LES FIEVRES AIGUES DE L ENFANT

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1 LES FIEVRES AIGUES DE L ENFANT

2 LA FIEVRE AIGUE DE L ENFANT Introduction (1) Symptôme majeur Angoisse excessive Température = équilibre entre pertes et production de chaleur Fièvre = réponse normale de l organisme

3 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT Quelle technique pour la prise de la température?

4 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT Introduction (2) Définition : température rectale > 38 C Température axillaire peu fiable

5 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT Physiopathogénie snsksndskds

6 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT Physiopathogénie jsdhsd

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9 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT La mêlée immunitaire

10 Rôle de la fièvre chez l enfant? Bénéfique ou maléfique?

11 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT Rôle de la fièvre Fièvre = symptôme utile Indice commode et non dangereux Processus normal de défense Parfois = urgence médicale Indépendamment de son étiologie : - chez le nourrisson : risque de convulsions + DHA - chez le vieillard : risque de DHA et troubles de comportement.

12 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT Introduction (2) Otite moyenne aiguë : 34 % IRA haute : 19 % Gastro-entérite : 7 % Fièvre sans foyer défini* : 14 % * fièvre évoluant depuis moins d une semaine et dont l interrogatoire minutieux et l examen physique n arrivant pas à révéler une cause probable

13 Fièvre sans foyer défini? Que faire?

14 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT Introduction (3)

15 FIEVRE AIGUE CHEZ L ENFANT Démarche diagnostique Age : élément majeur groupes : 1 er groupe : 0-3 mois 2 ème groupe : 3-36 mois

16 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Nouveau-nés et nourrissons <3mois Température rectale > 38 C Risque d infection potentiellement sévère (IPS): méningite, ostéo-arthrite, cellulite, infection urinaire, pneumopathie, gastro-entérite ± otite moyenne aiguë. 2/3 à 3/4 : infection virale 5-10% : bactériémie avec risque de complications Avant 1 mois : incidence élevée des infections bactériennes

17 FIEVRE ISOLEE DU NOURRISSONS <3MOIS Examen clinique Signes méningés État du foie et de la rate Mobilité articulaire Masse anormale Examen de la peau, de la cavité buccale, et des tympans L examen somatique n est pas suffisant pour différentier une infection bactérienne d une infection virale quelque soit l expérience de l examinateur

18 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Nourrissons <3mois à haut risque Troubles de la vigilance et/ou du tonus Anomalies de l hémodynamique Anomalies de coloration Signes de détresse respiratoire Signes de déshydratation Signes d infection des parties molles / squelette Troubles du comportement Purpura

19 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Examens complémentaires?

20 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Examens complémentaires (1) Numération formule sanguine Hémoculture La C- reactive protein et /ou fibrinogène Examen cyto-bactériologique des urines Radiographie thoracique Coproculture Ponction lombaire

21 NOUVEAU-NÉS ET NOURRISSONS <3MOIS Bas risque Aucun signe clinique Aucun signe biologique en faveur d une infection bactérienne < globules blancs <15000/mm3 pas de syndrome inflammatoire : CRP <20mg/l et/ou fibrinogène < 4g/l examen des urines normal coproculture : < 5 globules blancs /champs

22 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Epidémiologie de la bactériémie Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae type b Neisseria meningitidis Salmonella, staphylocoques.

23 NOUVEAU-NÉS ET NOURRISSONS <3MOIS Conduite à tenir?

24 NOUVEAU-NÉS ET NOURRISSONS <3MOIS Conduite à tenir nourrisson < 1 mois d origine inconnue : hospitalisation ATB si signe de haut risque ou anomalie biologique Céphalosporines 3 ème génération + aminoside nourrisson de 1 à 3 mois avec une IPS : hospitalisation et traitement sans délai hospitalisation si difficulté de prise en charge ambulatoire nourrisson de 1 à 3 mois à bas risque : Prise en charge en hôpital de jour ou à domicile et revu 24 heures après Deux attitudes : ceftriaxone IM (après PL et hémoculture) abstention jusqu au résultats des cultures.

25 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Nourrisson et enfant Fièvre > 38,4 C ( < 7 jours avec clinique normal ) Motif fréquent Origine infectieuse : virus +++ VRS : saison froide entérovirus : saison chaude Enfants < 2 ans : risque de bactériémie occulte : 3-8% germes : pneumocoque, Haemophilus, méningocoque, Escherichia Coli, Salmonella...

26 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Haut risque Troubles de la vigilance et/ou du tonus Anomalies de l hémodynamique Anomalies de coloration Signes de détresse respiratoire Signes de déshydratation Purpura

27 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Nourrisson et enfant Bandelettes urinaires : ECBU si positives La NFS et la CRP : cause bactérienne ou virale (intérêt de la procalcitonine dans l avenir?)

28 LA FIEVRE ISOLEE DE L ENFANT Nourrisson et enfant Enfant avec des signes de gravité : hospitalisation + ATB après bilan Enfant âgé de 3 mois à 2 ans : Bilan biologique : bandelette urinaire, NFS et CRP. CAT en fonction des résultats Enfant > 2 ans et sans signes de gravité : Risque d infection bactérienne faible Simple surveillance clinique Bilan si aggravation ou persistance de la fièvre au-delà de 3 jours.

29 Traitement de la fièvre aigue «la fièvre n est qu un symptôme, et nous ne sommes pas sûrs qu elle soit une ennemie. Peut- être est-elle une amie» DuBois 1948.

30 Traitement de la fièvre aigue Malgré la mise en évidence des effets bénéfiques traitement chez le jeune enfant car risque de complications moyens physiques + médicaments

31 Dévêtir l enfant TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE Moyens physiques Diminuer le chauffage ambiant Donner des suppléments hydriques A prescrire sur ordonnance

32 TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Acide salicylique Paracétamol Ibuprofène

33 TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE Quel médicament?

34 TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE Acide acétylsalicylique Voie orale +++ : Absorption digestive rapide Dose unitaire : mg/kg /J Formes galéniques : 50/100/125 mg chez le nourrisson et 250mg si > 3ans. Voie parentérale IM ou IVL: En cas d urgence 10-20mg/Kg/J x 3-4/J Effets indésirables : Inhibition des prostaglandines : digestifs, respiratoires, rénale Immuno-allergiques: Lyell, hématologiques, hépatique Syndrome de Reye Intoxication salicylée si prise > 100mg/Kg/J

35 TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE Paracétamol Voie orale / rectale / injectable Forme galénique : 60mg chez le petit nourrisson Posologie moyenne : mg/kg toutes les 6heures si PO et 3-4 x si rectale Effets indésirables : toxicité hépatique si prise > 120mg/Kg/J

36 TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE Ibuproféne Voie orale Durée d action plus longue et activité antipyrétique dose- dépendante Forme sirop : forme galénique : 100 mg dose unitaire : 7-10 mg/kg x 3-4 /J (30mg/Kg/J)

37 TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE Monothérapie ou bi?

38 TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE Règles générales de prescription (1) Monothérapie +++ Problème de l association : «alternance» aspirine-paracétamol = anarchie et risque d inefficacité effet antipyrétique plus prolongé que chaque molécule utilisée seule mais signes d'intolérance multipliés par deux.

39 TRAITEMENT DE LA FIEVRE AIGUE Règles générales de prescription (2) Par voie orale de préférence Voir rectale si vomissement incoversible Voie IM/IV si urgence Formes galéniques adaptées à l age : 4 heures pour AAS et 6 heures pour paracétamol et ibuprofène Sans omission de la prise nocturne Prolonger la durée au moins 24-48heures

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42 Enfant fébrile: les dix commandements d 'un bon examen clinique 1. Déshabiller complètement l'enfant 2. Rechercher d emblée les signes de gravité 3. Etablir les conditions d'un enfant calme et rassuré et d'une famille confiante 4. Ecouter l'histoire rapportée par la famille avant de pratiquer un interrogatoire orienté 5. Eviter les a priori diagnostiques (surtout en période épidémique) 6. Prendre le temps de l'observation de l'enfant (position couchée, assise et debout) 7. Examiner l'enfant en totalité sans se limiter au symptôme le plus bruyant 8. N examiner la gorge et les oreilles qu'à l'issue de l'examen général 9. Se méfier des pièges diagnostiques 10. Savoir revoir l'enfant et recommencer un examen clinique complet les jours suivants si la fièvre persiste

43 «La fièvre est témoin, mais elle n est pas complice» Hippocrate