Faut-il traiter l hyperthermie chez les malades infectés de réanimation? CONTRE

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1 Faut-il traiter l hyperthermie chez les malades infectés de réanimation? CONTRE

2 Conséquences de la fièvre Données in vitro Sur les microorganismes: Inhibition de la croissance bactérienne, inhibition de l expression de certains facteurs de virulence, Augmentation de la sensibilité aux antibiotiques

3 Augmentation du pouvoir bactéricide du sérum

4 Effects of Temperature on Antimicrobial Susceptibility of Bacteria Philip A. Mackowiak, Margaret Marling-Cason and Richard L. Cohen Comparaison de la CMI de 3053 souches réalisées à des températures de 41.5, 40, 38.5, 37, ou 35 C. A 41,5 C, 17% des CMI étaient 4 fois plus basses, 7% 8 fois plus basses, et 2% 16 fois plus basses. Conclusion : augmentation de la sensibilité aux antibiotiques avec la température. J Infect Dis 1982; 145: 550

5 Conséquences de la fièvre Données in vitro Sur la réponse immunitaire: stimule la réponse innée et adaptative Optimisation de la fonction des PN et MF, Augmentation de la production d anticorps, activation des lymphocytes T, Modulation de la production de cytokines, Sur la perfusion et l oxygénation tissulaire: L hyperthermie réduit l affinité de l hémoglobine pour l O 2.

6 Activation de la réponse immunitaire innée par l hyperthermie Synthèse de cytokines par des macrophages humains après exposition à T=39,5 C Zhao et al. Immunology letters 2006

7 Conséquences de la fièvre Données in vivo: modèles animaux De très nombreux modèles ont mis en évidence une meilleure résistance des animaux à l infection après augmentation de leur température: Infection de la souris à HSV, poliovirus, Coxsackie B virus, C. neoformans; Infection du lapin à S. pneumonia, C. neoformans; Infection du furet à virus influenza; Infection du chien à HSV; Péritonite du mouton; Kluger MJ. Infect Dis Clin North Am 1996 Mackowiak PA. CID 2000 Su F. SHOCK 2005

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9 Fièvre en réanimation. Etudes observationnelles Fièvre = facteur prédictif de survie en cas de bactériémie associée à une défaillance d organe en réanimation T <36 C C >39 C Mortalité 71% 54% 35% Pittet D et al. AJRCCM 1996; 153:684-93

10 Impact pronostique de la fièvre chez les patients infectés de réanimation Température ( C) < ,4 36,5-36, ,4 37,5-37, ,4 38,5-38, ,4 39,5-39,9 40 Risque relatif ajusté de mortalité à l hôpital (±95% IC) 3,01 (2,37-3,82) 1,42 (1,23-1,65) 1 0,83 (0,74-0,92) 0,78 (0,7-0,87) 0,69 (0,61-0,78) 0,69 (0,61-0,79) 0,56 (0,48-0,66) 0,62 (0,51-0,74) 0,77 (0,63-0,94) Young PJ et al. Intensive Care Med 2012; 38:

11 Traitements de la fièvre Anti-inflammatoires non stéroïdiens Aspirine Corticoïdes Paracétamol Refroidissement externe

12 Association de la température et de l utilisation des antipyrétiques avec la mortalité en réanimation Crit Care Feb 28;16(1):R33.

13 Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8

14 Le traitement par Ibuprofène réduit les concentrations de prostacycline et de thromboxane, diminue la température, la FC, la consommation d O 2, le taux de lactate. Mais, il ne prévient pas la survenue du choc, d un SDRA, et n améliore pas la survie. Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8

15 Schortgen F. AJRCCM 2012

16 Résultats (1) MAIS

17 Résultats (2) Bonne tolérance: seulement 2 patients ont présenté des frissons. (Les frissons entrainent une augmentation de la consommation en O 2 de 40 à 100%). Mais : SDRA curares Refroidissement pas de refroidissement (n=101) (n=99) Pas de suivi de la survenue d une nouvelle infection au-delà de J14. (A J14: 32,6 (refroidissement) vs 23,8 infections/1000 j en réa (pas de refroidissement); OR: 1,37; CI:0,80-2,36).

18 The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Etude prospective randomisée menée chez 82 patients admis en réanimation chirurgicale sans atteinte neurologique. Acetaminophene +/- refroidissement externe si T>38,5 C vs acetaminophene + refroidissement externe si T>40 C. Traitement agressif n=44 Traitement permissif n=38 p Mortalité 16% 3% 0,06 Infections (épisodes/patient) 4 ± 6 3 ± 2 0,26 Schulman CI et al. Surg Infect 2005

19 Conclusions Rationnel fort en faveur d un effet bénéfique de la fièvre au cours de l infection. Données cliniques réduites: une seule étude prospective randomisée menée en réanimation montrant un bénéfice clinique peu significatif du refroidissement externe chez des malades particuliers (50% de SDRA) L absence d effet délétère n est pas clairement établie (effets secondaires des antipyrétiques, majoration du risque d infection nosocomiale, ). Intérêt d une stratégie permissive?