Division de l Assurance Maladie 17, Avenue Général Leclerc Marseille Cedex 20

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1 Division de l Assurance Maladie 17, Avenue Général Leclerc Marseille Cedex 20 conception/réalisation : Crédits photos : Istock, Phovoir, Fotolia

2 Éditorial La de l évolution des dépenses tout en définition la plus fréquemment rencontrée pour la gestion du risque est «la maîtrise améliorant l état de santé de la population». Ce double objectif ambitieux se traduit à la CPRPSNCF par la mise en place d une véritable politique de gestion du risque associé à des moyens conséquents. Le premier axe répondant à une logique financière guide nos réflexions dans l élaboration d un programme annuel de contrôles. Le second s appuie sur un plan de prévention qui s inspire des grands thèmes nationaux tel que la prévention de cancers, mais également sur des actions de sensibilisation propres à notre régime. Les objectifs principaux visés par le programme annuel de gestion du risque 2011 sont : La lutte contre les abus et les fraudes en contrôlant la stricte application des règles et principes de prise en charge. Le développement de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé en accompagnant l évolution des comportements de chacun. La promotion de la prévention de la maladie par des actions de communication, notamment en matière de dépistage de certains cancers. Comme en 2010, le programme de gestion du risque sera orienté en priorité vers les professionnels de santé de ville et en établissements, mais également vers les affiliés. La mission gestion du risque poursuivra les actions engagées en 2010 concernant l animation et le pilotage de ce programme annuel. Pour cela, la collaboration avec les services GDR des espaces prévoyance, le service du contrôle médical, mais également avec la cellule fraude récemment créée au sein de la Caisse, sera renforcée. Le pôle d interroticiens sera à nouveau très largement sollicité pour son expertise en matière de statistiques, d analyses et de scoring. Cet engagement, mais également celui de tous les acteurs de la gestion du risque, sera une des conditions de la réussite de notre plan d actions Frédéric BUFFIN Directeur Philippe GAUFRES Directeur adjoint opérationnel Félicien DÉSIDERI Médecin Conseil National Jean Pierre MARQUES Chef de la Division de l Assurance Maladie 02 Gestion du risque Gestion du risque 03

3 Sommaire Actions de Contrôle Actions de Prévention Les chiffres clés Contrôle des factures présentées par les auxiliaires médicaux Contrôle des factures émises par les transporteurs Contrôle des factures émises par les fournisseurs Contrôle des factures présentées après le décès de l assuré Contrôle des factures soumises à une demande d entente Les chiffres clés Campagne de prévention bucco-dentaire Le dépistage du cancer du sein Le dépistage du cancer du col de l utérus Dépistage du cancer colo-rectal Campagnes de vaccination 10 - préalable 19 - Le sevrage tabagique Contrôle des cartes Vitale déclarées perdues ou volées 20 - Campagne de sensibilisation des femmes Contrôle des factures présentées à 100 % au titre enceintes 11 - d une ALD pour un bénéficiaire non exonéré Bilan de santé Contrôle des remboursements des résidents 21 - Campagne de prévention de l obésité des enfants en Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées et adolescents Dépendantes (EHPAD) Campagne de prévention mémoire et équilibre Contrôle des factures présentées par les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) 22 - Campagne d information : le don d organes 12 - Contrôle des factures remboursées au titre d un «Accident du travail» (AT) Actions de Contrôle Contrôle des factures présentées par les établissements privés Maîtrise médicalisée Des dépenses Suivis Statistiques Suivi de consommation de certains médicaments Suivi statistiques des médicaments génériques Bilan de la prévention bucco-dentaire 2010 Contrôle du respect de la réglementation en matière d ordonnancier bizone Contrôle des demandes d ententes préalables 04 Gestion du risque Gestion du risque 05

4 Contrôle Les Actions de Contrôle Contrôle des factures présentées par les auxiliaires médicaux Les actions de contrôles sont organisées autour de deux axes : les actions définies par avance à partir d un contexte et inscrites dans un programme annuel de contrôles, les signalements qui relèvent d actions ponctuelles et ciblées sur un professionnel de santé ou un assuré à partir de comportements atypiques. Les objectifs visés par ces actions ont été en 2010, comme pour les années précédentes «de meilleurs soins au juste coût». Les pistes d optimisation initialisées en 2009 ont été poursuivies en 2010 et ont permis une meilleure efficience en matière de contrôles. En effet, grâce aux travaux menés par les équipes des services GDR en association avec la mission GDR en charge du pilotage, le pôle interrotique et le service du contrôle médical, les résultats des contrôles et signalements montrent une progression significative. Les raisons de cette évolution : Optimisation des contrôles en ciblant les actions avec une réelle plus value. Augmentation du nombre de signalements examinés. Recours aux contrôles à priori plutôt qu à posteriori, optimisant ainsi les coûts de gestion. Montant des EPR (1) en : Montant des EPR (1) en : Soit 44 % d augmentation en 2010 (1) EPR : Economies potentiellement réalisables Les chiffres clés des contrôles et signalements Les factures émises par les kinésithérapeutes Contrôle des factures présentant des associations d actes non prévues par la NGAP. Montants des EPR Auxiliaires médicaux Transporteurs Fournisseurs Actes après décès Ententes Préalables SSIAD Etablissements Répartition des contrôles et des signalements en % 43% Répartition des EPR Les factures émises par les infirmières Contrôle des factures présentant plus de 4 AIS3 par jour. Dispositif à mettre en place : Contrôle des assurés méga-consommants. Objectifs : Vérifier le respect des principes repris à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) notamment en matière d association d actes. Vérifier l adéquation entre la prescription médicale et la facturation des actes. Signalements TOTAL Contrôles Signalements Dispositif à mettre en place : Contrôle des factures présentant des majorations de nuit associées à des AIS3. Résultats factures contrôlées : Montant des EPR : Gestion du risque Gestion du risque 07

5 Contrôle Contrôle des facturations présentées après le décès de l assuré Contrôle des factures émises par les transporteurs Contrôle des factures pour lesquelles les conditions de prise en charge n ont pas été respectées. Dispositif à mettre en place : Contrôle des transporteurs ayant une activité atypique. Objectifs : Vérifier le respect des conditions de prise en charge. Vérifier l adéquation entre la prescription médicale et la facturation des actes. Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Contrôle des factures émises par les fournisseurs Dans le cadre du traitement de l insuffisance respiratoire, la caisse de prévoyance prend en charge les dispositifs médicaux sous forme de forfaits hebdomadaires. Il existe 29 forfaits dont certains sont soumis à la formalité de l entente préalable. Contrôler les demandes de remboursement concernant les dispositifs médicaux pour le traitement de l insuffisance respiratoire (oxygénothérapie). Objectifs : Vérifier la bonne application des principes de demande d entente préalable. Vérifier l adéquation entre les décisions prises par le Service du Contrôle Médical et les factures présentées. Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Un engagement contractuel entre la Caisse et les professionnels de santé fixe les principes de prise en charge notamment en matière de location de matériel médical par les fournisseurs. Cet engagement précise les conditions de facturation lors du décès de l assuré. Contrôle des factures sur lesquelles la date des actes, la délivrance de produits ou de location de matériel est postérieure à la date du décès de l assuré. Objectif : Eviter la prise en charge à tort de prestations en cas de décès de l assuré. Résultats 2010 Depuis mars, refus ou limitations ont fait l objet d une surveillance factures contrôlées Montant des EPR : Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Contrôle des factures soumises à une demande d entente préalable Certaines prestations ne peuvent être prises en charge qu après un accord préalable de la caisse délivré par le service du contrôle médical (SCM).. Dispositifs mis en place : Mise sous surveillance des assurés pour lesquels une limitation ou un refus a été décidé par le SCM. Contrôle systématique des factures concernées par une limitation ou refus afin de vérifier la bonne application des principes de demande d entente préalable et l adéquation entre les décisions prises par le SCM et les factures présentées. Objectif : Eviter la prise en charge à tort de prestations. 08 Gestion du risque Gestion du risque 09

6 Contrôle Contrôle des cartes Vitale déclarées perdues ou volées Lorsqu une carte Vitale fait l objet d une déclaration de perte ou de vol auprès de la Caisse, cette information est enregistrée dans notre système d information (SI). Dès lors, cette information est reprise sur une liste d opposition communiquée à certains professionnels de santé (pharmaciens notamment). L utilisation d une telle carte reste cependant possible jusqu à son invalidation, mais est considérée comme frauduleuse et enregistrée comme telle dans notre SI. Dispositifs mis en place : Expérimentation menée par un service GDR (NIDF) : Contrôle des FSE créées à partir de cartes Vitale ayant fait l objet d une déclaration de perte ou de vol. Demande d informations auprès des assurés titulaires des cartes. Les factures présentées à 100 % au titre d une affection de longue durée (ALD) font l objet d un contrôle automatique lors de la tarification. Il se trouve que dans certains cas, notamment lors de télétransmissions sécurisées, ces factures sont réglées à 100% alors que l exonération n est pas connue et enregistrée dans notre système d information. Dispositifs à mettre en place : Identifier les assurés pour lesquels la prise en charge à 100% des soins n est à priori pas justifiée. Contrôler toutes les factures exonérées du ticket modérateur pour les assurés identifiés. Objectifs : Identifier les éventuelles fraudes. Invalider les cartes déclarées perdues ou volées afin de les rendre inutilisables. Dispositif à mettre en place : Généralisation à tous les services GDR de l expérimentation menée en 2010 Contrôle de factures présentées à 100% au titre d une ALD Objectif : Eviter la prise en charge non justifiée du ticket modérateur. Contrôle des remboursements des résidents en EHPAD Les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ayant signé une convention tripartite. Le budget de ces établissements est présenté en trois sections d imputation tarifaire (hébergement, dépendance et soins). Seule la section «soins» est à la charge de l Assurance Maladie et est versée par les caisses pivots sous la forme de sommes mensuelles. Ces structures ont la possibilité, concernant le forfait soins, d un droit d option tarifaire leur laissant ainsi le choix entre : un tarif partiel incluant la prise en charge des actes des infirmiers libéraux, un tarif global incluant la prise en charge des actes des médecins généralistes libéraux et de l ensemble des auxiliaires médicaux libéraux, des examens de biologie et de radiologie. Dispositifs à mettre en place : Contrôler pour chaque résident en EHPAD, les remboursements effectués par la Caisse dans le cadre de soins en ambulatoire. Objectif : Eviter les doubles règlements des soins, dans le cadre du forfait mensuel et en ambulatoire. Contrôle des factures présentées par les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) Les Services de Soins Infirmiers à Domicile assurent, sur prescription médicale aux personnes de plus de 60 ans (ou moins de 60 ans sur avis médical) les soins infirmiers et d hygiène générale, l aide à l accomplissement des actes essentiels de la vie en vue de leur maintien à domicile. Chaque SSIAD doit être en mesure d effectuer ou de faire effectuer par une infirmière libérale (moyennant la signature d une convention) les soins demandés. Les frais afférents aux SSIAD dispensés aux assurés sociaux sont supportés par les régimes d Assurance Maladie et leur remboursement est versé au SSIAD sous la forme d un forfait global annuel réparti en douzièmes. Cela exclut le remboursement à l acte de tout soin assuré par le SSIAD. Mise sous surveillance des assurés pour lesquels un accord «SSIAD» a été délivré et contrôles systématiques des factures de soins infirmiers. Objectif : Eviter les doubles règlements des soins infirmiers, dans un premier temps par l intermédiaire du forfait global annuel versé aux SSIAD et dans un second temps aux auxiliaires médicaux dans le cadre de remboursement de soins ambulatoires. Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Gestion du risque Gestion du risque 11

7 Contrôle Actions de Prévention Contrôle des factures présentées par les établissements privés Les factures présentées par les établissements privés font l objet de différents points de contrôles notamment dans le cadre de la T2A et de la justification médicale de certaines prestations. Contrôle des factures remboursées au titre des AT Toute déclaration d accident du travail fait l objet d un examen et d un enregistrement dans le SI. Dès lors, les demandes de remboursement présentées au titre de cet AT sont honorées à 100%. Dans certains cas l examen de la demande de reconnaissance se solde par un refus. Les factures réglées précédemment à cette décision ont donc généré des indus (montant du ticket modérateur). Dispositif à mettre en place : Analyser les remboursements des assurés pour lesquels un accident du travail n a pas été reconnu. Objectif : Eviter la prise en charge à tort du ticket modérateur. Dispositifs mis en place : Contrôle de la T2A : - Depuis 2008, les CPAM procèdent à des contrôles de facturation de la T2A (adéquation pathologie / GHS facturé) quel que soit le régime d affiliation de l assuré concerné. - Dès qu une anomalie est relevée, une demande de mandat pour la notification et le recouvrement de l indu est adressée à la caisse de prévoyance par la CPAM référente. Contrôle de la justification médicale du recours à une chambre particulière : - Les factures comportant des frais relatifs à une chambre particulière sont systématiquement contrôlées afin de vérifier la justification médicale de l isolement. Objectif : Eviter la prise en charge de prestations non médicalement justifiées. Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Gestion du risque Gestion du risque 13

8 Prévention La politique de prévention Dès 1999, en tant qu acteur à part entière de l Assurance Maladie, la Caisse a eu la volonté de développer le domaine «prévention» afin de prévenir l apparition de certaines maladies et améliorer l information en matière de santé adaptée à notre Régime et à nos bénéficiaires. La Caisse affiche sa volonté de participer encore plus activement à la lutte contre le cancer qui constitue actuellement l axe majeur de sa politique de prévention (dépistage du cancer du sein, du cancer colorectal), elle s associera dès 2011 à l expérimentation du dépistage du cancer du col de l utérus dans les 13 départements pilotes. Les campagnes sur différentes vaccinations vont être accentuées et ciblées. Des actions de communication seront organisées afin de faire prendre conscience aux personnes concernées de l utilité de la vaccination. Le sevrage tabagique et la prévention dentaire restent des objectifs qui s adressent aussi bien à nos jeunes bénéficiaires qu à nos retraités. La Caisse participera en 2011 à des actions de prévention en partenariat avec l Action sociale de la SNCF notamment sur la mémoire et l équilibre. Enfin, une action de prévention sur les risques liés à l obésité chez les enfants sera organisée en Les chiffres clés de la prévention Montants engagés (1) Cancer du sein Cancer colo rectal Cancer du col de l utérus Vaccination VAG Vaccination ROR Bucco-dentaire Sevrage tabagique Bilan de santé Subventions de fonctionnement (2) TOTAL (1) Sources : Pôle économique (2) Montant versés à l INPES : Institut National de Prévention et d Education pour la Santé Campagne de prévention bucco-dentaire L Assurance Maladie et les chirurgiens dentistes ont mis en place une campagne qui propose aux enfants âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans des rendez-vous de prévention gratuits. La Caisse de prévoyance participe depuis le début à cette campagne. Dispositifs mis en place : Dans le mois qui suit la date anniversaire de l enfant, la Caisse envoie un imprimé de prise en charge accompagné d un courrier d invitation à l examen de prévention. Ce document permet de bénéficier de l examen de prévention sans avance de frais dans les six mois qui suivent la date anniversaire. En cas de soins consécutifs, la Caisse les prend en charge à 100 % des tarifs, s ils ont été effectués dans les 6 mois suivant la date de réalisation de l examen bucco-dentaire. De plus, une action de communication sur l utilité de la prévention bucco-dentaire, est menée auprès des parents d enfants âgés de 6 et 12 ans n ayant pas répondu à leur invitation dans les 3 mois qui suivent la date de début de prise en charge. Taux de participation à l examen de prévention % ans % ans 12 ans 15 ans 18 ans Nombre d'invitations 25 % % 6254 Nombre d'examens enfants ont été invités enfants ont effectué l examen de prévention Taux de participation en 2010 : 22% Taux de participation en 2009 : 21% 14 % Gestion du risque Gestion du risque 15

9 Prévention Population cible Nombre de mammographie Le dépistage du cancer du sein Ce cancer est le plus fréquent des cancers féminins. Chaque année en France, environ nouveaux cas sont diagnostiqués. On estime qu actuellement 1 femme française sur 10 sera confrontée dans sa vie à cette maladie. Cependant on peut le détecter très précocement grâce à une mammographie, dans le cadre d un suivi régulier et accroître ainsi les chances de guérison au moyen de traitements moins lourds. C est pour cette raison qu un programme de dépistage du cancer du sein organisé par les pouvoirs publics a été mis en place, et généralisé sur l ensemble du territoire depuis Il concerne les femmes âgées de 50 à 74 ans, qui sont invitées à se faire dépister tous les deux ans sans avance de frais. Dès sa mise en place, la Caisse s est associée à cette campagne. Envoi chaque trimestre, aux associations départementales ayant en charge la gestion des invitations au dépistage gratuit, d un fichier reprenant la liste des femmes âgées de 50 à 74 ans. Action de communication auprès des femmes atteignant 50 ans sur la nécessité du recours au dépistage. En 2010, femmes ont été sensibilisées à l utilité du dépistage Ile-de-France 29 Guadeloupe Martinique Guyane Réunion Participation à l action de communication «OCTOBRE ROSE» mois national de lutte contre le cancer : sensibilisation des femmes résidant dans les départements dont le taux de participation au dépistage est inférieur à 50% et n ayant pas eu de mammographie depuis 2 ans B 2A Le dépistage du cancer du col de l utérus Le cancer du col de l utérus provoque près de décès par an en France. Pourtant, il est possible grâce au dépistage, de le détecter. Ce dépistage est recommandé aux femmes âgées de 25 à 65 ans. Des expériences pilotes de dépistage organisé ont été lancées dans 13 départements. Il existe, par ailleurs, une vaccination luttant contre l infection par certains types de virus HPV (papillomavirus humain), à l origine de 70% des cancers du col utérin. Cette vaccination ne se substitue pas au dépistage par frottis mais constitue un moyen complémentaire d agir face au cancer du col de l utérus. Le dépistage du cancer colorectal Le cancer colorectal reste fréquent et grave. Cependant, diagnostiqué tôt, il peut être guéri dans plus de 9 cas sur 10. C est pourquoi le dépistage de ce cancer est proposé aux hommes et femmes âgés de 50 à 74 ans. Ce dispositif est désormais généralisé sur l ensemble du territoire français. La Caisse participe à ce dépistage organisé. En 2010, personnes ont été concernées par la campagne de dépistage Dispositifs mis en place : La Caisse participera en 2011 au dépistage organisé dans les 13 départements pilote. La vaccination en faveur des jeunes filles et jeunes femmes âgées de 14 à 23 ans est prise en charge par la Caisse. Une action de communication auprès des femmes agent n ayant pas effectuée de frottis depuis 2 ans sera organisée. En 2010, personnes ont été vaccinées Dispositifs mis en place : Envoi chaque trimestre, aux associations départementales ayant en charge la gestion des invitations au dépistage gratuit, d un fichier reprenant la liste des hommes et femmes âgées de 50 à 74 ans. Action de communication auprès des hommes et femmes atteignant 50 ans sur la nécessité du recours au dépistage. En 2010, personnes ont été sensibilisées à l utilité du dépistage 16 Gestion du risque Gestion du risque 17

10 Prévention Rougeole, Oreillons, Rubéole La vaccination contre la rougeole a été une priorité nationale en 2010, elle le reste en En effet, la rougeole touche aussi bien les nourrissons, les adolescents que les adultes. Elle peut être mortelle et elle n appartient pas au passé, contrairement aux idées reçues. En 2009, cas de rougeole ont été déclarés contre 604 en 2008 et 44 en Cette recrudescence de rougeole est due en partie à une vaccination insuffisante, mais aussi à la faible couverture vaccinale de cette maladie, moins de 90 % alors qu elle devrait être supérieure à 95 % pour assurer une protection collective à la population. Prise en charge du vaccin ROR En 2011 une action de communication sera organisée afin de sensibiliser les parents des enfants atteignant 1 an à la nécessité de cette vaccination. En 2010, enfants ont été vaccinés Le sevrage tabagique Première cause de mortalité évitable en France, le tabagisme est considéré comme responsable de 90% des cancers du poumon et de décès par an. En 2010, personnes ont perçu l aide au sevrage tabagique Campagnes de vaccination Grippe saisonnière L épidémie de grippe saisonnière survient chaque année en France entre les mois de novembre et d avril. Elle dure en moyenne 9 semaines. Environ 2,5 millions de personnes sont concernées chaque année en France. La mortalité imputable à la grippe saisonnière concerne essentiellement les sujets âgés (plus de 90 % des décès liés à la grippe surviennent chez des personnes de 65 ans et plus). La mortalité de la grippe saisonnière est évaluée à environ à décès chaque année (Sources : Institut national de veille sanitaire). Dispositifs mis en place : La population cible est constituée des personnes âgées de plus de 65 ans et celles atteintes de certaines affections de longue durée soit personnes. Les bénéficiaires déjà vaccinés, personnes, ont été invités à la vaccination directe, sans nécessité d une prescription médicale grâce à l envoi d un bon de prise en charge. Répartition de la population vaccinée Non primo vacciné Primo vacciné personnes ont été vaccinées au cours de la campagne 2010/ % 55% 50% 45% 40% 35% 30% 44 % Hiver % Hiver % 89% Évolution du taux de vaccination Hiver % 42 % (1) Hiver (1) Baisse observée en 2011 : effet secondaire de la gestion de la pandémie H1N1 de l an passé. En 2011 une action de communication sera organisée afin de sensibiliser les personnes à risque et non vaccinées. Au vu des tendances passées et actuelles de consommation, le nombre de morts liées au tabac risque d être multiplié par deux à l horizon Depuis 2001, la Caisse s est engagée dans la lutte contre le tabac en participant à l achat des substituts nicotiniques en faveur des agents en activité désireux d en finir avec le tabac. Aujourd hui, la Caisse a étendu sa participation à tous ses bénéficiaires. Évolution du nombre de prestations FUM versées Gestion du risque Gestion du risque 19

11 Prévention Campagne de sensibilisation des femmes enceintes En 2010, personnes ont été sensibilisées Objectif : ZERO tabac, ZERO alcool Malgré les recommandations concernant les conduites d alcoolisation au cours de la grossesse depuis 2003, près de enfants naissent encore chaque année avec les effets de l alcoolisation fœtale, dont présentent un handicap mental. Les conduites d alcoolisation maternelle représentent, avec le tabagisme, un problème de santé publique. Dispositifs mis en place : Action de communication sur les risques liés au tabagisme et à l alcoolisme menée auprès des femmes enceintes. Une plaquette d information est adressée dès la déclaration de la maternité. Bilan de santé Le bilan de santé est un examen médical préventif dont le contenu est adapté à chaque personne en fonction de son âge, de son sexe, des facteurs de risques liés à son environnement social et professionnel, à ses habitudes de vie. C est aussi un moment d échanges avec des professionnels de santé, une écoute, et si nécessaire, un accompagnement dans la démarche d accès aux soins et à la santé. Sur simple demande de l assuré une prise en charge est adressée indiquant le lieu du centre de santé à contacter pour effectuer ce bilan. Le bilan de santé peut être renouvelé tous les 5 ans. En 2010, 582 personnes ont bénéficié de cet examen Campagne de prévention de l obésité des enfants et adolescents La proportion d obèses a augmenté de 70% au cours des 12 dernières années en France. Ce sont environ 6,5 millions de français qui sont donc concernés. Un obèse risque douze fois plus d être exposé aux trois grands facteurs de risques vasculaires (diabète, hypertension, et anomalies des graisses du sang) qu une personne ayant un poids normal. La mise en place d une politique nutritionnelle est donc apparue, au cours des dernières années, comme une priorité de santé publique. Le rôle joué par la nutrition comme facteur de protection ou de risque des pathologies les plus répandues en France est de mieux en mieux compris. En 2011, enfants seront concernés par la campagne d information Dans le cadre de la prévention santé des personnes âgées, il est décidé de mettre en place à titre d expérimentation durant l année 2011, des ateliers «équilibre» et des ateliers «mémoire» dans l établissement SNCF «LE CHATELET», dont le financement est pris en charge par CPRPSNCF. Les ateliers «équilibre» ont pour but d aider à prévenir les Même si la nutrition n est pas le seul déterminant de ces pathologies, c est un facteur sur lequel il est possible d intervenir, collectivement et individuellement dès le plus jeune âge. C est pour cela que la Caisse a souhaité mettre en œuvre un programme de prévention destiné aux enfants et jeunes adolescents. Action de communication organisée en 2011 auprès des parents d enfants âgés de 6 et 11 ans afin de les sensibiliser aux risques liés à l obésité. Campagne de prévention mémoire et équilibre chutes, les ateliers «mémoire», préserver et conserver une bonne mémoire. L objectif final est de donner l envie aux personnes ayant bénéficié de ces ateliers de continuer ces activités à leur retour à domicile, l assistante sociale de leur secteur pouvant les aider à trouver des structures semblables. 20 Gestion du risque Gestion du risque 21

12 Prévention Campagne d information : le don d organes Maîtrise médicalisée Des dépenses Du 18 au 22 octobre inclus, l ensemble du personnel de la SNCF était invité à se rendre à l antenne de Marseille pour visiter une exposition sur le don d organes. Organisée par la CPR, en partenariat avec l Association nationale des cheminots pour le don bénévole, cette exposition a mobilisé les services de la Gestion du risque, de l antenne de Marseille et de la Communication. Au menu : affiches, informations, chiffres clés, interventions de spécialistes 260 personnes ont ainsi été sensibilisées à l enjeu du don d organes et sont reparties avec une documentation et une carte de donneur potentiel. Une initiative très salutaire. En 2009, seulement greffes ont été réalisées sur un total de demandeurs d organes. 22 Gestion du risque Gestion du risque 23

13 Maîtrise médicalisée Des dépenses La Maîtrise Médicalisée des Dépenses... «2010, dans la continuité de ce qui a été entrepris en 2009, a permis de décliner le plan de L exercice gestion du risque avec d excellents résultats et en parfaite symbiose entre le Service du Contrôle Médical et les services de Gestion du Risque de la division M. Ceci tient essentiellement au fait que la branche prévoyance a pu s appuyer sur un médecin conseil dédié et spécialisé en ces domaines tant pour concevoir les méthodologies d actions et l analyse des résultats en lien avec M/GDR, que pour servir de lien actif avec toutes les équipes médicales et administratives du Service du Contrôle Médical. Cette rigueur dans la conception et la mise en oeuvre de la méthode retenue pour un champ d action donné est en tout point transposable aux actions à conduire par ailleurs en partenariat avec les services du Contrôle Interne ou les services contentieux. Cette efficience a pu être optimisée en 2010 de par le regroupement des équipes du Service du Contrôle Médical en un plateau unique. Je sais, de ce fait, que 2011 s annonce tout aussi favorablement en matière de gestion du risque qui est pour moi l un des axes indispensables de déploiement de tout contrôle médical au sein d un organisme d assurance maladie. Docteur Félicien DESIDERI Médecin Conseil National Bilan de la prévention bucco-dentaire 2010 La prévention bucco-dentaire s est déroulée en 2010 en deux phases distinctes : De janvier à juin 2010 : Fin de la campagne de prévention bucco-dentaire pour les retraités invitations avaient été adressées en juillet retraités se sont présentés dans les points de contrôle pour être examinés par les chirurgiens dentistes conseils de proximité. Pour 399 d entre eux (41%), il a été conseillé de consulter leur praticien traitant pour des soins ou des prothèses. Les deux tiers d entre eux ont suivi notre conseil 51% ont consulté pour des soins suite à notre examen 13% ont consulté pour des prothèses. Une exploitation épidémiologique plus affinée est en cours. La nouvelle campagne de prévention bucco-dentaire : Elle a été mise en place le 15/09/2010 et concerne les retraités qui ont quitté l entreprise en 2009 (4 485) et les jeunes actifs de 18 à 20 ans entrés en 2009 (170). Ces affiliés sont invités à se rendre chez le dentiste de leur choix afin de bénéficier d un bilan complet pris en charge dans le cadre de la prévention. Le praticien consulté doit renvoyer à la CPRPSNCF la fiche de recueil de données remplie par ses soins et le bordereau de règlement des 25 euros le concernant. Les données ainsi récoltées seront exploitées au cours du 1er semestre 2011 pour une étude épidémiologique. Au 31 décembre 2010, 799 affiliés ont consulté leur dentiste, 588 nous ont renvoyé le bulletin de liaison pour assurer le suivi de la campagne avec la mention «suivi régulier» soit 30% de participation. Cette campagne de prévention doit se terminer fin janvier Les objectifs pour 2011 : Mise en place au cours du 1er semestre 2011 de la campagne de prévention bucco-dentaire concernant les retraités qui ont quitté l entreprise en 2010 et les jeunes actifs de 18 à 20 ans entrés en Début de cette nouvelle campagne début septembre Poursuite de l EBD (campagne nationale de l Assurance Maladie). 24 Gestion du risque Gestion du risque 25

14 Maîtrise médicalisée Des dépenses Contrôle du respect de la règlementation en matière d ordonnancier bizone Le contrôle individuel des demandes de reconnaissance ou de prolongation d Affection Longue Durée (ALD), ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur, soumises systématiquement à l avis du praticien conseil qui constitue le cœur de métier du contrôle médical sera naturellement poursuivi, tel qu il est actuellement effectué par le personnel (agents et praticiens conseils) du Service du Contrôle Médical de la CPRPSNCF et tiendra compte des nouvelles préconisations édictées dans le décret n du 19 janvier N exonérer que ce qui doit l être réalise l objectif de maîtrise médicalisée des dépenses de santé et permet ainsi : D éviter les fautes, fraudes et abus ; De favoriser un bon usage des soins : le médecin s engage à «bien soigner» suivant les recommandations de la Haute Autorité en Santé ; De participer à la prévention et la promotion de la santé : prévention secondaire par les soins délivrés et le suivi médical instauré, le malade étant sensibilisé par une information lors du retour du protocole de soins et d éventuelles fiches spécifiques (fiche oxygénothérapie par exemple)... Objectifs ciblés : L objectif principal est de continuer à développer des contrôles a posteriori sur des patients déjà admis en ALD et choisis en fonction d atypies détectées à partir de requêtes informatiques. Ces contrôles doivent permettre de vérifier à la fois la réalité de l affection (confirmation du diagnostic déclaré) et la qualité de la prise en charge médicale du patient. Dans cette optique, les deux actions principales, initiées en 2010, seront poursuivies : Etude de l adéquation entre la prescription d actes de kinésithérapie réalisée dans le cadre d une exonération du ticket modérateur au titre d une ALD et la nature de l ALD exonérée. Etude de l adéquation entre les prescriptions médicamenteuses réalisées dans le cadre d une exonération du ticket modérateur au titre d une ALD et la nature de l ALD exonérée. Parallèlement à ces contrôles a posteriori, le suivi annuel de l incidence et de la prévalence des Affections Longue Durée de toute la population protégée, les comparaisons avec les études nationales seront poursuivis et s intégreront dans la politique de prévention ciblée. Moyens : Service du Contrôle Médical ; Service M/GDR, Contrôle Interne pour le suivi de l application des décisions prises par le Service du Contrôle Médical notamment en matière de refus ; Lutte conte la Fraude en cas de détection, par le Service du Contrôle Médical, de fraude ou d abus. 26 Gestion du risque Gestion du risque 27

15 Maîtrise médicalisée Des dépenses Contrôle des demandes d entente préalable Médecins Conseils Constituent le noyau fondateur des missions du Service du Contrôle Médical les avis sur les demandes individuelles de prise en charge de certaines prestations par l assurance maladie et tout particulièrement ceux soumis à la formalité de l entente préalable. Si le principe d un contrôle systématique de toutes les ententes préalables, quelle que soit la prestation concernée, sur tout le territoire national, semble incompatible avec les volumes des prestations traitées par l Assurance Maladie, l orientation vers des contrôles systématiques centrés sur des professionnels de santé détectés à l issue de ciblages statistiques et/ou sur des prestations identifiées à risque est plus pertinente. Dans cette optique, les actions de contrôles ciblés, formalisées en 2010, seront poursuivies. Objectifs généraux : Vérifier la qualité et l adéquation des soins apportés à la santé des patients ; Marquer la vigilance de la CPRPSNCF sur le respect des règles d usage du système d assurance maladie. Objectifs ciblés : Contrôler l activité des infirmiers sur la base du contrôle des démarches de soins infirmiers et vérifier la qualité des soins donnés, notamment auprès des patients les plus fragilisés, dans le cadre d une forte activité des professionnels. Contrôler les demandes d ententes préalables pour un appareillage d oxygénothérapie de longue durée et /ou dans le cadre de la prise en charge de l apnée du sommeil. Contrôler l activité des masseurs kinésithérapeutes : vérifier, de façon ciblée, les demandes d ententes préalables et apprécier la qualité des pratiques, l efficience des soins, notamment au regard des règles de la nomenclature générale des actes professionnels. Contrôle des demandes d ententes préalables de transport. Moyens : Service du Contrôle Médical ; Service M/GDR, Contrôle Interne pour le suivi de l application des décisions prises par le Service du Contrôle Médical notamment en matière de refus ; Lutte conte la Fraude en cas de détection, par le Service du Contrôle Médical, de fraude ou d abus. Suivis Statistiques 28 Gestion du risque Gestion du risque 29

16 Suivis Statistiques Suivis Statistiques Depuis plusieurs années maintenant, la CNAMTS essaie de réduire ou au moins stabiliser la croissance de certains médicaments comme les antibiotiques, les statines, les inhibiteurs de la pompe à proton, les anxiolytiques, les hypnotiques et les antiagrégants plaquettaires et inciter les assurés à recourir aux médicaments génériques. La Caisse adhère à cette démarche en procédant également à un suivi statistique. Suivi de la consommation de certains médicaments En 2010, un suivi de ces médicaments a été à nouveau réalisé afin de mesurer dans le temps l efficacité des actions de la CNAMTS et de s assurer du comportement vertueux des prescripteurs vis-à-vis de nos assurés. Suivi statistique des médicaments Évolution 2009 / 2010 Antibiotiques % Statines % Pompe à protons % Anxiolitiques, hypnotiques % Suivi statistique des médicaments génériques Ils représentent une source d économie potentielle importante pour tous les régimes d assurance maladie. C est pour cela que la Caisse de prévoyance assure un suivi mensuel du taux de pénétration des génériques afin de pouvoir agir dans les départements ou celui-ci est le plus bas. Évolution du taux de substitution des génériques 75 % 78 % Antihypertenseurs % Antiagrégants plaquettaires % En 2010, 78% des médicaments délivrés étaient des génériques. 72 % Gestion du risque Gestion du risque 31