Quelle utilisation de la charge virale en absence de tests de résistance. Serge Paul Eholié

Transcription

1 Quelle utilisation de la charge virale en absence de tests de résistance Serge Paul Eholié

2 Critères OMS pour le diagnostic de l échec Clinical * Immunological * Clinical * Immunological * Virological* > copies * Clinical * Immunological * Virological** > copies * CV basé sur les critères cliniques et immunologicques pour confirmer l échec * Idem 2006 mais fortement recommandé si possible (pas de CV en routine)

3 ART laboratory monitoring (WHO 2010) Phase of HIV Management Recommended Test Desirable Test At HIV diagnosis CD4 HBs Ag, anti HCV? Pre ART At start of ART On ART CD4 CD4 CD4 Hb for AZT 1 Creatinine clearance for TDF 2 ALT for NVP 3 Hb for AZT 1 Creatinine clearance for TDF 2 ALT for NVP 3 At clinical failure CD4 Viral load At immunological failure Viral load 1 Recommended test in patients with high risk of adverse events associated with AZT (low CD4 or low BMI). 2 Recommended test in patients with high risk of adverse events associated with TDF (underlying renal disease, older age group, low BMI, diabetes, hypertension and concomitant use of a boosted PI or nephrotoxic drugs). 3 Recommended test in patients with high risk of adverse events associated with NVP ( ART naive HIV+ women with CD4 > 250 cells/mm3, HCV co infection) 3

4 Recommandations de changement Echec virologique France * CV > 500 copies/ml quelque soit CD4, intervention thérapeutique rapide; * Si confirmation CV copies, modifier ou renforcer le traitement Afrique (OMS) * CV > copies, M12, renforcer observance, Si > copies, 3 mois plus tard, changement de traitement. Deux standards de soins: patients vivant dans les pays à ressources limitées tolèrent t ils mieux la réplication virale?

5 Place de la charge virale dans les pays à ressources limitées Clinique Première ligne AZT/d4T/TDF + 3TC/FTC + NVP/EFV Echec Immunologique Virologique

6 Intérêt de la charge virale Observance du traitement Maintien du traitement ARV Changement traitement ARV

7 INTERET DE LA CHARGE VIRALE EN ROUTINE Evaluation adherence

8 Adherences Assesment and reinforcement * If VL > copies, reinforce adherence, check VL 2-3 months later. If VL decrease at least 1 log or undetectable, conserve 1 st line; * If risk of non adherence and immunological failure, VL non available, reinforce adherence and check CD4, 3 months later.

9 Recommandations nationales, Côte d Ivoire, 2010/2011 Définition clinique, immunologique et virologique de l échec thérapeutique d un traitement de 1 ère ligne Échec Clinique Survenue d un événement clinique de stade OMS 4 (sauf IRIS et exceptions) Échec Immuno (CD4) Échec Virologique Retour des CD4 à leur niveau de départ (ou moins) ou Chute de 50 % par rapport au pic ou Persistance des CD4 < 100 Charge Virale > 1000 copies/ml vs 5000 copies OMS 2010 Lorsque la CV est supérieure à 1000 copies, faire un renforcement de l observance et contrôle de la charge virale 2 3 moisplustard.si diminution d au moins un log maintien de la première ligne.

10 Good adherent or good non adherent Observance < 70% R=0 Observance > 90% R=0 Observance [70 90%] R+++ (RR =3.40) Sehti AK. Clin Infect Diseases 2003

11

12 INTERET DE LA CHARGE VIRALE EN ROUTINE Maintien traitement ARV

13 Messou E, JAIDS 2010 M6 N=996 M12 N=925 CV indétectable 799 (80.2%) 693 (75%) CV détectable Résistance 1 mutation 197 (19.8%) 7% 232 (25%) 11% Moitié des patients avec une CV détectable à M12 n ont présenté aucune mutation de résistance Intérêt de la CV précoce (M4-M6) Interventions pour renforcer l adhérence et maintenir le traitrement ARV de première ligne

14 Comparaison des prix des régimes ARV en fonction des lignes de traitement MSF, Antiretroviral Therapy price reductions, 14 th edition, July

15 INTERET DE LA CHARGE VIRALE EN ROUTINE Changement rapide ARV avant accumulation de résistances

16 Late First line failure in Mali and Burkina Faso 40% of TAMs, the others NRTIs use is not possible most of theses patients Sylla and al, Antivir Ther 2008

17 Postulat en cas d échec de 1 ère ligne : changer de traitement et mettre deux nouvelles molécules incluant une IP/r Si AZT/d4T+3TC risque de TAMS Si TDF/ABC/DDI +XTC (K65R) TDF/DDI+3TC AZT + 3TC

18 Ne pas attendre trop longtemps

19 Three years outcomes in patient starting ART at sites with and without viral load monitoring Patients at site with VL monitoring Patients at site without VL monitoring Failure on 1st line therapy but not switch 1.3% 3.7% Switch to second line 9.8% 2.1% Lost to follow up 9.2% 15.3% Deaths 4.3% 6.3% Keiser O Keiser O, AIDS 20111

20 INTERET DE LA CHARGE VIRALE EN ROUTINE Changement rapide ARV avant accumulation de résistances Efficacité traitement de seconde ligne

21 Traitement de seconde ligne IP sélectionné au vu du génotype actuel et des antécédents thérapeutiques et génotypiques + Soit: * 1 ARV d une nouvelle classe thérapeutique (jamais prise par le patient) + * Au moins un autre ARV actif (d une classe déjà reçue ou non Soit: * Au moins 2 autres ARV actifs appartenant ou non à une classe déjà reçue.

22 Options pour le traitement ARV de seconde ligne Première ligne Seconde ligne Si AZT ou d4t utilisé en 1 ère ligne Si TDF utilisé en 1 ère ligne NRTI TDF+3TC/FTC) AZT+3TC Inhibiteurs de protéase ATV/r ou LPV/r

23 Place de la charge virale dans les pays à ressources limitées Clinique Second line AZT/d4T/TDF + 3TC/FTC + ATV/r/LPV/r /IDV/r/SQV/r Echec Immunologique Virologique

24 Groupe A 45 LMIC excluding americans Groupe B 21 LMIC from americans region Number of people receiving ART (83%) Adults (93%) (5%) Adults (97%) First line ART (97.1%) (69.1%) Second line ART (2.9%) (27.8%) Third line ART 2000 (0.05%) (3.1%) WHO/UNAIDS/UNICEF. Progress report

25 Efficacité des secondes lignes dans les pays à revenus moyens et intermédiaires * South Africa (n= 1648)* 46% failure > 6 months FU Factors associated * Cambodgia** (n=70, all LPV/r) 15% VL failure, FU 24 months Pujades-rodriguez M, Jama 2010 Low CD4 cells counts Suboptimal regimen (NRTI +++) Ferradini L, J Int Aids Soc 2011 * Thailand (n=95) 2 nd line based on genotype test: VL failure 15% (M24), 10% (M36); May Myat W, J int Assoc Phys Aids Care 2011 * South Africa (n=75) - No resistance (39%) - 7% LPV resistance, 17% R, ETV Wallis CL, AIDS Res Treatment 2011 * MSF programs, ** ESTHER 25

26 Second line resistance in Mali N=106, Median ART duration 4 years * NRTI resistance mutations: M184 (61%), T215 Y (32%), Q151M (5%) K65 R (2%); R: 3TC/FTC (66%), ABC (48%), d4t (42%), ddi (42%), AZT (40%), TDF(33%) * NNRTI resistance mutations: Y181C/I/V (22%), K103N (16%), V90I (12%), G190S/A (10%); R: NVP (56%), EFV (52%),ETV (38%) * PI major resistance mutations: M46IL(16%), L76V (12%), I54M/L (10%) I47V (6%), R: LPV (25%), DRV (12%) 8,6% resistances aux 3 classes d ARV Maiga AM, Abstract WEAA0301, ICASA 2011

27 Intérêt de la CV en routine en dehors des tests de résistance * Meilleur outil pour évaluer l adhérence; * Maintien traitement de première ligne et seconde ligne; * Changement préocec vers seconde ligne; * Avantage économique * En cas de troisième ligne, discussion sur les tests génotypiques ou stratégies thérapeutiques vaec deux nouvelles molécules actives (THILAO +++++) 27

28 Merci pour votre attention