UN PEU? BEAUCOUP? PASSIONEMENT? A LA FOLIE? PAS DU TOUT? Rodriguez Maeva CH Angoulême. Aucun conflit d intérêt

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Renée Fleury
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1 UN PEU? BEAUCOUP? PASSIONEMENT? A LA FOLIE? PAS DU TOUT? Aucun conflit d intérêt Rodriguez Maeva CH Angoulême

2 Mr B 31 ans Antécédents : AVP en 2014 dans un contexte d alcoolisation : plaies hépatique et digestives, pneumothorax drainé Trois tentatives d autolyse (IMV et phlébotomie) Appendicectomie Addictions : Alcoolisme chronique, tabagisme actif

pneumothorax drainé Trois tentatives d autolyse (IMV et

3 Mr B Traitement : Prescription successive de Baclofène puis de Révia pour sevrage alcoolique Mode de vie : En concubinage, 4 enfants, contexte récent de séparation conjugale Alcoolisme chronique, tabagisme actif

de vie : En concubinage, 4 enfants, contexte récent

4 Histoire de la maladie Etat dépressif depuis quelques jours Ouverture de porte par les pompiers (appel de la sœur du patient) Confusion à Transfert au SAU le 18 août 2015

5 Examen clinique au SAU Dextro1,47 g/l; TA 123/58 mmhg; FC=89 bpm; T à 36,3 C; SpO2 à 95% en air ambiant, FR = 16 Score de Glasgow 13, alternance d agitation et de somnolence Pas de déficit neurologique décelable, pupille en myosis Absence de lésion d allure traumatique Pas de signe de compression Auscultation pulmonaire normale Le reste de l examen est sans particularité

déficit neurologique décelable, pupille en myosis Absence de lésion d allure traumatique Pas

6 Biologie au SAU Na = 139 mmol/l; potassium = 3,9 mmol/l; glycémie veineuse = 0,97 g/l; créatinine = 56,6 µmol/l Alcoolémie = 1,99 g/l NFS normale Diagnostic retenu: INTOXICATION POLY MEDICAMENTEUSE à Transfert en UHCD

7 Evolution à l UHCD Persistance des troubles de la conscience Agitation importante nécessitant une sédation (Valium et Tranxène) et contentions physiques. à Transfert en USC le 18/08/2015 à 11H

8 Evolution en USC Agitation clastique sans contact possible Echec des sédatifs (Valium, Tranxène puis Propofol) Nécessité d intubation et de ventilation mécanique à Transfert en réanimation le 18/08/15 à 19h30

Propofol) Nécessité d intubation et de ventilation

9 En Réanimation Sueurs profuses Hémodynamique et ventilation stable Persistance des troubles de la conscience avec agitation, sans trouble neurologique focal, malgré la sédation par midazolam et sufentanil Fébrile à 39 C Biologie: CPK à 965 UI/l, augmentation γgt à 127 UI/l, pas de trouble ionique, pas d insuffisance rénale

malgré la sédation par midazolam et sufentanil Fébrile à 39 C Biologie: CPK à

10 Quels diagnostics évoquez vous?

11 Orientation Diagnostique Intoxication polymédicamenteuse Hématome sous dural, hémorragie méningée Méningo-encéphalite infectieuse Ivresse pathologique Encéphalopathie hépatique

12 Quels examens complémentaires?

13 Résultats TDM cérébrale : normale Ponction lombaire : aspect eau de roche, glycorachie 0,72 g/l, protéinorachie 0,99 g/l, éléments: 1/mm3, hématies: 5/mm3 Toxiques urinaires : négatifs (cocaïne, cannabis, opiacés, ectasy, amphétamines, métamphétamine, méthadone, buprénorphine)

1/mm3, hématies: 5/mm3 Toxiques urinaires : négatifs (cocaïne,

14 Quel diagnostic retenez vous? Quelle prise en charge proposez vous?

15 Diagnostic retenu Intoxication au baclofène

16 Prise en charge Traitement symptomatique Tests naloxone et flumazenil? Epuration extra-rénale?

17 Prise en charge Traitement symptomatique Tests naloxone et flumazenil: non réalisés Epuration extra rénale?

18 Epuration extra rénale Décision prise devant la gravité du tableau Dosage du baclofène (chromatographie) avant et après dialyse

19 Avis centre anti poison d Angers Toxicité du baclofène : - coma plutôt calme, hypotonique lors des surdosage - alternance avec des phases d agitation - confusion, agitation, délire et coma agité lors du sevrage Conduite à tenir : Doser le baclofène dans le sang ainsi que la naltrexone Surveillance simple Etude en cours pour l épuration extra rénale

agitation, délire et coma agité lors du sevrage Conduite à tenir : Doser le baclofène

20 1/ Epidémiologie : Intoxications au baclofène: ce que nous dit la littérature - Utilisation croissante (RTU 2014 sevrage éthylique) - Circonstance du surdosage: IMV erreur d administration (intrathécale) accidentel (insuffisance rénale)

sevrage éthylique) - Circonstance du surdosage: IMV erreur

21 1/ Epidémiologie : Intoxications au baclofène: ce que nous dit la littérature

22 Intoxications au baclofène: ce que nous dit la littérature 2/ Clinique : Signes neurologiques : Phase d agitation initiale Coma profond, hypotonique Mydriase ou myosis Abolition des réflexes du tronc décrite Convulsions possibles Période de résolution: confusion, hallucination et signes de psychose

23 Intoxications au baclofène: ce que nous dit la littérature 2/ Clinique : Signes extra neurologiques : Digestifs: vomissements, diarrhées, hypersalivation Cardiovasculaire: collapsus, crise hypertensive, bradycardie et troubles de la conduction Respiratoire: dépression respiratoire Hypothermie

24 Intoxications au baclofène: ce que nous dit la littérature 3/ Traitement: Symptomatique Charbon activé < 1H Antidotes: naloxone inefficace, flumazenil contre-indiqué Place de la dialyse

25 Intoxications au baclofène: place de la dialyse Efficacité supposée: - repose sur des cas cliniques - pas d étude comparative - dissociation clinique / taux plasmatique (accumulation tissulaire) Bénéfice risque peu clair: - Bénéfice peu évident - mortalité faible de cette intoxication

26 Evolution de M r B Résultats toxicologiques: - taux = 146 µg/l en prédialyse (18/8 à 21H) et nul en postdialyse (19/8 à 7H) - zone thérapeutique: µg/l Réveil et extubation à H36 Prise avouée de baclofène seul (60 cp): pour prouver sa capacité à se sevrer avec alcoolisation concomittante Sortie le 21 août 2015 pour rejoindre sa compagne

27 Merci pour votre attention

28 Références bibliographiques Chantal Bismuth. «Toxicologie clinique». Médecine-Sciences Flammarion. «Cas d exposition au baclofène: données des CAP » Leung N. Baclofen overdose: defining the spectrum of toxicity. Emerg Med Australas Boels D. Baclofène et conduite suicidaire: étude rétrospetive au CAP d Angers de janvier 208 à décembre Toxicologie Analytique et Clinique Sullivan R. Baclofen overdose mimicking braindeath. Clin Toxicol (Phila) Wu V.Treatment of baclofen overdose by hemodialysis: a pharmacokinetic study. Nephrol Dial Transplant 2005.

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