Tabac oral et Snus: Doit-on encourager leur consommation?

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1 Tabac oral et Snus: Doit-on encourager leur consommation? J-P. Humair Dpt. de Médecine Communautaire et 1er Recours Hôpitaux Universitaires de Genève Genève

2 Plan Qu est-ce que le tabac oral/snus et que contiennent-ils? Quelle est la prévalence d usage du tabac oral/snus? Quel sont les risques du tabac oral/snus pour la santé? Le tabac oral/snus aide-t-il à arrêter de fumer et réduire les risques du tabagisme? Comment arrêter le tabac oral/snus? Quelles implications pour la politique de santé publique?

3 Tabac oral & snus Forme de tabac consommé par voie orale «Chique»: feuilles de tabac mâchées «Snuff»: tabac moulu à sucer «moist snuff»: tabac humidifié «dry snuff»; tabac en poudre sèche «snus»: tabac finement moulu humidifié emballé en petits sachets (~ thé), très populaire en Suède

4 Snus

5 Que contient le tabac oral/snus? Contenu: 28 carcinogènes: nitrosamines (taux très variables), aldéhydes, hydrocarbures aromatiques Métaux lourds: cadmium, nickel, arsenic Nicotine Pas de produits de combustion: CO, goudrons Vente du snus: Interdite en Suisse & Union Européenne Autorisée en Suède (exception culturelle!)

6 Tabac oral/snus: Prévalence Usage du tabac oral: Europe & Amérique N: forme dominante jusqu à ~1920 puis supplanté par cigarette Prévalence variable selon pays/culture: % usage H F jeunes H USA 6, Suède 20 3 Inde Suisse??

7 Tabac oral/snus: Dépendance nicotinique Pharmacologie: montée & descente de nicotinémie plus lente taux de nicotine plus stable et plus long absorption & niveau de nicotine similaires à cigarette Dépendance nicotinique: Effets psycho-actifs identiques Syndrome de sevrage identique Usage de tabac oral augmente le risque de: Usage quotidien Augmentation progressive de la dose Consommation de cigarettes c/o adolescents Henningfield Adv Dent Res 1997 Benowitz Adv Dent Res 1997 Surgeon General Report DHHS 1994

8 Risques du tabac oral/snus pour la santé Association démontrée entre usage du tabac oral/snus & risques de: Cancer de la bouche Cancer du pancréas Cancer de l œsophage Infarctus du myocarde AVC Problèmes buccaux: leucoplasie, parodontose, caries dentaires Problèmes de grossesse: retard de croissance, prématurité, pré-éclampsie

9 Risques du tabac oral: Cancers Méta-analyse: risques de cancers dus à l usage du tabac oral RR (IC 95%) Cancer bouche 1.8 ( ) Cancer bouche Amérique Nord 2.6 ( ) Cancer bouche Scandinavie 1.0 ( ) Cancer œsophage 1.6 ( ) Cancer pancréas 1.6 ( ) Cancer pancréas Amérique Nord 1.4 ( ) Cancer pancréas Scandinavie 1.8 ( ) Cancer du poumon 1.2 ( ) Hétérogénéité due à: types d usage, contenu en nitrosamines, tabac fumé, facteurs confusion X Boffetta Lancet Oncol 2007

10 Risques du snus: Cancers I Etude cohorte: Risque à 20 ans d usage actif ou passé de snus c/o non-fumeurs RR (IC 95%) Cancer bouche 0.8 ( ) Cancer poumon 0.8 ( ) Cancer pancréas 2.0 ( ) Luo Lancet 2007

11 Risques du snus: Cancers II Etude cohorte: Risques à 29 ans d usage actif ou passé de snus RR (IC 95%) Cancer bouche 3.1 ( ) Cancer bouche non fumeurs 2.3 ( ) Mortalité cancer 0.99 ( ) Mortalité globale 1.1 ( ) Mortalité non-fumeurs 1.23 ( ) Roosar Int J Cancer 2008

12 Risques du tabac oral: Maladies cardiovasculaires Méta-analyse: risques d usage actif ou passé de tabac oral RR (IC 95%) Infarctus myocarde fatal 1.13 ( ) AVC fatal 1.40 ( ) Méta-analyse: risque d usage actif de tabac oral RR (IC 95%) Infarctus myocarde 1.03 ( ) Infarctus myocarde fatal 1.17 ( ) AVC 1.28 ( ) AVC fatal 1.44 ( ) Boffetta BMJ 2009

13 Risques du snus: Maladies cardiovasculaires Etude cohorte: risque d usage actif ou passé de snus RR (IC 95%) Infarctus myocarde non fatal 0.91 ( ) Infarctus myocarde fatal 1.28 ( ) Etude cohorte: risque d usage actif de snus RR (IC 95%) Infarctus myocarde non fatal 0.94 ( ) Infarctus myocarde fatal 1.32 ( ) Hergens J Intern Med 2007

14 Risques du tabac oral/snus: Affections buccales Leucoplasie buccale: pré-cancerose Usage hebdomadaire de snuff 55.6% Usage hebdomadaire de tabac mâché 17.2% Ancien usager de tabac oral 1.4% Non usage de tabac oral 1.4% Effet dose-réponse ++ Parodontose sévère OR (IC 95%) Usage tabac oral c/o adulte 2.1 ( ) Usage tabac oral c/o non-fumeurs 2.1 ( ) Parodontose: récession gencive dents voisines Usage de snuff 32.2% Usage de tabac mâché 42.9% Non usager de tabac oral 13.8% Ernster JAMA 1990 Fisher J Dent Res 2005

15 Risques du tabac oral/snus: Grossesse Risques du snus & cigarettes durant grossesse vs. femmes ne consommant aucune forme tabac snus cigarettes Poids naissance -39g -190g Prématurité 1.98 ( ) 1.57 ( ) RR (IC 95%) Pré-éclampsie 1.58 ( ) 0.63 ( ) RR (IC 95%) England Am J Obstet Gynecol 2003

16 Tabac oral: Réduction des risques dus à la cigarette? I Etude de cohorte: mortalité à 20 ans après remplacement de cigarette par tabac oral vs. arrêt complet du tabac RR (IC 95%) Mortalité globale 1.08 ( ) Mortalité cancer poumon 1.46 ( ) Mortalité maladie coronarienne 1.13 ( ) Mortalité AVC 1.24 ( ) Henley Tobacco Control 2007

17 Snus: Réduction des risques dus à la cigarette? II Modèle de risques/bénéfices: différence d espérance de vie (années) selon usage de tabac H F Vs. sujets n ayant jamais consommé de tabac Fumeurs Snus Vs. ex-fumeurs ne consommant plus de tabac Snus switchers Cave: modèle ignorant proportion de non fumeurs qui se mettraient à consommer du snus et d ex-fumeurs qui remplaceraient la cigarette par le snus Gartner Lancet 2007

18 Tabac oral: Méthodes d arrêt Intervention comportementale; 12 études odds ratio (IC 95%) Toutes interventions (12) 1.59 ( ) Avec examen buccal (5) 1.92 ( ) Avec soutien téléphonique (8) 2.09 ( ) Traitement pharmacologique: 8 études odds ratio (IC 95%) Patch nicotine (4) 1.16 ( ) Gomme nicotine (2) 0.98 ( ) Bupropion (2) 0.86 ( ) Ebbert Cochrane Database Syst Rev 2007

19 Tabac oral & snus: Politique de santé publique I Pourquoi encourager la consommation de tabac oral/snus? Tabac oral moins nocif que tabac fumé Substitut de la cigarette durant la consommation et pour l arrêt Réduction de la consommation de tabac fumé Réduction des risques bénéfique pour la santé de la population Expérience de la Suède Position du groupe d experts de l Union Européenne Bates Tobacco Control 2003

20 Tabac oral & snus: Politique de santé publique II Pourquoi ne pas encourager la consommation de tabac oral/snus? Promouvoir substance addictive et nocive Faciliter l usage du tabac et peut-être la cigarette Méthode non démontrée & peu sûre pour l arrêt du tabac Intérêt inconnu des fumeurs pour le tabac oral/snus Bénéfices douteux sur la santé de la population Doute sur la transposition de l expérience de la Suède dans d autres pays & cultures Crainte de pactiser avec le diable en favorisant l activité de l industrie du tabac contre la prévention du tabagisme Position Commission Fédérale Prévention du Tabagisme Commission fédérale Prévention Tabagisme 2008 Hall Public Health 2008

21 Conclusions 1 Le tabac en feuilles à mâcher ou en poudre à sucer (snus) contiennent des nitrosamines cancérigènes et de la nicotine addictive mais pas de produits de combustion La prévalence d usage de tabac oral/snus est élevée en Suède, Inde & Amérique du Nord mais est mal connue en Suisse Bien que moins nocif que la cigarette, le tabac oral/snus augmente les risques pour la santé: cancers de la bouche, pancréas et oesophage, maladies cardiovasculaires, affections buccales et problèmes liés à la grossesse

22 Conclusions 2 Le passage de la cigarette au tabac oral/snus réduit les risques dus au tabagisme mais on ignore son efficacité pour l arrêt où il existe d autres méthodes efficaces et sûres Les interventions comportementales surtout avec soutien téléphonique et examen buccal sont efficaces pour l arrêt du tabac oral/snus mais le traitement pharmacologique est inefficace Il y a actuellement plus d inconvénients et d incertitudes que de bénéfices démontrés à encourager la consommation de tabac oral/snus