Syndrome de renutrition inappropriée

Transcription

1 inappropriée A. Van Gossum Hôpital Erasme - Bruxelles DIUE, Décembre 2009

2 Définition ou Syndrome de renutrition inappropriée (refeeding syndrome) Ensemble des symptômes cliniques et des perturbations métaboliques qui surviennent au début et en cours de renutrition chez des pateints préalablement dénutris chroniques ou ayant subi un jeûne prolongé Melchior JC, Traité de Nutrition Artificielle de l Adulte

3 Potentially fatal shifts in fluids and electrolytes that may occur in malnourished patients receiving artificial refeeding (enteral or parenteral) Mehanna H et al, BMJ 2008, 336

4 Historique Descriptions historiques (guerre) Leningrad (1942) soldats japonais (1945) libération des camps ( ) Début de la Nutrition Parentérale ( )

5 Manifestations biochimiques Hyperglycémie Déficit thiamine Hypokaliémie Hypophosphorémie Rétention sodium et eau hypomagnésémie

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7 Incidence de l hypophosphorémie patients hospitaliers 0,43% Patients sous nutrition parentérale sans phosphore 100% Patients sous nutrition parentérale avec phosphore 18% Soins Intensifs 34%

8 Incidence de l hypophosphorémie Souvent méconnue

9 Jeûne prolongé diminution catabolisme des protéines Substrats Muscle corps cétonique acides gras Cerveau corps cétoniques Foie gluconéogenèse épargne protéines des muscles

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14 Minéraux Sérum Intracellulaire Stable Diminution ( pertes rénales)

15 Renutrition glycémie insuline synthèse glycogène graisses protéines besoins en : Phosphate Magnésium Co-facteur (Thiamine) Absorption intracellulaire de glucose + Potassium (Na + -K + ATPase) + Magnésium Phosphate + Eau

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17 Phosphore Surtout intracellulaire Réactions intracellulaires Intégrité membranaire Enzymes Messages secondaires Stockage énergétique (ATP) Affinité Hb O 2 Régulation rénale acide base

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19 Hypophosphorémie - Conséquences Cardiaques : fonction myocardique, arythmie, insuff. cardiaque congestive, mort subite Neuromusculaires : asthénie, confusion, neuropathie, parasthésies, rhabdomyolyse, Guillain-Barré Hépatiques : insuffisance hépatique aiguë Respiratoires : insuffisance respiratoire aiguë Hématologiques : anémie, hémolytique, thrombopénie Squelettiques : ostéomalacie

20 Hypokaliémie Cardiaques : arythmie, arrêt cardiaque, altération ECG Neuromusculaires : aréflexie, asthénie, rhabdomyolyse Métaboliques : intolérance au glucose, alcalose hypok + Rénales : polyurie, polydipsie, Gastro-intestinales : constipation, iléus,

21 Hypokaliémie Pendant le jeûne, déplétion en K + qui est surtout intracellulaire La déplétion en K + n est pas visible dans le compartiment extracellulaire Insuline glucose passage K + en intracellulaire

22 Magnésium Cation surtout intracellulaire Co-facteur d enzymes (phosphorylation oxydative, production ATP) Intégrité ADN, ARN, ribosomes Potentiel de membranes

23 Hypomagnésémie Cardiaques : arythmie, tachycardie, torsades de pointe Neuromusculaires : ataxie, confusion, hyporéfléxie, Métaboliques : hypokaliémie, hypocalcémie, hypovit D Gastro-intestinales : douleurs abdominales, anorexie, diarrhée, constipation

24 Administration de glucose après période de jeûne Suppression néoglucogenèse Hyperglycémie Diurèse osmotique Deshydratation / hyperosmolarité (coma) Acidose métabolique Acidocétose Lipogenèse stéatose hépatique

25 Administration de glucose après période de jeûne! Risque d hypoglycémie En effet, si jeûne prolongé : épuisement des réserves en glycogène hépatique hypersensibilité à l insuline hypoglycémie réactionnelle

26 Carence en Thiamine (alcoolisme chronique) Co-facteur essentiel dans le métabolisme des hydrates de carbone Sucre besoins carence démasquée Troubles neurologiques ataxie cérébelleuse, paralysie oculomotrice, troubles de l équilibre d origine vestibulaire, état confusionnel (Werniche)

27 Carence en Thiamine Alcoolisme chronique

28 Rétention hydrosodée Hyperglycémie excrétion hydrosodée Rétention hydrosodée (hyperaldostéronisme, rapport urinaire Na + /K + < 1) Décompensation cardiaque, oedème pulmonaire, arythmie

29 Complications hématologiques Anémie, bicytopénie, pancytopénie mécanismes : dilution hémolyse dégénérescence gélatineuse de la moelle

30 Anorexie mentale Syndrome de renutrition Population à risque Formes de marasme ou kwashiorkor Forme chronique de sous-alimentation / malnutrition Dénutrition associée à insuffisance cardiaque / respiratoire Alcoolisme chronique + dénutrition Chirurgie bariatrique Grève de la faim Apports alimentaires faibles pendant 5 à 7 jours

31 Recommandations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Critères pour identifier les sujets à risque Patient avec 1 ou plusieurs critères IMC < 16 Perte involontaire de poids > 15% endéans les 3 derniers mois Peu ou pas d apports pendant plus de 10 jours Taux sanguin bas en potassium, phosphate ou magnésium avant la renutrition BMJ 2008, 336

32 Recommandations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Critères pour identifier les sujets à risque Patient avec 2 critères ou plus IMC < 18,5 Perte de poids involontaire sup. à 10% endéans les 3 à 6 derniers mois Peu ou pas d alimentations pendant plus de 5 jours Histoire d abus d alcool ou d usage de médicaments (insuline, chimiothérapie, antiacide, diurétiques) BMJ 2008, 336

33 Patients à risque de SRI Anorexie mentale Alcoolisme chronique Patients oncologiques Postopératoire Personnes âgées (fragiles) Diabète mal contrôlé Malnutrition chronique (marasme, obésité avec perte de poids, malabsorption, ) Utilisateurs d antiacide (sels de magnésium et aluminium fixent le phosphore) Utilisateurs de diurétiques NICE, BMJ 2008, 336

34 Traitement de SRI Phosphate Dose Entretien 0,3 0,6 mmol/kg/j oral Hypo modéré (0,6 0,85 mmol/l) 0,3 0,6 mmol/kg/j oral moyenne (0,3 0,6 mmol/l) 9 mmol iv en 12 heures sévère (< 0,3 mmol/l) 18 mmol iv en 12 heures NICE, BMJ 2008

35 Traitement de SRI Magnésium Dose Entretien 0,2 mmol/kg/j (iv) (ou 0,4 mmol/kg/j oral) modéré (0,5 0,7 mmol/l) 0,5 mmol/kg/j en 24h puis 0,25 mmol/kg/j sévère (< 0,5 mmol/l) 24 mmol en 6h iv puis idem modéré NICE, BMJ 2008

36 Traitement du SRI Hypophosphorémie En pratique 1 ampoule Phocytan = 20 ml = 6,6 mmol = 200 mg de Phosphore ou 25 gouttes de Phosphoneuros

37 Traitement du SRI Traitement de choix = Prévention 1. Reconnaître les sujets à risque 2. Apports faibles 10 à 15 kcal/kg/j 3. Glucose : max 1,5 à 2 g/kg/j les 3 premiers jours puis max 4 g/kg/j 4. Apports hydriques et en sodium limités 5. Apports en vitamines (surtout en thiamine) B1 500 mg à 1 g/jour Folate 25 à 50 mg/jour 6. Monitoring cardiaque

38 Messages clés Syndrome potentiellement fatal, causé par une renutrition trop rapide après une période de dénutrition Signe majeur : HYPOSPHOREMIE associée à des échanges hydroélectrolytiques Identification des patients à risque Renutrition avec apports caloriques faibles + vitamines (thiamine) pendant 10 jours La nutrition peut être commencée simultanément à la correction en électrolytes et vitamines