Early diagnosis of failure to treatment in resource limited countries

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1 Moving Forward in the Diagnosis of Infectious Diseases in Resource Limited Countries: A Focus on HIV 3rd Forum Les Pensières, Veyrier-du-Lac, France, September 16-17, 2010 Early diagnosis of failure to treatment in resource limited countries Dr Charles KOUANFACK, MD, PhD

2 Plan 1- Présentation de la situation épidémiologique de l infection à VIH au Cameroun et PEC à l HDJ 2- Problématique de l accès au traitement ARV et difficultés de suivi biologique 3- Problématique du diagnostic précoce de l échec au traitement 4- Conclusions 2

3 Situation de l épidémie du VIH au Cameroun (EDS 2004) Prévalence nationale: 5,5% 1,7% 2% Prévalence Nord-Ouest: 8,7% 6,9% Prévalence Nord 1,7% 8,7% 8% 4,7% 5,6% 4,7% 38% patients éligibles sous ARV 8,6% 6,5% 3

4 Prise en charge globale de l infection à VIH à l Hôpital de Jour de l Hôpital Central de Yaoundé dossiers ouverts dont nouveaux en sous traitement antirétroviral ( 43% de patients suivis dans Yaoundé) sous première ligne 400 sous deuxième ligne En moyenne 120 consultations par jour dont 80% VIH+. Intégration des soins à domicile (Partenariat MTN Foundation/HCY pour la phase expérimentale) 4

5 Evolution de la file active des patients sous traitement ARV au Cameroun déc-05 avr-06 août-06 déc-06 avr-07 août-07 déc-07 avr-08 août-08 déc-08 avr-09 août-09 déc-09

6 Couverture du traitement antirétrovial dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, fin 2008 Région géograpique Nbre de personne recevant un traitemnt Estimation des besoins en traitement Couverture Afrique Sub-Saharienne % Amerique Latine et Caraïbes Asie de l Est, du Sud et du Sud-Est Europe et Asie Central % 37% 23% Afrique du Nord et moyen-orient % Total [ million] [ million] 42% [40 47%] 6

7 Données résumant le succès virologique en Afrique Subsaharienne Burkina-faso: 90-95% Cameroun: 80-90% Zimbabwé: 85-96% Botswana: 87% Nigéria: 78-92% Kenya: 82% Senegal: 73-78% Source: Roos E Barth et al. The Lancet Infectious Di 2010; 10:

8 Problématique du suivi biologique 2 options pour définir l échec thérapeutique 1- Pays développés 2-Pays en voie de développement - CV > 400 copies - CV > 50 copies - Symptomatologie clinique - CD4 - CV (coût non accessible) recommandations de l OMS 8

9 Nouvelles recommandations OMS sur le diagnostic de l échec Si CV disponible, utiliser chaque fois pour confirmer l échec Si possible en routine, une fois tous les six mois, faire une CV pour détecter la réplication virale Valeur persistante de CV> 5000 copies confirme un échec thérapeutique Si CV non disponible, utiliser le critère immunologique pour confirmer un échec clinique 9

10 Echec aux ARV avec le temps Echec virologique Echec immunologique Echec clinique Résistance M184V NNRTI TAMs?? Diagnostic de l échec aux ARV 10

11 Facteurs de l échec thérapeutique Echec de la première ligne: Traitement concomitant de la TB Mauvaise observance rapportée chez le patient dès le 1 er mois de traitement Echec de la 2nde ligne Le fait de changer un au lieu de tous les INTI Autre IP que LPV/r Consultation dans un Hôpital publique Absence de réfrigérateur à la maison N est pas associé au sexe, âge, niveau d éducation, durée du traitement, revenu El Kathib. AIDS 2010; pujades et al. CROI

12 Raisons de l échec Résistance du virus Prescription inadéquate du traitement: dosage, interactions médicamenteuses Patients: Mauvaise observance toxicité Interruption volontaire du traitement Perdus de vue Le traitement à vie est un challenge individuel!!(christine KATLAMA) 12

13 % de changement de traitement selon l outil utilisé (1/2) MSF cohort (M.Pujades.CROI 2010) en 1 ère ligne 632 changements pour la 2 nde ligne (1,4%) après une médiane de 25 mois 119 cas d échec de 2 nde ligne (18,8%) 11 cas d échec virologique confirmé sur 119 (9%) Aucun patient en 3 ème ligne 13

14 % de changement de traitement selon l outil utilisé (2/2) Analyse situationnelle Changement de la 1 ère à la 2 nde ligne Afrique Subsaharienne 2,6% Pays d Amérique Latine 2,6% Asie 1,1% Autres régions 1,9% Pays utilisant la CV en routine 6% WHO & UNAIDS

15 Selon une étude faite au Malawi La charge virale est le meilleur outil pour le dignostic précoce de l échec. Les critères clinicoimmunologiques de l OMS sont de mauvais indicateurs de l échec, surtout de l échec précoce. source: Joep J. G. van Oosterhout et al, Tropical Medicine and International Health

16 Etude faite au Cameroun Low Levels of Antiretroviral-Resistant HIV Infection in a Routine Clinic in Cameroon that Uses the World Health Organization (WHO) Public Health Approach to Monitor Antiretroviral Treatment and Adequacy with the WHO Recommendation for Second-Line Treatment Charles Kouanfack et al CID 2009:48 (1 May) HIV/AIDS 16

17 Contexte Patients suivis selon le guide National Approche santé publique de l OMS Suivi essentiellement clinique Suivi biologique limité Accessibilité financière limitée Quel impact? Suivi des patients Comment se pose le dg de l échec thérapeutique Choix des protocoles de 2ème ligne 17

18 Objectifs Evaluer l efficacité virologique Charge virale Comme outil du dg d échec Emergence des mutations de résistances Décrire le polymorphisme génétique des souches virales chez les patients traités et naïfs 18

19 Méthodologie Etude transversale Recrutement des patients de Nov 2006 à Oct 2007 Critères d inclusions Adulte à 18 ans HIV-1 group M Naïfs ou à 12 et 24 mois de traitement (± 2mois) 19

20 Méthodes de laboratoire ARN VIH-1 par méthode générique ANRS (Biocentric) Mutations génotypiques sur la RT et sur protéase analysées par une méthode maison (Vergne et al 2000) Interprétation des mutations de résistance par l algorithme ANRS (version juillet 2007) Patients naïfs, la présence des mutations de résistance analysée selon méthode OMS (Shafer et al) 20

21 Patients traités 249 à M12 et 178 à M24 81 échantillons avaient une charge virale > 1000 copies/ml 72 (88,9%) ont pu être genotypés 9 n ont pas pu être séquencés faisant penser à une charge virale < 2000 copies/ml, seuil de détection. 41 des 72 (57%) avaient des mutations de résistance selon l algorithme de l ANRS 21

22 Résultats 1/3 Variable Month 12 Month 24 (np 249) (np 178) Viral load test during ART 0 14/178 Treatment switch 20/249 16/178 Les changements de traitement à 12% ont été faits sur la base d échec clinique ou de problèmes d intolérance 22

23 Résultats 2/3 Variable Month 12 Month 24 (np 249) (np 178) Viral load >500 copies/ml 55/249 (22.1) 45/178 (25.3) Presence of>1 major drug resistance mutation in amplified 11/34 30/38 samples 67,7% de patients qui ont une CV détectable à 12 mois n ont pas encore de résistances Vs 78,9% de patient qui ont une charge virale détectables à 24 mois font déjà de résistance Problématique de diagnostic précoce. 23

24 Résistance génotypique après 12 et 24 mois d ARV 3/3 M12 M24 N=249 N=178 Charge Virale > 1000 copies/ml 41 (16.4%) 40 (22.5%) Echantillons amplifiés 34/41 38/40 une mutation majeure 11/34 30/38 Résistance génotypique à 3TC/FTC seule 1 0 NVP/EFA seule 1 3 3TC/FTC + NVP/EFA TC/FTC + AZT/D4T + NVP/EFA 2 5 3TC/FTC+ AZT/D4T - 1 3TC/FTC+AZT/D4T+ IDV - 1 Prévalence des résistances 4,4% 16,9% 24

25 Discussion Pour ¼ des patients, l utilisation de la CV limiterait les résistances et l utilisation de la 2ème ligne La gratuité des médicaments et l observance constituent la clé de l efficacité La CV reste le meilleur outil de diagnostic de l échec précoce Des études de coût-efficacité sont nécessaires pour montrer l économie possible dans son utilisation en routine 25

26 Conclusion Peut-on imaginer de diminuer la fréquence de réalisation des CD4 au profit de la charge virale pour améliorer le diagnostic précoce? Des outils simplifiés de mesure de charge virale sont nécessaires pour améliorer le diagnostic précoce de l échec (papier buvard, PCR en temps réel etc.). La CV devrait être un outil primordial et non secondaire au suivi des patients 26

27 JE VOUS REMERCIE 27