TRAITEMENT DE LA DOULEUR PELVIENNE : INDICATIONS ET TECHNIQUES DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE SCANOGUIDEE

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1 Journées française de radiologie 2005 TRAITEMENT DE LA DOULEUR PELVIENNE : INDICATIONS ET TECHNIQUES DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE SCANOGUIDEE E Rodière, Z Boulahdour, D Michalakis, R Kovacs, E Delabrousse, P Sarliève, B Fergane, B Kastler Service de radiologie et centre de la douleur Hôpital J. Mingoz, CHU Besançon

2 Objectifs Objectifs Cet enseignement a pour objectifs de : Rappeler les bases anatomiques et les symptômes cliniques des différentes douleurs pelviennes. Décrire notre procédure interventionnelle scanoguidée. Enumérons les complications envisageables et leur prise en charge.

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4 RAPPELS ANATOMIQUES INDICATIONS Sommaire TECHNIQUES Infiltration du nerf Pudendal Infiltration du nerf Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Infiltration du Nerf Génito Fémoral Infiltration du Nerf Cutané Latéral de la cuisse Neurolyse du Plexus Sympathique Inter Iliaque Infiltration et/ou Neurolyse du Ganglion Impair Infiltration d une Masse Pelvienne douloureuse

5 RAPPELS ANATOMIQUES

6 Anatomie générale des nerfs inguino-fémoraux Anatomie SC : 12 ème nerf subcostal 1IH : Nerf ilio-hypogastrique 2II : Nerf ilio-inguinal 4GF : Nerf génito-fémoral 3CL : Nerf cutané latéral de la cuisse F : Nerf fémoral CPC : Nerf cutané postérieur de la cuisse IS : Nerf ischiatique Spe : Nerf fibulaire Spi : Nerf tibial O : Nerf obturateur P : Nerf pudendal Schéma anatomique du plexus lombal. (Dessin de J.L. Vannson).

7 Anatomie générale des nerfs inguino-fémoraux Rapports musculaires Anatomie 1. M carré des lombes 2. N. subcostal 3. r. lat. du n. subcostal 4. r. ant. du n. subcostal 5. M. oblique externe 6. M. oblique interne 7. M. transverse 8. N. ilio-hypogastrique 9. N. ilio-inguinal 10. Anneau inguinal profond 11. Scrotum 12. N. cut. lat. de la cuisse 13. N. fémoral 14. N. psoas 15. N. génito-fémoral 16. N. obturateur 17. N. ischiatique 18. N. honteux

8 Anatomie générale des nerfs inguino-fémoraux Territoires sensitifs Anatomie 1. N. ilio-hypogastrique 2. N. ilio-inguinal 3. N. génito-fémoral 4. r. ant. du nerf subcostal En jaune : territoire sensitif du N. cut. latéral de la cuisse

9 Anatomie Sommaire Anatomie du plexus interiliaque et du ganglion impair Schéma anatomique du plexus interiliaque et du ganglion impair. (Dessin de J.L. Vannson).

10 INDICATIONS

11 Indications Toutes douleurs de la sphère pelvienne sont un motif fréquent de consultation dans les centres de la douleur. Ces douleurs invalidantes pour les patients restent de diagnostic difficile et souvent retardé. Une bonne connaissance de la sémiologie et une étroite collaborations entre les médecins et les radiologues permet une prise en charge adaptée. Nos indications les plus fréquentes sont les névralgies pudendales, ilio-fémorales et ilio-hypogastriques. Cependants toutes les névralgies de la sphère pelviennes peuvent être traitées par infiltrations.

12 NERF PUDENDAL

13 Anatomie (1) : vue antérieure Nerf Pudendal Union d une partie des branches antérieures des 2e, 3e et 4e nerfs spinaux sacrés qui fusionnent en arrière de l épine ischiatique. Sortie du petit bassin par le canal intrapiriforme, contournant l épine ischiatique sous le ligament sacro-épineux. Descend dans le tunnel aponévrotique formé par l aponévrose du muscle obturateur interne et du ligament sacrotubéral, appelé canal d alcock. Le nerf pudendal se divise juste en dessous de la petite incisure ischiatique en deux branches terminales : le nerf périnéal et le nerf dorsal de la verge ou du clitoris, donnant l innervation sensitive et motrice de la région périnéale Schéma anatomique du plexus lombal. (Dessin de J.L. Vannson).

14 Anatomie (2) : vue postérieure Nerf Pudendal Plexus pudendal droit Ligament sacro - épineux Nerf pudendal Ligament sacro tubéral Schéma anatomique du canal d Alcock. (Dessin de J.L. Vannson).

15 Symptomatologie et diagnostic positif (1) Nerf Pudendal Femme : ratio 7/10 Douleurs pelviennes spontanées permanentes, à la position assise, diminution en position debout et à la marche Fond douloureux chronique à type de brûlures, d intensité modérée Accès paroxystiques intenses Hypo ou hyperesthésies cutanées, paresthésies ou sensation d engourdissement Localisation : suivant le trajet du nerf ou irradition à tout le bassin, aux organes génitaux externes et à la région anorectale. Facteurs favorisants / déclenchants : Pratique du cyclisme, équitation Travail assis Déplacements automobiles répétés Traumatisme de la région ischiatique Intervention chirurgicale : proctologique, urologique, gynécologique, orthopédique

16 Symptomatologie et diagnostic positif (2) Nerf Pudendal Examens complémentaires :. Explorations électrophysiologiques périnéales : confirme l étiologie neurogène, précise le niveau central ou périphérique. Un tracé de détection de type neurogène périphérique associé à une augmentation de la latence distale du nerf pudendal permet d évoquer un syndrome du canal d alcock.. Examens d imagerie : IRM, TDM, échographie permettent d éliminer une lésion organique

17 Technique d infiltration (1) : repérage Nerf Pudendal Installation en procubitus. Topogramme. Repérage par des coupes TDM de 5 mm centrées sur le trou obturateur. Choix des cibles : Epine ischiatique : entre le ligament sacro-tubéral (1) et le ligament sacro-épineux (2). Canal d Alcock : entre l aponévrose du muscle obturateur interne (4) et le ligament sacro-tubéral (1). (1) (2) (1) (4)

18 Technique d infiltration (2) : mise en place des aiguilles Nerf Pudendal Matérialisation du trajet de l aiguille. Désinfection cutanée et anesthésie locale des plans cutanés et musculaires. Mise en place de l aiguille (spinale 22G) pas à pas sous contrôle TDM. Maintient de la seringue en aspiration pendant 5 secondes puis injection de ½ ml de Lidocaïne Produit de contraste (dilution 3/1). Contrôle TDM de l espace de diffusion.

19 Technique d infiltration (3) : mise en place des aiguilles Nerf Pudendal Epine ischiatique Canal d Alcock

20 Technique d infiltration (4) : infiltration proprement dite Nerf Pudendal Maintient de la seringue en aspiration 5 secondes puis injection de 3 ml d un mélange Xylocaïne Naropéïne (dilution 1/3 2/ 3) à chaque site. Contrôle de la diffusion. Infiltration par injection lente de 1 ampoule de cortivasol à chaque site. Contrôle de la diffusion. Retrait des aiguilles. Surveillance du patient pendant 1 heure.

21 Complications Nerf Pudendal Anesthésie du nerf sciatique : par diffusion au contact du tronc sciatique, entraînant un dérobement temporaire du membre inférieur, imposant le repos jusqu à dissipation des troubles. Incontinence urinaire transitoire : à la phase initiale de l anesthésie, lors de la verticalisation. Il est préférable de faire vider la vessie avant le geste. Gastralgies, rétention hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage : suite à l utilisation d un corticoïde retard. Atrophie du nerf avec dégénérescence graisseuse : lors d injection péritronculaires itératives de corticoïdes retards. Espacer les injections de 6 à 8 semaines et en limiter leur nombre : 2 à 4. Allergie aux produits injectés : allant de la simple rougeur cutanée jusqu au choc anaphylactique et décès.

22 NERFS ILIO HYPOGASTRIQUE et ILIO INGUINAL

23 Nerfs Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Sommaire Anatomie (1) Schéma anatomique du trajet profond des nerfs inguino fémoraux. 1IH : Nerf ilio-hypogastrique 1CL : Rameau cutané latéral 1G : Branche génitale 2II : Nerf ilio-inguinal 2G : Branche génitale 3CL : Nerf cutané latéral de la cuisse 3F : Rameau fessier A & P : Branches terminales Antérieure et Postérieure 4GF : Nerf génito-fémoral 4F : Branche fémorale 4G : Branche génitale 5 : Orifice superficielle du canal inguinal 6 : Muscle Psoas 7 : Muscle carré des lombes 8 : Muscle iliaque 9 : Muscle transverse (profond) et oblique externe 10 : Muscle tenseur du fascia lata 11 : Muscle sartorius

24 Nerfs Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Sommaire Anatomie (2) Les nerfs ilio hypogastrique et ilio inguinal proviennent de la racine L1, descendent derrière le péritoine pariétal sur le muscle carré des lombes et perforent le muscle transverse de l abdomen, voyagent entre transverse et petit oblique. Le nerf ilio hypogastrique chemine en dedans de l épine iliaque antéro supérieure, pour se diviser en rameau abdominal qui s insinue entre les deux muscles obliques jusqu à l insertion pubienne du muscle droit et pyramidal de l abdomen, et en rameau génital qui accompagne la branche génitale du nerf ilio inguinal. Les deux branches génitales parcourent le canal inguinal pour devenir sous-cutanées au niveau de l orifice superficiel et se distribuer à la région inguinale, au pubis, à la face antérieure du scrotum et à la partie médiane de l extrémité supérieure de la cuisse. Le rameau cutané latéral né juste avant la traversée du muscle transverse, ne devient superficielle qu en proximité de la crête soit par un orifice purement aponévrotique, soit en creusant la crête iliaque. Ce rameau se terminant à quelque centimètres sous la crête iliaque innervant un territoire sensitif.

25 Nerfs Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Sommaire Symptomatologie et diagnostic positif Douleurs de la région glutéale antérosupérieure voire latérosupérieure de la cuisse innervée par la branche cutanée latérale. Douleurs de la région pubienne, inguinale et scrotum innervée par la branche génitale. Déclenchées par l orthostatisme, la mise en tension du tronc ou l effort de toux. A l examen : on retrouve parfois une faiblesse des muscles de la paroi abdominale Facteurs favorisants / déclenchants : Phénomènes de compression : port de vêtements trop serrés, métastases iliaques Origine iatrogène : cure chirurgicale de hernie inguinale Obésité Grossesse Atteintes du rachis lombaire

26 Nerfs Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Sommaire Technique d infiltration (1) : repérage Installation en décubitus. Topogramme. Repérage par des coupes TDM de 5 mm centrées sur le ligament inguinal. Choix des cibles : En avant de l épine iliaque antéro supérieure : entre le muscle transverse de l abdomen (1) et le muscle petit oblique (2). Dans le canal inguinal (3). (3) (2) (1)

27 Nerfs Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Sommaire Technique d infiltration (2) : mise en place des aiguilles Matérialisation du trajet de l aiguille. Désinfection cutanée et anesthésie locale des plans cutanés et musculaires. Mise en place de l aiguille (spinale 22G) pas à pas sous contrôle TDM. Maintient de la seringue en aspiration pendant 5 secondes puis injection de ½ ml de Lidocaïne Produit de contraste (dilution 3/1). Contrôle TDM de l espace de diffusion.

28 Nerfs Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Sommaire Technique d infiltration (3) : mise en place des aiguilles

29 Nerfs Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Sommaire Technique d infiltration (4) : infiltration proprement dite Maintient de la seringue en aspiration 10 secondes puis injection de : 5 ml d un mélange Xylocaïne Naropéïne (dilution 1/3 2/ 3) au niveau de l épine iliaque antéro supérieure et 3 ml au niveau du canal inguinal. Contrôle de la diffusion. Infiltration par injection lente de 1 ampoule de cortivasol à chaque site. Contrôle de la diffusion. Rq. : si le patient présente une cicatrice au niveau inguinal : infiltrer la cicatrice : Xylocaïne +/- corticoïde retard. Retrait des aiguilles. Surveillance du patient pendant 1 heure.

30 Nerfs Ilio hypogastrique et Ilio inguinal Sommaire Complications Gastralgies, rétention hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage : suite à l utilisation d un corticoïde retard. Atrophie du nerf avec dégénérescence graisseuse : lors d injection péritronculaires itératives de corticoïdes retards. Espacer les injections de 6 à 8 semaines et en limiter leur nombre : 2 à 4. Allergie aux produits injectés : allant de la simple rougeur cutanée jusqu au choc anaphylactique et décès.

31 NERF GENITO FEMORAL

32 Nerf Génito Fémoral Sommaire Anatomie (1) 1IH : Nerf ilio-hypogastrique 1CL : Rameau cutané latéral 1G : Branche génitale 2II : Nerf ilio-inguinal 2G : Branche génitale 3CL : Nerf cutané latéral de la cuisse 3F : Rameau fessier A & P : Branches terminales Antérieure et Postérieure 4GF : Nerf génito-fémoral 4F : Branche fémorale 4G : Branche génitale Schéma anatomique du trajet profond des nerfs inguino fémoraux. 5 : Orifice superficielle du canal inguinal 6 : Muscle Psoas 7 : Muscle carré des lombes 8 : Muscle iliaque 9 : Muscle transverse (profond) et oblique externe 10 : Muscle tenseur du fascia lata 11 : Muscle sartorius

33 Nerf Génito Fémoral Anatomie (2) Provient de la racine L2, traverse le muscle psoas, dont il émerge à hauteur du disque L3 L4. Se divise en 2 branches : Branche fémorale : suit l artère iliaque externe jusqu à la partie externe de l anneau fémoral pour déboucher dans le triangle de scarpa en étant placé en avant de l artère fémorale. Après un trajet de 3 cm, elle perfore le fascia cribiformis pour innerver la région antérieure et supérieure de la cuisse. Branche génitale (nerf honteux externe) : pénètre peu après son origine l anneau inguinal profond et parcourt le canal inguinal en dedans et en arrière du cordon. Dans le canal inguinal elle émet un rameau moteur des filets terminaux destinés à la peau du scrotum et des grandes lèvres.

34 Nerf Génito Fémoral Symptomatologie et diagnostic positif Douleur de la région antérieure et supérieure de la cuisse pour la branche fémorale et de la région inguinale et scrotale pour la branche génitale. A l examen : perte du réflexe crémastérien Il difficile de différencier l atteinte du nerf génitofémoral des nerfs ilio inguinal et ilio hypogastrique. Facteurs favorisants / déclenchants : Phénomènes de compression : port de vêtements trop serrés Pratique du vélo Origine iatrogène : cicatrice d appendicectomie, Atteintes du rachis lombaire

35 Nerf Génito Fémoral Technique d infiltration (1) : repérage Installation en décubitus. Topogramme. Repérage par des coupes TDM de 5 mm centrées sur le ligament inguinal. Choix des cibles : En avant de l artère fémorale. Dans le canal inguinal.

36 Nerf Génito Fémoral Technique d infiltration (2) : mise en place des aiguilles Matérialisation du trajet de l aiguille. Désinfection cutanée et anesthésie locale des plans cutanés et musculaires. Mise en place de l aiguille (spinale 22G) pas à pas sous contrôle TDM. Maintient de la seringue en aspiration pendant 5 secondes puis injection de ½ ml de Lidocaïne Produit de contraste (dilution 3/1). Contrôle TDM de l espace de diffusion.

37 Nerf Génito Fémoral Technique d infiltration (3) : mise en place des aiguilles

38 Nerf Génito Fémoral Technique d infiltration (4) : infiltration proprement dite Maintient de la seringue en aspiration 10 secondes puis injection de : 5 ml d un mélange Xylocaïne Naropéïne (dilution 1/3 2/ 3) au niveau fémoral et 3 ml au niveau du canal inguinal. Contrôle de la diffusion. Infiltration par injection lente de 1 ampoule de cortivasol à chaque site. Contrôle de la diffusion. Rq. : si le patient présente une cicatrice : infiltrer la cicatrice : Xylocaïne +/- corticoïde retard. Retrait des aiguilles. Surveillance du patient pendant 1 heure.

39 Nerf Génito Fémoral Complications Gastralgies, rétention hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage : suite à l utilisation d un corticoïde retard. Atrophie du nerf avec dégénérescence graisseuse : lors d injection péritronculaires itératives de corticoïdes retards. Espacer les injections de 6 à 8 semaines et en limiter leur nombre : 2 à 4. Allergie aux produits injectés : allant de la simple rougeur cutanée jusqu au choc anaphylactique et décès. Ponction de l artère iliaque.

40 NERF CUTANE LATERAL DE LA CUISSE

41 Nerf Cutané latéral de la cuisse Sommaire Anatomie (1) 1IH : Nerf ilio-hypogastrique 1CL : Rameau cutané latéral 1G : Branche génitale 2II : Nerf ilio-inguinal 2G : Branche génitale 3CL : Nerf cutané latéral de la cuisse 3F : Rameau fessier A & P : Branches terminales Antérieure et Postérieure Schéma anatomique du trajet profond des nerfs inguino fémoraux. 4GF : Nerf génito-fémoral 4F : Branche fémorale 4G : Branche génitale 5 : Orifice superficielle du canal inguinal 6 : Muscle Psoas 7 : Muscle carré des lombes 8 : Muscle iliaque 9 : Muscle transverse (profond) et oblique externe 10 : Muscle tenseur du fascia lata 11 : Muscle sartorius

42 Nerf Cutané latéral de la cuisse Sommaire Anatomie (2) Provient des racines L2 et L3 des nerfs lombaires. Apparaît au bord latéral du muscle psoas et croise obliquement le muscle iliaque pour atteindre l épine iliaque antérosupérieure et passer sous ou au travers du ligament inguinal. Peut donner un rameau fessier avant la traversée aponévrotique. Il se divise en regard du muscle sartorius en deux branches : Branche antérieure qui innerve la peau de la région antéro latérale de la cuisse jusqu au genou. Branche postérieure qui donne des filets nerveux pour la région latérale du grand trochanter.

43 Nerf Cutané latéral de la cuisse Sommaire Symptomatologie et diagnostic positif Douleurs à type de paresthésies, dysesthésies et brûlures de la face latérale de la cuisse. Augmentées par la position debout. Retrouvées à la pression du nerf à son passage au niveau du ligament inguinal. Facteurs favorisants / déclenchants : Phénomènes de compression : port de vêtements trop serrés Obésité, grossesse. Origine iatrogène : cure chirurgicale de hernie inguinale, hystérectomie,

44 Nerf Cutané latéral de la cuisse Sommaire Technique d infiltration (1) : repérage Installation en décubitus. Topogramme. Repérage par des coupes TDM de 5 mm centrées sur l épine iliaque antéro supérieure. Choix de la cible : 1, 5 cm en dedans de l épine iliaque antéro supérieure, sur la ligne tendue entre celle-ci et le tubercule pubien.

45 Nerf Cutané latéral de la cuisse Sommaire Technique d infiltration (2) : mise en place des aiguilles Matérialisation du trajet de l aiguille. Désinfection cutanée et anesthésie locale des plans cutanés et musculaires. Mise en place de l aiguille (spinale 22G) pas à pas sous contrôle TDM. Maintient de la seringue en aspiration pendant 5 secondes puis injection de 5 ml de Lidocaïne Produit de contraste (dilution 3/1). Contrôle TDM de l espace de diffusion.

46 Nerf Cutané latéral de la cuisse Sommaire Technique d infiltration (3) : mise en place des aiguilles

47 Nerf Cutané latéral de la cuisse Sommaire Technique d infiltration (4) : infiltration proprement dite Maintient de la seringue en aspiration 10 secondes puis : Infiltration par injection lente de 1 ampoule de cortivasol. Contrôle de la diffusion. Rq. : si le patient présente une cicatrice : infiltrer la cicatrice : Xylocaïne +/- corticoïde retard. Retrait des aiguilles. Surveillance du patient pendant 1 heure.

48 Nerf Cutané latéral de la cuisse Sommaire Complications Gastralgies, rétention hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage : suite à l utilisation d un corticoïde retard. Atrophie du nerf avec dégénérescence graisseuse : lors d injection péritronculaires itératives de corticoïdes retards. Espacer les injections de 6 à 8 semaines et en limiter leur nombre : 2 à 4. Allergie aux produits injectés : allant de la simple rougeur cutanée jusqu au choc anaphylactique et décès. Ponction de l artère iliaque.

49 PLEXUS SYMPATHIQUE INTER ILIAQUE

50 Plexus Sympathique Inter iliaque Sommaire Anatomie Le plexus interiliaque correspond au nerf présacral. Il est situé en position antéro-latérale à hauteur de L5-S1, sous la bifurcation aortique entre les artères iliaques communes. Il descend dans le bassin et se divise en deux courants qui vont s intégrer dans les éléments formant le plexus hypogastrique. Schéma anatomique du plexus interiliaque et du ganglion impair. (Dessin de J.L. Vannson).

51 Plexus Sympathique Inter iliaque Sommaire Symptomatologie et diagnostic positif Coccydynies. Hypoesthésie des organes pelviens. Modifications vasomotrices chez la femme (règles). Troubles de l éjaculation chez l homme. Facteurs favorisants / déclenchants : Envahissement tumoral des cancers colo-rectaux ou gynécologiques. Rectites radiques. Algies chroniques liées à une endométriose.

52 Plexus Sympathique Inter iliaque Sommaire Technique d infiltration (1) : repérage Installation en procubitus. Topogramme. Repérage par des coupes TDM de 5 mm centrées sur l étage L5-S1. Choix de la cible : En avant de L5 (parfois L4 en fonction des crêtes iliaques). En arrière des vaisseaux iliaques. Voie droite ou gauche en fonction de l environnement.

53 Plexus Sympathique Inter iliaque Sommaire Technique d infiltration (2) : mise en place des aiguilles Matérialisation du trajet de l aiguille. Désinfection cutanée et anesthésie locale des plans cutanés et musculaires. Mise en place de l aiguille (spinale 22G) pas à pas sous contrôle TDM. Maintient de la seringue en aspiration pendant 5 secondes puis injection de 5 ml de Lidocaïne Produit de contraste (dilution 3/1). Contrôle TDM de l espace de diffusion.

54 Plexus Sympathique Inter iliaque Sommaire Technique d infiltration (3) : mise en place des aiguilles

55 Plexus Sympathique Inter iliaque Sommaire Technique d infiltration (4) : infiltration et neurolyse proprement dite Maintient de la seringue en aspiration 10 secondes puis : Infiltration par injection lente de 1 ampoule d un corticoïde. Contrôle de la diffusion. Neurolyse (Alcoolisation) : Maintient de la seringue en aspiration 10 secondes. Injection lente et fractionnée de 5 ml d alcool absolu. Contrôle de la diffusion. Une neurolyse efficace nécessite parfois plusieurs séances à 3 semaines. Retrait de l aiguille. Surveillance du patient pendant 1 heure.

56 Plexus Sympathique Inter iliaque Sommaire Complications Gastralgies, rétention hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage : suite à l utilisation d un corticoïde retard. Atrophie du nerf avec dégénérescence graisseuse : lors d injection péritronculaires itératives de corticoïdes retards. Espacer les injections de 6 à 8 semaines et en limiter leur nombre : 2 à 4. Allergie aux produits injectés : allant de la simple rougeur cutanée jusqu au choc anaphylactique et décès. Ponction Artérielle ou Veineuse.

57 GANGLION IMPAIR

58 Anatomie Ganglion Impair Le ganglion impair ou ganglion de Walter correspond à l anastomose de l extrémité caudale des chaînes latéro-vertébrales. Il est situé médialement cantre la face antérieure du coccyx. Schéma anatomique du plexus interiliaque et du ganglion impair. (Dessin de J.L. Vannson).

59 Symptomatologie et diagnostic positif Ganglion Impair Coccydynies. Hypoesthésie des organes pelviens. Modifications vasomotrices chez la femme (règles). Troubles de l éjaculation chez l homme. Facteurs favorisants / déclenchants : Envahissement tumoral des cancers colo-rectaux ou gynécologiques. Rectites radiques. Algies chroniques liées à une endométriose.

60 Ganglion Impair Technique d infiltration (1) : repérage Installation en décubitus latéral ou en procubitus. Topogramme. Repérage par des coupes TDM de 5 mm centrées sur la pointe coccygienne. Choix de la cible : Médialement contre la face antérieure du coccyx.

61 Technique d infiltration (2) : mise en place des aiguilles Ganglion Impair Matérialisation du trajet de l aiguille. Désinfection cutanée et anesthésie locale des plans cutanés et musculaires. Mise en place de l aiguille (spinale 22G) pas à pas sous contrôle TDM. Maintient de la seringue en aspiration pendant 5 secondes puis injection de 5 ml de Lidocaïne Produit de contraste (dilution 3/1). Contrôle TDM de l espace de diffusion.

62 Sommaire Anatomie Clinique Infiltration Complications Ganglion Impair Technique d infiltration (3) : mise en place des aiguilles

63 Technique d infiltration (4) : infiltration proprement dite Ganglion Impair Maintient de la seringue en aspiration 10 secondes puis : Infiltration par injection lente de 1 ampoule d un corticoïde. Contrôle de la diffusion. Neurolyse (Alcoolisation) : Maintient de la seringue en aspiration 10 secondes. Injection lente et fractionnée de 5 ml d alcool absolu. Contrôle de la diffusion. Une neurolyse efficace nécessite parfois plusieurs séances à 3 semaines. Retrait de l aiguille. Surveillance du patient pendant 1 heure.

64 Complications Ganglion Impair Gastralgies, rétention hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage : suite à l utilisation d un corticoïde retard. Atrophie du nerf avec dégénérescence graisseuse : lors d injection péritronculaires itératives de corticoïdes retards. Espacer les injections de 6 à 8 semaines et en limiter leur nombre : 2 à 4. Allergie aux produits injectés : allant de la simple rougeur cutanée jusqu au choc anaphylactique et décès.

65 MASSE PELVIENNE

66 Masse Pelvienne Anatomie Toutes masses pelviennes quelque soit sa position anatomique peut être infiltrées. Le plus souvent nous avons traités des masses dont l origine étaient secondaire. Elles étaient situées dans les masses musculaires ou osseuses du pelvis. Nous adaptons les volumes injectés en fonction de la clinique décrite par le patient et des rapports anatomiques de la masse.

67 Masse Pelvienne Symptomatologie et diagnostic positif Douleurs de type tumorale, insomniantes, permanentes, à recrudescences nocturnes.

68 Masse Pelvienne Technique d infiltration (1) : repérage Installation fonction de la localisation. Topogramme. Repérage par des coupes TDM de 5 mm centrées sur la masse. Choix de la cible : Masse, si celle-ci est volumineuse, infiltrer en plusieurs sites.

69 Masse Pelvienne Technique d infiltration (2) : mise en place des aiguilles Matérialisation du trajet de l aiguille. Désinfection cutanée et anesthésie locale des plans cutanés et musculaires. Mise en place de l aiguille (spinale 22G) pas à pas sous contrôle TDM. Maintient de la seringue en aspiration pendant 5 secondes puis injection de 5 ml de Lidocaïne Produit de contraste (dilution 3/1). Contrôle TDM de l espace de diffusion.

70 Masse Pelvienne Technique d infiltration (3) : mise en place des aiguilles

71 Masse Pelvienne Technique d infiltration (4) : infiltration proprement dite Maintient de la seringue en aspiration 10 secondes puis : On complète l anesthésie par la lidocaïne, jusqu à un volume de 15 ml Infiltration par injection lente de 1 ou 2 ampoules d un corticoïde. Contrôle de la diffusion. Retrait de l aiguille. Surveillance du patient pendant 1 heure. Rq. Le traitement de ces masses est le plus souvent symptomatique. Les doses utilisées sont fonctions du volume de la masse et des rapports anatomiques de la masse.

72 Masse Pelvienne Complications Gastralgies, rétention hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage : suite à l utilisation d un corticoïde retard. Atrophie du nerf avec dégénérescence graisseuse : lors d injection péritronculaires itératives de corticoïdes retards. Espacer les injections de 6 à 8 semaines et en limiter leur nombre : 2 à 4. Allergie aux produits injectés : allant de la simple rougeur cutanée jusqu au choc anaphylactique et décès.