaitement démontrée lorsque l on étudie le cas du Japon. Ce pays a connu une forte expansion économique de 1955 à Durant cette période l espérance de vie des japonais est passée de 63,6 à 75,2 ans (soit un progrès de 11,6 ans) et celle des femmes de 67,8 ans à 80,9 ans. Le Japon est passé de la plus mauvaise place à la meilleure place parmi les pays de l OCDE. Cependant, une répartition équitable des richesses est nécessaire pour que toute la population puisse en profiter. En effet, d après le 7

10 Haut Comité de Santé publique, à niveau de prospérité égale, la santé est meilleure dans les pays où la répartition des richesses est la plus juste. Cela peut être démontré en mesurant l écart entre les ressources des deux quartiles extrêmes. Cette distribution est plus réduite pour le Japon ou la Suède que pour la Grande Bretagne et la France. De plus, le cas du Gabon et de l Ile Maurice qui ont un revenu moyen quasiment équivalent (3400$ par US/Hab./an), vient confirmer cette hypothèse. La répartition des richesses est plus concentrée sur une minorité au Gabon et nous constatons que l espérance de vie dans ce pays est de 55 ans et la mortalité infantile de 89% alors qu à l île Maurice, l espérance de vie est de 72 ans et la mortalité infantile de 16%. L amélioration de la santé n est pas seulement la conséquence d un progrès au niveau de la qualité du système de soins. La Direction Générale de santé, dans son rapport «précarité et inégalités», estime que les soins n agissent sur l état de santé de la population qu à hauteur de 20%. Mckeown dans son livre «The role of medecine :dream, mirage or nemesis» en 1979 s est fondé sur des données historiques pour aboutir aux mêmes résultats et affirmer que le taux de mortalité a diminué grâce à une meilleure qualité de vie rendant la population plus résistante face à la maladie (meilleur logement, alimentation plus saine, plus de revenus, pénibilité du travail réduite) et non seulement grâce à l influence de la médecine. Cet auteur s est appuyé sur de nombreuses statistiques de l Angleterre et du Pays de Galles et a ainsi pu retracer l histoire de certaines maladies mortelles telle que la tuberculose ou certaines pneumopathies remontant jusqu au début du dix-neuvième siècle. Il compara ses résultats aux différentes dates de découverte des thérapeutiques et s aperçut qu il n y avait pas de diminution prononcée du taux de mortalité à ces dates. Ceci permettait alors de conclure que le progrès de la médecine n était pas seul à l origine de cette diminution, d autres facteurs y participent. D autres auteurs ont démontré ces mêmes résultats par des études géographiques. En la matière deux études ont été réalisées. La première, réalisée par Cochrane en 1978, analyse la mortalité dans dix-huit pays développés en fonction des causes de décès et la seconde, réalisée par Mackenbach J.-P., Bouvier-Colle M.-H., Jougla nous renseigne sur la mortalité dans les quatre-vingt-quinze départements de la France métropolitaine. Ces deux travaux ont le même objectif, celui de nous éclairer sur les causes des différentes formes de mortalité. Ils ont tenu compte du système de soins (densité de médecins, nombre de lits hospitaliers, etc.), des comportements dits de santé (consommation de tabac, d alcool, etc.), et du niveau économique (PIB par habitant). Ces deux analyses arrivent aux mêmes conclusions : plus le niveau économique est élevé, plus la mortalité est faible. Les départements qui possèdent un plus grand nombre de familles d ouvriers ont un taux de mortalité plus élevé que les 8

11 autres. Les départements où l on trouve un CHU présentent une mortalité plus faible que les départements voisins où ce type structure est absent. En s appuyant sur ces analyses nous pouvons affirmer que le système de santé joue un rôle majeur en matière de santé publique, mais n est pas le seul élément à retenir. Nous pouvons conclure que la santé est la résultante de plusieurs facteurs non seulement biomédicaux mais aussi sociaux. (Figure 1) D après une étude de Pierre Chauvin, les inégalités sociales de santé ne peuvent s expliquer seulement par une différence d exposition aux facteurs de risques comportementaux habituels tels que l alcool, le tabac, etc. Ainsi, d autres facteurs entreraient en jeu. Il s agit des caractéristiques comportementales des individus ou leurs représentations de la santé, de l attention ou de la priorité portée à leur santé par rapport aux autres besoins fondamentaux (ou jugés comme tels) de la personne qui vont conduire certains individus à recourir ou non aux soins. Les inégalités de santé sont donc surtout le résultat des inégalités dans les conditions d existence, c est-à-dire des écarts au niveau des revenus, de l éducation, de l emploi, du logement, et des loisirs. Ces inégalités vont influer sur les modes de vie, notamment sur les comportements alimentaires, les pratiques à risque, l exposition aux maladies et aux accidents, la consommation de tabac et d alcool et la difficulté d arrêter. Ceci a été mis en lumière par Florence Jusot et Damien Bricart dans leur enquête sur les transmissions des inégalités. Cette recherche menée par l IRDES en 2006, a pour but de définir les moyens de transmission des inégalités de chance en matière de santé. C est pourquoi toute une série de questions a été introduite dans l enquête santé et protection sociale de Les auteurs ont constaté que l état de santé des individus dépendait des conditions d existence au cours de l enfance et de l adolescence. Cette étude a par ailleurs démontré qu un environnement quotidien marqué par la précarité (chômage, emploi précaire ) conduit à adopter des comportements à risques (consommation d alcool, etc.) et rend difficile l épanouissement de la santé. (Tableau 1) Globalement, moins les parents sont vigilants au niveau de la santé de leurs enfants et plus l enfant et le jeune adolescent se trouveront dans une situation de vulnérabilité et plus les risques de voir leur santé ultérieure être menacée seront grands. Un enfant né dans la précarité, dans la majorité des cas devra faire face à un échec scolaire par manque de sécurité matérielle ou affective des parents. Ceci aura pour conséquence un manque de qualification professionnelle, et donc un travail moins valorisant ou une situation de chômage. Cet individu va sans doute accumuler des problèmes de santé physiques ou psychiques qui non diagnostiqués ne seront pas traités et vont s ajouter à d autres soucis notamment de logement, d emploi, de malnutrition qui auront une répercussion sur la santé. Cette personne rentre dans un cercle vicieux car avec un état de santé médiocre, il ne pourra trouver un travail et sans travail, la santé se détériore. (Figure 2) 9

12 Dans une telle hypothèse, l environnement dans lequel l enfant aura grandi va le handicaper. Il va reproduire ce schéma avec ses propres enfants lorsqu il fondera une famille. Pierre Chauvin et Jacques Lebas dans leur étude sur les inégalités et les disparités sociales de santé en France en 2007 rajoutent aux déterminants de la santé l estime de soi, les capacités individuelles de projection dans l avenir, l intériorisation des normes médicales et les expériences antérieures ou familiales de la maladie et du recours aux soins. Nous pouvons être amenés à nous poser la question de la situation en France. En 1997, le Haut Comité de santé publique estimait que la précarité touchait 20 à 25% de la population totale vivant en France soit 12 à 15 millions de personnes. En 2008, le problème n avait pas été résolu puisque, toujours d après l Observatoire des inégalités, la précarité avait augmenté et s était installée avec la multiplication des emplois précaires (contrats de travail à durée déterminée, contrats de travail temporaire). Cette situation de précarité s est aggravée avec la crise financière de 2007 ce qui a eu pour conséquence la fermeture des industries, des baisses importantes de revenus pour les agriculteurs, des pertes d emplois. En 2010, il a été établi qu en Europe 80 millions de personnes vivaient sous le seuil de pauvreté. En France, les restos du cœur accueillent pour cette année personnes supplémentaires. Cette progression de la précarité a surtout été prononcée en milieu rural. Nous pouvons relever que le taux de pauvreté atteint 13,7% en milieu rural contre 11,3% en milieu urbain, de plus le taux de progression annuel moyen de l emploi en zone rurale est nettement inférieur à celui des zones urbaines. Le secours populaire a par ailleurs déclaré que 60% des jeunes de 18 à 25 ans risquaient de se retrouver en situation de précarité par rapport aux autres tranches d âge. Pour les jeunes, la difficulté de trouver un emploi est un facteur clé de la précarité. La progression de la précarité suscite l inquiétude des autorités françaises. En effet, la dégradation de la santé des personnes en situation précaire influe sur celle de la population générale. A titre d illustration, certaines pathologies qui avaient été éradiquées en France 1 réapparaissent sur le territoire national. 1 Tuberculose, rage. 10

13 Figure 1 : Modèle psychosocial de la santé proposé par L.F Berkmann et T.Glass en 2003 Source : inégalités et disparités sociales de santé en France, Pierre Chauvin et Jacques Lebas Figure 2 : Schéma des enchainements causaux de la mauvaise santé en situation de précarité Source : inégalités et disparités sociales de santé en France, Pierre Chauvin et Jacques Lebas 11

14 taux de fumeurs selon la catégorie socioprofessionnelle porcentage de fumeurs agriculteurs cadre supérieur ouvirers qualifiés ou non employés chômeurs Tableau 1 : Taux de fumeurs selon la catégorie socio-professionnelle Source : CREDES 1998 En outre, une étude du CREDES «Santé, soins et protection sociale en 2000» démontre qu un chômeur ou un bénéficiaire du RMI ou de la CMU a une moins bonne perception de sa santé qu un actif occupé. Ceci est particulièrement vrai pour la santé bucco-dentaire qui est considéré comme un indice de précarité. Nous allons étudier plus attentivement l état de santé bucco-dentaire des patients en état de précarité. 1.3 Renoncement aux soins Il ne faut pas confondre renoncement et non-recours aux soins. Le renoncement aux soins fait suite à un recours qui n a pu se conclure par la réalisation des soins du fait d un problème financier ou autre. De plus une personne, dont l état de santé buccodentaire nécessite des besoins de soins importants, sera plus confrontée au risque de devoir renoncer. Tandis qu un individu, dont l état de santé bucco-dentaire ne requiert aucun soin, n a aucune raison de déclarer un renoncement. 12

15 Les populations précaires ont moins recours au dentiste. Selon les données du CREDES de 1998, un tiers des personnes en situation de précarité est allé chez le dentiste durant l année écoulée alors que la proportion s élève à 50% pour la population générale. (Figure 3) moins d'un an 1 à2 ans 2 à5 ans 5 à 10 ans 10 ans et plus population générale population précaire Figure 3 : Date de la dernière visite chez le chirurgien-dentiste en fonction de l'état socio-professionnelle Source : INSEE-CREDES ESSM et CREDES Précalog Cette différence des chiffres dans le choix de consulter ou non, entre ces catégories socioprofessionnelles, n est pas constitutive d un refus de recourir au dentiste pour les plus défavorisés. En effet, 4 personnes sur 5 accepteraient de consulter un dentiste et seulement 5% sont totalement réfractaires même si on leur affirmait que les soins étaient nécessaires et gratuits Les difficultés financières : première cause du renoncement aux soins D après une enquête du CREDES de 1998, plus de 22% des personnes interrogées déclaraient avoir renoncé aux soins au moins une fois au cours de leur vie pour des raisons financières. En outre, 64 % des personnes interrogées ont renoncé aux soins au cours de l année précédant celle de l entretien, bien que la protection maladie soit largement 13

16 généralisée et que 84 % des personnes interrogées bénéficiant d une couverture complémentaire. (Figure 5) Pour les personnes, dont le revenu est modeste ou qui n ont pas de couverture complémentaire, l effort financier demandé est trop important par conséquent elles renonceront plus facilement aux soins. Le plus souvent, on retrouve des ouvriers, des employés, des salariés en CDD ou menacés par le chômage ou bien des personnes sans couverture complémentaire. L accès aux soins découle de l ouverture des droits ou pas et surtout de la possibilité d avoir une assurance complémentaire de santé prenant en charge le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie restant à la charge de l assuré après remboursement de la sécurité sociale. Or ces dernières années, du fait de déficits importants de l assurance maladie, la sécurité sociale réduit régulièrement le remboursement des soins ce qui représente un obstacle considérable à l égalité de l accès aux soins. Pour de nombreux foyers, cette réduction constitue une limite financière très importante puisqu en 1996, environ 28% des dépenses de santé restaient à la charge des ménages. D après les chiffres du HAUT COMITE DE SANTE PUBLIQUE près de 17 % soit plus de 9 millions de personnes ne bénéficiaient d aucune protection complémentaire de type assurantiel, ce qui laisse à la charge de ces foyers d importantes dépenses de santé. En 1997, le CREDES affirme que 12% des personnes n ont ni exonération du ticket modérateur, ni couverture complémentaire maladie. Dès lors toutes les réductions de remboursement de la sécurité sociale vont se répercuter sur les ménages aux revenus les plus faibles qui vont avoir du mal à se procurer une complémentaire santé.( Figure 4) Dans l hypothèse de l absence d adhésion à une complémentaire santé pour des raisons financières, les avances de frais et le ticket modérateur constituent l obstacle qui amène les personnes défavorisées à renoncer à certains soins. L adhésion à une complémentaire santé dépend donc du revenu de chacun. Toujours d après l étude du CREDES de 1997, souvent l'activité professionnelle de la personne de référence du ménage favorise l'accès à une couverture complémentaire de toutes les personnes du ménage. L étude du CREDES sur la santé et la protection sociale de 1998 démontrait que 19 % des personnes vivant du RMI déclaraient ne bénéficier ni de l Aide médicale ni de l'exonération du ticket modérateur alors que, théoriquement, ce taux aurait dû être nul. Plusieurs explications peuvent être données à ce sujet : soit ces personnes ignoraient leurs droits, soit elles avaient fait la démarche et étaient en attente de l obtention de leurs droits, soit elles avaient interrompu leur demande en raison de la complexité du processus 14

17 administratif. Le pourcentage de la population précaire n ayant pas accès au système de santé était alors de 19%. De plus, il existe un lien entre le fait de posséder une couverture complémentaire et la précarité du contrat de travail. Alors que seulement 9 % des salariés en contrat à durée indéterminée sont sans couverture complémentaire, 31 % des salariés en contrat à durée déterminée de moins de 6 mois, 39 % des intérimaires et 38 % des contrats de type«emploi-solidarité» n ont pas de couverture complémentaire. Le taux de renoncement est plus important pour un soin ponctuel que pour plusieurs soins consécutifs pourcentage de personnes bénéficiant d'une couverture complémentaire 84% % personnes interrogées 10 0 ne possède pas de possède 1 complémentaire santé complémentaire santé 4,7% possède plusieurs complémentaires santé Figure 4 : Pourcentage de personnes bénéficiant d'une couverture complémentaire Source : credes

18 16 pourcentage d'adultes ayant renoncé à des soins pour des raisons financières pourcentage renoncementpour un soin renoncement pour deux soins renoncement pour trois soins et plus Figure 5 : Pourcentage d'adultes ayant renoncé à des soins pour des raisons financières Source : credes

19 25 pourcentage d'adultes ayant renoncé à des soins pour motif financier selon la nature et la date des soins France au cours de leur vie au cours des 12 derniers mois 5 0 dentaires lunetterie medecins, examen autres domaines ensemble Figure 6 : Pourcentage d'adultes ayant renoncé à des soins pour motif financier selon la nature et la date des soins en France en 1998 Source : credes 1998 En cas de précarité, parmi tous les actes médicaux, le soin dentaire est le premier poste sacrifié par le patient. (Figure 6) Dans cette hypothèse, 17% des sondés renoncent aux soins classiques et 26% à la prothèse dentaire. (Figure 7) 17

20 répartition des renoncements pour motif financier au cours de la vie selon la nature de soins autres soins dentaires; 17% autres; 8% prothèses dentaires orthodontie; soins de 26% spécialistes; 13% lunetterie; 13% kinésithérapie; 3% pharmacie; 6% radio scanner; 4% soins de généralistes; 10% kinésithérapie pharmacie radio scanner soins de généralistes soins de spécialistes lunetterie prothèses dentaires orthodontie Figure 7 : Répartition des renoncements pour motif financier au cours de la vie selon la nature de soins CREDES-ESPS 1998 soins dentaires La plupart du temps, le renoncement aux soins est temporaire, tandis que pour 20% de ces soins les renoncements sont définitifs. En outre, on apprend que 7,4 % des sondés ont demandé au cours de l année précédente un délai de paiement à un praticien. (Figure 8) La quasi-moitié des demandes de paiement différé sont faites auprès des dentistes. Cela est dû au faible taux de remboursement des prothèses dentaires qui représentent un coût important. Pour les soins dentaires, on constate que la majorité des délais de paiement est demandée par des personnes en situation précaire (chômeurs, bénéficiaires d allocations sociales, personnes à faibles revenus) qui généralement ne sont pas couvertes par une complémentaire santé. Parmi ces personnes, la part représentée parles jeunes âgés de 16 à 39 ans ainsi que celle des femmes est la plus conséquente. L objectif de la mise en place en 1999 de la CMU a donc été de permettre de réduire le taux de renoncement aux soins pour des raisons financières et de faciliter l accès au système de santé pour les plus démunis. 18

21 délai paiement en fonction des types de soins soins dentaires médecins laboratoires d'analyses médicales hôpitaux cliniques demande délai paiement Figure 8 : Délai de paiement en fonction des types de soins CREDES-ESPS Les autres causes de renoncement aux soins Il existe une autre catégorie de facteurs qui sont liés à la «représentation» de la santé dentaire ou de la notion de demande de soins que peut avoir une personne. (Tableau 2) Si un individu porte une forte priorité à sa santé buccodentaire, nous supposons qu il aura une importante demande de soins et si sa capacité financière ne lui permet pas de satisfaire ce besoin cela se traduit par un renoncement. Ce point a été confirmé par Johan P. Mackenbach, dans sa publication Differences in the Misreporting of Chronic Conditions, by Level of Education: The Effect on Inequalities in Prevalence Rates. Il souligne le fait que les besoins de soins ne sont pas perçus de la même façon selon le niveau d études. Plus le niveau d études est élevé et plus les individus déclarent leurs problèmes de santé. Sylvie Azogui-Lévy et Thierry Rochereau dans leur étude «Comportements de recours aux soins et santé bucco-dentaire» constatent le même phénomène. En effet, avec une situation socioprofessionnelle semblable, si les moyens financiers diminuent, les individus ayant poursuivi leurs études jusqu au lycée renoncent plus souvent que ceux qui ont arrêté leurs études plus tôt. Par contre, si les revenus augmentent le renoncement quant à lui diminue. 19

22 La même étude démontre que les femmes déclarent plus souvent un renoncement aux soins que les hommes malgré un bon état dentaire et un recours plus important. Ceci s explique par le fait que les femmes portent une plus forte attention à la santé buccodentaire. Une étude canadienne de 2007 dirigée par C.Bedos et portant sur les Inégalités sociales dans le recours aux soins dentaires affirme que le nombre de recours au dentiste à titre préventif augmente proportionnellement avec le niveau d études. Plus généralement l éducation pour la santé, la promotion de l hygiène dentaire et l importance accordée à la prévention jouent un rôle important dans le choix de consulter un dentiste. Effectifs Je n ai pas ressenti le besoin d une visite chez le 95 41,3 dentiste (pas mal, autres soucis) Renoncement pour raisons financières 91 39,6 J ai peur du dentiste, je n aime pas aller chez le dentiste Renoncement pour difficultés pratiques non financières (déplacements fréquents, méconnaissance du dispositif, temps) j ai ressenti le besoin d une visite, mais j ai négligé de la faire (j ai été négligent, j ai pris rendez-vous mais n y suis pas allé) 18 7,8 18 7,8 14 6,1 pourcentage Tableau 2 : Motifs de non visite chez le dentiste dans l'année des personnes en situation précaire Source : CREDES Précalog État de santé bucco-dentaire des personnes précaires En 1998 Didier Hassoun, dans son étude sur la précarité et l état bucco-dentaire en France, démontre que globalement la population précaire ayant subi un examen de santé dans les centres de médecine préventive présente un état bucco-dentaire non satisfaisant.(figure 9) En moyenne seul un tiers des personnes interrogées, toutes catégories confondues, est jugé comme ayant un bon état de santé bucco-dentaire. Cette proportion passe à une sur cinq chez les personnes en situation précaire. 20

23 pourcentage de personnes nécessitant un traitement bucco-dentaire urgent personnes interrogées au centre 25% 24% 15% 8% rmistes jeunes précaires chômeurs non précaires Figure 9 : Pourcentage de personnes nécessitant un traitement bucco-dentaire urgent Source : Centres d examen de santé 1997 Denis Bourgeois et Catherine d Argent Paré dans le chapitre «la santé buccodentaire» issu du livre Les inégalités de santé ont mis en évidence le fait que les enfants de cadres ou de personnes exerçant une profession libérale ont en moyenne deux fois moins d atteintes carieuses que les enfants d ouvriers, d agriculteurs ou d inactifs. (Figure 10) Ces auteurs nous apprennent également que l on retrouve approximativement les mêmes écarts pour l état de santé buccodentaire des adultes selon la profession exercée. 21

24 Catégorie socioprofessionnelle n cao cao % indemnes n cao % indemnes cao % indemnes Agriculteurs Commerçants, artisans Cadres supérieurs Prof. intermédiaires Employés Ouvriers autres total Figure 10 : Indices carieux à douze schémas catégorie socio-professionnelle des parents Source : la santé dentaire en France [Hescot et Roland 1994 et 1998] De plus l étude du CREDES de 2000, mentionnée ci-dessus, stipule que 75% de personnes considérées comme étant en situation de vulnérabilité sociale ont une dent absente non remplacée alors que la proportion est de 38% pour la population générale. Ces différences peuvent s expliquer par un manque de suivi bucco-dentaire. En effet, la majorité des personnes en situation de précarité consultent dans l urgence lorsque la carie est trop importante et que l extraction est la seule solution possible. L écart peut également se justifier par une difficulté d accès aux soins pour des raisons financières ou administratives. Quand on ne remplace pas une dent absente cela diminue la surface masticatoire. D après Didier Hassoun, dans son étude sur la précarité et l état bucco-dentaire en France, démontre qu un Rmiste sur quatre, un chômeur sur cinq, mais seulement un cadre sur trente-cinq a une surface masticatoire insuffisante. 22

25 Cette surface masticatoire est jugée insuffisante lorsqu il manque plus de cinq couples prémolo-molaire car ce défaut amène une mastication défectueuse et à des répercussions au niveau de l articulation temporo-mandibulaire (ATM). Des troubles de l ATM peuvent survenir lorsqu il y a un manque de surface masticatoire, lorsqu une personne souffre de stress (muscles tendus et provoquant des douleurs) ou lorsqu elle souffre de bruxisme. On retrouve ces troubles chez 6 à 10 % de la population étudiée par Didier Hassoun. Les rmistes et les chômeurs sont les plus touchés avec plus de 9% des individus souffrant de troubles des ATM avec ou sans douleurs. Nous pouvons penser que cela est dû à un déficit au niveau de la surface masticatoire ou au stress provoqué par leurs conditions de précarité. Chez les cadres ce chiffre est aussi important, puisqu il est de 8.2%, mais les causes sont différentes. Nous supposons que, chez les cadres, ce taux est dû surtout au stress et moins aux dents non remplacées. Par contre, les douleurs se retrouvent le plus souvent chez les personnes en situation de précarité. Nous notons encore une différence, entre ces catégories socioprofessionnelles, pour ce qui concerne le palliatif des dents manquantes. En effet, les catégories socioprofessionnelles plus aisées optent plus souvent pour des couronnes ou des bridges. Ces derniers sont, pour des raisons de confort et d esthétique, préférés à la prothèse amovible. (Tableau 4)Mais compte tenu du coût des couronnes et bridges la majorité des catégories socioprofessionnelles défavorisées ont recours à des prothèses amovibles. Ainsi on trouve, une prothèse amovible pour deux dents en prothèse fixée chez les Rmistes alors que cette proportion est d une pour seize chez les cadres. (Tableau 3) (Figure 11) Les chômeurs sont ceux qui possèdent un nombre de dents obturées et remplacées supérieur à la moyenne. L état buccodentaire des Rmistes est le plus préoccupant, ce sont ceux qui disposent du plus grand nombre de dents manquantes ou cariées, et un nombre relativement élevé de dents remplacées par une prothèse amovible. Quelle que soit la catégorie, l état dentaire des femmes est toujours meilleur. Les malpositions des dents, qui concernent seulement une personne sur dix, sont gérées par des traitements orthodontiques. Cela demande une participation financière conséquente, on les retrouve surtout chez les étudiants, les ouvriers qualifiés et les cadres. Didier HASSOUN, à travers son étude sur la précarité et l état de santé buccodentaire des personnes ayant fréquenté les centres d examens de santé au cours du premier trimestre de 1998, nous révèle que les personnes en situation de précarité présentent un brossage moins rigoureux que les personnes plus favorisées. Ainsi, les rmistes, les chômeurs et les ouvriers non qualifiés ont quatre fois plus de tartre que les cadres. On retrouve à peu près les mêmes écarts entre les jeunes précaires, dont seul 58% ne possède pas de tartre, et les étudiants pour lesquels ce chiffre est de 72%. Les causes d un manque de brossage sont multiples : manque de temps, défaut d éducation, manque de moyens financiers. 23

26 Chez des personnes en état de vulnérabilité sociale, le Professeur Denis Bourgeois a établi en 1997 que seul 13% des ans présente un état parodontal satisfaisant, qui passe par un contrôle du tartre. La plupart des personnes de cette catégorie sociale souffrent d une gingivite, qui non traitée sera à l origine de pathologies plus graves. Ainsi, plus le niveau socio-économique, culturel, éducatif est élevé et moins l état parodontal est mauvais. Figure 11 : Proportion de dents arrachées (en dehors de dents de sagesse ou des dents de lait) chez les français, selon qu'ils sont ou non en situation de précarité Population générale Population précaire ans 0,52 1, ans 1,00 2, ans 1,42 5,70 1,84 8, ans 55 ans et plus 2,62 9,78 Ensemble 1,29 4,64 Tableau 3 : Nombre de dents manquantes non remplacées par classe d'âge Source : INSEE-CREDES ESSM et CREDES Précalog

27 Population générale Population précaire Oui 84,8 % 40,5 % Non 15,2 % 59,5 % Total 100% 100% Tableau 4 : Proportions de prothèses fixes ou amovibles selon la catégorie socio-professionnelle Source : INSEE-CREDES ESSM et CREDES Précalog

28 II Les différentes aides sociales proposées en France L article 1 er du projet de loi du 27 juillet 1999 visant à instaurer la couverture médicale universelle stipule que «toute personne ne relevant d aucun régime d assurance maladie obligatoire et ses ayants droit, résidant en France ou dans les DOM de façon stable et régulière, peut être affiliée au régime général d assurance maladie sous critère de résidence, peut également accéder gratuitement au système de soins, et bénéficie sous certaines conditions d une assurance complémentaire». Cet article illustre parfaitement l objectif de la Couverture Maladie Universelle (CMU). La loi instaurant la CMU est entrée en vigueur au 1 er janvier Son rôle était de rétablir une égalité à l accès aux soins en permettant à des personnes en difficulté financière, non seulement d intégrer le système de soins, mais aussi de leur procurer une complémentaire santé gratuite. La CMU permet également la dispense d avance de frais médicaux. A partir du dix-neuvième siècle, la politique française a été marquée par la volonté d instaurer un système basé sur la solidarité afin de protéger les citoyens contre les aléas de la vie. Au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale, le Conseil National de la résistance a ainsi proposé de revenir à un système plus social par la création de la sécurité sociale. Cette proposition visait à ce que tous les citoyens aient des moyens de subsistance, ceci notamment dans l hypothèse où ces derniers seraient dans l incapacité de se procurer ces moyens par le travail. La Sécurité sociale était considérée comme une contrepartie à l effort de guerre. Lors de la signature de la Déclaration des Droits de l Homme, le 10 décembre 1948 à Paris, la Sécurité sociale a été érigé en un principe universel. L article 22 du texte dispose que «toute personne, en tant que membre d une société, a le droit à la Sécurité sociale.». Il convient de préciser que les différents gouvernements ont par la suite adopté des décrets ainsi que des lois afin de respecter ce principe d universalité. En effet, les premiers textes ne visaient que les travailleurs et leurs familles. Ainsi, nous pouvons citer la loi du 2 janvier 1978 relative à la généralisation de la Sécurité sociale qui a institué l assurance personnelle. Elle permettait à différentes catégories de personnes, non couvertes par la Sécurité sociale, de pouvoir bénéficier d une protection en adhérant à un régime d assurance sociale. Les dernières modifications ont été apportées 26

29 de 1988 à 1994 avec la création du RMI 2, l assujettissement des détenus au régime général 3 et l affiliation à l assurance personnelle de toute personne dont le régime n est pas déterminé 4. Avant la mise en place de la CMU, il existait l Aide médicale gratuite. Elle offrait à toute personne et ses ayant-droits une aide pour subvenir à leurs besoins de santé. Elle comportait deux volets : le premier volet consistait à payer les cotisations de l assurance personnelle et le deuxième volet consistait à payer les dépenses de soins restant à la charge des individus. Cette aide permettait un meilleur accès aux soins mais persistaient des inégalités de traitement sur le territoire français. Ces inégalités résultaient du fait que le barème de ressources était fixé par le département et non par l Etat et que donc les conditions d attribution étaient différentes d un département à un autre. En outre, l aide médicale gratuite stigmatisait ses bénéficiaires par la nécessité de se voir attribuer, par une autorité publique, des cartes de santé indispensables à la prise en charge de la consultation. La grande distinction entre l aide médicale gratuite et la CMU est que cette dernière permet de toucher un plus grand nombre de personnes et d affirmer le principe d égalité de traitement sur l ensemble du territoire français. Selon les estimations du gouvernement près de 6 millions de personnes seraient concernées par ce nouveau dispositif, soit 10% de la population française. Le nombre de décrets d application pour la mise en place de la CMU montre l importance et la complexité de la tâche. La CMU comprend deux volets, il s agit d une part de la protection sanitaire de base et d autre part de la protection complémentaire. 2.1 La protection de base La loi de la CMU du 27 juillet 1999 permet de garantir à tous les bénéficiaires quelle que soit la situation, un droit immédiat et renouvelable chaque année à l assurance maladie ainsi qu une protection contre le risque maladie, par le rattachement au régime d Assurance Maladie de la Sécurité Sociale. Cette protection de base est obligatoire pour 2 Loi du 1 er décembre Loi du 19 janvier Loi du 25 juillet

30 tous les assurés personnels ( personnes) et pour toutes les personnes dépourvues de droit à l assurance maladie (environ personnes) qui sont souvent en situation de précarité. Par conséquent, la loi supprime le régime facultatif de l assurance personnelle. Le droit à l affiliation au régime général est automatique et ouvert à toute personne résidant en France ou dans un Département d Outre-mer sur le seul critère de résidence stable et régulière (trois mois). La condition de résidence devient ainsi un critère prioritaire, qui entraîne une ouverture immédiate des droits et donc l accès aux soins. La CMU laisse à la charge du patient le ticket modérateur, le forfait hospitalier et l obligation de faire l avance des frais pour certains soins en ville. Pour bénéficier de ce droit à la CMU, il faut tout d abord faire une demande et déposer un dossier auprès d une caisse d assurance maladie. Après étude du dossier par la Caisse d Assurance Maladie, l affiliation est immédiate en cas de décision favorable. Les personnes sans domicile fixe doivent se faire affilier auprès d un Centre Communal d Action Sociale (CCAS). Désormais, à partir de seize ans, les jeunes peuvent avoir le statut d ayant-droit autonome ce qui leur permet d être affilié sans passer par le compte de l assuré dont ils sont l ayant-droit. L attribution de la CMU est dépendante du revenu fiscal et assujetti à un plafond de revenus. Ce plafond est fixé à au 1 er octobre et il est revu chaque année en fonction de l inflation. Pour tous ceux dont les ressources dépassent ce plafond, l affiliation à la CMU de base est payante. Le montant s élève à 8% du montant du revenu fiscal. Pour un revenu fiscal de , le montant dépassant le plafond fixé est de La cotisation est donc égale à 8 % de 1 480, soit 118,40 annuels. Cette protection est gérée par les CPAM, financée par l état, les organismes de couverture maladie complémentaire et une fraction du droit à la consommation du tabac. Au 31 décembre 2008, personnes étaient concernées par la couverture de base. Parmi elles, assurés étaient soumis au paiement d une cotisation à la CMU de base. Nous retrouvons : Certaines personnes qui ont des revenus mais qui ne peuvent ouvrir leurs droits. Ces personnes ne possèdent pas d assurance maladie mais ont des revenus qui justifient un appel de cotisation. Cela concerne principalement les personnes vivant uniquement de leurs rentes (3 % des bénéficiaires sont des cotisants, et le nombre net a tendance à décroître lentement) ou des 5 Arrêté du 30 juin 2010 pris en application de l'article D du code de la sécurité sociale, publié au JO du 4 juillet

31 résidents en France travaillant en Suisse, lorsqu ils n ont pas d assurance maladie professionnelle. Les bénéficiaires du RMI qui représentent près des deux tiers des bénéficiaires de la CMU de base. Les rmistes bénéficient automatiquement de la CMU et de la CMU-c. Certaines personnes qui sont sur le point de changer de situation, tels les jeunes adultes entrant sur le marché du travail sans droits acquis, les étrangers ou nationaux s installant en France, les personnes en fin de période de maintien de droits (divorcés ou séparés, travailleurs indépendants ayant cessé leur activité), les sortants de prison. 96 % des bénéficiaires de la CMU de base ont également droit à la CMU complémentaire. 2.2 La CMU-complémentaire (CMU-c) En parallèle à la mise en place de la CMU, depuis le 1 er janvier 2000, les personnes aux revenus les plus faibles peuvent aussi bénéficier d une couverture complémentaire gratuite. Elle remplace l aide départementale et de l état. Cette protection est étendue aux ayants-droit de l assuré. Cette mesure permet la dispense d avance des frais médicaux, la prise en charge du ticket modérateur et la prise en charge du forfait hospitalier sans limitation de durée. La demande est à effectuer chaque année. Certaines conditions sont exigées pour pouvoir profiter de cette protection : (Tableau 5) la condition de résidence ininterrompue depuis plus de trois mois sur le territoire français. le demandeur doit être en situation régulière. il existe un certain plafond des ressources à ne pas dépasser, différent de la couverture de base. En effet pour la CMU de base, il s'agit des revenus fiscaux perçus au cours de l'année précédente. Pour la CMU-C, l ensemble des revenus des 12 mois précédant la demande est pris en compte. 29

32 Nombre de personnes composant le foyer Montant du plafond annuel En France métropolitaine Montant du plafond annuel Des départements d outremer 1 personne euros euros 2 personnes euros euros 3 personnes euros euros 4 personnes euros euros Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire ,544 euros Tableau 5 : Plafond annuel permettant de bénéficier de la CMU-c ,576 euros Source : décret n publié au Journal officiel du 22 septembre Chaque bénéficiaire doit choisir l organisme qui va gérer sa CMU-c. les organismes compétents peuvent être la caisse d assurance maladie, une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d assurance. L objectif de ce texte de loi est d offrir, aux bénéficiaires de la CMU-c, la possibilité d accéder à l ensemble du système de soins sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Le tiers payant est de droit et systématique pour le bénéficiaire de la CMU-c. cette mesure s applique également aux frais de traitements médicaux (pharmacie), à condition d accepter les médicaments génériques dans les cas prévus par la loi. C est l assurance maladie qui rembourse directement le professionnel de santé, celui-ci doit respecter les tarifs opposables, les dépassements sont donc interdits. Au 31 octobre 2010, on compte bénéficiaires de la CMU complémentaire, tous régimes de sécurité sociale confondus et sur l ensemble du territoire (métropole et DOM). Ce chiffre représente 6,4 % de la population française totale, dont bénéficiaires en métropole soit 5,7 % de la population métropolitaine. 30

33 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Ile de france Champagne ardenne répartition des bénéficiaires de la CMUc selon les régions, estimations au 31 décembre 2009 Picardie Haute Normandie Centre Basse Normandie Bourgogne nord Pas de Calais Lorraine Alsace Franche Comté Pays de la Loire Série 1 Bretagne Poitou Charentes aquitaine Midi Pyrénées Limousin Rhône Alpes Auvergne Languedoc Roussillon Provence Alpes côte d'azur corse départements d'outre Mer Figure 12 : Répartition des bénéficiaires de la CMU-c selon les régions, estimations au 31 décembre 2009 Sources : CNAMTS, RSI, MSA Les cinq régions Île-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Rhône-Alpes, Provence-Alpes- Côte-D azur et Languedoc-Roussillon rassemblent 45,5 % de la population française et 46,9 % des effectifs de la CMU-C (pour les trois régimes CNAMTS, RSI, MSA). La région Ile de France est celle qui concentre le plus de bénéficiaires de la CMU-c avec bénéficiaires. Les départements d Outre-mer ne représentent que 2,8% de la population totale mais comptent 13,6% de CMU-c. (Figure 12) C est une population jeune qui est principalement concernée CMU-c. En effet, les bénéficiaires de moins de 20 ans représentent 44,1 % des effectifs. Ce sont surtout des ayants droits qui dépendent principalement des classes d âge situées entre 20 et 59 ans. (Figure 14) Les deux tranches d âge situées entre 20 et 59 ans rassemblent 51,1 % des bénéficiaires de la CMU-c, dans cette tranche d âge les femmes sont majoritairement 31

34 représentées en tant que bénéficiaires-assurés (56,4%). Ces dernières sont le plus souvent seules à élever un ou plusieurs enfants. Elles sont largement représentées dans les 30% de bénéficiaires appartenant à une famille monoparentale. La CMU-c est donc une protection complémentaire familiale. Nous pouvons expliquer la faible proportion des personnes de plus de 60 ans par le fait que les personnes, de cette tranche d âge touchant de très petites pensions vieillesse, se voient attribuer une allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). Cette allocation dépasse légèrement le montant du plafond de la CMU-C, orientant ainsi ses bénéficiaires vers l ACS. D après le fond CMU, la personne de référence du ménage a le plus souvent un niveau scolaire plus faible que dans la population générale. En effet, 80% des bénéficiaires ont un niveau inférieur au deuxième cycle du secondaire (contre 23% de la population générale). De plus les ouvriers et les employés sont surreprésentés. Par ailleurs, en 2003 une enquête de la DRESS a démontré que seulement un quart des bénéficiaires d âge actif déclaraient occuper un emploi. Ils sont 40% à être au chômage. (Figure 13) Figure 13 : Répartition des ménages bénéficiaires de la CMU selon le statut d'emploi de la personne de référence 32

35 Figure 14 : Répartition des bénéficiaires de la CMU selon l'âge 2.3 L Aide Médicale d Etat (AME) Elle permet l accès aux soins des personnes résidant en France mais ne réunissant pas les conditions de régularité de séjour et donc exclues de la CMU. Depuis la loi de 2003, les bénéficiaires se sont vus opposer l obligation de séjour d un minimum de trois mois sur le territoire. Le représentant de l'etat dans le département accorde cette aide pour une durée d'un an, et sur délégation par le directeur de la CPAM. Une fois, l aide accordée le directeur de la CPAM délivre une carte d admission aux bénéficiaires. Les bénéficiaires de l AME sont : Personne étrangère en situation irrégulière en regard de la réglementation relative au séjour en France (carte de séjours, récépissé de demande). Ayant droit du bénéficiaire (le concubin, le partenaire de PACS, le cohabitant, le conjoint, les enfants jusqu'à 16 ans, ou jusqu'à 18 ans s'ils sont apprentis, ou jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent des études ou sont dans l'incapacité permanente d'exercer un travail salarié). Personne étrangère placée en rétention administrative. Personne étrangère ou française en garde à vue. Les conditions nécessaires à l obtention de l AME sont : Résider de manière ininterrompue depuis plus de trois mois et de manière stable. 33

36 Les ressources ne doivent pas dépasser un plafond qui est le même que celui de la CMU-c et les ressources prises en comptes sont les mêmes que pour la CMU-c. Depuis le 1 er mars 2011, les demandeurs majeurs doivent verser 30 euros par an sous la forme d un timbre fiscal acheté chez un buraliste ou auprès du trésor public stigmatisant encore plus cette population. En effet, seul les demandeurs de l AME doivent payer cette taxe, les demandeurs de la CMU-c en sont exemptés. 2.4 L Aide à la Complémentaire Santé (ACS) La loi de juillet 1999 relative à la lutte contre les exclusions avait pour défaut majeur d écarter toute une partie de la population dont les ressources étaient légèrement supérieures au plafond de la CMU-c. En effet, les personnes bénéficiant de l allocation de solidarité aux personnes âgées ou encore de l allocation adulte handicapée se trouvaient juste au-dessus du seuil d attribution de la CMU-c et de ce fait étaient exclues de la CMU-c. Afin d atténuer les inégalités d accès aux droits liées à la présence de ce seuil, le gouvernement a instauré par la loi de 2004 une aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS). Elle s adresse aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 26 % depuis le 1 er janvier La demande se fait auprès des Caisses d Assurance Maladie. L ACS est accordée pour un an renouvelable et permet aux bénéficiaires d acquérir une mutuelle. Son montant varie en fonction de l âge des personnes composant le foyer couvert par le contrat et est réévalué au 1 er janvier de chaque année. (100 pour les personnes âgées de moins de 25 ans, 200 par personne âgée de 25 à 59 ans, 400 pour celles de 60 ans et plus). Le montant de l ACS est plafonné au montant de la cotisation ou de la prime due. 34

37 Plafonds mensuels en Métropole Plafonds mensuels dans les DOM 1 personne 2 personnes 3 personnes 4 personnes par personne supplémentaire , ,80 Plafonds mensuels en Métropole et dans les DOM pour bénéficier de l ACS. Source : fond de financement de la CMU Au 1 er août 2009 cette loi ciblait bénéficiaires de minima sociaux. Néanmoins, au 31 décembre 2009, on ne comptait que bénéficiaires de l ACS, soit 20,33% de la population cible. Nous pouvons affirmer que toute une partie du public concerné par l ACS ignore la possibilité d obtenir cette aide et n effectue donc pas les démarches nécessaires. 2.5 Le panier de soins Le premier jet Les dispositions de la loi sur la CMU généralisaient le tiers-payant dans les cabinets de ville, permettant aux bénéficiaires de la CMU d accéder à l ensemble des professionnels de santé conventionné. La CMU-c assure la dispense des frais médicaux, la prise en charge du ticket modérateur et la prise en charge du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Les professionnels de secteur 2 (honoraires libres) doivent appliquer pour les bénéficiaires de la CMU-c les tarifs de base. En ce qui concerne l odontologie, la CMU-c donne droit à la prise en charge intégrale d un panier de soins constitués de l ensemble des actes médicaux inscrits à la 35

38 Nomenclature et des soins dentaires prothétiques ou d orthopédie dento-faciale avec des dépassements d honoraires plafonnés. Le remboursement est réparti de la façon suivante: Pour les soins dentaires, les radiographies et les prothèses dentaires, 70% sont pris en charge par le régime obligatoire et 30% par la CMU complémentaire. Pour l orthopédie dento-faciale, la prise en charge est assurée en totalité par le régime obligatoire. Selon l article 1 er de l arrêté du 31 décembre 1999 pris pour l application des articles L et L du code de la sécurité sociale, les frais dentaires et prothétiques (jusqu aux prothèses de 9 dents) ainsi que l orthopédie dento-faciale sont pris en charge dans la limite de 2600 francs (397euros) par bénéficiaire sur 2 ans. Mais ce plafond n est pas applicable en ce qui concerne les frais de prothèse amovible d au moins dix dents. Ce plafond peut être levé en cas d «impérieuse nécessité médicale» constatée par la Caisse d assurance maladie. Les dépassements d honoraires sont limités et forfaitaire sur certains actes dentaires. La CMU a pour objectif non seulement de permettre l accès aux soins pour les personnes les plus démunies, mais aussi de fournir à ces personnes une offre de soins large et diversifiée et de qualité égales par rapport aux patients non-cmu. Cependant, certaines solutions thérapeutiques ne sont pas incluses dans le panier de soins (l inlay-core, la plaque stellite, le bridge) obligeant les praticiens à opter pour des solutions beaucoup plus iatrogènes pour les dents et moins durables. (Appareil résine amovible) Dans le cadre de la prothèse fixée, les couronnes esthétiques sont moins fréquentes chez les patients CMU. En effet, la Nomenclature impose la réalisation de couronnes coulées sur les dents postérieures (à partir de la seconde prémolaire). De plus, les actes de parodontologie (surfaçage, greffes) faisant parties intégrantes du plan de traitement ne peuvent être prodigué chez les personnes bénéficiaires de la CMU, étant hors Nomenclature et donc non pris en charge par la CMU. Nous pouvons conclure qu il existe donc une médecine à deux vitesses en ce qui concerne la santé buccodentaire. 36

39 2.5.2 Evolutions de cette loi Les origines La profession de chirurgien-dentiste a été celle qui a eu dès le départ une attitude spécifique vis-à-vis de la loi CMU et de ses bénéficiaires. En effet, la loi CMU est venue compliquer les rapports déjà conflictuels entre les chirurgiens-dentistes d une part et les pouvoirs publics et la Caisse d assurance maladie d autre part. Le rapport de l inspection générale des affaires sociales rendu par Michel Yahiel en juillet 2001 explique ce phénomène. Il souligne le fait que les tarifs des soins conservateurs n ayant pas été réévalués depuis longtemps, les chirurgiens-dentistes sont dans l obligation d effectuer des dépassements d honoraires sur les actes de prothèses ainsi que sur les actes hors Nomenclature afin d équilibrer les finances du cabinet. Cette situation semblait satisfaire les différents acteurs mais était incompatible avec les fondements même de la loi sur la CMU : «la gratuité totale pour le patient». Dès lors, une circulaire de la direction de la sécurité sociale du 25 avril 2000 a été mise en place codifiant un certain nombre d actes prothétiques et instaurant un plafond, pouvant être levé en cas «d impérieuse nécessité médicale». Selon le Ministère, ces mesures ont été prises suite aux échecs des négociations conventionnelles avec la profession. Pour les syndicats dentaires, ces directives ont été «imposées sans aucune concertation». Monsieur Carcenac (Inspecteur Général des Affaires Sociales) mentionne, dans le premier rapport d évaluation de la loi CMU rédigé en janvier 2002, que les premières années de la CMU furent très compliquées dans l application de la loi et en terme de refus de soins. Par conséquent, le Conseil National de l Ordre des Chirurgiens-dentistes créa «l observatoire de l application de la loi CMU». Les équipes de Médecins du Monde ont rencontré des patients bénéficiaires de la CMU et de l AME qui se sont vus refusés leur droit aux soins dentaires chez des praticiens libéraux. Par conséquent, Médecins du Monde décident de mener une enquête pour mettre en évidence la difficulté d accéder aux soins dentaires pour les titulaires de la CMU. Cette étude a été effectuée du 12 au 22 novembre 2002 sous la forme d un testing téléphonique anonyme auprès de 230 dentistes répartis dans onze villes en France, choisis au hasard, et met en lumière un taux de refus directement lié à la CMU de 35%. (Tableau 6 37

40 Ville Type de couverture Nombre d appels Pourcentage de refus Angers CMU 6 16% AME 4 50% Rouen CMU 5 40% AME 5 0% Le Havre CMU 5 40% AME 5 40% Marseille CMU 15 46% AME 15 60% Paris CMU 50 52% AME 50 72% Lyon CMU 10 50% AME 10 40% Grenoble CMU 5 40% AME 5 40% Montpellier CMU 5 0% AME 5 20% Strasbourg CMU 5 0% AME 5 20% Bordeaux CMU 5 20% AME 5 20% Nice CMU 5 0% AME 5 40% Total CMU ,3% AME ,6% Tableau 6 : Effectifs des refus et proportions sur l'ensemble des "appels CMU et AME" source : Médecins du Monde 38

41 Suite à cette étude, Jean-François Chadelat (Inspecteur Général des Affaires Sociales) décide de réunir en novembre 2003 les deux principaux syndicats dentaires afin de rédiger le deuxième rapport d évaluation de la loi CMU. Les réponses données par les syndicats sont proches des conclusions de l étude publiée par Médecins du Monde. La Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) déclarait en novembre 2003 que les difficultés économiques posées à l instauration de la loi sur la CMU perdurent et se sont accrues, malgré l arrêté du 10 avril Elle indiquait que : «aucune révision tarifaire n est intervenu depuis l arrêté du 31 décembre 1999 fixant des tarifs calculés sur les honoraires consentis en 1995 par convention avec certains conseils généraux». L Union des jeunes chirurgiens-dentistes (UJCD) rapporte les mêmes problèmes et va plus loin en affirmant que la profession a consentit à de nombreux efforts pour mettre en œuvre l objectif principal de la loi: favoriser l accès aux soins aux personnes les plus défavorisées. Elle critique «la décision autoritaire de la puissance politique qui fait peser sur les praticiens une partie significative du coût de la prise en charge, allant parfois jusqu à imposer de soigner à perte». Le 18 décembre 2004, la CNSD s est réunie et a adopté ce jour la «motion CMU» afin de faire avancer les revendications. Le mot d ordre était le suivant : «Report immédiat de la réalisation des actes prothétiques et orthodontiques pour les bénéficiaires de la CMU, dans un premier temps. Limitation de notre participation au dispositif CMU pour les seuls soins d urgence dans un deuxième temps.» Les réactions de condamnation sont immédiates. Le Ministre de la Santé de l époque, Philippe Douste-Blazy demande expressément par une lettre adressée à la CNSD l annulation de cette motion. Son secrétaire d état Xavier Bertrand juge «ces propos inacceptables et qu en aucun cas il ne tolère une telle dérive». Le directeur de l UNCAM considère «qu il est scandaleux de prendre en otages les plus démunis». L UJCD se désolidarise de ce mouvement en le considérant «médicalement intolérable». La motion est abandonnée suite à toutes ces contestations. Au début de l année 2006, l UNCAM, l UJCD et la CNSD se réunissent pour la création de la nouvelle convention dentaire. Un protocole d accord est mis en place le 16 mars 2006, la convention est signée le 11 mai 2006, et la mise en œuvre se fait par l arrêté du 14 juin Le 30 juin 2006, les tarifs de prothèses applicables dans le cadre de la CMU sont revalorisés de 30%, les honoraires des soins dentaires sont également revalorisés. La convention stipule que «Les signataires de la présente convention souhaitent accompagner les bénéficiaires de la CMU-C comme l ensemble des assurés afin qu ils appréhendent pleinement leurs droits et obligations. Un groupe de travail est créé à cet effet.» 39

42 La loi CMU a subi de nombreuses modifications pour arriver à cette nouvelle convention. Cela permet de détendre la relation entre le praticien et son patient sur le plan économique Évolutions Le nouveau panier de soins : l inlay-core, la plaque stellite et le bridge ont été intégrés à la Nomenclature. Ces actes de prothèses pourront être effectués chez un patient CMU. Plafond et «impérieuse nécessité médicale» : à la demande des syndicats dentaires, ce plafond et la notion d impérieuse nécessité médicale ont été supprimés par un arrêté diffusé le 10 avril Cette notion d impérieuse nécessité médicale permet un dépassement du montant pris en charge par la sécurité sociale. Cet arrêté allège donc les démarches administratives pour les praticiens. En effet, le praticien devait motiver cette demande par un courrier adressé au service de contrôle de l assurance Maladie, en expliquant les raisons de ce dépassement. Le dépassement de soins : Le fond CMU, en accord avec le Ministère de la Santé, autorise le dépassement de soins par un courrier du 30 janvier Si un patient titulaire de la CMU-c a une exigence qui n est pas compris dans le panier de soins (bridge, couronnes céramo-métalliques sur les dents postérieures, les couronnes à incrustations vestibulaires, les multi attaches en céramique) les caisses prennent en charge le soin dans la limite du forfait CMU, le reste est à la charge du patient. Le praticien doit fournir au patient un devis avec la mention «exigence particulière du patient», le montant global des honoraires, le montant pris en charge et réglé au praticien et le montant restant à la charge du patient. La demande d entente préalable a été supprimée par l arrêté du 11 mars Les actes hors Nomenclature (parodontologie ) peuvent être réalisés chez les bénéficiaires de la CMU à condition de leur fournir un devis en respectant le principe de tact et mesure et en obtenant un consentement éclairé de leur part. 40

43 III La problématique de la CMU et CMUc dans le cadre de la sante Bucco-Dentaire en 2010? 3.1 État bucco-dentaire des bénéficiaires de la CMU-c au niveau national D après la DRESS, en 2003 les bénéficiaires de la CMU-c déclaraient avoir un état de santé moins bon que la population générale, et ce bien qu ils soient majoritairement plus jeunes que le reste de la population. Cette étude vient à la suite de celle menée par le CREDES portant sur L enquête santé et protection sociale de (Tableau 7)Le CREDES démontrait que les bénéficiaires de la CMU-c étaient presque 4 fois plus nombreux que les autres adultes à déclarer avoir un mauvais ou très mauvais état de santé (17 % contre 6%). (Figure 15) Bénéficiaires CMUc Population générale Tableau 7 : Etat de santé de la population en 2002 Source :credes 2002 Limités dans leurs activités habituelles 6 mois pour des raisons de santé Maladie chronique 26% 34% 17% 31% Au niveau de la santé bucco-dentaire, le CREDES soulignait le fait que les bénéficiaires de la CMU-c ont une atteinte dentaire plus précoce du fait d un manque de prévention. 41

44 Figure 15 : Etat de santé des bénéficiaires de la CMU-c Source : CREDES En 2001 Borgès Da Silva a comparé l état de santé bucco-dentaire des bénéficiaires de la CMU-c et l état de santé bucco-dentaire des personnes relevant du régime général. Cette étude a été menée sur une population comprenant l ensemble des demandes d entente préalable pour la réalisation de prothèses dentaires, reçues au service médical du Régime général de l Assurance maladie entre le 15 février et le 18 mai 2001 dans les huit régions administratives 6 participant à l étude. L échantillon était constitué de personnes, dont 3118 bénéficiaient de la CMU-C et de personnes relevant du Régime général. Ces personnes étaient convoquées par le dentiste conseil et celui-ci réalisa un examen clinique sans sondage des poches parodontales. Le dentiste a pu ainsi déterminer l indice global de santé dentaire CAO pour chaque individu examiné. 6 Aquitaine, Auvergne, Basse-Normandie, Corse, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte d Azur, et Rhône-Alpes 42

45 Nous notons dans l étude que les bénéficiaires de la CMU-c ont plus de dents cariées que les non bénéficiaires. Entre 25 et 74 ans, les CMU-c ont plus de dents absentes que les non bénéficiaires. Cet écart augmente avec l âge des intéressés. Enfin, entre 30 et 74 ans, les CMU-c ont moins de dents obturées que les personnes relevant du régime général. Le service médical de l assurance maladie d Ile-de-France a mené une étude au premier trimestre 2002 afin de comparer la consommation en soins dentaires entre les bénéficiaires de la CMU-c et la population générale. Ils ont noté que les CMU-c ont moins recours aux soins que la population générale (10,7% contre 11,7%). Bénéficiaires de la CMU-c ou non, dans cette étude, nous notons une plus forte proportion de femmes qui vont consulter surtout dans la classe d âge des 20 à 29 ans, les hommes quant à eux vont consulter plus tardivement. (Figure 16) Les soins conservateurs sont majoritaires aussi bien chez les CMU-c que les non bénéficiaires. (67% contre 68,1%). Les non bénéficiaires de la CMU-c ont plus souvent recours à la prothèse que les bénéficiaires de la CMU-c (18,2% contre 12,7%). Nous notons qu ils sont 15,2% de bénéficiaires de la CMU-c à avoir pu profiter de soins d orthodontie alors qu ils sont 31,9% dans la population générale. Les CMU-c se dirigent plus souvent dans le secteur libéral pour ce qui concerne les soins conservateurs et sont orientés, pour la plupart des cas, vers un établissement pour les soins de prothèse et les actes d orthodontie. D une manière générale le nombre d actes est supérieur chez les bénéficiaires de la CMU-c que pour les non bénéficiaires. Nous pouvons noter également que les soins préventifs sont rarement des motifs de recours chez les bénéficiaires de la CMU. Les motifs de recours concernent majoritairement la douleur, signant un comportement de visites symptomatiques et non préventives. 43

46 Figure 16 : Comparaison entre bénéficiaires CMU-c/Population générale par type d'actes et par âge 44

47 45

48 Sources : données de la SMAMIF 2002 La consommation dentaire a augmenté les premières années après la mise en place de la CMU-c. Puis elle s est peu à peu stabilisée pour arriver à un taux équivalent à la population générale. Ceci est la conséquence d un rattrapage du fait d un mauvais état bucco-dentaire au préalable comme pour les soins médicaux. 3.2 Données de la région RHÔNE-ALPES Répartition des bénéficiaires de la CMU Au 30 avril 2010, nous dénombrions bénéficiaires de la CMU de base dans le département du Rhône et bénéficiaires de la CMU-c. Le Rhône se place en 6 ème position des départements contenant le plus grand nombre de bénéficiaires de la CMU et CMU-c, derrière les Bouches-du-Rhône, le Nord, le Pas-de-Calais, Paris et la Seine-Saint- Denis. (Tableau 8) 46

49 Critère de résidence Complémentaire CPAM Complémentaire O.C France entière CPAM Rhône Tableau 8 : Répartition des bénéficiaires de la CMU par mode de couverture, dénombrement au 30/04/2010 Source : CNAMTS Répartition par âge et sexe des bénéficiaires de la CMU >= 100 ans ans HOMMES FEMMES ans ans ans ans ans ans ans ans 0-4 ans Figure 17 : Bénéficiaires affiliés sous critères de résidence (%) CPAM de Lyon au 31/12/2009 Nous avons une surreprésentation des bénéficiaires âgés de 25 à 45 ans, puis une nette diminution à partir 55 ans. Les moins de 20 ans sont nombreux, mais ils représentent les ayant-droits des bénéficiaires. (Figure 17) 47

50 3.2.3 Répartition des bénéficiaires de la CMU-c >= 100 ans ans HOMMES FEMMES ans ans ans ans ans ans ans ans 0-4 ans Figure 18 : Répartition des bénéficiaires de la CMU-c par âge et par sexe (%) CPAM de Lyon au 31/12/2009 Nous retrouvons les caractéristiques nationales, c'est-à-dire, (Figure 18) la CMU-c concerne une population jeune et féminine, avec souvent à la tête d une famille monoparentale. Il y a aussi une forte représentation des moins de 20 ans qui sont les ayant-droits des titulaires de la CMU-c. ils dépendent des personnes des classes d âges situées entre 20 et 59 ans. Le pourcentage des bénéficiaires diminue fortement après 45 ans, ceci est lié au passage vers d autres modes de revenus (ASPA ) 7, qui peuvent légèrement dépasser le plafond de ressources fixé pour bénéficier de la CMU-C et orientant ainsi ces bénéficiaires ver l ACS. 7 ASPA : Allocation de Solidarité aux Personnes Agées 48

51 3.2.4 Bénéficiaires de l ACS nombre de bénéficiaires de l'acs à Lyon janv.-05 avr.-05 juil.-05 oct.-05 janv.-06 avr.-06 juil.-06 oct.-06 janv.-07 avr.-07 juil.-07 oct.-07 janv.-08 avr.-08 juil.-08 oct.-08 janv.-09 avr.-09 juil.-09 oct.-09 janv.-10 avr.-10 nombre de bénéficiaires de l'acs à Lyon Figure 19 : Nombre de bénéficiaires de l'acs à Lyon Source : CPAM Rhône Selon la CPAM de Lyon, l ACS cible personnes. (Figure 19) Au niveau national, l ACS cible personnes : au 30 avril 2010, on ne comptait seulement bénéficiaires soit 7,9% de la population cible. Malgré de nombreuses mesures depuis sa mise en place, l ACS reste assez méconnue par la plupart des gens Consommation de soins Selon la CPAM du Rhône, sur le département du Rhône, les bénéficiaires de la CMU (base et complémentaire) consomment en moyenne deux fois plus de soins que les autres bénéficiaires. Nous retrouvons cette même tendance pour tous les postes de dépenses sauf pour les soins d orthophonie, de soins dentaires et les consultations généralistes où cette 49

52 consommation moyenne est de 3 à 4 fois plus importante pour les bénéficiaires de la CMU que pour les autres bénéficiaires. Par contre, nous pouvons noter que le seul poste de dépenses où la consommation moyenne des titulaires de la CMU est inférieure à celle des autres bénéficiaires concerne les soins infirmiers. Le seul poste de dépenses qui n est pas affecté par le statut social des individus est la pharmacie. (Tableau 9) 50

53 Consommation moyenne des titulaires de la CMU de base ayant ou non la CMU-c Consommation moyenne des titulaires de la CMU-c Consommation moyenne des bénéficiaires hors CMU Consommation moyenne de tous les bénéficiaires Actes de chirurgie (K, KC, KE) Actes de radiologie (Z) Biologie (B, BP,BR,BM) Consultations généralistes (C) Consultations specialistes (CS) 0,92 0,76 0,39 0,42 8,07 6,45 3,01 3,32 79,21 63,53 36,96 39,37 206,47 174,12 55,15 65,99 31,63 30,60 15,85 17,03 Pharmacie 609,27 439,97 276,97 293,21 Soins de kinésithérapie Soins dentaires (D, DC, SC, SPR, TO) 49,16 44,35 38,83 39,08 116,56 94,25 40,35 45,32 Soins infirmiers 33,68 22,75 40,05 38,44 Soins orthophonistes 48,30 42,37 9,16 12,16 Soins orthoptistes 2,37 2,08 0,76 0,88 Soins sagesfemmes 2,17 2,74 2,62 2,59 Visites généralistes 6,85 4,82 3,55 3,69 Total 1194,65 928,79 523,65 561,50 Tableau 9 : Consommation moyenne de soins, en montant remboursés, sur la CPAM du Rhône-année 2009 Source : système informationnel de l Assurance maladie régime général hors mutuelle 51

54 Au niveau des soins dentaires, il existe 2 types d exécutants : (Tableau 10) les centres de santé dentaires mutualistes et de la CPAM les professionnels libéraux Pour les différents tableaux, et graphiques ci-dessous, nous n avons pas pu obtenir les informations concernant l année Jan 2005-Juin 2006 Juil Déc Jan 2009-Déc Nombre de centres Nombre de dentistes libéraux Tableau 10 : Répartitions entre différents types de professionnels Source : CPAM Rhône 52

55 part des actes CMU remboursés selon le type de professionnel pourcentage actes CMU remboursés jan 2005-juin 2006 juil 2006-déc 2007 jan 2009-déc 2009 jan 2005-juin 2006 juil 2006-déc 2007 jan 2009-déc 2009 dentistes libéraux centres santé dentaire Figure 20 : Part des actes CMU remboursés selon le type de professionnel Source : CPAM Rhône Nous notons que les centres de santé dentaires ont une part d activité CMU plus importante que les professionnels libéraux. (Figure 20) 53

56 répartition des actes dans les centres de santé dentaires pourcentade des actes remboursés jan 2005-juin 2006 jui 2006-déc 2007 jan 2009-déc 2009 jan 2005-juin 2006 jui 2006-déc 2007 jan 2009-déc 2009 poids dans le total 9 13,6 10,2 poids dans la CMU 19,2 26,1 22,4 Source : CPAM du Rhône 54

57 répartition des actes remboursés chez les professionnels libéraux pourcentage des actes remboursés jan 2005-juin 2006 jui déc 2007 jan 2009-déc 2009 poids dans la CMU poids dans le total jan 2005-juin 2006 jui déc 2007 jan 2009-déc 2009 poids dans le total 91 86,4 89,8 poids dans la CMU 80,8 73,9 77,6 Figure 21 : Répartition des actes remboursés chez les professionnels libéraux Nous pouvons noter, d après les graphiques, que la majorité des actes dentaires sont effectués par des chirurgiens dentistes libéraux donc les patients vont préférentiellement se faire soigner dans les cabinets libéraux. (Figure 21) Les actes CMU sont principalement effectués par des chirurgiens dentistes libéraux, donc une majorité de patients titulaires de la CMU se font soigner dans les cabinets libéraux. Cela s explique par un nombre de chirurgiens dentistes libéraux plus élevés que ceux travaillant dans les centres de soins dentaires. Cela permet à certains chirurgiens dentistes d avoir une faible part d activité «CMU» comparé à d autres. En moyenne 30% des chirurgiens dentistes libéraux ne prennent pas les titulaires de la CMU et seulement 3% des professionnels libéraux ont une activité CMU supérieure ou égale à 20%. Chantal Cases, Véronique Lucas Gabrielli, Marc Perronnin, Maxime To ont réalisé une étude portant sur les fortes disparités de clientèle CMU-c des praticiens libéraux. Dans cette étude, ils mettent en évidence que la composition des patientèles reflète en partie l environnement social d exercice des praticiens. En effet, les patients se présentent en priorité à l offre de soins de proximité. 55